View
2
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
TESISDOCTORAL
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
Doctoranda:
MartaRamírezOrtega
DirectoresdelaTesisDoctoral:Dr.FernandoVidalVanaclochaDr.XavierSantosHeredero
DepartamentodeCienciasMédicasClínicasFacultaddeMedicina
UniversidadCEU-SanPabloMadrid
2016-2017
2
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
3
“MegustaríadedicarestetrabajoaCoral,tanlejosytancerca.AEsteban,poranimarmeen
losmomentosmásduros.YaIceeIndyporestar,
literalmente,encimademídurantetodoeltiempo
deestudio.”
4
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
5
ÍNDICE
Índice……………………………………………………………………………………………...… 5
Financiación………………………………………………………………………………………. 7
Conflictosdeinterés……………………………………………………………………………. 9
Agradecimientos………………………………………………………………………………… 11
Resumen……………………………………………………………………………………………. 13
Abreviaturas………………………………………………………………………………………. 15
Introducción…………………………………………………………………………………..…... 17
1. DefinicióndeEnfermedadArterialPeriférica……………………………... 17
2. Aterosclerosis:teorías……………………………………………………………… 17
3. EpidemiologíayFactoresdeRiesgoVascular……………………………... 20
4. Clínica.ClasificacióndeRutherford…………………………………………… 23
5. Diagnóstico:hemodinámicoypruebasdeimagen:AngioRMyTAC
(descripciónyvalor)………………………………………………………………… 25
a. Principioshemodinámicos……………………………………………... 25
b. Característicasdelaparedarterial………………………………….. 30
c. Diagnósticohemodinámico:ÍndiceTobillo/Brazo……………. 31
d. Diagnósticodeimagen:Eco-
doppler/Arteriografía/AngioTAC/AngioRM…………………….. 34
6. Tratamientosactuales:enfoquesterapéuticos…………………………….. 37
a. ControldeFactoresdeRiesgoVascular……………………………. 38
b. Tratamientoconservador………………………………………………… 40
c. Revascularización……………………………………………………………. 41
7. Definicióndecolateral:diferenciacióndetérminos:angiogénesis,
arteriogénesis,vasculogénesis…………………………………………………….. 44
8. Factoresimplicadoseneldesarrollodela
colateralidad=arteriogénesis……………………………………………………….. 47
9. Métodosdiagnósticosdelacolateralidad=arteriogénesis……………… 52
10. Influenciaenlainvestigaciónactual……………………………………………... 55
Hipótesisyobjetivos………………………………………………………………………………. 59
Materialymétodos…………………………………………………………………………………. 61
1. RealizacióndeÍndiceTobillo/Brazo……………………………………………… 62
6
2. RealizacióndeAngiorresonanciamagnética………………………………….. 64
3. Medicióndecolaterales…………………………………………………………………65
4. Análisisdelasmuestrasdesangreperiférica………………………………….67
5. Análisisestadístico……………………………………………………………………….. 69
Resultados:………………………………………………………………………………………………71
1. Análisisyestadificacióndepacientessegúnfactoresderiesgo
vascular………………………………………………………………………………………….71
2. Análisisyestadificacióndepacientessegúnelnúmeroytamañode
colaterales………………………………………………………………………………………77
3. Estudiodesangreperiféricaenpacientesconesteno-oclusiónfemoro-
poplítea…………………………………………………………………………………………79
4. Estudioestadísticodelarelaciónentreparámetrosclínicos…………….89
5. Estudioestadísticodelarelaciónentreelgradodecolateralidadyla
expresiónmoleculardefactoresarteriogénicosencélulasmononucleares
desangreperiférica………………………………………………………………………..96
6. Identificacióndepatronesmolecularesespecíficosdecélulas
mononuclearesasociadosasubgruposdepacientesporsusparámetros
clínicos………………………………………………………………………………………….105
Discusión…………………………………………………………………………………………………115
Conclusiones……………………………………………………………………………………………123
Bibliografía………………………………………………………………………………………………125
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
7
FINANCIACIÓN
Estetrabajohasidofinanciadopor
• InstitutoValencianodePatología(IVP)delaFundaciónUniversidadCatólicadeValencia.
