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Farmácia Ferreira de Sousa
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
II
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Ferreira de Sousa
Maio a agosto de 2019
Laura Catarina Gomes Nunes
Orientador : Dr.(a) Paula Sílvia Martins Raposo
Tutor FFUP: Prof. Doutora Manuela Morato
Outubro 2019
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
III
Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente
noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a
outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as
regras da atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas
referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho
consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 3 de Outubro de 2019.
Laura Catarina Gomes Nunes
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
IV
Agradecimentos
Passados 5 anos de curso, despeço-me com a sensação de que aproveitei ao máximo
tudo o que a faculdade me disponibilizou e com plena consciência, de que possuo todas as
bases para exercer a profissão farmacêutica com grande brio e rigor. Este percurso não foi
de todo fácil, contudo consegui ultrapassar todas as vicissitudes com a cabeça erguida e
retirando ensinamentos para o futuro. Ao longo deste período cruzei-me com muitas
pessoas, algumas passageiras e outras que levo comigo para a próxima jornada. Deste
modo, queria deixar um agradecimento individual a cada elemento, que me possibilitou
concluir esta fase tão marcante da minha vida.
Em primeiro lugar, quero agradecer à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto,
por ter me acolhido há 5 anos atrás e ter sido a minha segunda casa e a todos os docentes
e auxiliares por toda a disponibilidade e dedicação aos estudantes. Deixo um agradecimento
especial à minha tutora, Professora Doutora Manuela Morato, pelo acompanhamento ao
longo do estágio, pela avaliação crítica e construtiva dos projetos e relatório, que contribuiu,
positivamente, para a elaboração de conteúdos assertivos e adequados a cada contexto.
Á Farmácia Ferreira de Sousa pela receção calorosa e por me permitir desenvolver
capacidades técnicas e práticas fundamentais no contacto com a comunidade e uso correto
do medicamento. Em particular à minha orientadora, Dr.ª Sílvia Raposo, pelos ensinamentos
transmitidos e pelo auxílio prestado sempre que necessitei. Não quero descurar, o apoio e
acompanhamento de todos os restantes membros da equipa, que diariamente
proporcionaram o meu crescimento e evolução pessoal enquanto futura profissional, através
de conselhos e experiências vivenciadas.
Aos meus amigos, que foram um grande suporte do início ao fim, pelo companheirismo,
pela partilha e por experienciarem comigo momentos únicos que jamais esquecerei. Um
obrigada especial à minha fiel amiga Nídia Batista, por ser a minha companhia de todas as
horas, pela paciência e pelo apoio mútuo nos momentos de maior fragilidade.
Um agradecimento especial ao meu namorado, Diogo Branco, por todo o carinho e
dedicação, por ser o meu maior ouvinte, pelos sábios conselhos, por ser todos os dias o
meu grande pilar e por nunca me ter deixado sozinha perante uma adversidade,
enfrentando-a sempre comigo. Levo-te sempre no coração Diogo!
Por fim e não menos importante, serei eternamente agradecida à minha família. Pai, Mãe
e Maninha, obrigada por nunca me deixarem ir a baixo. A distância física que nos separa,
nunca foi e nunca será uma interferência na nossa relação. Graças a vocês consegui chegar
ao fim destes marcantes 5 anos. Aos meus maiores orgulhos, esta conquista é vossa!
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
V
Resumo
O presente relatório retrata as atividades diárias realizadas ao longo de três meses na
Farmácia Ferreira de Sousa, no âmbito do estágio profissionalizante em Farmácia
Comunitária. Sempre que possível, após exposição/explicação de cada tópico encontra-se
mencionada uma apreciação pessoal ou exemplos reais alusivos ao tema. Estruturalmente,
o relatório está dividido em duas componentes.
Na primeira parte estão relatadas todas as atividades desenvolvidas durante o estágio.
Inicia-se com uma descrição das instalações e organização da farmácia, engloba também a
gestão de stock e a dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde e termina com
os serviços prestados aos utentes.
Quanto à segunda parte do relatório são apresentados os projetos de intervenção social
planeados e desenvolvidos durante o estágio. A escolha dos temas teve sempre por base as
necessidades dos utentes da Farmácia Ferreira de Sousa e do enquadramento sazonal do
estágio. O projeto "O sol e a proteção solar" tinha como principal finalidade a sensibilização
de três amostras populacionais distintas, para os malefícios solares, com foco na adoção de
comportamentos profiláticos. Adicionalmente, foi realizado o segundo projeto acerca da
Insuficiência Venosa Crónica. Era composto por um estudo populacional que visava analisar
a taxa de IVC, um folheto informativo sobre a patologia, uma ação formativa à equipa da
farmácia e a construção de uma tabela de apoio ao aconselhamento.
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
VI
Índice
Declaração de Integridade ....................................................................................................III
Agradecimentos ................................................................................................................... IV
Resumo ................................................................................................................................. V
Lista de abreviaturas .......................................................................................................... VIII
Índice de tabelas .................................................................................................................. IX
Índice de anexos .................................................................................................................. IX
PARTE I: Descrição das atividades desenvolvidas durante o estágio ............................ 1
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 1
2. FARMÁCIA FERREIRA DE SOUSA .................................................................................. 2
2.1 LOCALIZAÇÃO E HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO ................................................. 2
2.2 RECURSOS HUMANOS ............................................................................................. 2
2.3 PERFIL DO UTENTE ................................................................................................... 2
2.4 INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS ........................................................................... 2
2.4.1 Espaço Exterior ..................................................................................................... 2
2.4.2 Espaço Interior ...................................................................................................... 3
2.4.3 Espaço virtual ........................................................................................................ 5
2.5 SISTEMA INFORMÁTICO ........................................................................................... 5
3. FONTES DE INFORMAÇÃO ............................................................................................. 6
4. GESTÃO NA FARMÁCIA FERREIRA DE SOUSA ............................................................ 6
4.1 GRUPO DE COMPRAS ............................................................................................... 6
4.2 GESTÃO DE STOCK ................................................................................................... 6
5. ENCOMENDAS E APROVISIONAMENTO ....................................................................... 7
5.1 REALIZAÇÃO DE ENCOMENDAS E FORNECEDORES ............................................ 7
5.2 RECEÇÃO E CONFERÊNCIA DE ENCOMENDAS ..................................................... 8
5.3 MARCAÇÃO DE PREÇOS .......................................................................................... 8
5.4 ARMAZENAMENTO E CONTROLO DOS PRAZOS DE VALIDADE ........................... 9
5.5 DEVOLUÇÕES ............................................................................................................ 9
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
VII
6. DISPENSA DE MEDICAMENTOS E OUTROS PRODUTOS FARMACÊUTICOS ...........10
6.1 DISPENSA DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECITA MÉDICA ............................10
6.1.1 Prescrição Médica ...................................................................................................11
6.1.2 Dispensa de estupefacientes e psicotrópicos ...........................................................12
6.1.3 Sistema de preços de referência e regimes de comparticipação ..............................13
6.1.4 Conferência de receituário e faturação ....................................................................14
6.2 DISPENSA DE MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECITA MÉDICA ...................14
6.3 ACONSELHAMENTO E DISPENSA DE OUTROS PRODUTOS DE SAÚDE .............15
7. PREPARAÇÕES EXTEMPORÂNEAS .............................................................................15
8. OUTROS SERVIÇOS DE SAÚDE PRESTADOS NA FARMÁCIA ....................................16
8.1 DETERMINAÇÃO DE PARÂMETROS FISIOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS .................16
8.2 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS ..................................................................16
8.3 VALORMED E RECOLHA DE RADIOGRAFIAS .........................................................17
9. FARMACOVIGILÂNCIA ...................................................................................................17
10. FORMAÇÃO COMPLEMENTAR ....................................................................................18
PARTE II: Projetos de intervenção desenvolvidos durante o estágio ............................18
1. MOTIVAÇÃO E OBJETIVOS DO PROJETO ....................................................................18
2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO .......................................................................................19
2.1 MECANISMO DE AÇÃO DOS FILTROS SOLARES ......................................................19
2.2 FATOR DE PROTEÇÃO SOLAR ...................................................................................19
2.3 FOTOTIPOS CUTÂNEOS ..............................................................................................20
2.4 BENEFÍCIOS E RISCOS DA EXPOSIÇÃO SOLAR .......................................................20
2.5 MEDIDAS PREVENTIVAS A ADOTAR ..........................................................................22
2.6 PROCEDIMENTO EM CASO DE QUEIMADURA SOLAR .............................................22
2.7 CONCRETIZAÇÃO ........................................................................................................23
2.8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................24
Conclusão ............................................................................................................................34
Referências Bibliográficas ....................................................................................................35
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
VIII
Lista de abreviaturas
ANF - Associação Nacional das Farmácias
ARS - Administração Regional de Saúde
CDC - Centers for Disease Control and Prevention
CEAP - Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological Classification
CNP - Código Nacional do Produto
DCI - Denominação Comum Internacional
DL - Decreto de Lei
DVC - Doença Venosa Crónica
EMA - European Medicines Agency
FDA - Food and Drug Administration
FEFO - First Expire, First Out
FFPM - Fração flavonóide purificada micronizada
FFS - Farmácia Ferreira de Sousa
FPS - Fator de Proteção Solar
GH - Grupo homogéneo
GLINTT - Global Intelligent Technologies
IVC - Insuficiência Venosa Crónica
MEP - Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes
MNSRM - Medicamentos não sujeitos a receita médica
MSRM - Medicamentos sujeitos a receita médica
MUV - Medicamentos de uso veterinário
PA - Pressão Arterial
PIC - Preço Inscrito na Cartonagem
PNV - Plano Nacional de Vacinação
PUVA - Terapia com Psoraleno e UVA
PVF - Preço de venda à farmácia
PVP - Preço de venda ao público
RCM - Resumo das Caraterísticas dos Medicamentos
ROR - Registo Oncológico Regional
SI - Sistema Informático
SNS - Sistema Nacional de Saúde
UV - Ultravioleta
WHO - World Health Organization
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
IX
Índice de tabelas
Tabela 1- Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio curricular ............... 1
Tabela 2- Escala de Fitzpatrick ............................................................................................20
Tabela 3- Classificação CEAP .............................................................................................27
Índice de anexos
Anexo I: Apresentação " O Sol e a Proteção Solar" (grupo de jovens)
Anexo II: Apresentação " O Sol e a Proteção Solar" (grupo sénior)
Anexo III: Questionário acerca da Proteção Solar
Anexo IV: Certificado de Participação
Anexo V: Inquérito de "Avaliação da taxa de Insuficiência Venosa nos utentes da Farmácia
Ferreira de Sousa"
Anexo VI: Panfleto informativo sobre IVC
Anexo VII: Resultados do Inquérito
Anexo VIII: Apresentação sobre IVC
Anexo IX: Tabela de venotrópicos orais
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
1
PARTE I: Descrição das atividades desenvolvidas durante o estágio
1. INTRODUÇÃO
A farmácia comunitária possui uma posição privilegiada no que respeita à contribuição na
gestão terapêutica, administração medicamentosa, determinação de parâmetros
bioquímicos, identificação de grupos de risco, deteção precoce de inúmeras patologias e
melhoria da qualidade de vida geral. Atualmente, as farmácias abrangem uma ampla área
geográfica, sendo que, em muitos locais são a única estrutura com capacidade de prestar
cuidados de saúde, cabendo ao farmacêutico o papel de evitar deslocações desnecessárias
a outras unidades de saúde caso tal não se justifique, por intermédio duma triagem correta e
um aconselhamento adequado.1
O meu estágio curricular em farmácia comunitária teve lugar na Farmácia Ferreira de
Sousa e decorreu no período compreendido entre 29 de Maio e 29 de Agosto. Nestes
meses tive a oportunidade de implementar conceitos teórico-práticos abordados ao longo do
curso, desenvolver aptidões pessoais inerentes ao ato farmacêutico e de aprender ao
máximo com a experiência e conhecimento de todos os elementos da equipa. Na Tabela 1
estão representadas as atividades desenvolvidas durante estes 3 meses de estágio.
Tabela 1- Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio curricular
Maio Junho Julho Agosto
Armazenamento e
reposição de stock
Receção e conferência
de encomendas
Atendimento ao
público
Prestação de cuidados
farmacêuticos
Formações
Projeto I
Projeto II
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
2
2. FARMÁCIA FERREIRA DE SOUSA
2.1 LOCALIZAÇÃO E HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO
A Farmácia Ferreira de Sousa está localizada na Rua Nova do Seixo 41, 4460-383
Senhora da Hora, no Concelho de Matosinhos. Fundada a 1 de outubro 1983 pela Dr.ª
Lucinda M. Ferreira de Sousa Garcia Fernandes, a qual deu o nome à Farmácia,
permanecendo nos dias de hoje como proprietária e Diretora Técnica. Sendo uma Farmácia
de referência distingue-se sobretudo pela competência técnica, atendimento personalizado,
disponibilidade dos seus profissionais, qualidade dos produtos e serviços prestados.
Encontra-se em funcionamento nos dias úteis das 9:00 às 21:00 horas e ao sábado desde
as 9:00 às 13:00 horas. Ocasionalmente, realiza serviços permanentes, conforme a
organização estabelecida pela Administração Regional de Saúde (ARS), que refere as
farmácias de serviço no concelho do Porto.
2.2 RECURSOS HUMANOS
A FFS possui uma equipa composta por 7 farmacêuticos, incluindo a Diretora Técnica e
Proprietária da farmácia, Dr.ª Lucinda Garcia Fernandes, Dr. José Pedro Garcia, Dr.ª
Susana Araújo, Dr.ª Sílvia Raposo, Dr.ª Rita Sintra, Dr.ª Diana Sousa e a Dr.ª Jéssica
Cabral. Dispõe ainda de um auxiliar técnico (Irene Madeira), um contabilista (Raúl Ferreira)
e uma auxiliar de limpeza (Elisabete Andrade). Todos os membros da equipa procuram,
diariamente, corresponder às expectativas da população, promovendo estilos de vida mais
saudáveis e contribuindo para a prevenção da doença, através da realização de vários
eventos, tais como rastreios, caminhadas anuais, dias temáticos, entre outras.
2.3 PERFIL DO UTENTE
Os utentes que frequentam a FFS são, na sua maioria, residentes locais pertencentes a
uma faixa etária mais elevada, tipicamente polimedicados e com patologias crónicas. Um
conjunto mais restrito de utentes engloba trabalhadores da zona, que por uma questão de
proximidade acabam por recorrer ao leque de serviços da farmácia. Por fim, um grupo
minoritário e heterogéneo inclui apenas indivíduos que recorrem à farmácia em situações
pontuais, pelo facto da sua localização ser estratégica e conveniente.
2.4 INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS
2.4.1 Espaço Exterior
Relativamente ao espaço exterior, a FFS ocupa o piso térreo de um edifício habitacional,
possuindo uma fachada com a inscrição "Farmácia Ferreira de Sousa" e o símbolo luminoso
em forma de cruz indicador do horário de funcionamento, descrito no artigo 28º do DL n.º
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
3
307/2007, de 31 de agosto.2 O local de entrada é composto por uma montra vidro,
apresentando também uma porta adaptada a todos os utentes, nomeadamente idosos e
portadores de deficiência motora. Na porta principal são ainda visíveis informações
importantes, tais como: a identificação da Diretora Técnica, o horário de funcionamento e as
farmácias em regime de serviço permanente, com a respetiva localização. No exterior da
farmácia é possível encontrar também uma montra virtual automática com publicidade
relativa às campanhas a decorrer naquele período em específico e ainda um pequeno
parque de estacionamento privativo.
