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Anticoagulanti
• Anticoagulanti
a) ad effetto immediato
- Eparina non frazionata(ENF)
- Eparine a basso p.m.(EBPM)
- Pentasaccaride (Fondaparinux)
b) ad effetto ritardato
- Anticoagulanti orali (warfarin, acenocumarolo)
• c) nuovi anticoagulanti orali (dabigatran,
rivaroxaban, apixaban)
TF VII
IX
Xa
X
IXa
a
II Va
IIa
VIIIa
FIBRINOGENO FIBRIN
WARF
WARF
WARF
WARF
ENF, EBPM
ENF, EBPM
ENF, EBPM
ANTICOAGULANTI TRADIZIONALI
TF VIIa
IX
Xa
X
IXa
II Va
IIa
VIIIa
FIBRINOGENO FIBRINA
NUOVI ANTICOAGULANTI
PENTASAC.
RIVAROX.
APIXABANDABIGATRAN
†
Orali Dabigatran, rivaroxaban
parenteralePentasaccaride
OraliWarfarin
parenteraleEBPM
parenteraleEparina
Anticoagulanti
Antitrombotici
• Antitrombotici (antiaggreganti piastrinici)Agenti farmacologici che inibiscono la
funzione piastrinica
• ASA
• Ticlopidina, Clopidogrel
• altri antiaggreganti
• Nuovi anti-aggreganti
EPARINA STANDARD O
NON FRAZIONATA
Polisaccaride (glicosaminoglicano)
unità disaccaridiche
acido uronico e glucosamina con numero
variabile di solfati
H2COS
O3
NH
COCH3
COO H2COSO
3COO
H2COS
O3
OH HNSO3
OSO3 HNSO3
COO
OH
EPARINASintetizzata da mast-cellule del connettivo;
estratta da polmoni, intestino e fegato di mammiferi
(oggi da intestino di maiale)
Elevata eterogeneità strutturale
Eparina commerciale:
miscela di catene di varia lunghezza e struttura
Peso Molecolare:
5,000 -30,000 D
15-100 monosaccaridi per catena
CLEARANCE DELL’EPARINA
effetto dose-risposta non lineare:
intensità e durata dell’effetto anticoagulante aumenta con l’aumentare della dose
t/2 da 30’ a 150’ a seconda della dose
dosi basse:
-meccanismo rapido saturabile
(sistema reticolo-endoteliale)
dosi alte:
-meccanismo lento non saturabile (renale)
dosi terapeutiche:
-lento+rapido
Plasma
t 1/2
Dosi eparina: basse- terapeutiche- alte
MECCANISMO ANTITROMBOTICO DELL’EPARINA
• meccanismo principale dell’effetto anticoagulante:
• legame con antitrombina (AT)
• sequenza pentasaccaridica specifica in 1/3 catene
XIIa
XIa
IXa AT/eparina
Xa
IIa
Fibrinogeno Fibrina
Eparina si lega ai residui
di lisina su AT, potenziando
velocità inibizione x1000.
AT si lega irreversibilmente
a IIa, Xa, IXa, XIa, XIIa
eparina si stacca
ed è riutilizzata
FARMACOCINETICA DELL’EPARINA
• Composto con carica elettronegativa
• legame non specifico ad altre proteine plasmatiche, cellule endoteliali, macrofagi
endotelio
eparinaProteine
plasmatiche
ATIII
macrofago
NECESSITA’ DEL MONITORAGGIO
DELL’EFFETTO ANTICOAGULANTE DELL’EPARINA
• variabilità intra- ed inter-individuale
• dell’effetto anticoagulante dell’eparina a dosi fisse
• (variabilità nella concentrazione di proteine che
neutralizzano l’eparina)
• +
• finestra terapeutica ristretta
!