• LogimedS.L.• JotecEspaña• CookMedical
8
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
9
CONFLICTOSDEINTERÉS:
Laautoradeestatesisysusdirectoresdeclaranquenoexisteconflictodeinterés
durantelarealizacióndelamisma.
10
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
11
AGRADECIMIENTOS:
Me gustaría agradecer de una manera muy especial a mi director de tesis Dr.
FernandoVidalVanaclocha,porhabermehechopartícipedesugranilusiónyafán
porseralgomásque“turistasdelaciencia”ydescubrirmeelotroladodelacirugía
vascular.Tambiénpornohabermedejadoabandonarmiproyectodetesisdoctoral
cuandolascosassepusierondifíciles.
Ami jefe y compañerosde Servicio (Dr. E. Puras,Dr. E.Malo,Dra.M.Vila,Dr. J.
AlfayateyDra.D.Cervell)porsuapoyodurantelarealizacióndeestetrabajo.
Megustaríaagradeceraaquellosqueme formaroncomoel cirujanoquesoy, en
concretoalaDra.T.CerveraBravo.
Amigranamigo(yDoctor)Nacho,quenosólomehaayudadocon lapartemás
duracomoeslahemodinámicaylaestadística,sinoquemehaapoyadoyanimado
desdeelprimerdía.
AGorka,quehasabidoplasmarensusdibujostodoloquenecesitabatransmitir.
Agradecer a Josema, el trabajo espectacular con las angiorresonancias que ha
hechoposibleestatesis.
TambiénaCristina,enfermerayamiga,quemehaseguidoyqueconsuexcelente
profesionalidad ha completado conmigo todos los datos antropométricos y las
extraccionesdesangredelospacientes.
Por supuestoaBeatrizBravoyCiraGarcíadeDurango,porhaberprocesado las
muestrasclínicasenelIMMA.
A las personas detrás de las empresas que hicieron posible con su ayuda
económicalafinanciacióndeesteproyecto.
12
Atodalagentequeduranteestetiempohaestadoamilado:enfermeras,auxiliares
ypersonaladministrativoquehanhechoposiblecadadetalle.
Y por supuesto a todos los pacientes queme han dado su consentimiento para
avanzarenelconocimientodesupropiaenfermedad.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
13
RESUMEN:
La enfermedadarterial periférica (EAP) tieneuna incidencia enEspañadel5.3-
23.8 por 1000 habitantes por año, y es la tercera causa demorbilidad vascular.
Cerca del 20%de los pacientes presentan claudicación intermitente y otro 50%
sintomatología atípica en miembros inferiores. A pesar de los avances en el
tratamiento farmacológico, endovascular y quirúrgico, numerosos pacientes
presentan un manejo clínico difícil, que impide mejorar o incluso salvar su
extremidad.
La hipótesis de este proyecto de tesis se centra en la posible existencia de una
relación fisiopatológica entre el grado de colateralidad en pacientes con
obstrucciónarterialcrónicafemoro-poplíteay laexpresiónmoleculardefactores
arteriogénicos por células mononucleares de sangre periférica (CMNSP). Los
objetivos de este proyecto fueron el análisis de pacientes según el número y
tamañodecolaterales, factoresderiesgovascular,estudiodelasangreperiférica
deestospacientesylarelaciónestadísticaentreloshallazgos.
Se incluyeron 48 pacientes con EAP y afectación femoro-poplítea en los que se
determinaron: factores de riesgo vascular, comorbilidades, índices tobillo/brazo
(ITB)yangiorresonanciademiembrosinferiores(MMII)ynivelesdeexpresiónde
25citocinas(IL-1Beta,IL-1RA,IL-2,IL-4,IL-5,IL-6,IL-7,IL-8,IL-9,IL-10,IL-12,IL-
13,IL-15,IL-17,Eotaxina,FGFbasic,CSF-G,CSF-GM,IFNgamma,IP-10,MCP-1,MIP-
1a, PDGF-BB, MIP-1b, RANTES, TNFalfa, y VEGF) con implicaciones en la
regulación de la arteriogénesis, en el suero y el secretoma de CMNSP. La
concentración de las citocinas se determinó conjuntamente mediante placas
BioplexparainmunoensayocontecnologíaluminexTM.
