パーキンソン病の治療 - nanpuh.or.jp...13 錠剤を粉末化して飲む...

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パーキンソン病の治療

ー治療ガイドライン 2011ー

2012/9/25 南風病院

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Parkinson's disease normal midbrain

Parkinson's disease normal midbrain

Lewy body

Lewy body

Ubiquitin staining

3

黒質細胞数

時間経過

加齢による黒質細胞数の減少 パーキンソン病における黒質細胞数の減少

黒質細胞数

時間経過

パーキンソン病における黒質細胞数の減少

黒質細胞数

時間経過

4

5

症状の程度、日常生活の不自由さ、職業を

勘案して開始する。

薬物治療を遅らせることの利点はない

パーキンソン病の治療はいつ開始すべきか？

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7

8

Levodopa/Dopa脱炭酸酵素阻害薬Levodopa/Dopa脱炭酸酵素阻害薬

Levodopa

Dopamine

Levodopa

Dopamine

3-OMDCOMT

DDCCarbidopaX

脳血液関門脳血液関門

末梢（腸・血管） 脳

DDC

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L-dopa ＋benzarizide

L-dopa ＋carbidopa

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パーキンソン病患者 (64才： 男性) における血中ドパ・ドパミン濃度

パーキンソン病患者 (64才： 男性) における血中ドパ・ドパミン濃度

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パーキンソン病患者における髄液中ドパミン濃度パーキンソン病患者における髄液中ドパミン濃度

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早期導入により, on時の運動機能は改善状態が維持される

パーキンソン病進行抑制効果は不明

十分な運動機能改善を図りつつ、可能な範囲でL-dopa量を抑える。過度の抑制は運動機能の増悪につながる

L-dopa投与量・投与期間に依存して運動合併症の出現率が上昇する

早期及び進行期パーキンソン病の運動機能改善に対して最も強力な効果を示す

Ｌ－dopa/末梢性脱炭酸酵素阻害薬(DCI)配合剤

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錠剤を粉末化して飲む

牛乳は薬服用前には飲まない

空腹時に飲む

レモン水３０mlを一緒に飲むグレープフルーツ、酢のものを食べる

ナウゼリンなどを併用し、胃蠕動を促進させる

L-dopaの吸収を促す方法

同時に服用すると吸収が低下する可能性がある。

↓

併用しない

2-3時間投与間隔を空ける。

消化管のpHを上げる薬プロトンポンプ インヒビター（タケプロン、オメプラール）

H2ブロッカー（ガスター、ザンタックetc）

小腸で吸収される

消化管のpH がアルカリになると吸収は悪くなる。レボドパの吸収

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タンパク質の加水分解によって生じたＬ－アミノ酸は主に小腸粘膜上皮細胞膜に存在する能動輸送酵素で吸収される。レボドパは中性アミノ酸トランスポーターで能動的に吸収されるため、高タンパク食で生じたＬ－アミノ酸が、本輸送酵素をレボドパと競合し、レボドパの吸収量を低下させる。

レボドパ服用中の患者が多量のタンパク質を摂取した場合には、消化管吸収低下に起因する薬効減弱でパーキンソン症状が悪化することがある

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禁忌

閉塞隅角緑内障の患者［眼圧上昇を起こし、症状が悪化するおそれがある。］

禁忌

閉塞隅角緑内障の患者［眼圧上昇を起こし、症状が悪化するおそれがある。］

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右眼視力 0.15 (矯正 0.9）左眼視力 0.2 (矯正 1.2)両眼の閉塞隅角で、両眼の白内障があります。

本日、レーザー虹彩切開を希望され、

右眼を行いました。

明日、左眼も行います。

貴院再診時から、薬剤投与可能と考えます。

X眼科

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運動症状の日内変動 （motor fluctuation)

効果発現に時間を要する現象Delayed on

薬を服用しても効果発現が見られない現象

Non on

スイッチを入れたり切ったりするように急激に症状が変動する現象

On-off

抗パーキンソン病薬の効果持続時間が短縮し、薬物濃度の変動とともに症状が変動する現象

Wearing off

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Wearing off （擦り減った）

抗パーキンソン病薬の効果持続時間の短縮し、薬物濃度

の変動とともに症状が変動する現象

L-dopa製剤を1日3回服用してもなお、次の薬剤を服用する前に効果の消退を自覚する

Wearing off （擦り減った）

抗パーキンソン病薬の効果持続時間の短縮し、薬物濃度

の変動とともに症状が変動する現象

L-dopa製剤を1日3回服用してもなお、次の薬剤を服用する前に効果の消退を自覚する

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L-dopa血中濃度の上昇期と下降期に出現Diphasic ジスキネジア