2.4.2 Espaço Interior
O interior da FFS de instalações adequadas, que asseguram a “segurança e
conservação dos medicamentos” e a “acessibilidade, comodidade e privacidade dos utentes
e do respetivo pessoal”. Para esse fim, encontra-se equipada por sum sistema de
videovigilância e alarme e extintores de incêndio.2 Em relação aos vários compartimentos da
farmácia, esta dispõe duma zona de atendimento ao público, um gabinete de atendimento
personalizado (onde também se realizam os serviços de acompanhamento nutricional), local
de receção e armazenamento dos produtos, gabinete da Direção Técnica e instalações
sanitárias, sendo que na globalidade a farmácia localiza-se num único piso. Passando para
uma descrição mais pormenorizada de cada compartimento, tem-se:
- Área de atendimento ao público: é o primeiro e, nalguns casos, o único contacto que
as pessoas têm com a farmácia, daí a necessidade de proporcionar uma atmosfera de
segurança e profissionalismo. Em primeiro lugar e logo à entrado é possível encontrar uma
máquina emissora de senhas atribuindo a senha A ao Atendimento Geral, senha B ao
Levantamento de Reservas e a C ao Atendimento Prioritário, de acordo com DL n.º
58/2016.3 O utente pode também usufruir duma zona de circulação livre, onde se encontram
expostos diversos artigos pertencentes ao universo dermocosmético, cuidado pediátrico,
dispositivos médicos, higiene oral, óculos graduados e suplementação alimentar
propositadamente dispostos, de forma a captar a atenção dos visitantes. Neste local é ainda
possível encontrar um equipamento de medidor de pressão arterial, bem como uma balança
digital, indicadora do peso e altura. Respetivamente ao local de atendimento, propriamente
dito é composto por quatro balcões, devidamente numerados e equipados. Atrás dos
balcões e na parte inferior estão armazenados os medicamentos com maior índice de
vendas na farmácia em gavetas, etiquetadas por princípio ativo e dosagem (com a
designação de "cockpit"). Já na parte superior são visíveis lineares com produtos
direcionados ao tratamento de distúrbios gastrointestinais, congestionamento nasal, tosse,
antigripais, venotrópicos e anti-inflamatórios orais e tópicos. Note-se que, a disposição de
todos os produtos assegura que os MNSRM (Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica)
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
4
e os MSRM (Medicamentos Sujeitos a Receita Médica) devem encontrar-se fora do alcance
dos utentes. Frequentemente, fiquei responsável por reabastecer o "cockpit" e a zona dos
lineares atrás do balcão, segundo a norma FEFO (First Expire, First Out), com a finalidade
de escoar em primeiro lugar o stock dos produtos com menor prazo de validade. A
regularidade desta função facilitou a assimilação de caraterísticas essenciais de cada
produto, sendo extremamente útil no processo de atendimento e aconselhamento.
- Gabinete de atendimento personalizado: trata-se de um espaço mais reservado e
tranquilo, tradicionalmente destinado à medição de parâmetros bioquímicos (triglicerídeos,
colesterol total e glicémia capilar), através de um método fotométrico e de parâmetros
fisiológicos, como a pressão arterial (PA) com o auxílio do tensiómetro digital de braço
OMRON 907 ®. Durante o meu período de estágio a farmácia adquiriu este novo
equipamento medidor de PA, ficando também reconhecida como uma unidade de apoio ao
hipertenso. Além destes serviços, a FFS também fornece aos utentes a possibilidade de
administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV). Neste
espaço, ainda são realizadas as consultas de acompanhamento nutricional todas as terças-
feiras e eventuais rastreios. No início do meu estágio tive a oportunidade de observar todo o
processo de medição realizado por um farmacêutico e gradualmente fui assumindo essa
função, experienciando igualmente algumas situações de aconselhamento.
- Local de receção e armazenamento: no que concerne à área de receção de
encomendas encontra-se equipada com um computador, leitor ótico de código de barras,
aparelho de marcação de preços e uma impressora, com uma pequena zona de arquivo de
documentos. Em relação ao local de armazenamento é composto por dois grandes móveis
com gavetas ordenadas por ordem alfabética. Na parte inferior de cada coluna estão
armazenados os produtos de maior dimensão, nomeadamente ampolas bebíveis, xaropes,
granulados, produtos de ostomia, entre outros. Existe também uma conjunto de gavetas
referente ao stock de produtos dispostos na área de atendimento, além de outro conjunto
destinado ao stock dos medicamentos armazenados na mesma coluna. Neste móvel é
possível encontrar três gavetas com tiras, lancetas e sensores do protocolo da Diabetes,
outra respetiva ao herpes labial, aftas, onicomicose, dores de garganta, descongestionantes
e anti-histamínicos tópicos. Por fim, existem uns compartimentos atribuídos à gestão de
reservas pagas (ordenadas pelo dia da semana), pagas há mais de 15 dias e não pagas,
facilitando o processo de dispensa de medicamentos durante o atendimento. Outro móvel de
portas deslizáveis, localizado à frente do local de receção de encomendas contém apenas
suplementos alimentares ordenados alfabeticamente. Do lado oposto, existe um local de
arrumação de medicamentos de uso veterinário, material de primeiros socorros e lavagem
de feridas e stock de produtos capilares. Por fim e para substâncias ativas termolábeis, é
possível encontrar um frigorífico com temperatura controlada entre os 2 e 8ºC. Uma
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
5
considerável fração do meu estágio foi passado nestes locais de receção e armazenamento
dos medicamentos, onde tive a oportunidade de organizar os produtos das encomendas
diárias pelas respetivas gavetas, respeitando, uma vez mais, o método FEFO. Quando a
pessoa responsável pela anotação do valor da temperatura e humidade estava ausente,
estive encarregue de assegurar essa função.
-Gabinete de direção técnica: compartimento onde são exercidas funções de
administração, formações técnicas à equipa, com um pequeno espaço destinado à correção
de receitas manuais e conferência diária do depósito e os cacifos individuais de cada
elemento da equipa.
- Instalação sanitária: localizada ao lado da zona de armazenamento, com um pequeno
local de arrumação de produtos e equipamentos de limpeza.
2.4.3 Espaço virtual
De forma a esclarecer qualquer dúvida que os utentes possam ter a FFS está
inteiramente disponível através do contacto eletrónico, telefónico e da sua própria página de
Facebook, onde são divulgadas inúmeras ações promovidas pela farmácia. Este contacto
virtual permite satisfazer igualmente as necessidades do utente, em contextos onde o
contacto físico não é possível ou conveniente.
2.5 SISTEMA INFORMÁTICO
O sistema informático utilizado pela FFS é o Sifarma® 2000, desenvolvido pela Global
Intelligent Technologies (Glintt) HeathCare Solutions S.A. Tem a vantagem de facilitar os
processos de gestão em farmácia comunitária, incluindo a criação e receção de
encomendas, permite gerir corretamente o stock (estipulando limites mínimos e máximos),
controlar prazos de validade, realizar devoluções, entre outras funcionalidades.4 Durante o
processo de atendimento é uma ferramenta com imensa utilidade, uma vez que permite
consultar o histórico dos utentes com ficha, acesso rápido e sucinto de informação relativa
ao medicamento e leitura de receitas em formato eletrónico. Ocasionalmente, o sistema
informático é ainda capaz de alertar para certas interações graves entre medicamentos,
auxiliando o farmacêutico na deteção de eventuais erros de prescrição. A FFS utiliza outra
funcionalidade business intelligence, o Sifarma.Gest, que possibilita a análise detalhada das
vendas, rentabilidade, gestão de produtos e margens, entre outros.5 Ao longo do meu
estágio contactei diariamente com o Sifarma® 2000, explorando diversas funcionalidades do
sistema com o acompanhamento de toda a equipa farmacêutica, o que contribuiu para a
aquisição de diversos conhecimentos técnico-científicos, que me serão úteis no âmbito
profissional.
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
6
3. FONTES DE INFORMAÇÃO
Segundo a Norma Geral sobre as Infraestruturas e Equipamentos, presente nas Boas
Práticas de Farmácia Comunitária deve dispor ao seu alcance (física ou eletronicamente)
informação acerca das indicações terapêuticas, posologia, contraindicações, interações e
precauções na utilização do medicamento.6 Para tal, a farmácia deve possuir
obrigatoriamente o Prontuário Terapêutico e o Resumo das Caraterísticas dos
Medicamentos (RCM), como fontes de acesso na altura de cedência de medicamentos. A
nível internacional, destacam-se os sites da European Medicines Agency (EMA), Food and
Drug Administration (FDA), World Health Organization (WHO) e do Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) e o Drugs.com como importantes bases de dados online.
Durante o meu período de estágio recorri essencialmente ao Sifarma® 2000 e Infomed, a
fim de esclarecer algum conceito necessário transmitir na altura do atendimento.
4. GESTÃO NA FARMÁCIA FERREIRA DE SOUSA
4.1 GRUPO DE COMPRAS
A FFS integra um grupo de compras, grupo IDEAL, o que permite obter uma negociação
mais vantajosa e eficiente com distribuidores grossistas, o que se traduz em
sustentabilidade económica para a farmácia e maior garantia de satisfação dos próprios
utentes.
4.2 GESTÃO DE STOCK
O processo de gestão de stock é crucial para o bom funcionamento da farmácia, sendo
que a correta e racional gestão dos medicamentos deve basear-se na necessidade dos
utentes, adaptação sazonal de certos produtos, taxas de prescrição dos medicamentos,
existência de campanhas promocionais e condições de pagamento. A gestão de stock deve
igualmente prevenir uma eventual rutura de stock e acumulação de produtos, estipulando
adequadamente limites mínimos e máximos adaptados à realidade da farmácia (diminuindo
perdas monetárias). Como referido em 2.5, o Sifarma® 2000 auxilia este procedimento, uma
vez que possibilita acompanhar todos os movimentos do produto desde a sua encomenda
até à dispensa, ou seja, é capaz de fornecer a indicação quando os stocks mínimos são
atingidos e alertar para a necessidade de reposição. Todavia, em determinadas ocasiões o
stock físico difere do stock informático, tornando-se imperativo a compreensão do erro
responsável pela diferença de unidades.
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
7
5. ENCOMENDAS E APROVISIONAMENTO
5.1 REALIZAÇÃO DE ENCOMENDAS E FORNECEDORES
Na FFS, a realização de encomendas é comumente efetuada por duas vias: aos
armazenistas ou diretamente aos Laboratórios farmacêuticos. A primeira via é
consideravelmente mais célere e frequente, possibilitando a aquisição de menores
quantidades de produto. Por outro lado, as encomendas diretas aos laboratórios são
efetuadas através de notas de encomenda, intermediadas pelos respetivos Delegados de
Informação Médica. Por esta via é possível adquirir um maior volume de produtos, com o
acréscimo de se praticarem descontos comerciais e bonificações, vantajosos em produtos
de elevada rotatividade.
Diariamente e com base na procura de determinados produtos são executadas
encomendas instantâneas, manuais e diárias. Nas encomendas instantâneas é possível
verificar a disponibilidade do produto e a sua hora de entrega de forma rápida, prosseguindo
o registo por via telefónica ou pelo Sifarma ®. Outro meio excecional de aquisição de
medicamentos associado a este tipo de encomendas é o projeto Via Verde. Tem como
propósito melhorar o acesso a medicamentos que se encontram em rutura de stock,
contudo é uma opção pontual e que tem por base uma prescrição médica válida.7
Relativamente à encomendas manuais, processam-se do mesmo modo das anteriores e
aplicáveis em contexto de indisponibilidade do produto na farmácia, porém nem sempre
possuem um número de registo associado. Assim sendo, no momento da receção é
necessário gerar esse número e criar a encomenda com o intuito de ficar registado no
sistema. Por último, nas encomendas diárias os produtos necessários são sugeridos pelo
próprio sistema (quando os stocks mínimos são atingidos). Cabe à pessoa responsável
analisar a sugestão dos sistema e aprovar ou não a encomenda.
Cada farmácia define os critérios de seleção de fornecedores tendo em linha de conta: a
proximidade geográfica, condições de entrega (periodicidade e pontualidade), fatores
monetários (preços praticados, descontos comerciais, bonificações e condições de
pagamento), processamento de devoluções, entre outros. Na FFS os principais
armazenistas são Alliance Healthcare, OCP Portugal, Empifarma. Durante o meu período de
estágio tive a oportunidade de realizar encomendas instantâneas e manuais e apenas
observei o processo de encomenda diária realizado por um farmacêutico/auxiliar técnico.
Presenciei nestes meses a instalação de uma "crise" de medicamentos, muitos deles
direcionados ao tratamento de patologias crónicas, que permaneceram por longos períodos
esgotados e sem previsão de nova entrega. Dou como exemplo, o caso da Aspirina GR ®
(Bayer Portugal, Lda.) e Lasix ® 40 mg (Sanofi).
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
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5.2 RECEÇÃO E CONFERÊNCIA DE ENCOMENDAS
Os produtos encomendados são entregues dentro de contentores de plástico ou cartão
pelos fornecedores correspondentes, fazendo-se acompanhar da fatura (original e
duplicada). Após verificar se o destinatário está correto é necessário averiguar a integridade
de todos os produtos e garantir que realmente correspondem aos encomendados. De
seguida, deve prestar-se especial atenção aos medicamentos termolábeis, uma vez que
requerem condições particulares de conservação.
Caso as encomendas tenham sido efetuadas através do SI, no momento da receção é
feita a importação da mesma, contudo, quando são realizadas por via telefónica é
necessário criar a encomenda manualmente. Após preencher os campos destinados ao
número da fatura, valor total e respetiva data, procede-se à receção de cada produto
individualmente, através da leitura do CNP (Código Nacional do Produto) ou em alternativa o
código bidimensional datamatrix (prevenção de falsificações). Em caso de impossibilidade
de leitura ótica é possível dar entrada com inserção manual do CNP. É necessário verificar
se o PVP (Preço de Venda ao Público) do produto em stock difere do PIC (Preço Inscrito na
Cartonagem) do produto recebido. Se houver alteração são colocados dois elásticos em
volta dos mesmos, para facilitar a distinção entre os produtos mais recentes e os que já se
encontravam em circulação. Todavia, se houver alteração de preço mas o stock está a zero
é feita a atualização dos valores no momento. Os produtos desprovidos de PIC (ex:
MNSRM, dermocosméticos), a margem e o PVP são atribuídos pela farmácia. Antes de
terminar a receção são também confirmados o PVF, datas de validade e valor total. Ao
concluir a encomenda e sempre que nesta constem MEP e benzodiazepinas o SI obriga o
preenchimento do número de fatura. Ao longo do meu estágio tive por diversas a
oportunidade de contactar com estes procedimentos, o que me permitiu conhecer
rapidamente um grande leque de substâncias ativas e respetivos nomes comerciais e
detetar os produtos com maior rotatividade na farmácia.
5.3 MARCAÇÃO DE PREÇOS
A legislação atualmente em vigor refere a obrigatoriedade de indicação do PVP na
embalagem dos medicamentos.8 Os MNSRM isentos comparticipação, MUV, produtos
cosméticos e dermofarmacêuticos e determinados dispositivos médicos são alguns
exemplos de produtos sem a indicação do PVP na rotulagem. Para estes produtos procede-
se à etiquetagem, porém esta não deve ocultar informações relevantes. No caso de MSRM
e alguns dispositivos médicos fica ao cuidado do INFARMED regulamentar as margens
sobre os PVP já referidos na embalagem (PIC).9 Durante o estágio, procedi à marcação do
preço de diversos produtos respeitando as indicações supramencionadas.
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
9
5.4 ARMAZENAMENTO E CONTROLO DOS PRAZOS DE VALIDADE
Após receção e etiquetagem dos produtos, segue-se o armazenamento, sempre efetuado
de acordo com o método FEFO, de forma a promover o correto escoamento de stock e
facilitar a dispensa de produtos com prazo de validade mais curto em primeiro lugar.
Contudo, quando os produtos não possuem prazo de validade é aplicada a regra FIFO (First
In, First Out). Durante este processo é imperativo priorizar o armazenamento de produtos
que requerem condições especiais de temperatura, como insulinas e vacinas, colocando-os
em frigoríficos com temperatura controlada entre 2-8ºC. Relativamente, aos medicamentos
estupefacientes e psicotrópicos encontram-se armazenados numa gaveta localizada no
gabinete de Direção Técnica, que contém um documento necessário atualizar todas as
vezes que novos MEP entram em stock ou são dispensados. A grande maioria dos MSRM e
MNSRM pode permanecer à temperatura ambiente (inferior a 25ºC), desde que as
condições de humidade (<60%), luminosidade e ventilação sejam ajustadas. Quanto aos
produtos de venda livre são usualmente expostos em locais de maior visibilidade para o
utente, nomeadamente, em lineares, expositores atrás do balcão ou na área de atendimento
ao público.
Por último, o controlo dos prazos de validade tem em conta a emissão duma listagem
com os prazos a expirar nos 3 meses seguintes. Posteriormente, é efetuada a verificação
dessa lista e no final são então atualizadas as datas recolhidas. Três meses antes de vencer
o prazo de validade, os medicamentos e produtos de saúde de uso humano são devolvidos,
enquanto que os leites e papas podem ser devolvidos no próprio mês. No meu dia-a-dia na
farmácia tive a oportunidade de armazenar corretamente os produtos previamente
rececionados, o que contribuiu para agilizar o processo de dispensa, uma vez que
rapidamente conseguia localizá-los. Acompanhei o controlo dos prazos de validade
realizado a cada mês por um farmacêutico e auxiliei na atualização das datas de validade.