Losresultadosobtenidosdemostraronunarelaciónestadísticamentesignificativa
entrelaclasificacióndeRutherfordyelITBdelospacientes,objetivándosequelos
pacientesconclasificaciónencategoríamásaltadeRutherfordpresentaronmenor
númerodecolaterales.Hubounadébilcorrelaciónentredeterminacionesséricasy
en secretoma, indicando que las CMNSP contribuyeron sólo parcialmente a los
nivelescirculantesdecitocinasreguladorasdelaarteriogénesis.Hubounaumento
de la concentración de IL-2, IL-12, IL-15, FGFb,MIP-1a y TNFα en el suero y el
secretoma de CMNSP de las pacientes con mayor tamaño de colaterales. Estas
14
citocinasdemostraronunafuertecorrelaciónentreellasensueroyensecretomaa
excepción de la FGFb. Asimismo, se observaron descensos séricos (no
estadísticamente significativos) de IL-13, a medida que aumentó la clínica de
isquemiaenMMII,ydeRANTES,enpacientesconmayornúmerodecolaterales;y
seobservarondescensosdeMCP-1,TNFα,PDGFbyVEGFenel secretomade las
CMNSPdepacientesdiabéticosconrespectoalosnodiabéticos.
Sepuedeconcluirque,sibienlamuestraespequeña,existeunarelaciónentrelos
parámetros clínico-patológicos que subyacen a la obstrucción crónica fémoro-
poplítea y la expresión de algunas citocinas en suero y el secretoma de CMNSP,
principalmentedeIL-2,IL-12,IL-15,FGFb,MIP-1ayTNFα,ysecundariamenteIL-
13 y RANTES, cuya determinación podría ser de utilidad en el refinamiento del
diagnósticoclínicoylaclasificaciónfisiopatológicadelpacienteconEAP.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
15
RELACIÓNDEABREVIATURAS:
√ AAS:Acidoacetilsalicílico
√ ACVA:Accidentecerebrovascularagudo
√ AFS:ArteriaFemoralSuperficial
√ aRM:Angiorresonanciamagnética
√ ATC:AngioTAC
√ ATP:AngioplastiaTransluminalPercutánea
√ BPA:BloodpoolAgents:contrastesdenuevageneración
√ CMNSP:Célulasmononuclearesdesangreperiférica
√ ColT:ColesterolTotal
√ DCB:Balonesimpregnadosendrogas
√ DES:Stentsliberadoresdedrogas
√ DL:Dislipemia
√ DM:DiabetesMellitus
√ EAP:Enfermedadarterialperiférica
√ EDTA:Ácidoetileandiaminotetracético
√ FGF-2:Factordecrecimientodefibroblastos
√ FRV:Factoresderiesgovascular
√ FSS:FuerzaShearStress
√ GM-CSF:Factorestimulantedecoloniasdegranulocitosymacrófagos
√ G-CSF:Factorestimulantedecoloniasdegranulocitos
√ HbA1c:hemoglobinaglucosilada
√ HDL:Lipoproteínadealtadensidad
√ HIF-1:Factorinducidoporhipoxemia-1
√ HTA:Hipertensiónarterial
√ IL:Interleucina
√ IL-1RA:AntagonistadelReceptordelaInterleucina1
√ ICAM-1:Moléculasdeadhesiónintercelular-1
√ ICAM-2:Moléculasdeadhesiónintercelular-2
√ ICC:Insuficienciacardiacacongestiva
√ IFN:Interferón
16
√ IMC:ÍndicedeMasaCorporal
√ IMMA:InstitutodeMedicinaMolecularAplicada
√ IP-10:Proteínainducidaporinterferóngamma
√ IRCT:Insuficienciarenalcrónicaterminal
√ ITB:ÍndiceTobillo/Brazo
√ LDL:Lipoproteínadebajadensidad
√ LFA-1:Antígenoasociadoafuncióndelinfocitos-1
√ MAC-1:Antígenodemacrófago-1
√ MCP-1:Proteínaquimioatrayentedemonocitos-1
√ mmHg:milímetrosdemercurio
√ MMII:Miembrosinferiores
√ MMP:MetaloproteasaMatriz
√ MMSS:Miembrossuperiores
√ NO:Óxidonítrico
√ NOSe:Sintetasadeóxidonítricoendotelial
√ PCR:proteínaCReactiva
√ Pe:Pedia
√ Ps:presiónsistólica
√ SVS:SocietyforVascularSurgery
√ TG:triglicéridos
√ TNFα:Factordenecrosistumoralα
√ Tp:TibialPosterior
√ URP:UnidaddeResistenciaPeriférica
√ V-PA:ÁcidoValproico
√ VCAM-1:Moléculasdeadhesiónvascular-1
√ VEGF:Factordecrecimientoendotelialvascular
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
17
INTRODUCCIÓN:
1-DefinicióndeEnfermedadArterialPeriférica
La Enfermedad Arterial Periférica (EAP) es una de las tres principales
manifestaciones clínicas de la aterosclerosis, junto a la afectación del árbol
cerebraly coronario(1).Secaracterizaporpresentarunaobstrucciónprogresiva
de la luz arterial por placas de ateroma (calcio, plaquetas, productos de
degradacióndefibrina,restoshemáticos,colesterol).