顔・舌・頚部・四肢・体幹の不随意運動

L-dopa血中濃度が高い時に出現するPeak dose ジスキネジア

L-dopa誘発性ジスキネジア

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高齢者・認知障害がある場合は、幻覚・妄想に注意

自動車運転者・機械操作・高所作業者には推奨されない

副作用：日中過眠・幻覚・心臓弁膜症・浮腫

50歳以下で発症した場合、ドパミンアゴニストで治療開始する運動合併症のリスクはL-dopaより少ない

ドパミンアゴニスト選択基準

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ドパミン

アゴニスト

L-dopa

相対的に低い相対的に高い将来の運動合併症のリスク（日内変動・ジスキネジア）

やや劣る優れている高齢者・認知機能障害が

ある場合の安全性

同等かやや劣る同等かやや優れている認知障害・精神症状が

ない場合の安全性

やや劣る優れている運動症状の改善効果

L-dopaとドパミンアゴニストの比較

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定期的に検査する（6ヶ月-12ヶ月）使用前に身体所見・心電図・胸部X線・心エコー心臓弁膜症・心肺後腹膜線維症の可能性

カベルゴリン＞ペルゴリド＞ブロモクリプチンは

心臓弁膜症を来たすことがあり、第１選択薬としない

麦角系ドパミンアゴニストの副作用：心臓弁膜症

カベルゴリン（カバサール）・ペルゴリド（ペルゴリド）・パーロデル（ブロモクリプチン）

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非麦角系ドーパミンアゴニスト

ビ・シフロール

レキップ

ドミン

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低用量から開始腎障害・高齢者

突発性睡眠・衝動性行動障害・強迫性障害副作用

Off時間の短縮・軽症化L-dopaの減量

進行期パーキンソン病

有効早期パーキンソン病

早期及び進行期パーキンソン病に対する効果はL-dopaと同等

プラミペキソールで開始してもL-dopaで開始しても、L-dopa開始後のジスキネジアの発症率に差はない

ビ・シフロール （プラミペキソール）

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副作用：突発性睡眠・衝動性行動障害・強迫性障害

進行期パーキンソン病の運動機能・ADL改善に有用

使用量が多くUPDRSスコアが高い例では、wearing offは生じえる

早期パーキンソン病に対し有効で、wearing offやジスキネジアの発現を予防出来る

レキップ （ロピニロール）

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診断

日常生活に支障あり日常生活に支障あり 日常生活に支障なし日常生活に支障なし

高齢・認知障害・精神症状のいずれかを合併

高齢・認知障害・精神症状のいずれかを合併

定期的診察・教育・リハビリ定期的診察・教育・リハビリ

当面の症状改善を優先する特別の理由があるか当面の症状改善を優先する特別の理由があるか

ドパミンアゴニストドパミンアゴニスト L-ドーパL-ドーパ

改善が不十分改善が不十分改善が不十分改善が不十分

ドパミンアゴニスト増量L-ドーパ併用ドパミンアゴニスト増量L-ドーパ併用

L-ドーパ増量・ドパミンアゴニスト追加L-ドーパ増量・ドパミンアゴニスト追加

L-ドーパL-ドーパ

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モノアミン酸化酵素B（MAOB)阻害薬

脳内ドーパミン濃度を40-50%上昇させる

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1日1回2.5mgを朝食後服用から開始、2週ごとに1日量として2.5mgずつ増量, 標準維持量1日7.5mg5.0mg以上の場合は朝食及び昼食後に分服7.5mgの場合は朝食後5.0mg・昼食後2.5mgを服用１日10mgを超えない

Wearing off, dyskinesia, dystoniaを改善し、L-dopa作用時間の延長効果がある。

初期から併用しても、ジスキネジア予防効果はない

L-dopa剤と併用することにより、L-dopa服用量を抑制出来るモノアミン酸化酵素B（MAOB)阻害薬：エフピー

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Wearing offに対してon時間の延長効果あり進行期パーキンソン病に対する効果

ジスキネジア発現時期が早く、発現率も高い

運動症状の改善・運動合併症の発生に有意差なし

L-Dopa/DCI配合剤単独 VS エンタカポン併用早期パーキンソン病に対する効果

カテコール-O-メチル基転移酵素（COMT)阻害薬

30

3

2

1

振戦のみの場合：若年者ならアーテン

（最大量6mg/day)まで増量

効果が不十分な場合、若年者ならアーテン追加(6mg/dayまで）

筋固縮・無動を伴う場合は、L-dopaまたはドパミンアゴニストで治療

振戦 （tremor)の治療

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Wearing offWearing off

L-dopaを1日3－4回投与、またはDAを開始・増量・変更L-dopaを1日3－4回投与、またはDAを開始・増量・変更

Dyskinesiaがあるか？Dyskinesiaがあるか？

エンタカポンセレギリンゾニサミド併用

エンタカポンセレギリンゾニサミド併用

L-dopa1回量を減量しエンタカポン併用 またはゾニサミド併用

L-dopa1回量を減量しエンタカポン併用 またはゾニサミド併用

L-dopa頻回投与 及びDA増量・変更L-dopa頻回投与 及びDA増量・変更

手術手術

No Yes

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Non on または Delayed onNon on または Delayed on