! "
sovradosaggio sottodosaggio
! rischio emorragico ! rischio trombotico
"
stretto monitoraggio
per mantenere effetto anticoagulante in range terapeutico
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
citrated + activator + phospholipids +calcium
plasma
kaolin, silica, ellagic acid
FXII FXIIa heparin - AT
FXI FXIa
FIX FIXa + FVIII+Ca
FX FXa+V+Ca
II IIa
MONITORAGGIO DELL’EPARINA
• Routine clinica
• monitoraggio con aPTT
• (activated partial thromboplastin time)
• test semplice , poco costoso
• sensibile agli effetti inibitori di eparina su IIa, Xa, IXa
• range terapeutico:
– 1,5-2,5 x aPTT di controllo
– Corrisponde a 0.2-0.4 U/ml di eparina (in alcuni test)
• ACT ( activated clotting time) in cardiochirurgia ( alte dosi
di eparina fino a 10 U/ml)
Scopi clinici dell'uso terapeutico
di eparina (e derivati)
1) bassa dose = profilassi delle TEV
2) dose anticoagulante individualizzata
= terapia della patologia
trombembolica acuta
3) come anticoagulante diretto in CEC,
dialisi ecc. (solo ENF)
Eparina: effetti collaterali negativi
Emorragie:
Se Profilassi = 0.3%
Se Terapia = 0.3% al 5% di emorragie maggiori
nei trials (sia e.v. che s.c.)
Piastrinopenia indotta da eparina (specie se ENF)
Osteoporosi (specie se ENF) per trattamenti
prolungati
Limiti della ENF
• Legame con proteine plasmatiche e a cellule (porzione non attiva)
• Risposta anticoagulante non prevedibile
• Necessarie dosi diverse tra i soggetti e nello stesso soggetto nel tempo
• Necessario frequente controllo di laboratorio (APTT)
• Possibile insorgenza di piastrinopenia
• Osteoporosi
Eparine a basso p.m. (EBPM o
LMWH)
e fondaparinux (pentasaccaride)• ottenute dalla ENF, prodotti diversi con specifiche
caratteristiche, uso sottocutaneo, sia per prevenzione che per terapia
• Nadroparina(Fraxiparina, Seleparina)
• Enoxaparina (Clexane)
• Dalteparina (Fragmin)
• Parnaparina (Fluxum)
• Reviparina (Clivarina)
• Bemiparina (Ivor)
• Pentasaccaride sintetico (Fondaparinux; Arixtra)
EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE
• Derivate da eparina standard per depolimerizzazione o
frazionamento: PM 2000- 9000 D
• differenti proprietà biochimiche e farmacologiche
AT ATIIa
Xa
5 13 5
Frazioni con pentasaccaride
e 18 o più unità saccaridiche
Frazioni con pentasaccaride
e meno di 18 unità saccaridiche
AT AT
IIa
Xa
5 13 5
No inibizione
trombina
Inibizione
trombina
MECCANISMO ANTITROMBOTICO DEL
PENTASACCARIDE• legame con antitrombina (AT)
XIIa
XIa
IXa AT/pentasaccaride
Xa
IIa
• Fibrinogeno Fibrina
Vantaggi delle EBPM e
fondaparinux
• Ridotto legame con proteine e cellule
• Effetto anticoagulante stabile e
prevedibile
• Dosi in rapporto al peso
• Test di laboratorio non necessari
• Meno piastrinopenia e osteoporosi
Profilassi raccomandata:
rischio moderato
• ENF 5000 UI x 2
Efficacia non diversa da
• EBPM a dosi più basse
(0,3 ml x 1; 2000 U x 1)
Profilassi raccomandata:
rischio alto
- EBPM a dosi più alte
(0,4 ml x 1 o anche di più in rapporto
ai giorni dall’intervento e al peso;
o 4000 U x 1)
- Fondaparinux 2,5 mg x 1 s.c.