Existe un número importante de pacientes con EAP y concomitantemente de
enfermedadarterialcerebraly/omiocárdica,porloqueelobjetivodeltratamiento
debeseractuarnosólosobrelosefectosdelaaterosclerosissinotambiénsobrela
naturalezasistémicadelaenfermedad.
LaEAPvaaafectarsobretodoa losmiembrosinferioresproduciendounamplio
rango de síntomas que se describirán más adelante y a pesar de ser una
enfermedadconafectaciónsistémicasedesarrollará fundamentalmenteenzonas
específicasdelárbolarterialcomosonlasbifurcacionesarteriales.
2-Aterosclerosis:teorías(2-3)
La palabra “ateroesclerosis” deriva de “atheros”, palabra griega que significa
“pasta”y“skleros”,quesignifica“duro”.
Está considerada como una enfermedad sistémica, crónica y progresiva con
mecanismosetiopatogénicoscomplejos.
Estaafectaciónpresentadiferentesestadioshistopatológicos.
Clásicamentesedescribíaestalesióncomounaseriedecambiosenlacapaíntima
de la arteria que consisten en acúmulos puntuales de lípidos, carbohidratos,
productosdelasangre,tejidoconectivoycalcio,peroactualmentesesabequelas
placas más complejas afectan a la capa media también, pudiendo originar
deformacionesoagrandamientosdelaarteriaypresentandoinfiltradoscelularese
inclusoneovascularización.Detalmanerasepuedeconcluirquelaateromatosises
unprocesoqueenglobalatotalidaddelaparedarterial.
La pared arterial tiene la capacidad de generar unas respuestas a las diferentes
agresionesparamantenersufunciónintacta:
18
• Engrosamientodelapared:debidoalaumentodelafuerzatangencial.
• Diámetrodelaluz:determinadoporelflujosanguíneo,enconcretopor
la fuerza “shear stress”, que es inversamente proporcional al radio al
cubodelvaso,detalmaneraquemínimasvariacionesdeldiámetrodel
vasooriginaranunaumentoimportantedel“shearstress”,estafuerzava
aserunmediadordeltamañoarterialmediadoasuvezporlaliberación
deÓxidoNítrico(NO)comovasodilatador.
Lascaracterísticasquediferencianunarespuestafisiológicadeunapatológicaaún
no están bien definidas, pero la característica fundamental es la presencia de
lípidosenlaslesionesintimales.Sinembargonoestáclarositodaslaslesionesque
contienen lípidos son necesariamente precursoras de placas ateroscleróticas
patológicas. La lesión aterosclerótica se caracteriza por haber presentado las
siguientesfaseshastallegaralalesióncomotal(Figura-1):
• Engrosamientointimal.
• Presenciadeestríasgrasasenlasuperficieintimal:depósitosdecélulas
espumosas.
• Placas fibróticas: losprecursoresde laplacaaterosclerótica.Depósitos
intimales de localización excéntrica recubiertos por endotelio intacto.
Van evolucionando con un centro necrótico e infiltración del vasa
vasorum, la capamediaseadelgazay laplacavadeformando lapared
arterial.