L-dopa内服タイミングと運動症状から判断するL-dopa内服タイミングと運動症状から判断する

Delayed onの場合 Non onの場合

L-dopa内服を食前に変更

胃排泄時間の短縮

（モサプリド・ドンペリドン）

L-dopa懸濁液で内服

L-dopa内服を食前に変更

胃排泄時間の短縮

（モサプリド・ドンペリドン）

L-dopa懸濁液で内服

吸収障害の有無を検討

1回内服量を増やす

吸収障害の有無を検討

1回内服量を増やす

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薬物治療が無効の場合、DBSが有効5

早朝のジストニアには睡眠前にドパミンアゴニストを追加・起床前にL-dopaを服用する

4コムタン・エフピー・トレリーフを追加する3

L-dopa投与回数を増やす2ドパミンアゴニストを追加または増量する1

Off-periodジストニアの治療

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治療：早期発見・輸液・冷却・

薬物（ダントローレン・ブロモクリプチン）

症状：発熱・筋硬直

原因：抗パーキンソン病薬の中断・急速な減量・

脱水・感染症・著明なwearing off

悪性症候群の予防・治療

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悪性症候群悪性症候群

輸液による脱水・電解質異常の是正全身冷却

輸液による脱水・電解質異常の是正全身冷却

抗パーキンソン病薬投与ブロモクリプチン（15-22.5mg/day分3)L-dopa静注（L-dopa合剤100mgに対しドパストン50mgで開始し、効果が足りなければ75-100mgで換算する。1回量を1時間で点滴静注、1日3－4回・L-Dopa/DCI合剤（経口・経管）

抗パーキンソン病薬投与ブロモクリプチン（15-22.5mg/day分3)L-dopa静注（L-dopa合剤100mgに対しドパストン50mgで開始し、効果が足りなければ75-100mgで換算する。1回量を1時間で点滴静注、1日3－4回・L-Dopa/DCI合剤（経口・経管）

ダントロレーン点滴1-2mg/kgを6時間毎に静注、経口可能なら100-200mg/dayヘパリン1-1.5万単位持続点滴

ダントロレーン点滴1-2mg/kgを6時間毎に静注、経口可能なら100-200mg/dayヘパリン1-1.5万単位持続点滴

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幻覚・妄想幻覚・妄想

生活に支障があるか生活に支障があるか 経過観察経過観察

直近に加えた薬物中止直近に加えた薬物中止

抗コリン薬中止・アマンタジン中止セレギリン中止

抗コリン薬中止・アマンタジン中止セレギリン中止

ドーパミンアゴニスト減量・中止エンタカポン中止ゾニサミド中止

ドーパミンアゴニスト減量・中止エンタカポン中止ゾニサミド中止

Ｌ-ドーパ減量Ｌ-ドーパ減量

非定型抗精神病薬非定型抗精神病薬

定型抗精神病薬定型抗精神病薬

コリンエステラーゼ阻害薬コリンエステラーゼ阻害薬

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手術療法

↓

アマンタジン追加

↓

L-dopa1日総量を減らし、不足分をDAで補充↓

L-dopa1回量を減量し、頻回投与↓

エンタカポン中止

↓

セレギリン中止

↓

生活の支障となるpeak-dose dyskinesia

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視床下核刺激術

シンメトレル投与・増量

視床下核刺激術

Diphasic dyskinesia併用していたコムタンを中止する

L-dopaの1回量を減量して投与回数を増やすL-dopaの1回量を増やし、投与回数を減らしジスキネジアの出現時期を予測しやすくする。

シンメトレル投与・増量

L-dopaの1日量を減量し、不足分をドパミンアゴニストを追加・増量L-dopaの1回量を減量して投与回数を増やす併用したエフピー・コムタンを減量・中止する

Peak dose dyskinesiaジスキネジアの治療

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リズミカルな感覚性キューや補助的用具の使用

ドパミン作動薬に抵抗性の場合は、ドロキシ

ドーパ（ドプス）を投与する

Wearing off時のすくみ足には、wearing off対策を行う

すくみ足以外の運動徴候が残っている場合、

抗パーキンソン病薬の用量調整を行う

すくみ足の治療

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すくみ足すくみ足

低薬用量の場合低薬用量の場合

抗パ剤増量抗パ剤増量

Off時のすくみOff時のすくみ

Wearing off対策に準じた薬剤調節

Wearing off対策に準じた薬剤調節

Wearing offに対する手術療法

Wearing offに対する手術療法

On時のすくみ または

薬効と無関係のすくみ

On時のすくみ または

薬効と無関係のすくみ

ドロキシドパ追加(600-900mg)ドロキシドパ追加(600-900mg)

視覚のキュー：床にテープ聴覚キュー：2拍子リズム視覚のキュー：床にテープ聴覚キュー：2拍子リズム

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頚下がり （dropped head)斜め徴候 （Pisa徴候）腰曲がり (camptocormia)

姿勢異常の治療

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言語療法構音障害

抗コリン薬（アトロピン・スプレー・耳下腺へのボツリヌス治療）

流涎

嚥下訓練

食事形態の工夫（とろみ食）

胃ろう造設

嚥下障害