Non sufficiente la ENF 5000 UI x 3
Terapia della TEV
• ENF e.v (bolo 5000 UI seguito da infusione continua per mantenere APTT 1,5-2,5)
• OPPURE
• EBPM s.c., 100 UI / kg / 12 ore o
• Fondaparinux s.c. 7,5 mg x 1 per almeno 5 giorni
• Anticoagulanti orali (warfarin o acenocumarolo) dal primo giorno, per almeno 3-6 mesi
• Sospendere ENF o EBPM dopo almeno 2 gg con INR > 2.0 (range terapeutico = 2.0-3.0)
Monitoraggio della terapia con
EBPM
• Non sensibile l’aPTT
• Dosaggio anti-Xa
• Monitoraggio non necessario in generale (ma solo in casi particolari)
• EBPM e Fondaparinux controindicati in terapia se presente insuff. renale
Neutralizzazione della ENF:
Protamina
Somministrazione e.v. lenta di protamina
• 50 mg di protamina neutralizzano 5.000 UI(1 mg per 100 UI)
• Bolo e.v. di ENF: calcolare 50% dopo 1 h; 25% dopo 2 h
• Infusione continua: calcolare le UI delle ultime 4 ore
• Somministrazione S.C.: calcolare il 25% dell’ultima dose, ripetere ogni 3 ore (massimo 4 volte)
Neutralizzazione di EBPM:
Protamina
Somministrazione e.v. lenta di protamina,
ma l’attività anti-Xa non è mai
neutralizzata completamente (massimo
60%)
• 1 mg di protamina per 100 UI anti-Xa
somministrate s.c. di EBPM
Piastrinopenia da eparina (HIT):
patogenesi
• Meccanismo immuno-mediato
• Il complesso eparina+PF4 funge da neontigene
• Si generano IgG ed immunocomplessi che si legano sulle piastrine e le attivano
• Si formano aggregati piastrinici con occlusione vascolare
• Risultato: riduzione piastrine (>50%) e danno vascolare (venoso e/o arterioso)
HIT: precauzioni
• Durante terapia eparinica controllare
piastrine ogni 3 gg
• Durante profilassi prolungata
controllare piastrine 1 volta la sett.
• Se terapia o profilassi durante
ricovero controllare piastrine prima
di dimettere
La Terapia Anticoagulante Orale
(TAO)
Packaging originale del WarfarinPackaging originale del Warfarin
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CON
ANTICOAGULANTI ORALI
(Hirsh et al. , Chest, 2004)
! Livello evidenza: studi clinici randomizzati
! prevenzione e trattamento di trombosi venosa
profonda ed embolia polmonare
! prevenzione embolia sistemica in:
fibrillazione atriale e protesi valvolari cardiache
! prevenzione ictus, re-IMA e morte in IMA
! prevenzione IMA in arteriopatia periferica
Effetto antitrombotico degli
anticoagulanti orali• inibizione della generazione di trombina
•
•
•
•
Meccanismo d’azione degli
anticoagulanti orali
vit.KH2
vit.
K
vitamina K
(vit.K)
vit.K
reduttasi
vit.K
epossido
reduttasi
warfarin
inibisce
carbossilasi
vit.K dipendente
O2 CO2
prozimogeno
inattivo (II,VII,IX,X)zimogeno
carbossilato
acido glutamico ac. ! carbossi
glutamico
epossido
Conseguenze di azione di anticoagulanti orali
• Ridotta produzione di vit KH2 !