Fig-1:Esquemadeplacaateroscleróticaenelqueseobservaunengrosamientointimalyunacúmuloodepósitograsodelocalización excéntrica, subintimal, ya en su última fase de pérdida de solución de continuidad del endotelio y salida decélulasgrasas.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
19
Las placas se van a localizar en determinadas regiones dependiendo de factores
hemodinámicos como son: la fuerza “shear stress”, la división de flujos y/o el
estasis, variación de los vectores de esa fuerza “shear stress”, turbulencias e
hipertensión. Y estas condiciones son frecuentes en la bifurcación carotídea,
arteriascoronarias,aortaabdominalyarteriafemoralsuperficialenelcanaldelos
aductoresoHunter.
La evolución de las lesiones ateroscleróticas no necesariamente debe ser un
proceso que finalice en una situación patológica. Existen muchos factores que
desconocemosaúnenesteprocesoyquecontinúaneninvestigación.
• Fase inicial: caracterizada por estímulos celulares y bioquímicos que
contribuyenalaformacióndelaplaca.
• Fasedeprogresión:caracterizadaporunaumentodetamañodelaplaca
que puede originar la estenosis y/u obstrucción arterial. En esta fase
están implicados mecanismos celulares de migración, proliferación y
diferenciación,alteracionestantointracelularescomoextracelularesyla
necrosiscelular.Tambiénlaafectaciónhemodinámicaproducidaporla
estenosisdelaplacavaaafectarasuvezalaremodelacióndelamisma.
• Fasederegresión:cuandoseproduceunadisminuciónenelvolumende
la placa debido a la modificación por reabsorción de grasas o matriz
extracelular,necrosisomigracióncelular.
Tantolaevolucióncomolasposiblescomplicacionesdelasplacasdeaterosclerosis
vanaestaríntimamenterelacionadasconsuestructura,quelasharámasfrágilesy
susceptibles de ulcerarse y embolizar o de formar trombos por exposición del
materialnecróticodesuinterior.
20
3-EpidemiologíayFactoresdeRiesgoVascular
La EAP afecta a más de 200 millones de personas en el mundo, desde
asintomáticos hasta con sintomatología severa, y se da tanto en países
desarrolladoscomoenaquellosenvíasdedesarrollo(11).
EnelmundooccidentallaprevalenciadelaEAPvaríadel6,3-21,4%.
En Europa la prevalencia ha ido en aumento, debido al envejecimiento de la
población, alcanzandoen ladécadapasadaun13,8%, y enpaísesdebajo riesgo
cardiovascularcomoEspaña,estaprevalenciasehasituadoclásicamenteentre3,7
y 7,6%, siendo en el estudio REGICOR (para la población del noreste de la
península-Gerona)del4,5%.
Enlosúltimosañossehandesarrolladoregistrosparacalcularlaincidenciarealde
la EAP en España, basándose en pruebas objetivas, que se han publicado este
últimoaño(1,4), siendoenelestudioREGICORde5,3-23,8por1.000habitantes
porañoyenelestudioARTPERde8,6por1000habitantesporaño.
Es la tercera causa de morbilidad vascular aterosclerótica después de la
enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular. Cerca del 20% de la
población con EAP presenta claudicación intermitente y otro 50% presenta
sintomatologíaatípicaenmiembrosinferiores.
Los pacientes con EAP (tanto sintomática como asintomática) tienen tres veces
mayorriesgodepresentaruneventocoronarioocerebrovascular.
Existenmultituddeestudiospoblacionalesquehanevaluadolaasociaciónentrela
incidencia de la EAP y los factores de riesgo asociados a la progresión de la
enfermedad,definidaestaprogresióncomo:
• CambioenelÍndiceTobillo/brazo(ITB)denormalapatológico.
• DescensodelITBadeterminadosvalores.
• Presenciadeeventosvasculares.
Losfactoresderiesgosonlosyaconocidosyrelacionadosconotrasenfermedades
cardiovascularesateroscleróticas.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
21
• EDAD: todas las enfermedades ateroscleróticas se hacenmás prevalentes
con la edad, pudiendo aumentar en algunos estudios de 1,5-2 veces cada
década.