5.5 DEVOLUÇÕES
Rotineiramente numa farmácia são realizadas devoluções aos distribuidores, sendo que
os principais motivos que justificam esta prática predem-se: à danificação de embalagens
(impossibilitando a venda ao público), envio de produtos não encomendados, desistência do
utente à aquisição dum produto e proximidade de vencimento do prazo de validade. Perante
estas causas dá-se continuidade à ordem de devolução, escolhendo, em primeiro lugar o
distribuidor para o qual pretendemos devolver produto. Seguidamente, é introduzido o CNP,
número da fatura (referente à aquisição do mesmo) e selecionado o motivo pelo qual é
devolvido. Posteriormente, aprova-se a devolução em curso e solicita-se ao sistema a
comunicação à Autoridade Tributária, o que possibilita ao estafeta transportar aquele(s)
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
10
produto(s) de acordo com a lei em vigor. Para finalizar são impressas três cópias da nota de
devolução, devidamente carimbadas e assinadas. Quando o estafeta vem entregar a
próxima encomenda leva consigo o original e o duplicado da nota de devolução e coloca um
selo no triplicado, que fica no arquivo da farmácia. Se a devolução for aceite pelo
armazenista ou laboratório, esta é regularizada dando seguimento à troca do produto ou
emissão de nota de crédito. Porém, em caso de negação o produto retorna à farmácia e é
colocado no VALORMED (considerando-se quebra contabilística). Note-se que, os MEP são
enviados e rececionados separadamente dos demais. Ao longo do meu estágio tive a
oportunidade de proceder à devolução de alguns produtos ao respetivo fornecedor,
essencialmente por motivo de embalagem danificada e proximidade de expiração de prazo
de validade .
6. DISPENSA DE MEDICAMENTOS E OUTROS PRODUTOS
FARMACÊUTICOS
Segundo as Boas Práticas de Farmácia, a dispensa de medicamentos pode ser definida
como um ato de cedência de medicamentos ou substâncias medicamentosas aos doentes,
mediante prescrição médica, regime de automedicação ou indicação farmacêutica. É da
responsabilidade do farmacêutico transmitir a informação mais relevante relacionada com o
medicamento, de modo a que a sua utilização seja racional e segura. O farmacêutico deve
igualmente alertar o utente para eventuais contraindicações, efeitos adversos e interações,
nunca descurando a sua posição privilegiada na promoção da adesão à terapêutica. Na
globalidade, o aconselhamento deve englobar todos os pontos supracitados, reunindo a
informação mais completa possível (oral e escrita), a fim de proporcionar a qualidade,
segurança e eficácia do tratamento.10
6.1 DISPENSA DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECITA MÉDICA
De acordo com a legislação vigente, os medicamentos categorizados como sujeitos a
receita médica devem cumprir pelo menos uma de quatro condições: “a) poder constituir um
risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a
que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; b) poder constituir um risco,
direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades
consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; c) conter substâncias, ou
preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja
indispensável aprofundar e d) destinar-se a ser administrados por via parentérica.” 11, 13
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
11
6.1.1 Prescrição Médica
É responsabilidade exclusiva das farmácias a dispensa de MSRM, a qual se torna
apenas possível mediante a apresentação de receita médica válida e adequada. Com a
finalidade de otimizar a qualidade da prescrição e possibilitar a opção por medicamentos
genéricos, a prescrição deverá incluir a Denominação Comum Internacional (DCI) da
substância ativa, a forma farmacêutica, dosagem, posologia e apresentação. Por
conseguinte, é dado o direito de opção pelo medicamento que adquire, desde que pertença
ao mesmo grupo homogéneo (conjunto de medicamentos com a mesma composição
qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, forma farmacêutica, dosagem e via de
administração). Todavia, em casos pontuais, os prescritores podem recorrer a justificações
técnicas, que impossibilitam o direito de escolha do utente, tendo como exemplo:
- Alínea a) do art 6.º: aplicável a medicamentos com margem ou índice terapêutico
estreito e que constem na lista definida pelo INFARMED.
- Alínea b) do art 6.º: reação adversa prévia: com suspeita de intolerância ou reação
adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, porém de outra denominação
comercial reportada ao INFARMED.
- Alínea c) do art 6.º: continuidade de tratamento superior a 28 dias
Atualmente consideram-se três tipos de prescrições: a prescrição eletrónica
materializada, a prescrição eletrónica desmaterializada e a prescrição manual. Antes da
dispensa ser efetuada é necessário assegurar que todos os campos da receita estão
devidamente preenchidos.12
Prescrição eletrónica materializada
Além da informação anteriormente referida, este género de prescrição apresenta as
seguintes especificidades: referência do tipo de receita; a via da receita (pode ser renovável
no máximo até 3 vias, desde que contenha medicamentos de uso prolongado); validade da
prescrição (validade de 30 dias seguidos, contada a partir da data da sua emissão e no caso
de ser renovável será valida até 6 meses); número de embalagens (podem ser prescritos
até quatro medicamentos distintos, num total de quatro embalagens por receita e um
máximo de duas embalagens por medicamento) e assinatura do médico prescritor.14
Prescrição eletrónica desmaterializada
O utente pode aceder, através de um SMS ou da página do cidadão no portal do SNS, à
sua prescrição eletrónica desmaterializada. Contudo, possui o inconveniente do utente não
poder visualizar o conteúdo da recita, uma vez que apenas são disponibilizados o número
da receita, código da dispensa e o código de opção. Por outro lado, o médico prescritor
pode prescrever um número ilimitado de produtos, com a particularidade de em cada linha
poderem ser prescritas duas embalagens no máximo. Relativamente à validade, os utentes
têm 30 dias a partir da data da sua emissão aviarem a receita. No caso dos medicamentos
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
12
prescritos se apresentarem sobre a forma de embalagem unitária, os limites estabelecidos
são até quatro embalagens do mesmo medicamento ou, no caso de medicamentos de longa
duração, até doze embalagens (à semelhança das prescrições eletrónicas materializadas).
Deverão ainda constar a hora da prescrição e assinatura digital do prescritor.13
Prescrição manual
A justificação para o recurso a uma receita manual é válida em determinados contextos,
sendo necessário mencionar uma das exceções seguintes previstas na lei: a) falência do
sistema informático; b) inadaptação fundamentada do prescritor, previamente confirmada e
validada anualmente pela respetiva Ordem profissional; c) prescrição ao domicílio; e d)
outras situações até um máximo de 40 receitas médicas por mês. As receitas manuais não
podem ser escritas com diferente caligrafia, com caneta diferente ou a lápis e também não
podem ser rasuradas. São consideradas válidas se estiver indicado: o número; vinheta
referente ao local de prescrição (se aplicável); identificação, especialidade e assinatura do
prescritor; nome do utente; número de beneficiário da entidade financeira responsável; data
e validade da prescrição e o regime de comparticipação, atribuindo a letra R aos
pensionistas e a letra O a utentes abrangidos por outro regime especial de comparticipação.
Estas recitas não são renováveis e possuem uma validade de 30 dias.
6.1.2 Dispensa de estupefacientes e psicotrópicos
Os MEP representam um grupo de medicamentos capaz de atuar no Sistema Nervoso
Central, com ação depressora ou estimulante. Apesar das suas propriedades terapêuticas,
existe um potencial risco de adição, fortemente associada ao uso ilegítimo. Por este motivo,
o circuito destes medicamentos foi meticulosamente regulamentado, a fim de prevenir o uso
indevido e o tráfico ilícito destas substâncias. Uma prescrição de medicamentos contendo
uma substância pertencente a este grupo não pode constar de receita materializada ou
manual onde sejam prescritos outros medicamentos. Em relação ao ato de dispensa é
obrigatório introduzir os dados do doente, médico prescritor, adquirente e o número da
receita. 15Adicionalmente, é de caráter obrigatório a apresentação do cartão de identificação
pelo adquirente, que pode ser o cartão de cidadão, passaporte ou carta de condução. Por
fim, tal como acontece com os outros medicamentos, o original da receita manual é enviado
para a entidade que comparticipa, enquanto o duplicado permanece arquivado na farmácia
por um período de três anos, assim como o comprovativo de venda respetivo.16 Por diversas
vezes ao longo do estágio dispensei medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, onde
tive a oportunidade de conhecer e pôr em prática todos os procedimentos anteriormente
referidos. Visto que se trata duma classe de fármacos altamente controlada e de modo a
evitar erros de stock, cada vez que algum elemento da equipa dispensava um MEP tinha de
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
13
preencher uma folha com a data da dispensa, CNP, a quantidade e a assinatura do
farmacêutico.
6.1.3 Sistema de preços de referência e regimes de comparticipação
Uma grande fração dos MSRM são comparticipados, mediante a apresentação de uma
receita médica, ou seja, o utente apenas paga parte do PVP e o restante é suportado pelo
Estado. O SNS é a entidade responsável pela comparticipação dos MSRM prescritos a
todos os cidadãos portugueses. Os medicamentos com comparticipação e inseridos no
mesmo grupo homogéneo estão sujeitos ao sistema de preços de referência.17 Por
conseguinte, o preço de referência para cada GH é estimado pela média dos cinco PVP
mais baixos do mercado. Deste modo, a quantia máxima comparticipada é calculada
consoante o escalão ou regime de comparticipação aplicável, determinado sobre esse preço
de referência. Quando o PVP do medicamento for inferior ao valor da comparticipação do
Estado, este não terá qualquer custo para o utente. Uma vez que os preços dos
medicamentos são revistos de 3 em 3 meses pode ocorrer alteração da sua
comparticipação e, consequentemente, o valor referido na receita desmaterializada ou na
guia de tratamento da receita eletrónica materializada nem sempre coincide com o valor que
o utente tem a pagar pelo medicamento, o que pode levar a situações desconfortáveis no
processo de dispensa. Durante o meu estágio, fui abordada diversas vezes sobre esta
discrepância de preços e procurei sempre esclarecer o utente sobre esta questão. A
comparticipação de medicamentos pelo Estado é fixada de acordo com os seguintes
escalões: A (90%), B (69%), C (37%) e D (34%).18 Adicionalmente, no Regime Especial de
comparticipação, a comparticipação pode ser efetuada em função dos beneficiários ou em
função de patologias ou grupos especiais de utentes. Relativamente à comparticipação em
função dos beneficiários é válida para pensionistas cujo rendimento total anual não seja
superior a 14 vezes o salário mínimo nacional. Nestes casos, no escalão A, acresce a
comparticipação de 5% e, nos restantes escalões, acresce 15%. Por outro lado, a
comparticipação em Regime Especial consoante a patologia é definida por despachos
próprios. Doença como: dor crónica (não) oncológica moderada a forte, psoríase e esclerose
múltipla são exemplos práticos comtemplados pelo regime. Existem ainda subsistemas de
saúde públicos (p.e. ADSE - Instituto de Proteção e Assistência na Doença, I.P.), privados
(p.e. SAMS - Serviços de Assistência Médico-Sociais) e seguros de saúde, que estabelecem
regimes de complementaridade entre entidades, com impacto no custo final da medicação
para o utente beneficiário de uma percentagem de comparticipação adicional à estabelecida
pelo SNS.19 Por último, o Estado ainda comparticipa 30% do custo associado aos
medicamentos manipulados que cumprem os requisitos dispostos no Despacho nº
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
14
18694/2010, de 18 de novembro.20 Alguns utentes da FFS beneficiam de subsistemas de
saúde, o que me possibilitou o contacto com as diferentes entidades.
6.1.4 Conferência de receituário e faturação
As receitas médicas após serem validadas durante a dispensa, voltam a ser verificadas
no final de cada mês, com a finalidade de assegurar o reembolso da comparticipação. Na
conferência de receituário é confirmada a validade da receita, assinatura do médico, se os
medicamentos dispensados e a correspondente comparticipação estão corretos, assinatura
do utente, carimbo da farmácia, assinatura do responsável pela dispensa e a data.
Posteriormente, são agrupadas de acordo com o organismo a que pertencem, por
exemplo, 01 (SNS) e 48 (pensionista) e organizadas por lotes de 30 receitas. Após
validação de cada lote, deve emitir-se o “Verbete de Identificação do Lote”, no qual é
referido o valor total das receitas, o valor pago pelos utentes e o valor da comparticipação,
sendo que o verbete deve ser assinado e carimbado pelo farmacêutico responsável pelo seu
fecho. Por último, são emitidos o resumo de lotes e a fatura final do mês, para cada
organismo, incluindo os regimes de comparticipação adicionais. As receitas comparticipadas
pelo SNS são enviadas para a Administração Regional de Saúde e as restantes são
enviadas para ANF. Na eventualidade de detetarem alguma inconformidade, a farmácia
perde o dinheiro referente à comparticipação. Contudo se forem corrigíveis, os documentos
retornam à farmácia e após correção podem ser novamente submetidos.21
6.2 DISPENSA DE MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECITA MÉDICA
Habitualmente, os MNSRM não são comparticipáveis e destinam-se à profilaxia, alívio ou
tratamento de sintomas ou transtornos menores de saúde, que não requeiram intervenção
médica. A utilização de MNSRM pode advir de uma indicação médica, aconselhamento
farmacêutico ou automedicação que, por noma deve se restringir a contextos clínicos bem
definidos. É da responsabilidade de um profissional de saúde sensibilizar o utente para a
importância do uso responsável dos MNSRM, alertando para a possibilidade de nos casos
de estados de saúde mais graves, a automedicação poder "mascarar" os sintomas. A
qualidade da intervenção farmacêutica irá depender da informação recolhida com o utente e
com a correta interpretação dos sinais, sintomas e queixas referidos. Se se tratar dum
problema de saúde minor, o farmacêutico deve optar pela abordagem terapêutica mais
adequada e aconselhar um MNSRM (disponibilizando toda a informação para o utente).
Contudo, se permanecerem dúvidas sobre a etiologia ou se realmente ultrapassar os limites
de atuação farmacêutica o utente deverá ser encaminhado para um médico.22
Frequentemente, os utentes recorrem, em primeiro lugar, à farmácia comunitária quando
detetam alguma alteração do seu estado de saúde, antes mesmo de se dirigirem aos
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
15
centros de saúde e hospitais. Por este facto, a "triagem" realizada nas farmácias beneficia
significativamente o SNS, na medida em que reduz a afluência de pessoas com problemas
menores de saúde às urgências hospitalares. Tendo em conta o enquadramento sazonal do
meu estágio, tive diversas vezes de prestar aconselhamento acerca de picadas de insetos,
queimaduras solares, manifestações alérgicas, entre outros. Contudo, de forma transversal
ao longo do ano, os distúrbios gastrointestinais pontuais e problemas musculares e
articulares são usualmente relatados na farmácia e exemplos de intervenção farmacêutica.
6.3 ACONSELHAMENTO E DISPENSA DE OUTROS PRODUTOS DE SAÚDE
A FFS apresenta uma vasta gama de produtos de saúde e bem-estar ao dispor dos
utentes. Quanto à área da dermocosmética e higiene corporal destacam-se marcas como:
Avène®, Caudalie®, Bioderma® e Eucerin®. Em relação ao contexto ortopédico as marcas
mai evidentes são a Prim® e Alvita®. Já os medicamentos de uso veterinário mais
trabalhados na farmácia são Frontline®,Advantix®, Drontal® e Amflee®. Para os restantes
produtos de saúde (incluindo material pediátrico, geriátrico, ótico e dispositivos médicos) e
suplementos alimentares verifica-se uma escolha muito heterogénea de marcas por parte do
consumidor. Dos produtos supracitados, sem dúvida a área dermocosmética era a mais
procurada pelos utentes da FFS. Como durante o estágio tive a oportunidade de participar
em formações de algumas marcas do ramo, observei uma evolução da minha capacidade
de aconselhamento ao público e perceção das diferentes opções disponíveis no mercado.
Por outro lado, não estava tão à vontade com o aconselhamento de MUV, contudo procurei
sempre por realizar uma pesquisa mais científica de forma a colmatar esta lacuna.
7. PREPARAÇÕES EXTEMPORÂNEAS
As preparações extemporâneas não pertencem ao grupo dos medicamentos
manipulados, uma vez que se tratam apenas da reconstituição de um medicamento pela
adição de água purificada. Pelo facto da estabilidade dos mesmos ser reduzida, todo o
procedimento é realizado no ato da dispensa, segundo diretrizes do fornecedor. De um
modo geral e após correta lavagem das mãos, procede-se da seguinte forma: agita-se com
vigor o frasco para destacar o pó aderente às paredes do recipiente; adiciona-se cerca de
2/3 do volume total de água purificada, agitando novamente; completa-se com água
purificada o volume restante até à marca de referência e agita-se uma vez mais, de maneira
a obter uma mistura homogénea. No ato da dispensa é fundamental alertar o utente em
relação ao prazo de validade após reconstituição, condições adequadas de conservação e a
necessidade de agitar novamente o conteúdo antes de utilizá-lo. Durante o meu estágio, tive
de realizar algumas preparações extemporâneas, que se apresentavam, essencialmente,
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
16
na forma de suspensão oral de antibióticos (Clavamox ES® e o Clamoxyl®) e alertei sempre
o utente para os cuidados pré-utilização mais importantes.