• ridotta carbossilazione dei seguenti:
• 1- fattori II, VII, IX e X • produzione di PIVKA (Proteins Induced by
Vitamin K Antagonists) = ridotta attività
biologica
• < 6 Gla domains: perdita di più del 95%
dell’attività coagulante• Gla domains: Ioni Ca fungono da ponte tra Gla
e superfici fosfolipidiche e membrane
• 2 - proteina C ed S
Gli AO (AVK)
- impediscono l’attivazione di
nuovi fattori coagulativi vit. K-
dipendenti
- non effetto su quelli già attivi
Riduzione dei fattori vitamina K-dipendenti
all’inizio del trattamento con anticoagulanti
orali
effetto anticoagulante (precoce):
riduzione FVII (emivita: 6 ore)
effetto antitrombotico (tardivo):
riduzione dei livelli di protrombina FII
(emivita: 60-72 ore)
riduzione dei livelli di FX (emivita: 36 ore)
Principali farmaci anticoagulanti orali in Principali farmaci anticoagulanti orali in usouso
• § Warfarin (emivita 32 - 46 ore)§ Warfarin (emivita 32 - 46 ore)(Coumadin, 5 mg)(Coumadin, 5 mg)
• § Acenocumarolo (emivita 12 ore)§ Acenocumarolo (emivita 12 ore)(Sintrom, 4 e 1 mg)(Sintrom, 4 e 1 mg)
• § Fenprocumone (emivita 60 ore)*§ Fenprocumone (emivita 60 ore)*(Marcumar)(Marcumar)
* non disponibile in Italia* non disponibile in Italia
AO: stretta finestra terapeutica
• PROBLEMI NELLA GESTIONE DELLA
TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE (TAO)
• ristretta finestra terapeutica
• elevata variabilità intra- ed inter-individuale del
rapporto dose-effetto
• Interazione con farmaci e dieta
• necessità di accurato controllo clinico e di laboratorio
• sorveglianza richiede convergenza di diverse
competenze
• Centri per la Sorveglianza dei Pazienti Anticoagulati
(Anticoagulation Clinics) in Italia dal 1989 FCSA:
Federazione Centri Sorveglianza Pazienti
Anticoagulati
Monitoraggio della TAO = INR
Tempo di protrombina (PT)
responsivo a depressione di 3 dei 4 fattori vit. K
dipendenti :
II, VII e X
sensibile anche a carenza di FV e fibrinogeno
nei primi gg. riflette depressione FVII
dopo 3-4 gg. riflette depressione FII e FX
PT è semplice ed economico ma influenzato da
numerose variabili preanalitiche ed analitiche
problematica la comparabilità tra test eseguiti in
laboratori diversi e anche nello stesso laboratorio
VARIABILITA’ DELLA SENSIBILITA’
DELLE TROMBOPLASTINE
Per lo stesso livello di riduzione di fattori vit.K dipendenti
tromboplastina tromboplastina
poco sensibile sensibile o molto sensibile
minore maggiore
prolungamento del TP prolungamento del TP
importanti differenze dal punto di vista clinico
nel dosaggio di anticoagulanti orali
(( ))PT del pazientePT del paziente
Valore medio normale del PTValore medio normale del PTINR =INR =ISIISI
INR = International Normalized Ratio
ISI = International Sensitivity Index
INR = International Normalized Ratio
ISI = International Sensitivity Index
Monitoraggio della TAO = INR
(Range terapeutici = 2,0-3,0 INR (TEV, FA)
oppure = 2,5-3,5 INR (Protesi mitraliche)
ASA:blocks blocks synthesis of TxA2synthesis of TxA2
Ticlopidine and clopidogrel:inhibit ADP binding to rec.inhibit ADP binding to rec.
on plateletson platelets
GPIIb-IIIa Inhibitors: inhibit platelet inhibit platelet aggregation by blocking fibrinogen binding aggregation by blocking fibrinogen binding
to activated GP IIb-IIIa rec. to activated GP IIb-IIIa rec.
MECHANISM OF ACTION OF ANTIPLATELET AGENTS
COX
ADP receptor
GPIIb/IIIa
TXA2
ADP
Acetylates serine 529 of platelet COX-1 resulting in
conformational change of enzyme thus preventing it
from binding to arachidonic acid
– Inhibits formation of Thromboxane A2 (TXA2) thereby
limiting thrombosis
• In the normal state,
TXA2 is responsible
for platelet aggregation and
vasoconstriction
– Responsible for
antithrombotic effect
ASPIRIN
Acetylates serine 516 of endothelial cell COX-2 resulting
in altered function of the enzyme thus metabolizing
arachidonic acid to a nonusable byproduct
– Inhibits formation of prostaglandin I2 (PGI2,
prostacyclin) thereby favoring thrombus formation
• In the normal state, PGI2 inhibits platelet aggregation
and causes vasodilatation
– Effects counter those of TXA2 inhibition
– Responsible for anti-inflammatory effects
Aspirin inhibitory effect is ~170 fold greater on COX-1
than on COX-2
Aspirin’s effect is irreversible and for the life of a
platelet
ASPIRIN
CLINICAL PHARMACOLOGY OF THE
ANTIPLATELET EFFECT OF ASPIRIN
!Single oral doses of 50-100 mg
! dose-dependent suppression of platelet COX-1
! rapid effect , COX acetylation in portal circulation
! permanent defect in life-span of affected platelets
! 30-50 mg daily administration: cumulative effect
! inactivation of COX-1: suppression of TXA2
dependent platelet activation
!TXA2 inhibition accounts for ASA antithrombotic
effect
ASA: EFFETTI AVVERSI
• Tossicità gastro-enterica è dose-dipendente,
• inibizione della COX delle cellule della mucosa gastrica.