8. OUTROS SERVIÇOS DE SAÚDE PRESTADOS NA FARMÁCIA
Adicionalmente às consultas de acompanhamento nutricional realizadas por um
profissional qualificado, que se desloca à farmácia todas as terças-feiras, os utentes da FFS
têm à sua disposição outros serviços farmacêuticos, que visam promover a implementação
de estilos de vida mais saudáveis, dos quais se destacam a determinação de parâmetros
fisiológicos e bioquímicos e administração de vacinas não incluídas no PNV.
8.1 DETERMINAÇÃO DE PARÂMETROS FISIOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS
Relativamente, à determinação da PA é efetuada com recurso a um tensiómetro de braço
e com uma duração média de 10 minutos. Em primeiro lugar, o equipamento faz uma
contagem regressiva de 5 minutos (descanso) e de seguida faz 3 medições seguidas, sendo
que no final é possível visualizar a média dos valores e inferir daí uma conclusão mais
rigorosa. Após a determinação, os utentes são sempre informados dos resultados que
obtiveram e recebem um feedback farmacêutico sobre os mesmos. Rotineiramente na
farmácia, às pessoas que realizam esta medição é dado um cartão de registo, com
anotação do valores de pressão sistólica, diastólica e frequência cardíaca, além do dia e
hora da medição. Quanto aos parâmetros bioquímicos, são realizadas determinações de
colesterol total, triglicerídeos e glicémia capilar, recorrendo a um método fotométrico.
Primeiramente é feita uma desinfeção da pele com álcool a 70%, de seguida com uma
lanceta faz-se a punção do dedo, onde posteriormente é recolhido o sangue para um tubo
capilar. O sangue é depois pipetado para uma tira de teste e esta é colocada no
equipamento para análise. A determinação dos parâmetros supramencionados revelou ser
uma tarefa com alguma periodicidade e sempre que exigisse punções capilares, era
imprescindível o uso de luvas e um cuidado adicional ao rejeitar todo o material envolvido no
processo. Por algumas vezes tive a oportunidade de realizar estas atividades, fornecendo
simultaneamente o melhor aconselhamento possível, recorrendo à seleção de algumas
medidas não farmacológicas a aplicar em cada contexto.
8.2 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
A FFS também proporciona aos seus utentes um serviço de administração de vacinas
não incluídas no Plano Nacional de Vacinação, sendo prestado exclusivamente por
farmacêuticos devidamente certificados e habilitados.
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
17
8.3 VALORMED E RECOLHA DE RADIOGRAFIAS
À entrada da FFS os utentes têm à sua disposição um contentor do VALORMED, que
consiste num sistema de recolha de embalagens e medicamentos fora de uso/validade,
possibilitando um tratamento adequado destes resíduos potencialmente perigosos para o
ambiente e população. No momento em que a capacidade máxima do contentor é atingida,
procede-se ao seu fecho e através do sistema informático é selecionado o distribuidor
responsável pelo seu transporte e impresso um comprovativo, anexado posteriormente ao
contentor. Ao recolher os produtos que o utente pretende colocar no recipiente do
VALORMED, o farmacêutico deve certificar-se, que apenas são inseridos vestígios de
medicamentos de uso humano ou veterinário e acessórios de administração (ex.:colheres de
medida, inaladores, conta-gotas). É de salientar que todo e qualquer material cortante,
agulhas, seringas, termómetros de mercúrio, gazes, produtos químicos (detergentes,
lâmpadas, pilhas ou radiografias) não podem ser recolhidos. 23
A FFS colabora ainda na recolha de radiografias com mais de 5 anos ou sem valor de
diagnóstico, em virtude da "Campanha de Reciclagem de Radiografias", realizada todos os
anos pela Assistência Médica Internacional (AMI). Não podem ser colocados relatórios,
envelopes ou folhas de papel. Por fim, uma empresa assegura o transporte dos resíduos
e a fim de serem corretamente reciclados, reduzindo a contaminação de prata no meio
ambiente.24
Por diversas vezes, recebi os medicamentos dos utentes para colocar no
contentor e observei o processo de selagem do mesmo. De um modo geral, considero que
os utentes da farmácia aderem bem a esta iniciativa, tendo criado, inclusivamente, a rotina
de levar os medicamentos fora de uso, como parte do processo de gestão e uso da
medicação.
9. FARMACOVIGILÂNCIA
A farmacovigilância é um ramo da saúde responsável por monitorizar de forma contínua
e eficaz a segurança dos medicamentos em circulação no mercado, possibilitando a
identificação de reações adversas desconhecidas, quantificar reações adversas
anteriormente identificadas e implementar medidas que minimizem o risco de ocorrência. A
notificação pode ser feita através do portal de notificação de reações adversas ou através do
preenchimento de um formulário em papel enviado para o INFARMED.25 Durante o meu
período de estágio, não assisti a nenhum caso de existência ou suspeita de RAM, que
exigisse o envio da respetiva notificação ao Sistema Nacional de Farmacovigilância.
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
18
10. FORMAÇÃO COMPLEMENTAR
O farmacêutico, como profissional de saúde, tem o dever de se manter constantemente
atualizado, de forma a acompanhar a evolução científica e o aparecimento de novos
produtos e terapêuticas. Neste seguimento, durante os meus três meses de estágio tive a
oportunidade de assistir a algumas formações internas, as quais me permitiram conhecer
novos produtos de saúde, contribuindo para um melhor aconselhamento ao balcão, tais
como: formação de veterinária (Laboratório KRKA); Ketesse® ; Bioativo Crómio® ; Avène®;
Ducray®; Farmodiética (Absorvit®); ALFASIGMA (Distúrbios gastrointestinais); OMRON®;
Prim®; Saforelle®, MYOKO® e formação de "Farmacovigilância e Notificação Espontânea
de Reações Adversas a Medicamentos".
PARTE II: Projetos de intervenção desenvolvidos durante o estágio
TEMA I: PROTEÇÃO SOLAR
1. MOTIVAÇÃO E OBJETIVOS DO PROJETO
A cada ano que passa, uma significativa fração da população portuguesa é sensibilizada
para os riscos e benefícios associados a uma exposição solar, quer por intermédio de meios
de comunicação, quer por ações formativas em instituições comunitárias. Observa-se uma
crescente motivação por parte dos organismos de saúde locais e nacionais em promover
hábitos preventivos de complicações relacionadas à radiação solar. Uma correta
compreensão da proteção solar inclui a minimização da exposição direta da pele à radiação,
pelo uso de equipamentos/medidas foto-protetores, tais como: óculos com proteção UV, t-
shirt, chapéu, protetor solar adequado. Além disso, a compreensão dos efeitos nefastos de
uma exposição excessiva ao sol (a médio e longo prazo) é um tópico fundamental
transmitir/esclarecer nas ações de sensibilização.
O meu objetivo com este projeto de intervenção foi sensibilizar três amostras
populacionais distintas para os malefícios solares, com especial foco na adoção de
comportamentos profiláticos diários. As sessões formativas foram direcionadas a um grupo
de crianças e jovens especiais, membros da Associação Rumo à Vida e a um grupo de
crianças e seniores da Associação De Solidariedade Social Da Urbanização Do Seixo
(ASSUS). A escolha dos grupos populacionais alvo baseou-se em anteriores parcerias com
a FFS e com a disponibilidade e motivação dos dirigentes associativos em aderir a este
género de ações formativas.
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
19
2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO
Anualmente, em Portugal surgem 700 novos casos de melanoma maligno. No início do
século XX o melanoma era considerado uma patologia rara, porém tem-se verificado um
aumento da sua incidência (4-8% por ano). Dados recolhidos pelo Registo Oncológico
Regional (ROR) demonstram que a incidência de melanoma nacional é semelhante à
observada noutros países do Sul da Europa, com uma estimativa de 6-8 casos/100 000
habitantes. À exposição solar foi atribuída 90% dos cancros de pele não-melanoma e 65%
dos casos de melanoma.26 Com base nos números supramencionados constata-se a
necessidade de contornar o significativo crescimento de manifestações malignas, derivadas
duma exposição inadequada à radiação. Desta forma, a prevenção do cancro da pele passa
essencialmente por preservar a integridade cutânea recorrendo a filtros solares. Estes
compostos são capazes de fornecer uma proteção temporária contra a radiação ultravioleta,
sendo classificados de acordo com o seu mecanismo de ação e composição química, em
filtros inorgânicos/físicos e filtros orgânicos/químicos.
Note-se que, a luz UV pode ser categorizada com base nos diferentes comprimentos de
onda: UVC (270-290nm), UVB (290-320nm), UVA 2 (320-340nm) e UVA 1 (340-400nm).
Felizmente, a radiação UVC é filtrada pela camada de ozono, e, como tal, não atinge a
superfície terrestre (caso contrário seria incompatível coma vida). Todavia, tanto a radiação
UVB como UVA podem exercer os seus efeitos nefastos no ser humano, sendo que a última
possui uma maior capacidade de penetração na pele, podendo atingir a derme.37
2.1 MECANISMO DE AÇÃO DOS FILTROS SOLARES
Os filtros solares orgânicos, por serem compostos aromáticos exercem o seu efeito
fotoprotetor através da absorção de fotões de elevada energia derivados da radiação UV. A
energia que é absorvida é transmitida aos eletrões que passam para o estado excitado e no
processo de regresso ao estado fundamental dissipam essa energia na forma de calor. Por
outro lado, os filtros inorgânicos são representados por minerais com aptidão para refletir e
dispersar a radiação UV. Quando comparados com os filtros orgânicos, estes demonstram
ser menos suscetíveis à degradação por exposição aos raios UV e possuem um menor
potencial de provocar fenómenos de hipersensibilidade.38
2.2 FATOR DE PROTEÇÃO SOLAR
A eficácia dum protetor solar é medida em função do Fator de Proteção Solar (FPS), que
representa a relação entre a dose mínima de radiação UVB que causa eritema na pele
protegida por um protetor solar e a dose mínima de radiação UVB que causa o eritema na
mesma pele, quando desprotegida. Por outras palavras, indica quantas vezes o tempo de
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20
exposição ao sol pode ser aumentado com a aplicação de protetor solar, sem o risco de
eritema. Considerando, por exemplo, o mesmo local geográfico, estação do ano, condições
climáticas e período do dia, uma pessoa de pele clara que pode ficar exposta ao sol 20
minutos sem protetor solar, poderá expor-se durante 300 minutos se aplicar um protetor com
FPS (15), visto que 20x15=300 minutos. Ou seja, quanto maior o FPS, maior será o tempo
em que a pele estará protegida contra a radiação UVB. É necessário referir que esta medida
é definida em função da radiação UVB causadora de eritemas. 27
2.3 FOTOTIPOS CUTÂNEOS
A classificação de Fitzpatrick é uma escala mundialmente aceite de fenotipagem da pele,
desenvolvida em 1975 por Thomas B. Fitzpatrick. Baseia-se na sensibilidade cutânea à
radiação solar e na capacidade em bronzear. Foi inicialmente criada para determinar a dose
terapêutica de radiação UVA implementada na terapia PUVA (terapia com Psoraleno e
UVA). A sua forma clássica categoriza 6 tipos de pele (Tabela 2), sendo que o fototipo I
representa a pele mais suscetível e com menor quantidade de melanina e o fototipo VI, no
extremo oposto, a pele com menor suscetibilidade à radiação e maior pigmentação. Desta
forma, os fototipos mais claros (I-IV) possuem um maior risco de desenvolver um tipo de
cancro de pele ao longo da vida.28
Tabela 2- Escala de Fitzpatrick
Fototipos Aparência Reação à exposição solar
I Pele muito branca Queima facilmente, nunca bronzeia
II Pele branca Queima facilmente, bronzeia muito pouco
III Pele morena clara Queima um pouco e bronzeia gradualmente
IV Pele morena moderada Raramente queima e bronzeia
V Pele morena escura Não queima e bronzeia
VI Pele negra Bronzeia facilmente
2.4 BENEFÍCIOS E RISCOS DA EXPOSIÇÃO SOLAR
-Benefícios da radiação solar
Ao longo dos anos foram estudados inúmeros efeitos da radiação solar no ser humano,
sendo que alguns deles demonstraram ter um contributo positivo e outros com
consequências nefastas e irreversíveis. Um dos efeitos benéficos associados à exposição
solar baseia-se na participação da radiação UVB no processo de síntese endógena de
vitamina D. No Verão, a irradiação UVB cutânea de curta duração, até 15 minutos por dia,
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21
em zonas corporais não cobertas por roupa (rosto, mãos e membros superior) é
considerada suficiente para uma adequada síntese de vitamina D. Esta surge em duas
formas bioequivalentes: o ergocalciferol (vitamina D2) obtido pela alimentação através da
ingestão de vegetais compostos por ergosterol e o colecalciferol (vitamina D3) produzida a
nível cutâneo e que também pode ser obtida por extratos de fígado e óleos de peixes
gordos.30
Outros dados científicos publicados revelam a existência duma possível relação direta
entre as variações dos níveis normais de serotonina e a quantidade de exposição solar. Ao
expor um extrato de leveduras à radiação observou-se uma ativação da síntese de
serotonina. Admite-se, portanto, um contributo papel positivo do sol no humor dos indivíduos
expostos.31
-Riscos da radiação solar
O eritema solar é uma queimadura resultante de uma exposição inadequada ao sol,
sendo o efeito nefasto a curto prazo mais frequentemente experienciado. Dependendo da
gravidade da lesão pode obter três categorias: queimadura de primeiro grau (mais ligeira),
segundo grau (formação de bolhas e dolorosa) e terceiro grau (mais grave com destruição
de tecidos e nervos periféricos). Independentemente da agressões solares, estas têm um
efeito cumulativo com o passar dos anos potenciado uma manifestação de cancro da pele e
envelhecimento precoce.32
O envelhecimento cutâneo induzido pela exposição solar é um fenómeno clínico e
histológico distinto do processo natural de envelhecimento. O processo cronológico natural é
caraterizado por uma pele fina (devido à perda de tecido adiposo subcutâneo) e com rugas
ligeiramente marcadas, além da sua instalação ser gradual e geralmente não associada a
pigmentação. Por outro lado, o fotoenvelhecimento resulta numa pele seca, com
pigmentação irregular e rugas bastante evidentes (graças à perda de elasticidade). Quanto à
componente histológica, a acumulação de fibras elásticas e de colagénio degradadas na
derme (elastose dérmica) é considerada o principal fator diferenciador duma pele
fotoenvelhecida. Os sinais mais evidentes deste processo incluem o aparecimento de
melasma, queratoses actínicas (neoplasia benigna), sardas e alterações de textura da
pele.33
Por último, outro efeito a longo prazo da radiação está relacionado com o
desenvolvimento de cancro de pele associado a uma elevada taxa de morbilidade. Os
diversos géneros de cancro de pele adquirem a designação do tipo de célula que se torna
cancerígena. Relativamente à sua classificação podem ser não-melanoma e melanoma.
Dentro dos cancros não-melanoma mais frequentes tem-se o carcinoma
basocelular/basalioma e o carcinoma espinocelular/pavimentoso. Tendencialmente
localizam-se nas áreas do corpo mais expostas ao sol, todavia o cancro de pele pode
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manifestar-se em qualquer região corporal. No carcinoma basocelular o crescimento é das
células é lento e só numa minoria dos casos metastiza para outras partes do corpo. Ao
contrário do anterior, o carcinoma espinocelular é mais agressivo e pode originar
metástases nos gânglios linfático e outros órgãos. O melanoma (origem nos melanócitos) é
um tipo de cancro associado a uma exposição solar aguda e intermitente e a antecedentes
de queimaduras solares na infância, além da predisposição genética. É a forma mais
maligna de cancro de pele com tendência a metastizar precocemente, sendo crucial uma
deteção e tratamento nos estadios iniciais.34
2.5 MEDIDAS PREVENTIVAS A ADOTAR
De forma a minimizar a exposição direta da pele à radiação UV é aconselhável evitar
expor-se ao sol entre as 11h e as 16h (intensidade da radiação mais elevada), caso não
seja possível, recorrer a outra medida da fotoprotetora. Evitar, igualmente, a utilização de
câmaras de bronzeamento artificial, visto que muitos cancros de pele, incluindo o melanoma
estão relacionados com a prática regular de solário. Relativamente ao vestuário, este deve
cobrir a maior área de pele possível. Atualmente, existem peças de vestuário individuais,
que conferem uma proteção contra a radiação UV, visto que possuem na sua composição
certas fibras com efeito de barreira ou capazes de absorver os raios UV antes destes
atingirem a pele. Quanto à proteção total do rosto e olhos optar pelo uso concomitante de
óculos com 99 a 100% de proteção UVA/UVB e um chapéu. Por fim, a última medida
profilática centra-se na escolha e aplicação diária dum protetor solar de largo espetro (anti
UVA/UVB). É necessário salientar a importância de aplicá-lo 30 minutos antes da exposição
solar (de forma uniforme pela pele) e renovar a aplicação a cada 2 horas ou após contacto
com a água e em caso de transpiração excessiva. 29
Apesar destes comportamentos preventivos serem imprescindíveis durante o verão
devem ser postos em prática ao longo do ano, uma vez que só assim serão reduzidas as
probabilidades de desenvolver patologias malignas resultantes duma exposição ao sol.
2.6 PROCEDIMENTO EM CASO DE QUEIMADURA SOLAR
A queimadura solar carateriza-se pelo aparecimento duma reação inflamatória causada
pela ação lesiva da radiação ultravioleta nas camadas mais superficiais da pele. Como
referido anteriormente, alguns indivíduos são mais suscetíveis por possuírem um fototipo
claro.
Num contexto de queimadura solar existem certos procedimentos a adotar, de forma a
promover uma rápida regeneração da área afetada, tais como: recorrer a banhos/ aplicar
compressas frias na lesão, de forma a aliviar o desconforto e dor; hidratar muito bem a zona
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23
da queimadura com o auxílio de formulações à base de aloe vera, evitando produtos que
contenham anestésicos locais derivados da lidocaína, uma vez que podem irritar a pele e
originar uma reação alérgica; aumentar a ingestão de água, de forma a prevenir a
desidratação e utilizar roupa que cubra a lesão quando forem realizadas tarefas ao ar livre
até completa recuperação.35 O aparecimento de bolhas na pele indica que a queimadura foi
de 2ºgrau, assim sendo é necessário permitir que a área regenere naturalmente sem
qualquer intervenção, prevenindo ao máximo o desenvolvimento duma infeção. Apesar
duma queimadura solar resultante de uma exposição excessiva aos raios UV ser uma
condição temporária, pode causar danos permanentes na pele e que mais tarde se
traduzam em manifestações cutâneas malignas.36
2.7 CONCRETIZAÇÃO
Após contactar a direção da Associação Rumo à Vida, acerca da possibilidade de
realização duma ação de sensibilização para a importância da proteção solar, obtive
imediatamente, uma resposta positiva. Assim sendo, a ação formativa agendada para o dia
26 de junho realizou-se nas instalações da associação. A apresentação intitulada de "O Sol
e a Proteção Solar" teve uma duração média de 15 minutos e foi direcionada a 34
adolescentes e jovens adultos com diferentes graus de perturbações de desenvolvimento
(incluindo casos de autismo), que se faziam acompanhar de auxiliares, professores e
representantes da direção. Com o decorrer da apresentação apercebi-me que muitos jovens
desconheciam os procedimentos básicos a seguir em caso de queimadura solar, por este
motivo o meu foco centrou-se na explicação de todas as etapas necessárias. Finda a
exposição oral do tema foram reservados alguns minutos para questões e clarificação de
conceitos, os quais foram extremamente produtivos, dada a participação ativa e interesse
manifestados por este grupo de jovens. Com o apoio dos farmacêuticos da Farmácia
Ferreira de Sousa foi possível reunir algumas amostras de protetores solares com diferentes
fórmulas e convidar todos os jovens a experienciar as caraterísticas sensoriais de cada uma.
No final desta ação procedi à entrega de certificados de participação de forma individual, o
que permitiu obter algum feedback sobre a minha intervenção e responder também às
restantes dúvidas.
A segunda ação de sensibilização foi realizada nas instalações da Associação De
Solidariedade Social Da Urbanização Do Seixo no dia 28 de Junho. Tive a oportunidade de
abordar o tema para um grupo de cerca de 50 crianças e adolescentes, além dos respetivos
auxiliares e professores. A apresentação teve a mesma duração da anterior, contudo no
final e após o esclarecimento de questões, realizei um pequeno questionário com um
objetivo de tornar a ação mais dinâmica e verificar se alguns conceitos importantes tinham
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24
sido retidos pelos jovens. O questionário era num sistema de verdadeiro ou falso, porém era
necessário justificarem cada resposta, o que se traduziu num momento de interação e
debate de ideias pré-concebidas. Neste mesmo dia, tive ainda a oportunidade de apresentar
o tema da proteção solar a um grupo de 20 seniores, membros da mesma associação. Os
conceitos transmitidos mantiveram-se em relação às ações anteriores, no entanto a
linguagem utilizada sofreu ligeiros ajustes consoante as necessidades de cada grupo. Os
participantes manifestaram muito interesse relativamente ao melasma e acharam por bem
debater o tema após a intervenção oral. Com base na minha preparação prévia e nas
formações que tinha assistido sobre proteção solar, consegui esclarecer a maior parte das
dúvidas colocadas.
2.8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar deste tema sazonal ser frequentemente abordado para uma significativa porção
da sociedade, tem-se verificado um aumento anual do número de novos casos de cancro de
pele. Esta realidade transmite a necessidade de perpetuar as ações de proteção solar,
incutindo na comunidade a adoção de hábitos e comportamentos preventivos. Considero
que estas três apresentações foram bem-sucedidas e que o objetivo primordial do projeto foi
cumprido. Felizmente, a dinâmica e participação ativa revelaram-se transversais nos três
contextos, o que possibilitou uma discussão interessante e esclarecedora do tema. Outro
fator que considero relevante referir foi o facto de transmitir esta informação a três amostras
populacionais distintas. A nível pessoal foi desafiante, uma vez que havia grupos com certas
particularidades de compreensão, o que implicou uma constante adaptação do discurso.
Quanto à preparação da minha exposição oral para os jovens com défice de atenção
procurei por estruturar um discurso simples e direcionado para os cuidados solares básicos,
tentando não aprofundar conceitos técnicos e complexos. Por outro lado, com o outro grupo
de crianças, embora a mensagem principal tenha sido transmitida nos mesmos registos da
anterior procurei proporcionar um momento de reflexão sobre o tema, que coincidiu com a
realização do questionário e que me permitiu verificar se o raciocínio demonstrado estava
correto. Por último, na intervenção para o grupo de seniores utilizei uma linguagem mais
técnica e abordei de forma mais pormenorizada as complicações inerentes à radiação solar.
TEMA II: INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA
1.MOTIVAÇÃO E OBJETIVOS DO PROJETO
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25
Atualmente, a insuficiência venosa crónica constitui uma condição clínica com elevados
impactos socioeconómicos, envolvendo muitas vezes intervenção médica hospitalar ou
domiciliária. Além disso, é uma doença incapacitante, que restringe as atividades diárias e
de lazer dos doentes. Frequentemente, a este tema é atribuída uma conotação estética
inicial, daí se admitir uma certa desvalorização da doença circulatória por parte da
comunidade. Desta forma, considerei necessário um esclarecimento sobre a patologia
venosa, sensibilizando a comunidade para o facto da IVC ter um caráter crónico e possuir
uma taxa de morbilidade significativa. Com esta intervenção pretendo realçar o conceito de
prevenção e minimização dos sintomas (caso a doença já se encontre instalada), com base
na consciencialização de alteração de certos hábitos diários. Além disso pretendi avaliar a
taxa de Insuficiência Venosa Crónica nos utentes da Farmácia Ferreira de Sousa, com base
na distribuição aleatória de inquéritos durante o período de atendimento.
2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO
A Insuficiência Venosa Crónica ou Doença Venosa Crónica ocorre quando existe uma
perturbação do transporte venoso normal, por disfunção das válvulas presentes nas veias,
podendo estar associada ou não à obstrução do fluxo venoso. Esta condição clínica pode
afetar os diferentes compartimentos do sistema venoso (superficial, perfurante e profundo).
O funcionamento venoso está dependente de uma boa função das válvulas e dos músculos
propulsores, que impedem o retorno do sangue. É uma patologia cuja prevalência abrange
uma vasta localização geográfica, contudo são sinalizados e reportados mais casos nos
países ocidentais. Dentro da população feminina estima-se que 1-40% apresentem IVC,
sendo que a percentagem correspondente ao sexo masculino é relativamente inferior (1-
17%).39
Nem sempre as varizes dos membros inferiores causam sintomas, constituindo apenas
um incómodo estético. Porém, nos casos sintomáticos pode destacar-se a presença de dor
e desconforto, sensação de pernas pesadas, dormência local, edema, prurido cutâneo e
cãibras. Os sintomas são mais evidentes no final do dia e são aliviados através da elevação
das pernas. Quanto aos sinais de IVC é comum observar-se o aparecimento de
telangiectasias (veias intradérmicas de baixo calibre) e veias reticulares (veias subcutâneas
dilatadas) e com a progressão deste quadro surgem manifestações cutâneas incluindo
eczema, lipodermatosclerose, hiperpigmentação, etc.40, 41
2.1 FISIOPATOLOGIA
A DVC é resultado dum quadro de hipertensão venosa crónica, causada pela alteração
das válvulas, obstrução do fluxo venoso dos membros inferiores ou ainda pela falha dos
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26
músculos propulsores integrantes da parte posterior da perna (ex.: decorrente de
imobilização). Por conseguinte, a estase sanguínea criada proporciona um ambiente de
hipóxia, que por sua vez contribui para o desenvolvimento duma inflamação crónica com
geração de espécies reativas de oxigénio e alteração estrutural da veia. Em primeira
instância, a disfunção do endotélio vascular leva à acumulação de líquido no espaço
intersticial. Com a progressão da doença a capacidade de reabsorção capilar e linfática é
ultrapassada, instalando-se o edema. A esta processo soma-se a participação do sistema
imunitário, pela estimulação leucocitária que ao libertar fatores pró-inflamatórios, aumenta
ainda mais a permeabilidade do endotélio. Posteriormente, o agravamento das condições
teciduais contribuirá para o aparecimento de diversas complicações.42-44
2.2 FATORES DE RISCO
Vários fatores de risco têm sido associados à insuficiência venosa, tais como: a idade, o
género, história familiar, gravidez, períodos prolongados de pé ou sentado, estilo de vida,
entre outros. A doença venosa crónica apresenta uma maior incidência a partir dos 30 anos,
afetando diretamente a qualidade de vida das pessoas que sofrem desta patologia. Além
disso, as mulheres possuem uma maior predisposição para o desenvolvimento de
insuficiência venosa. Com o passar dos anos, verificou-se uma correlação entre a gravidez e
o desenvolvimento deste quadro clínico, essencialmente devido ao aumento do volume
plasmático, expansão uterina, aumento de peso, redução da atividade física e alterações
hormonais.45 É necessário salientar que as hormonas sexuais femininas possuem um papel
de relevo neste tema, uma vez que existem recetores de estrogénio e progesterona em
todas as camadas dos vasos sanguíneos. Enquanto que por um lado, a componente
estrogénica aumenta a síntese de proteínas de coagulação (elevando o risco de eventos
trombóticos), a componente progestagénica possui um efeito relaxante a nível muscular (o
que afeta o normal funcionamento valvular, contribuindo para o impedimento do retorno
venoso). Outro fator de risco relevante engloba os indivíduos que permanecem períodos em
posição ortostática, que são sujeitos à estase sanguínea e à redução de frequência das
contrações musculares nas pernas, o que dificulta o regresso do sangue até à aurícula
direita. Neste caso, se as válvulas não forem suficientemente eficientes observa-se um
refluxo sanguíneo.46
2.3 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da Insuficiência Venosa Crónica é particularmente clínico, tendo por base
a história clínica e o exame físico. A todos os pacientes que apresentem sinais de IVC,
antes de qualquer intervenção, deverá ser feito um questionário direcionado a sintomas
sugestivos de patologia venosa. Deverão ser investigados possíveis antecedentes
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27
tromboembólicos, alergias, medicação (especial relevo aos contracetivos orais), bem como
outras doenças concomitantes. Caso se aplique, o clínico deverá ter em linha de conta o
número de gravidezes. Relativamente ao exame físico é feita uma avaliação dos membros
inferiores desde os pés até à zona da virilha, no entanto pode surgir a necessidade de
examinar igualmente a região abdominal. No exame físico o paciente deve encontrar-se em
posição ortostática, de maneira a facilitar a localização e distribuição das veias varicosas,
visualizar o edema e identificar possíveis alterações da pele.44
2.3.1 DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR DA IVC
A avaliação desta patologia pode ser complementada por diversos métodos de
diagnóstico. A ultrassonografia com Doppler é considerada o método de eleição para um
diagnóstico inicial, após o exame físico. Constitui um exame não invasivo, que permite
estimar a velocidade do fluxo sanguíneo, com recurso a ultrassons que incidem sobre as
células sanguíneas. Por ser indolor, sem recurso a radiação e possuir elevada aplicabilidade
e reprodutibilidade é amplamente utilizado em todo mundo. Quando não é possível obter
uma informação conclusiva por intermédio da técnica anteriormente descrita, os clínicos
podem recorrer a outros testes como a Flebografia, que consiste na injeção de uma agente
de contraste na veia (geralmente no pé) e realização de um raio X.47
2.3.2 CLASSIFICAÇÃO CEAP (CLINICAL ETIOLOGICAL ANATOMICAL
PATHOPHYSIOLOGICAL CLASSIFICATION)
Este sistema de classificação de doenças venosas crónicas inclui uma descrição da
classe clínica baseada em sinais objetivos [C], a etiologia [E], a distribuição anatómica [A] e
a fisiopatologia [P]. Segundo a classificação CEAP, utilizada à escala mundial são
reconhecidas 7 categorias clínicas da doença venosa crónica, como se encontra
apresentado na Tabela 3.41,48
Tabela 3- Classificação CEAP
Classificação Descrição clínica
C0 Sem sinais visíveis de doença venosa
C1 Telangiectasias, veias varicosas reticulares
C2 Varizes
C3 Edema
C4 Alterações cutâneas
C5 Úlcera venosa cicatrizada
C6 Úlcera venosa ativa
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28
2.4 TRATAMENTO
O tratamento da IVC tem por base o alívio dos sintomas, diminuição do edema, melhoria
de lesões cutâneas, tratamento e prevenção de úlceras venosas e melhoria geral da
qualidade de vida dos utentes. Existe a necessidade de sensibilizar os utentes, que esta
patologia possui um caráter crónico, e, como tal, não existe uma "cura" propriamente dita.
Contudo, existem algumas opções de tratamento que englobam: cuidados higieno-
dietéticos, compressão venosa, ablação por radiofrequência ou laser, escleroterapia, cirurgia
vascular e intervenções farmacológicas.49
2.4.1 CUIDADOS HIGIENO-DIETÉTICOS
Deverá ser incutido nos pacientes desde início, a necessidade de praticar exercício físico
regularmente, de forma a manter um peso adequado, estimular a contração muscular e
consequentemente o retorno venoso. Além disso é aconselhado manter a elevação das
pernas durante o repouso e massajá-las com frequência no sentido ascendente. O
fundamento da elevação dos membros inferiores reside na melhoria da estase venosa,
redução do edema e o facto de possibilitar a processo de cicatrização de úlceras ativas.
Apesar de serem necessários mais ensaios que comprovem o papel da elevação das
pernas na cicatrização das úlceras venosas, a prática clínica sugere que esta é útil.
Geralmente, os pacientes portadores de varizes sintomáticas devem evitar permanecer
longos períodos de tempo em pé ou sentados, principalmente com as pernas cruzadas,
prevenindo um agravamento dos sintomas. A obstipação e excesso de peso aumentam a
pressão sanguínea venosa, motivo pelo qual os doentes devem praticar uma alimentação
rica em fibras (vegetais), manter a hidratação e reduzirem a ingestão de gorduras saturadas.
Por último é de evitar a utilização de roupa demasiado apertada, uma vez que comprime as
veias e dificulta a circulação. Por fim, um cuidado especial deverá ser direcionado ao
calçado, onde em detrimento dos sapatos planos e saltos altos, devem ser preferidos saltos
com 3-4 cm.40
2.4.2 COMPRESSÃO VENOSA
A compressão de veias superficiais reduz o calibre venoso (o que contribui para o
restabelecimento do normal fluxo sanguíneo), diminui o refluxo em ortostatismo e promove a
reabsorção do edema, além de melhorar a contractilidade muscular. Todavia, e apesar dos
benefícios, não diminui a progressão da doença, nem previne a recorrência de varizes após
tratamento.48
Atualmente, é possível encontrar diversos tipos de dispositivos, tais como: ligaduras de
compressão, meias ou collants de compressão médica, compressão pneumática
intermitente e dispositivos não elásticos. É necessário referir que o local de compressão
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29
mais importante está situado abaixo do joelho (onde a pressão venosa é superior), sendo
que os valores de pressão recomendados referem-se à aplicada no tornozelo consoante a
gravidade do quadro clínico. Nos casos considerados ligeiros a moderados, para controlo da
dor e inchaço dos membros inferiores, deve aconselhar-se uma compressão de 20-30
mmHg. Por outro lado, em casos graves onde se verifica a presença de alterações cutâneas
ou úlceras, os pacientes devem usar uma meia de compressão de 30-40 mmHg. Por fim,
num contexto de úlcera recorrente pode ser necessário recorrer a uma compressão mais
elevada (40-50 mmHg). Uma prescrição compressiva inadequada acarreta diversos riscos
ao utente, nomeadamente, o desenvolvimento de necrose por pressão e numa situação
extrema poderá ocorrer uma insuficiente perfusão do membro, o que poderá culminar na
sua amputação.41, 50
Infelizmente, um dos principais problemas da abordagem compressiva reside no
abandono do tratamento. O calor restritivo e o custo de aquisição são os fatores mais
comumente apontados. Grupos populacionais com comorbilidades, como doença reumática
e obesidade encontram-se limitados na aplicação de sistemas de compressão, pelo que
requerem auxílio diário. Para que ocorram melhorias significativas no edema, dor,
hiperpigmentação da pele e na qualidade de vida é fundamental que a adesão seja superior
a 70%.