• Rischio relativo di ospedalizzazione per emorragie e/o perforazioni gastro-enteriche da ASA (100-300 mg/die) 2.3 volte quello della popolazione generale
• simile a quello di altri agenti anti-piastrinici e anticoagulanti (Garcia Rodriguez et al. 1998).
QUALE DOSE OTTIMALE DI ASA A
SCOPO ANTITROMBOTICO?
• La dose più bassa dimostratasi efficace in ciascuna situazione clinica (Patrono et al.1998):
• 1) 50 mg/die nei pazienti con pregresso TIA
• 2) 75-100 mg/die nell’angina instabile e stabile e nell’ipertensione
• 3) 160 mg/die nell’IMA ed ictus acuto
• 4) 325 mg/die dopo ictus ischemico.
• A) Prevenzione secondaria di eventi vascolari maggiori (infarto miocardico acuto –IMA, ictus, morte vascolare)
• 1. IMA in atto: ASA (acido acetilsalicilico)
• 2. Ictus cerebrale ischemico in atto :ASA
• 3. Pregresso IMA: ASA
• 4. Pregressi episodi di TIA o ictus ischemico o stenosi carotidea asintomatica : ASA, ticlopidina clopidogrel ASA+dipiridamolo
• 5. Angina stabile da sforzo: ASA
• 6. Angina instabile o IMA non Q: ASA, ticlopidina, clopidogrel, inibitori della GPIIb/IIIa (glicoproteina IIb/IIIa)
• A) Prevenzione secondaria di eventi
vascolari maggiori (infarto miocardico
acuto –IMA, ictus, morte vascolare)
• 7. Arteriopatia obliterante periferica : ASA,
ticlopidina, clopidogrel
• 8. Pregresso intervento endovascolare
come angioplastica coronaria o periferica con
o senza stent, aterectomie: ASA, ticlopidina o
clopidogrel +ASA, inibitori della GPIIb/IIIa
• 9. Pregresso intervento di by-pass aorto-
coronarico o periferico: ASA,
ASA+dipiridamolo, ticlopidina, indobufene
• B) Prevenzione primaria di eventi vascolari
in coorti di soggetti a rischio quali:
• 1 . soggetti sani giudicati ad alto rischio :
ASA
• 2 . soggetti con ipertensione arteriosa:
ASA a basse dosi in associazione alla terapia
anti-ipertensiva
Tienopiridine:
ticlopidina e clopidogrel• inibiscono l’aggregazione piastrinica ADP-
dipendente senza esercitare alcun effetto sul metabolismo dell’acido arachidonico.
• alterazione irreversibile del recettore che modula l’inibizione dell’attività adenilciclasica dipendente dall’ADP.
• un effetto cumulativo sull’aggregazione piastrinica
• dopo sospensione del trattamento, l’effetto antiaggregante di entrambi i farmaci persiste per 5-7 giorni.
Mechanism of Action of P2Y12 Antagonists
ANTAGONISTI DEL RECETTORE GPIIb/IIIA
• inibizione massimale dell’aggregazione piastrinica, rapida ma
• breve durata in quanto tende a scomparire alcune ore dopo il termine dell’infusione o assunzione orale
• valutati in condizioni in cui è necessario ottenere un effetto rapido e marcato, come nei pazienti sottoposti a PTCA (con e senza stenting) con effetto significativo sulla riduzione di morte o IMA a 30 giorni.
• valutati anche in pazienti con sindromi coronariche acute come angina instabile o IMA non Q, con riduzione significativa del rischio di morte o IMA a 30 giorni, rispetto al placebo (Topol et al 1999).
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