A compressão é contraindicada na presença de doença arterial periférica, neuropatia
periférica, infeção cutânea grave, entre outros. Alguns pacientes também manifestam uma
certa intolerância ou até hipersensibilidade a componentes dos dispositivos compressivos,
outros por mau posicionamento dos mesmos podem criar zonas de garrote, podendo
originar fenómenos trombóticos e necrose do membro, daí a necessidade destes
dispositivos serem indicados por clínicos com a devida formação.51
2.4.3 ABLAÇÃO TÉRMICA
Está inserida num conjunto de técnicas de oclusão endovascular térmica minimamente
invasiva, que tem demonstrado uma eficácia significativa no tratamento de veias safenas
incompetentes, atuando por laser ou radiofrequência.
Todo o procedimento é realizado em âmbito de ambulatório com anestesia local. O
cateter de radiofrequência ou a fibra de laser são introduzidos no interior da veia a tratar,
com orientação ecográfica. Posteriormente, gera-se calor que é aplicado localmente e que
promove a lesão do endotélio vascular, com consequente contração venosa e oclusão
fibrótica. Alguns dos critérios de exclusão da ablação térmica incluem pacientes com
coagulopatia não controlada, comprometimento hepático (que restrinja a aplicação de
anestesia local), imobilidade, grávidas e lactantes.52
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30
2.4.4 ABLAÇÃO QUÍMICA
Também conhecida como escleroterapia envolve a injeção de agentes esclerosantes
(compostos irritantes) em veias dilatadas, o que leva à instalação de uma reação
inflamatória no endotélio, que culmina na ablação venosa. Pode ser aplicada em vasos de
calibre reduzido ou intermédio. Entre os esclerosantes mais comumente utilizados na clínica
salientam-se: o cloreto de sódio hipertónico; lauromacrogol 400 (polidocanol);
tetradecilsulfato sódico; morruato sódico; glicerol e associação de alúmen de crómio com
glicerol.41 Na escleroterapia é possível introduzir um esclerosante líquido ou em forma de
espuma dependendo da veia a tratar. Enquanto que a forma líquida está mais indicada no
tratamento de vasos de menor calibre, como varizes reticulares e telangiectasias, a forma de
espuma é geralmente utilizada em veias de maior calibre e a sua maior viscosidade
possibilita um melhor contacto com o endotélio por um tempo prolongado. Note-se que, a
compressão após o procedimento é absolutamente fundamental, pelo menos nas 24 horas
seguintes. A ablação química está contraindicada em casos de alergia severa aos agentes
esclerosantes, trombose venosa profunda e superficial.48
2.4.5 ABLAÇÃO MECÂNICA
Com o passar dos anos tem-se observado uma constante evolução das técnicas de
cirurgia vascular, sendo que a sua escolha baseia-se no calibre venoso, localização e área
de extensão, assim como no grau de refluxo venoso.41 Atualmente, as intervenções
cirúrgicas de remoção de veias disfuncionais são minimamente invasivas, com especial
relevo para o procedimento de stripping (remoção de um segmento venoso com o auxílio de
um dispositivo) e flebectomia percutânea (avulsão, através de pequenas incisões, de veias
varicosas).50
A cirurgia assegura um alívio sintomático e uma melhoria significativa da qualidade de
vida dos doentes inseridos num contexto de insuficiência venosa crónica grave.52
2.4.6 INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA
Apesar do tratamento do refluxo e da hipertensão venosa ser primordial, atenuar os
sintomas e melhorar a qualidade de vida também é imperativo num quadro de DVC, sendo
que o tratamento farmacológico poderá atuar nesse sentido. A terapêutica farmacológica
está indicada em todas as fases da patologia, funcionando na maioria dos casos, como um
componente adjuvante do tratamento compressivo.
Os venotrópicos englobam um conjunto de fármacos bastante heterogéneo,
maioritariamente obtidos a partir de extratos naturais de plantas, sendo que os agentes
sintéticos representam uma pequena fração deste arsenal terapêutico. É fundamental referir
que a intervenção farmacológica não previne nem regride o estado dos vasos afetados, uma
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31
vez que apenas proporciona um alívio dos sintomas (nos vários estadios da DVC). De uma
forma geral, estes compostos aumentam o tónus venoso, reduzem a permeabilidade capilar
e atuam ao nível das paredes e válvulas venosas, protegendo as células endoteliais da
hipóxia. Além disso, melhoram o fluxo linfático e exibem propriedades anti-inflamatórias
(inibição da interação leucócito-endotélio), com redução da atividade radicalar.53
- Fração flavonoide purificada micronizada (FFPM)
A FFPM (90% diosmina, 10% hesperidina) está inserida no grupo dos flavonóides e foi
comprovado que a sua absorção intestinal e biodisponibilidade aumentou pelo processo de
micronização. Tem demonstrado algum potencial no alívio da dor, redução do edema na
zona do tornozelo, sensação de pernas pesadas e cansadas e diminuição das cãibras.54
- Extrato de Centella asiatica
O extrato natural desta planta tem sido utilizado por muitos anos no tratamento de sinais e
sintomas associados à insuficiência venosa, veias varicosas e à doença venosa profunda.
Estudos reportaram um alívio sintomático geral, além da diminuição da permeabilidade
capilar através da toma de preparações orais. 54
- Extrato de Castanheiro da Índia (Aesculus hippocastanum)
A Escina é o principal princípio ativo extraído das sementes do Castanheiro da índia. Na
realidade é considerada uma mistura natural de saponinas e já lhe foram atribuídas pelo
menos três ações farmacodinâmicas : 1) propriedades antiedematosas, 2) atividade anti-
inflamatória e 3) ação venotónica. Todas as ações supramencionadas parecem estar
relacionadas com uma permeabilização seletiva, aumentando a sensibilidade dos canais de
cálcio aos iões moleculares, o que resulta no aumento do tónus venoso e arterial. 54
- Oxerrutinas
As oxerrutinas são compostos derivados da rutina (extrato flavonóico da Sophora Japonica,
uma planta usada na Medicina Tradicional Chinesa). O principal efeito farmacológico
associado às oxerrutinas inclui o efeito inibitório na permeabilidade microvascular, com
consequente redução de edema. Possui também atividade anti-radicalar, diminuindo o dano
celular e processo inflamatório causada pela presença de radicais livres. 54,55
- Dobesilato de cálcio
Ao contrário dos extratos de plantas, este composto sintético possui uma estrutura química
e propriedade farmacológica bem definida. O dobesilato de cálcio bloqueia a hiper-
permeabilidade capilar, previne o aumento da viscosidade sanguínea e melhora o processo
de drenagem linfática. Estudos referem que a administração oral do composto por 4
semanas demonstrou redução de cãibras noturnas e desconforto local. 48, 54
- Outros fármacos
Apesar de não serem categorizados como venotrópicos, outros fármacos têm sido aplicados
no âmbito do terapêutico da IVC. A sulodexida (mistura de glicosaminoglicanos, composto
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
32
por sulfato de dermatano e heparina de movimento rápido) tem mostrado eficácia no
tratamento de úlceras venosas em associação com dispositivos compressivos, contudo são
necessário mais estudo que comprovem a sua eficácia clínica a longo prazo. Outro fármaco
eficaz na cura de úlceras ativas é a pentoxifilina, porém à semelhança do anterior são
necessários mais estudos nesta área, a fim de clarificar o mecanismo de ação destas
moléculas.41, 46
2.5 COMPLICAÇÕES
Das possíveis complicações que podem advir dum quadro de IVC destacam-se: as
hemorragias, tromboses venosas (superficiais/profundas) e úlceras venosas. As
hemorragias não são eventos frequentemente relatadas, contudo podem ser
desencadeadas por rutura do vaso após traumatismo ou de forma espontânea, pela
presença de úlcera cutânea.41, 48 Tipicamente, as úlceras cutâneas estão dispostas a face
interna da perna ou na região do maléolo interno, uma vez que é ocorrem vulgarmente
alterações tróficas. é importante realçar que hábitos tabágicos, diabetes mellitus ou feridas
nas pernas favorecem a progressão das úlceras.51
3. CONCRETIZAÇÃO
De forma a avaliar a taxa de Insuficiência Venosa Crónica entre os utentes da Farmácia
recorri à realização de um inquérito, apresentado num formato simples e direto, que esteve
em vigor de 18 a 29 de agosto. A entrega deste inquérito aos utentes foi realizada por mim e
por toda a equipa farmacêutica, durante o processo de atendimento, onde era solicitada a
participação no mesmo. De modo a possibilitar uma fácil interpretação das questões e
obtenção da informação estritamente necessária dediquei especial atenção à construção
das perguntas, utilizando uma linguagem acessível e um formato de rápido preenchimento.
Muito embora, o grande propósito deste inquérito estivesse assente na avaliação da taxa de
IVC, algumas perguntas foram destinadas ao estudo da influência do histórico familiar (fator
de risco), interferência na qualidade de vida e tratamentos recorridos pelos utentes.
A todos os participantes do questionário foi entregue um panfleto informativo sobre a
doença venosa crónica, tendo como finalidade a disponibilização de um conteúdo completo
que englobasse os principais aspetos da patologia, tais como: o diagnóstico, fatores de
risco, sintomas e tratamento.
Além desta ação na população da Farmácia Ferreira de Sousa, optei por realizar também
uma formação para toda a equipa farmacêutica sobre este mesmo tema. No dia 29 de
agosto, durante aproximadamente 15 minutos fiz uma exposição oral sobre a IVC focando
nos aspetos relacionados com a fisiopatologia, sinais e sintomas, diagnóstico e tratamento
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
33
(cuidados higieno-dietéticos, compressão venosa, ablação por radiofrequência ou laser,
escleroterapia, cirurgia vascular e intervenções farmacológicas). No final da apresentação
entreguei uma tabela com todos os venotrópicos de uso oral e não sujeitos a recita médica à
venda na farmácia. O propósito da tabela era funcionar como uma ferramenta de auxílio, no
decurso dum potencial aconselhamento farmacêutico. De uma maneira resumida
encontravam-se incluídos na tabela os todos os nomes comerciais, o princípio ativo
respetivo, posologia recomendada, possíveis interações, contraindicações e notas sobre
particularidades de cada medicamento.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Relativamente aos resultados obtidos pelo inquérito (Anexo VII) distribuído no decorrer
das duas últimas semanas de agosto participaram 82 utentes no total, dos quais 69 eram do
sexo feminino e 13 do sexo masculino. Os participantes apresentavam idades
compreendidas entre 27 e 86 anos, contudo as faixas etárias a abranger maior número de
pessoas foram dos [50-60[ , [60-70[ e [70-80[. Verificou-se que 48% dos inquiridos (39
pessoas) possuíam um diagnóstico da doença, sendo que 27 indivíduos tinham um ou mais
casos de IVC nos seus familiares diretos. Já no seio dos 43 participantes sem histórico de
IVC, 12 apresentam história familiar, daí terem um risco acrescido de desenvolver a doença
ao longo da vida. Embora fosse necessário um aumento da amostra populacional incluída
neste estudo, de maneira a obter uma conclusão mais significativa, é possível inferir que a
IVC afeta uma grande parcela dos utentes que frequentam a farmácia. No que concerne ao
tratamento, 31% dos participantes com IVC nunca recorreram a nenhum método, uma
percentagem considerada significativa e que justifica a prática de ações, que sensibilizem
para as várias alternativas de tratamento existentes e para o seu papel no atraso da
progressão da doença. Por outro lado, 69% dos utentes já receberam tratamento, sendo que
o método com mais comumente recorrido foi a cirurgia, seguida do tratamento farmacológico
(incluindo venotrópicos orais e anticoagulantes), dispositivos de compressão e a ablação
química (escleroterapia). Note-se que, muitas pessoas com a progressão da patologia
tiveram de ser submetidas a mais de uma intervenção cirúrgica e associar várias opções de
tratamento. Por fim e não menos importante, os resultados obtidos em relação à influência
da doença na qualidade de vida dos doentes demonstram que 72% pessoas são afetados
de alguma forma no seu dia-a-dia. Os principais motivos referidos dizem respeito: à
componente estética, privando-os de usufruir certas práticas comuns como ir à praia; dores
e cansaço nas pernas, limitando, po exemplo, as caminhadas diárias; edema nos membros
inferiores, mais notório ao final do dia e o calor, muito incomodativo, nomeadamente em
certas épocas do ano, como o verão.
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
34
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados anteriormente apresentados servem de suporte à escolha do tema e
realçam a elevada taxa de doença venosa nos utentes da farmácia, realidade esta, que vai
ao encontro da prevalência da doença num contexto nacional e mundial. Infelizmente, esta
patologia de caráter crónico ainda é possui uma conotação apenas estética para uma
grande fração da população, daí se observarem indivíduos que embora sofram de IVC não
procuram tratamento clínico. Uma das finalidades do panfleto informativo foi a de motivar
estes utentes, que não recorreram a nenhum tratamento, a procurarem ajuda médica,
atenuando a sintomatologia geral e melhorando a sua qualidade de vida. Tipicamente
definida como uma doença incapacitante, julgo necessário transmitir que a adoção de
pequenas medidas diárias são suficientes para colmatar uma manifestação precoce da
doença, seja num âmbito de aconselhamento farmacêutico, seja num contexto mais
informativo de ações na comunidade. Com a realização da tabela dos MNSRM consegui
reunir as principais caraterísticas de cada opção comercial e poupar algum tempo de
consulta na escolha do fármaco mais adequado para cada contexto. Em jeito de conclusão,
julgo que todos objetivos do projeto foram atingidos com sucesso e que contribuí
positivamente para alteração da postura com que algumas pessoas encaram a doença,
alertando para o seu caráter crónico e progressivo.
Conclusão
Passados estes meses de estágio profissionalizante na Farmácia Ferreira de Sousa
tenho plena consciência de que concluo a última etapa do curso com todas as bases
teóricas e práticas necessárias à prática da profissão farmacêutica ao serviço da
comunidade. Durante este período tive oportunidade de desenvolver competências técnicas
referentes à área do medicamento, quer por intermédio de formações internas, quer por
ensinamentos que me foram transmitidos por toda a equipa da farmácia. Adicionalmente, o
contacto contínuo com os utentes motivou-me à atualização científica constante em diversas
áreas, a fim de aprimorar a componente de aconselhamento. Dada a diversidade de utentes
que frequentavam a farmácia, verifiquei uma progressão das minhas competências de
comunicação, uma vez que havia necessidade de adaptar o discurso e personalizá-lo nos
mais diversos contextos. Tendo em consideração, que a farmácia comunitária é,
frequentemente, o primeiro local de saúde a ser recorrido pelos utentes, cabe ao
farmacêutico avaliar cuidadosamente cada situação. É fundamental interpelar o utente de
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
35
forma assertiva e reunir toda a informação necessária para a sua posterior intervenção,
reconhecendo, igualmente, as suas limitações em casos que carecem da análise de outro
profissional de saúde.
Em suma, considero que ao longo destes três meses apliquei muitos conceitos
abordados ao longo do curso, usufrui, na plenitude, de todos os ensinamentos e conselhos
da fabulosa equipa que me acompanhou e reuni diversas competências chave que
contribuirão para a minha prática profissional futura.
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Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
40
Anexo I: Apresentação " O Sol e a Proteção Solar" (grupo de jovens)
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
41
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
42
Anexo II: Apresentação " O Sol e a Proteção Solar" (grupo sénior)
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
43
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
44
Anexo III: Questionário acerca da Proteção Solar
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
45
Anexo IV: Certificado de Participação
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
46
Anexo V: Inquérito de "Avaliação da taxa de Insuficiência Venosa nos utentes da Farmácia
Ferreira de Sousa"
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
47
Anexo VI: Panfleto informativo sobre IVC
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
48
Anexo VII: Resultados do Inquérito
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
49
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
50
Anexo VIII: Apresentação sobre IVC
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
51
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
52
Anexo IX: Tabela de venotrópicos orais
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
53
2018-2019
Relatório de Estágio Profissionalizante em Farmácia Comunitária
I
Professional Internship Report | Laura Nunes II
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori
janeiro a abril de 2019
Laura Catarina Gomes
Orientador : Dr. Vito Ladisa
Outubro de 2019
Professional Internship Report | Laura Nunes III
Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente
noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros
autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da
atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências
bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a
prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 3 de Outubro de 2019
Laura Catarina Gomes Nunes
Professional Internship Report | Laura Nunes IV
Acknowledgements
Primarily, I would like to thank the Faculty of Pharmacy of the University of Porto for
providing all the academic elements needed, which enabled the accomplishment of
pharmaceutical tasks delegated to me during the internship period.
I would like to express my gratitude to Dr. Vito Ladisa, director of Pharmaceutical
Services of Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, for the guidance, support and
for having organized my internship in order to observe the functioning of all pharmacy
components.
To all the pharmacists, pharmacy technicians and staff members for the availability
demonstrated from the first day, monitoring and teachings transmitted.
I would also like to thank to Eirskarm for the companionship and for helping me to make
my stay in Milan memorable.
Last but not least, I would like to express my gratitude to my family and my boyfriend for
the unconditional support, without which it would be impossible to achieve this personal
conquest and for helping me deal with the adversities.
Now, after having had this unique experience, I am a more complete and strong person.
For that reason, I will be eternally grateful to the pharmacy department of the Fondazione
IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano.
Professional Internship Report | Laura Nunes V
Abstract
The internship is the last necessary step to complete the Integrated Master's Degree in
Pharmaceutical Sciences, being often the first moment of contact with professional reality for
many students. During this period it is possible to consolidate many of the theoretical and
practical concepts mentioned over the 5 years, which contributes positively for the
professional future.
This report describes my 3 months experience at Fondazione IRCCS Istituto Nazionale
dei Tumori in Milan within the Erasmus+ program and it is chronologically organized by the
sections I have been through. The first month was spent on Centralized Pharmaceutical
Production Unit, where I observed how pharmacists validate clinical prescriptions and
examine all the preparations made inside the unit. Then I changed for Experimental studies
and Galenic preparation section. While the galenical component in this institute is considered
restricted, the clinical trials department is well developed and active and fortunately I had the
opportunity to understand many specific procedures of this interesting area. The last month
was dedicated to Pharmacovigilance, which needs a multidisciplinary team, where
pharmacists play an important role.
Being an oncologic institute gave me the chance to do a specific training in this field,
where daily I had the opportunity to witness the accuracy of pharmaceutical interventions
practiced. During this internship I was able to overcome and respond to challenges,
improving my communication skills and apply several academic concepts.
Professional Internship Report | Laura Nunes VI
Index
Declaração de integridade ..................................................................................................... III
Acknowledgements .............................................................................................................. IV
Abstract ................................................................................................................................. V
Index .................................................................................................................................... VI
List of abbreviations .......................................................................................................... VIII
1.Centralized Pharmaceutical Production Unit ........................................................................ 1
1.1 Organization ..................................................................................................................... 1
1.1.1 Structure of the unit .................................................................................................... 1
1.1.2 Staff ............................................................................................................................ 1
1.1.3 Personal Protective Equipment .................................................................................... 2
1.1.4 i.v. SOFT Work list ..................................................................................................... 3
2. Drug Life Cycle ................................................................................................................... 3
2.1 Clinical Prescriptions ..................................................................................................... 3
2.2 Preparation ..................................................................................................................... 3
2.3 Pharmaceutical examination and Distribution ................................................................. 4
3. Galenic Preparation ............................................................................................................ 5
4. Pharmacy section of experimental studies .......................................................................... 6
4.1 Staff ................................................................................................................................ 6
4.2 Site Monitor Visits ........................................................................................................... 6
4.2.1 Audit .......................................................................................................................... 7
4.3 Charging drugs and packing list ...................................................................................... 7
4.4 Storage conditions of investigational drugs .................................................................... 7
4.5 Prescribing and dispensing investigational drugs ........................................................... 8
4.6 Return and disposal of drugs .......................................................................................... 9
Professional Internship Report | Laura Nunes VII
5. Pharmacovigilance .......................................................................................................... 10
5.1 Clinical case of therapy reconciliation .......................................................................... 12
Conclusion .......................................................................................................................... 15
References .......................................................................................................................... 16
Professional Internship Report | Laura Nunes VIII
List of abbreviations
ADR - Adverse drug reaction
AE - Adverse event
EMA - European Medicines Agency
g.t.t - Guttae
GCP - Good Clinical Practice
HPV - Human papillomavirus
INT - Istituto Nazionale dei Tumori
p.o - Per os
PPE - Associação Nacional das Farmácias
S.c - Subcutaneous
SAE - Serious adverse event
SAR - Serious Adverse Reaction
SIV - Site Initiating Visit
SOP - Standard Operating Procedure
SUSAR - Serious and Unexpected Adverse Reaction
TNF - Tumor necrosis factor
WHO - World Health Organization
Table index
Table 1- Patient´s Therapy
Professional Internship Report | Laura Nunes 1
1. Centralized Pharmaceutical Production Unit
1.1 Organization
1.1.1 Structure of the unit
The Centralized Pharmaceutical production unit is located on fourth floor (block F) of the
building and can only be accessed by authorized professionals. First of all, there is a
changing room where staff must put on the suitable protective equipment before entrance.
This Pharmaceutical unit is composed by four parenteral preparation rooms (L17, L18,
L19 and L13) and for safety reasons intervisibility is ensured in all sections of this working
area. Inside the room L17 there are two preparation cameras for chemotherapeutical agents
and monoclonal antibodies (Soft 1 and Soft 2). Besides those cameras there is a specific
compartment used only for experimental drugs (Light 10) and another one for certain
preparations that require double control (Light 9). Also in L18 it is possible to find Soft 3 and
Soft 4 that have the same use as the previous ones and a Light 5, which, like Light 9 requires
a double control. Posteriorly, inside the room L19 there are Light 1 and Light 2 used for
hydrating solutions and antiemetic preparation to prevent chemotherapy-induced nausea and
vomiting composed by ondansetron (serotonin 5-HT3 receptor antagonist) whose effect is
potencialized by dexamethasone.1 The last compartment of the unit is L13, where there are
two i.v. STATION ONCO Hazardous Compounding Robots (ONCO 1 and ONCO 2).
Generally ONCO 1 is selected for preparations with lower concentration range and it is
slightly faster than ONCO 2 that is used for higher concentration range. These robots are not
designed to make i.v. preparations presented in a syringe format or monoclonal antibodies.
This equipment increases safety for operator with negative pressure loading area and
containment chamber and automated sealing of waste.12 Also, it improves efficiency and
optimizes pharmacist's time with streamlined remote verification of admixtures. Located in
central part of the unit there is a supervising space where pharmacists work.
Communication within the working area is possible due to the use of an interphone that
allows the contact between the people inside and outside the preparation rooms, including
storage staff.
Finally and apart from the central section there is a small storage room that supplies the
need material and active principals for the respective clean room.
1.1.2 Staff
The Pharmaceutical production unit is composed by multidisciplinary team which
includes: pharmacists that are responsible for therapeutic schemes validation and
preparation's control; laboratory technicians and nurses which are involved in drug
Professional Internship Report | Laura Nunes 2
preparation process and engineers that ensure the correct performance of the equipment, as
well as the computer system. Note that these professionals receive the support of the
storage's workers.
The staff assigned to the drug preparation of is proficient both in handling hazardous
compounds and in the procedures of aseptic preparation of pharmaceutical products. The
staff is continuously instructed, trained and thoroughly familiarized with the work and is
obliged to regularly participate in further education or training.
1.1.3 Personal Protective Equipment 2
In the hospital environment, drug preparation poses the greatest risk of occupational
exposure to cytotoxic drugs due to the frequency of use and the quantities and
concentrations used. Personal Protective Equipment (PPE) is required when
preparing/administering cytotoxic drugs, providing personal care to a patient taking a
cytotoxic drug and handling cytotoxic waste. 12
Workers may be exposed to these hazardous drugs by inhalation, skin contact with
contaminated surfaces, clothing and medical equipment, throughout the life cycle of the drug
(e.g., from manufacturing to transportation and distribution, unpacking and storage, during
the preparation of infusions, …etc).
Personal protective equipment includes:
-Coveralls and gowns: Coveralls are most commonly worn in drug preparation area,
while gowns are worn for tasks involving the reception, inspection and distribution of the
finished cytotoxic preparations.
-Gloves: The gloves used to manipulate cytotoxic drugs are powder-free (to prevent the
increase of particle loading in the preparation area), single-use, sterile and made of nitrile.
Great care should be taken during the removal of gloves in order to avoid a dermal exposure
and after should be disposed of as cytotoxic waste.
-Shoe Covers: Disposable shoe cover are worn when in the sterile preparation room and
must be removed immediately when leaving the sterile preparation room to avoid
contamination of other areas.
-Procedure masks: This type of respiratory protective equipment with a particulate filter
offers protection against exposure to powders, liquids or aerosols and must be used during
all preparation steps.
-Head covering: Head coverings should be worn to contain hair and reduce
contamination on sterile and non sterile spaces.
-Protective eyewear: This is provided to prevent the mucous membranes of the eye
being exposed through liquid splashes.
Professional Internship Report | Laura Nunes 3
1.1.4. i.v. SOFT Work list
The informatic program used is i.v. SOFT Work list that provides clean rooms supervisors
(pharmacists) to remotely observe, approve and manage drug preparation process. This
system allows them to see clinical prescriptions, preparation stage and automatic printing of
material "pick-list" from inventory.3
When pharmacists need to check information related to drug's characteristics, they can
insert their credentials at CODIFA database to have a complete access or in Stabilis platform
too.
2. Drug Life Cycle
On the basis of the life cycle of a drug, pharmaceutical unit regulation can maintain and
promote the safety of medicines and their use, since the prescription step until the
distribution to sundry departments.
2.1 Clinical Prescriptions
Cytotoxics are requested by a physician in electronic prescription form, being then sent to
the pharmacy. Through informatic system it is possible to observe all prescription at the
same time organized by hour. It's a pharmaceutical responsibility to validate them and verify
information's conformity. The prescriptions must be unambiguous and should include the
following information: name and gender of the patient; patient’s date of birth and/or
admission number; body weight, height and/or body surface area; department / therapeutic
unit; regimen; drug prescribed (dosage); physician and emission date.
Before drug preparation be authorized, the pharmacists should be aware of drug
characteristics, since some preparations just have 1 or 2 hours of stability (e.g. carfilzomib
and etoposide), thus they need to wait for patient arrival call.
If the prescription is for a new chemotherapy regimen, not included on the current
Chemotherapy regimens list, or is prescribed “off protocol” the pharmacist responsible for the
unit discusses the case with the responsible consultant and after insert the new therapeutic
scheme at the informatic platform called MEDarchiver.
2.2 Preparation
This phase is carried out by trained laboratory technicians and nurses with
pharmaceutical supervision. Inside clean rooms and through a computer program consulting
it is possible to see the working list organization and the operator must select the priority
preparation to be made and immediately receives precise information about each step to
follow, in order to achieve the best final product possible. This program has a integrated
Professional Internship Report | Laura Nunes 4
camera that allows material recognition when placed under scale and confirm if it is correct
(e.g. if there is some mistake related to material's choice or final volume needed, the system
blocks the preparation process until its resolution. At L13, the preparation phase is slightly
different, on ONCO 1 and ONCO 2 there are three compartments (drug, syringe and bag).
The operators need robot material recognition to continue the procedure and after it is
correctly placed everything is automatically made under technical supervision. While in
SOFT is crucial to execute carefully all preparation's step at ONCO is more relevant a
previous work organization.
After completing this process is created a label with patient information and a barcode
that identifies the preparation. Next step consists on preparation transference to pharmacists
supervising room, but it´s necessary a previous disinfection with an alcoholic solution and put
the final product inside a protective bag and its ready to be placed in "passing-box" under UV
light conditions.
2.3. Pharmaceutical examination and Distribution
From outside of clean rooms, pharmacists can collect the finished preparations and
proceed to examination, that it is a crucial part of pharmacist's duty and require attention to
details. First, the barcode is recognized and this allows pharmacists confirm the drug's vial
used, volume of drug withdrawn (in pictures taken by computer system) and total preparation
volume. Drugs with photosensitivity as carboplatin need a special yellow protective bag and
some preparations have also a fragile/short stability therefore it is necessary to use proper
filter (e.g. paclitaxel, nivolumab, etoposide, etc). Posteriorly pharmaceutical examination, a
final label is printed and put in external protective bag which is immediately sealed.
Storage conditions depend of the drug to be administered, some of which need to be
refrigerated (2-80C) and others can maintain proper stability at room temperature.
At the centralized pharmaceutical production unit is used a pneumatic tube system to
distribute the majority of preparations to the respective department. However, some
particular drugs as monoclonal antibodies can not be delivered through this system, due to
its fragile stability affected by agitation. In this cases, the preparations are transferred to the
storage and then delivered in person. The others cytotoxic are placed inside a packing box
and inserted on distribution equipment.
If for a particular reason the therapy is no longer administered to the patient, the
department send them back to pharmacy. After, pharmacists put an alert label and storage
them under suitable temperature conditions. The purpose is to reuse the preparations,
whenever possible, nevertheless it is necessary to create a new identifying label. On the
other hand, if the preparation is already expired it is destroyed in site.
Professional Internship Report | Laura Nunes 5
3. Galenic Preparation
Despite Galenic preparation section at this particular institute being restricted to a small
number of daily formulations, it represents other pharmaceutical intervention area and
responds to departments day to day needs.
Bellow are mentioned the most requested preparations together with their clinical use and
the ones that I had the opportunity to prepare during my internship period.
A. Hospital Management of Oral Mucositis in Patients with cancer:
Oral mucositis is a significant problem in patients undergoing chemotherapic management
for solid tumors. Consists on erythematous and ulcerative lesions of the oral mucosa and are
often very painful. For this reason, nutritional intake and oral hygiene can be compromised
,which can also lead to an increased risk of local and systemic infections. It is important to
refer that mucositis can appear in other parts of gastrointestinal tract. The hospital
management of this condition is based on 2% viscous lidocaine and 0,03% benzydamine
alcohol free mouth wash prescription, for an anesthetic and anti-inflammatory effect,
respectively.4
B. Cervicography: acetic acid test
The choice of an appropriate screening and diagnostic test, in order to implement an
effective cervical cancer prevention is an important and common procedure on all health
institutions. One of the selected tests for this purpose is VIA (Visual Inspection with Acetic
acid), that requires an acetic acid solution at 5%. The visual inspection screening test
consists on identification of acetowhite lesions, since, generally, cells that have been invaded
by HPV (Human papillomavirus) get a whitish coloring due to the solution use. 5
C. Metabolic Acidosis treatment
Metabolic acidosis occurs when a relative accumulation of plasma anions in excess of
cations reduces plasma pH. In disorders associated with bicarbonate sodium’s loss, such as
diarrhea and renal tubular acidosis, the replacement of sodium bicarbonate is beneficial,
leading to serum pH, serum bicarbonate concentration and partial pressure of carbon dioxide
increase. One of the possible clinical intervention is oral administration of sodium
bicarbonate to patients. At the pharmacy are made individual sprayed preparations of this
compound to be subsequently dissolved in water and administered to the affected patients.6
D. 40% Ferric chloride solution on superficial bleeding
This agent has acidic properties and a dark brown coloration. Ferric chloride is widely used in
water purifiers as a protein coagulant. This particular property makes ferric chloride a strong
haemostatic agent used in several surgical contexts.7
Professional Internship Report | Laura Nunes 6
4. Pharmacy section of experimental studies
Clinical trials of an investigational drug are generally conducted in four phases, Phase 1
to Phase 4. Phase 0 or “exploratory” trials, also exist as small clinical trials (usually with a
few participants) that involve dosing at a sub-therapeutic level. Each phase is designed to a
different purpose but the majority of the studies performed at INT belong to phase 3.
Currently, the institute has about 400 ongoing studies to manage, including profit and non-
profit clinical trials. 8
4.1 Staff
The pharmacy section of experimental studies is managed by a responsible pharmacist
and his team composed by auxiliary pharmacists. They have an important role during the
investigational drug chain, since the arrival at facility until the dispensation. They are
responsible for providing the required documents to the monitor, to make preparation guides
for each investigational drug in order to facilitate the protocol comprehension by technical
operators, ensure correct storage conditions and appropriate destruction of experimental
drugs. The pharmacists also have to update record keeping associated with the receipt,
storage, and dispensation of the investigational product, known as study drug accountability.
While the study sponsor is responsible with packaging and distributing the product to the
study site, it is the responsibility of the site to maintain adequate records of the products
handling and dispensation.
4.2 Site Monitor Visits
Regular site monitor visits can be divided into four types: pre-study visit, site initiation visit,
periodic monitoring visits, and close-out visit.
The main purpose of a Pre-study visit is to determine if the clinical site and the principal
investigator have the capability to conduct the study. Usually, the trial responsible monitor a
tour of the facility and time to discuss the main points of the protocol.
Following authorization from the Ethics Committee for the clinical trial to proceed, a
meeting takes place with the principal investigator, the hospital pharmacist and the trial
sponsor and it is called a Site initiating Visit (SIV). At that meeting are usually discussed the
following points: the date for the beginning of the study and for the delivery of the material
needed; the date for the first monitoring visit, usually when is introduced the first subject into
the study; internal procedure protocols development (prescription, drug preparation,
distribution, administration, etc); regulatory documents and study file organization.
After, the sponsor defines the frequency (in general once a month) and duration of
periodic monitor visits in order to evaluate the way the study is being conducted and to
Professional Internship Report | Laura Nunes 7
perform source document verification. Generally, it is checked the temperature and storage
site conditions and the respective drug accountability.
When the research study has been completed at a site, a close-out visit occurs. This type
of visit can take the form of an on-site visit or, in some cases, be conducted via a telephone
call. Some close-out visits are also combined with a final periodic monitoring visit. During the
close-out visit may be discussed timelines and strategies for the completion of outstanding
case report forms and queries; destruction of study drug; perform a final review of the study
file documents and ongoing investigator responsibilities.9
4.2.1 Audit
Audits are performed routinely by competent auditors, on behalf of sponsor in order to
demonstrate that an that the organisation's clinical trial activities are conducted in compliance
with the country clinical trials regulation, the clinical protocol and SOP (Standard Operating
Procedure). A sponsor's audit is a relevant element of GCP (Good Clinical Practice) and is
separate from monitoring and quality control functions. A clinical trial audit will ensure that
the subjects enrolled in the study are protected, the data collected and subsequently
submitted is valid and the principles of GCP are followed. 10
4.3. Charging drugs and packing list
Every shipment has attached to investigational drugs a packing list and the pharmacist
needs to verify if the information written on the document matches with the products
received. It is checked the drug identification, quantity received, batch number, expiry date
and physical product condition. Although, in double blind clinical trials the pharmacists verify
the kit number instead of batch number. The sponsor also provides an accurate record of the
mean temperatures during each shipment. Pharmacists should make sure they are aware of
the type of shipping method selected when shipping temperature-sensitive medications and
that temperatures records are in the recommended range. After is printed a document that
proves that drugs were correctly storage during shipment and it is attached to packing list
and then filed in accountability. At the end of this process, investigational drugs should be
maintained under the correct storage conditions and placed separately from the "standard"
drugs.
4.4 Storage conditions of investigational drugs
Correct drug storage is among the pharmacist’s most important responsibilities. Even
though most of drugs can be stored at room temperature, some particular ones require cold
conditions. The pharmacists should ensure that the storage local has appropriate conditions
of light, humidity, ventilation, temperature and security.11 The drugs that can preserve their
Professional Internship Report | Laura Nunes 8
stability at room temperature (around 25°C) are placed on a space called “Locale Studi” and
in a specific stand, which has a label with the clinical trial identification number amongst the
respective accountability. However, temperature-sensitive active principals are placed in
another storage compartment where it can be found refrigerators (2°C to 8°C) and freezers,
one at -20°C and other at -80°C (used to storage TNF Inhibitor Drugs for example). As is
understandable, the accountability of these studies is kept at the pharmacy and not next to
study drugs as usual.
Changes in temperature or the disruption of the temperature chain may compromise the
stability of a drug and alter the efficacy of the final product, for these reason is important to
minimize the amount of the storage unit doors open. At Locale studi there is a temperature
monitoring device needed to guarantee that the range of temperature for medications stored
in this site was correctly maintained. A similar device (calibrated digital thermometer) is found
on refrigerators and freezers and marks the temperature records that are checked twice a
day by a pharmacist. This institute also has an alarm system to assist in the monitoring of
temperatures which prevent extra financial costs in cases where the temperature is outside
of standard range. But is important to refer that alarm systems do not replace the
documenting and reading temperatures.
4.5 Prescribing and dispensing investigational drugs
After a physician make the prescription with a list of investigational drugs required, a
nurse of the respective department comes in person to the pharmacy and gives the
prescription in paper format to a pharmacist available. Posteriorly, the pharmacist checks the
conformity of the document, in particular if it is signed, the protocol and study number, who is
the Principle investigator and monitor, date of the request, patient random number and name
initials, body weight and finally the drugs with the correspondent dosage. If the information is
in accordance with pharmacy service’s standard operating procedures, they can continue to
the dispensation stage itself. Usually, the pharmacist checks the location of drugs on a
pharmacy intern database through the study number. Due to the high amount of the clinical
trials is needed an electronic alternative to help them find where medicines are placed. At
dispensing moment, the responsible pharmacist gives a linea guida or a preparation guide
which has the most relevant information that allows nurses to prepare and handle drugs in a
right way when in department. Except drugs that have a flat dose, the pharmacist constructs
a dynamic table where can be calculated the dosage based on patient characteristics. Then,
when this process is finished the nurse must send back to pharmacy the linea guida signed
to be filed to study accountability. However, on double blind studies and in order to preserve
confidentiality, the preparation is made in site by a pharmacist, who also puts a manual label
on the bag and delivers directly at treatment room. Note that investigational drugs dispensing
Professional Internship Report | Laura Nunes 9
records should be completed and signed at the time of dispensing and after attached to
accountability.
4.6 Return and disposal of drugs
Investigation drugs can be returned to the respective sponsor due to the following
reasons: the protocol is completed/closed; a subject has returned unused drugs to the
pharmacy; the drug has expired and for an incorrect storage conditions. Alternatively, the
sponsor may permit the destruction at the study site in accordance with standard operating
procedures of the pharmacy, which is a topic of discussion during SIV. Destruction of all
expired medications is documented in the accountability system and if it is needed to send
back the investigational drugs to sponsors they must be placed inside a sealed red container
by a sponsor representative in person.
5. Pharmacovigilance
Pharmacovigilance has been defined by the World Health Organization (WHO) as the
science and activities relating to the detection, assessment, understanding and prevention of
adverse reactions or any other medicine-related problem.13
The main Pharmacovigilance objectives are: identification and quantification of adverse
drug reactions, including serious and / or unexpected; continuous monitoring of the safety of
drugs during their use; verification of long-term tolerability and efficacy of drugs in daily
clinical practice in unselected patients; discovery of drug-drug interactions between new
products and drugs already on the market, after co-administration; identification of subgroups
of patients that are at risk of drug reactions and communication of appropriate information to
health professionals and authorities.
In order to ensure that Pharmacovigilance is applied in a proper way, ΕΜΑ has defined a
set of guidelines called Good Pharmacovigilance Practices which must be fulfilled by every
person occupied in this field. These practices guarantee the identification, collection,
evaluation, understanding and prevention of adverse events occurring with medicinal
products. Their goal is to create a quality standard for the monitoring of drug safety, to
reduce risks and increase drug's benefits . 14
It is important to determine universal definitions of adverse event, adverse drug reaction,
serious adverse event, serious adverse reaction and serious and unexpected adverse
reaction.
Adverse event (AE): Any untoward medical occurrence in a patient or clinical trial subject
administered a medicinal product and which does not necessarily have a causal relationship
with this treatment. 15
Professional Internship Report | Laura Nunes 10
Adverse drug reaction (ADR): a response to a drug which is noxious and unintended,
and which occurs at doses normally used in humans for prophylaxis, diagnosis, or therapy of
disease or for the modification of physiologic function. An ADR is a type of AE whose cause
can be directly attributed to a drug and its physiologic properties. 15
Serious adverse event (SAE), Serious Adverse Reaction (SAR): any adverse event or
adverse reaction that, regardless of the dose, results in death or endangers the life of the
subject, requires hospitalization or prolongs a hospital stay, or which results in severe or
prolonged disability or incapacitation, or involves a congenital anomaly or a birth defect. A
SAE is not necessarily linked to drug treatment by a causal link but a SAR has a causal link
with the drug treatment. 15
Serious and Unexpected Adverse Reaction (SUSAR): An adverse reaction of an
unforeseeable nature or severity based on information about the product. 15
Generally an investigator (healthcare professional) can report a suspected adverse
reaction by filling in a report form and sending it to the Pharmacovigilance center of its own
structure or directly online at http://www.vigifarmaco.it. Patients can also report a possible
adverse reaction at vigifarmaco platform too. Concerning clinical trials, the investigator has to
fill in SAE forms and send them to the authorized person for Pharmacovigilance.
One of the objectives of Pharmacovigilance is to distinguish the appearance of a warning
signal. A signal is information arising from one or multiple sources, including observations
and experiments, which suggests a new potentially causal association, or a new aspect of a
known association between an intervention and an event or set of related events, either
adverse or beneficial. It is not necessary that a causal relationship exists between the drug
and the event. As a result, further investigation is needed to clarify the observed relationship.
A signal may come from scientific publications (e.g. case reports), spontaneous reports,
intensive monitoring, monitoring of events related to prescription, clinical trials data,
pharmacoepidemiology studies. A signal appears when there is a previously unknown risk
about a drug, the severity or the frequency of a known risk is increased or a new risk group is
identified. All reports of suspected adverse reactions should therefore be validated before
reporting them to the competent authorities to make sure that the minimum information is
included in the reports.
In clinical trials, the investigator records and documents adverse events or abnormal
laboratory analysis results that the protocol deems essential for safety assessment purposes
and communicates them to the promoter, in accordance with the communication
requirements and within the deadlines set in the protocol. The investigator notifies the
serious adverse events to the promoter without undue delay. The investigator must promote
the notification of any type of SAE to the Pharmacovigilance center as soon as possible (no
later than 24 hours of any type of SAE).16 Then the investigator must send follow up reports
Professional Internship Report | Laura Nunes 11
with more details. The Pharmacovigilance center of the Institute receives these SAE forms
and evaluates them. In order to evaluate a received signal, we must have an appropriate
number of reports and also evaluate the strength of evidence, the clinical relevance and
context.
First of all, the authorized person for the Pharmacovigilance must check if all mandatory
fields are completed. Then, decide whether they have a SAE, SAR or SUSAR. If the reaction
is not related to the treatment with the drug under study, it is a SAE. If the reaction is related
to the treatment with the drug under study, it is a SAR or SUSAR. In the case of SUSAR,
they must communicate directly to Eudravigilance. Follow-up notification with more
information is also needed. In the case of SAE or SAR they must communicate to the
pharmaceutical companies (sponsor). If the information received from the reporter is
incomplete, then the initial reports should be followed-up to obtain supplementary details
(Follow-up reports). The investigator sends FU reports to allow the promoter to determine if
the serious (serious) adverse event requires a case reassessment.
Another responsibility of the authorized person of Pharmacovigilance is to send
periodically to the companies reconciliations concerning the adverse reactions related to the
drugs of each protocol in clinical trials.
EUDRAVIGILANCE
European database of all reports of suspected adverse drug reactions, allowing the
electronic transmission, evaluation and storage of ADRs relating to medicinal products both
in the clinical development phase and following their marketing authorization in the European
Economy Area.
Eudravigilance permits the electronic exchange of reports of suspected adverse reactions,
including EMA, the competent national authorities and clinical trial sponsors in EEA. Also, the
early detection of possible signs on the safety of medicinal products for human use and the
continuous monitoring and assessment of potential safety issues related to reported adverse
reactions.16
VIGIFARMACO
Before I mentioned the website Vigifarmaco as a site where healthcare professionals or
patients can report any suspected adverse reactions in Italy.
Vigifarmaco is a System through which health professionals and patients can voluntarily
report suspected adverse drug reactions to the regulatory authority. Thus, the citizen’s
involvement increases, the relationship between health professionals and patients is
consolidated, the information of the population on the importance of spontaneous reporting of
suspected ADRs is increased and finally the Italian Pharmacovigilance system can be
aligned with European legislation and International standards.17
Professional Internship Report | Laura Nunes 12
Active Priciple Dosage Route of administration Posology Notes
Dihydrocodeine 10,25 mg p.o 20 g.t.t. at nightaugmentable 20 g.t.t. 3
times a day
Prednisone 5 mg p.o ½ tablet a day -
Digoxin 0,125 mg p.o ½ tablet a day take at 8:00 am
Bisoprolol 2,5 mg p.o 1 tablet a day -
Allopurinol 300 mg p.o ½ tablet a day -
Ranitidine 300 mg p.o 1 tablet a day after dinner
Dutasteride 0,5 mg p.o 1 tablet a day -
Tamsulosin 0,4 mg p.o 1 tablet a day -
Paracetamol 1 g p.o max. 3 tablets a day in case of pain
Macrogol (3350) +
sodium bicarbonate
+ sodium chloride +
potassium chloride
13,8 g p.o 1 sachet a day every other day
Pentoxifylline 400 mg p.o 1 tablet a daycontinue the therapy for 1
month
Nadroparin 0,6 mL S.c. 1 UI s.c. -
Sodium Polystyrene
Sulfonate 100 mg p.o 1 unit
continue the therapy for 7
days
On
go
ing
the
rap
y
Osimertinib 80 mg p.o 1 tablet a day unfed
Co
nc
om
ita
nt
the
rap
y
5.1 Clinical case of therapy reconciliation
This clinical case refers to a male patient with 89 years old and 70kg treated with
Osimertinib due to a lung cancer. Regarding life style, this patient does not smoke or drink
and as far as it is known he doesn't have allergies or intolerances. When asked how
treatment was going, he referred that he had a foot wound which was diagnosed as an ulcer
and suspected to be related to Osimertinib administration. In this case, the responsible
pharmacist sent a signal to VigiFarmaco explaining the situation.
In the following scheme can be found the concomitant therapy (co-existing pathologies)
and ongoing therapy (cytotoxic drug).
Table 2- Patient´s Therapy.
Professional Internship Report | Laura Nunes 13
The following schemes represent drugs interactions, after being consulted on electronic
database (InterCheck). Posteriorly pharmacy director approval, the responsible physician
was notified in order to make the changes he deemed necessary.
Active Principle Prednisone
Interacting Principle
Sodium Polystyrene Sulfonate
Clinical relevance B
Possible effects Increased risk of hypokalemia
Mecanism Additive potassium depletion
Clinical intervention
Monitor potassium levels ; depending on corticosteroid and administered dose an increased potassium intake may be required
Active Principle Digoxin
Interacting Principle
Potassium
Clinical relevance C
Possible effects Increased risk of toxicity due to digitalis glycosides (nausea, vomit, cardiac arrhythmia)
Mecanism The hypokalemia and hypomagnesemia induced by diuretic increase Na,K-ATPase inhibition mediated by glycosides
Clinical intervention
Increase potassium intake through diet
Active Principle Prednisone
Interacting Principle
Bisoprolol
Clinical relevance B
Possible effects Corticosteroids antagonize the action of antihypertensive drugs
Mecanism The interaction is related to sodium and fluids retention due to corticosteroid use, in particular when it is administered for a long period or in a high dosage
Clinical intervention
Be aware for a possible development of edema and Congestive Heart Failure (CHF); control periodically the blood pressure and electrolyte levels
Professional Internship Report | Laura Nunes 14
Active Priciple Digoxin
Interacting Principle
Bisoprolol
Clinical relevance B
Possible effects Atrioventricular block and increased risk of toxicity due to digitalis glycosides (nausea, vomit, cardiac arrhythmia)
Mecanism Additive cardiac effects, potential increased bioavailability of the glycoside
Clinical intervention
Monitor electrocardiogram (ECG) and glycoside concentration
Active Principle Digoxin
Interacting Principle
Sodium bicarbonate
Clinical relevance B
Possible effects Decreased effect of the glycoside
Mecanism Reduction of the glycoside absorption
Clinical intervention
Choose to separate the drugs intake (minimum interval of 2 hours)
Active Principle Digoxin
Interacting Principle
Sodium Polystyrene Sulfonate
Clinical relevance B
Possible effects Hypokalemia with cardiotoxic effects
Mecanism Increased potassium excretion
Clinical intervention
Monitor frequently potassium levels during the association therapy
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Conclusion
The Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori was an exceptional place to do my
hospital internship and I couldn´t feel more grateful to had the opportunity to learn with this
unique Pharmacy team. After this 3 months, I leave this institute knowing that the skills that I
improved and others that I acquired will contribute for my professional future.
Fortunately, I had the chance to observe the reality of hospital pharmacy outside of
Portugal and as in our country, the role of the pharmacist is highly valued in the of context
clinical practice.
Although, the internship was made in a different city, with a new language and different
customs, I consider it was an enriching experience. Every single day I had to overcome
challenges, get out my confort zone and learn as much as possible with the wonderful
pharmaceutical team that I had the privilege to meet and follow during this period. Due to
everything I have experienced in Milan, I am now a grown and evolved person.
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2018-2019
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