• TABACO:esunodelosfactoresderiesgoconrelaciónmásfuerteentodos
los estudios realizados. Dentro de ellos se pueden establecer diferentes
gruposcomo:
o Fumadoresactuales.
o Exfumadores.
o Nofumadores.
o E incluso se han estudiado a los fumadores con respecto a la
cantidad de paquetes/año. Y se establece una asociación
independiente entre el tabaco y la EAP, siendo el factor de riesgo
vascularconmayorasociaciónenpacientesmayoresde65años.
o Se ha visto también la mejoría en la capacidad funcional de los
pacientes al dejar de fumar, así como en la disminución de la
mortalidad.
o Tambiénsehavistoreflejadoenalgunosestudioselempeoramiento
de la evolución natural de la EAP como de los resultados tras
intervencionesquirúrgicasoendovasculares.
• DIABETES MELLITUS: junto con el tabaco, el factor de riesgo más
importante. Más que la DM en sí misma, el mal control de la misma,
determinadopor valoresdehemoglobina glucosilada elevadosdemanera
continua.ElcontroldelaDMeselpredictormásfuertedelaEAP.
PacientesconbuencontrolynivelesdeHbA1c<7g/dlnopresentanmayor
riesgodeEAP,peroconmalcontrol,puedenpresentarhasta10vecesmás
riesgo.Yeselfactorderiesgomásimportanteasociadoagentejoven.
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL: es otro factor de riesgo bien estudiado
clásicamente, y con una relación significativa descrita en multitud de
estudios en la literatura Existe una asociación independiente entre
presenciadecifraselevadasdepresiónsistólicaylaEAP.Porotroladosu
elevadaprevalenciaentrepacientesdeavanzadaedad,hacequecontribuya
demanerasignificativaaldesarrollodelaEAP(7).
22
• DISLIPEMIA: el parámetromás estudiado ha sido el Colesterol Total, sin
embargoconelusodeloshipolipemiantes,sehavistoqueelcolesterolHDL
oelRatioconelcolesteroltotalesunamedidamásfiableparalosanálisis
defactoresderiesgo.SehaobservadoqueelCol-HDLtieneefectoprotector
frentealaEAPyque elratioCol.Total/ColHDLesunfactorderiesgo.La
elevacióndeTriglicéridossehaanalizadoenalgúnestudiodecasos-control,
y en estudios más amplios se ha visto asociación significativa e
independienteconlaEAP(1,5,6).
• OBESIDAD: existe controversia en cuanto a este factor de riesgo. En
diferentes estudios se ha objetivado un elevado Índice deMasa Corporal
(IMC)comofactorprotectorfrentealaEAP,sinembargoestasituaciónde
obesidad puede contribuir al desarrollo de Diabetes Mellitus o de
Hipertensión arterial que sí tienen relación significativa e independiente
comofactoresderiesgodelaEAP(8).Unadelascausaspuedeserquelos
pacientesfumadoresoconenfermedadescrónicastiendenaperderpesoa
medida que empeora su calidad de vida. En la enfermedad arterial
coronaria se ha visto relación con la obesidad central. Para ello se toma
comoparámetroelperímetroabdominal/caderaqueenalgunoscasos(6)sí
ha presentado asociación con la EAP, pero no así el IMC o porcentaje de
grasacorporal.
• ALCOHOL: así como en la enfermedad coronaria se ha descrito el efecto
protector de la ingesta de pequeñas dosis de alcohol, en la EAP no se ha
podido demostrar este efecto, apreciándose en los diferentes estudios
resultados contradictorios: efecto protector en hombres en el Estudio
Edimburgo,quedesaparecetraselajusteporclasesocial.Efectoprotector
enlosNativosAmericanosyfactorderiesgoenlapoblaciónChinayenel
estudio PHFS(9) existe un efecto protector. Lo que es cierto es que el
consumodealcoholytabacovanmuyunidosyeltabacopuedeenmascarar
elefectoprotectordelalcohol.
• HOMOCISTEÍNA: en un metaanálisis realizado en 1995 se objetivó una
relación importante entre elevados niveles de homocisteína y EAP, sin
embargo recientesmetaanálisis en 2009muestran una homocisteínamas
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
23
elevadaenpacientesconEAP,peroelsuplementodeacidofólicomuestra
hallazgospococonsistentes.Nosepuedeestablecerunaclararelación(10).
• PROTEINA C REACTIVA (PCR) Y FIBRINÓGENO: son dos reactantes de
faseagudaquesehanrelacionadoconEAPenmultituddeestudios.
• ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: influye en laEAPpero seha estudiado
más la evolución natural o tras intervención de la EAP en pacientes con
enfermedad renal crónica concomitante, tanto a nivel de pérdida de
extremidadcomodemortalidad.
• FACTORESGENÉTICOS:existediscrepanciaenlosresultadosdediferentes
estudios.Esunáreaabiertaparalainvestigación.
Enlapoblacióndeesteáreasepuedenidentificarcomofactoresindependientesde
riesgo para la EAP: edad, historia actual o pasada de tabaquismo, diabetes,
hipertensión arterial sistólica, hipertrigliceridemia e historia personal de
enfermedadcardiovascular.
4-Clínica.ClasificacióndeRutherford.
LospacientesconEAPcursanasintomáticoshastaquesemanifiestaclínicamente
comoclaudicación intermitente (dolorengruposmuscularesal caminar, ante la
demanda de sangre oxigenada que no llega por la oclusión arterial), dolor en
reposo (dolor en los mismos grupos musculares, incluso sin realizar ningún
movimiento)ylesionesdeorigenespontáneooproducidasporunagenteexterno
que no cicatrizan debido a la ausencia de aporte de nutrientes por los vasos
sanguíneos, pudiendo llegar a la gangrena o isquemia irreversible de la
extremidad.
En el caso de la ausencia de sintomatología, la enfermedad se confirmará por
exploraciónypruebasdiagnósticasnoinvasivasy/oinvasivas.
La claudicación intermitente se describe como unamolestia o dolor en relación
conelejercicio.Lalocalización,intensidadyduracióndeestedolordependeráde
lalocalizaciónyextensióndelaoclusiónarterial.
24
Lapresentaciónmáscomúneseldolorocalambregemelarqueaparecesiempreal
realizarelmismogradodeejercicioyquedesaparecetraselcesedelmismo.Pero
lalocalizacióntambiénpuedeseranivelglúteo,musloopie.
Eldolorisquémicodereposoesundolorcaracterísticoqueapareceporlasnoches
localizadoenantepie.Esundolordecaracterísticas tanseverasquenocedecon
analgesiahabitualyobligaalpacientealevantarseyponerlapiernaendecliveo
inclusoadormirensedestación.Elpieadoptauntonoeritrósicointensoporestar
endecliveyallevantarloapareceunapalidezinmediata,denominándose“Signode
Buerger”.
Laslesionestróficascursancomoúlcerasisquémicasgeneralmentemuydolorosas,
y presentan exacerbación del dolor en reposo y mejoran con el pie en declive,
apareciendogeneralmenteenlaszonasmásdistales:dedosdelospiesoantepie,
aunque también pueden aparecer en la zona pretibial. Habitualmente la piel
periulcerosapresentapalidezyel fondodelaúlceranosuelepresentartejidode
granulación.
Ante esta sintomatología podemos clasificar a los pacientes según varias
clasificaciones.DeellaslamáscomúnmenteutilizadaesladeDelaFontaineylade
Rutherford(siendoestaúltimalamásaceptadatantoen laprácticaclínica,como
enlosestudiospublicados)(Tabla-1).
Fontaine Rutherford
Estadio Clínica Categoría ClínicaI Asintomático 0 AsintomáticoIIa Claudicaciónleve 1 ClaudicaciónleveIIb Claudicaciónseveraomoderada 2 Claudicaciónmoderada 3 ClaudicaciónseveraIII Dolorisquémicoenreposo 4 DolorisquémicoenreposoIV Ulceraciónogangrena 5 Pérdidamenordetejido
6 Pérdidamayordetejido
Tabla-1:ClasificacióndeEAPenMMII:EnlacolumnadelaizquierdaclasificacióndeLeriche-LafontaineyenladeladerechalaclasificacióndeRutherford,pudiendoobservarselaequivalenciaentreambas.Delasdos,laclasificacióndeRutherfordalsermásprecisa,eslapreferidaenestudioscientíficos.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
25
5-Diagnóstico:hemodinámicoypruebasdeimagen:aRMyaTC(descripción
yvalor).
a. Principioshemodinámicos:
Elflujosanguíneoenlasarteriassepuededescribiryestudiarbajoparámetrosy
principiosdehemodinámicadefluidos.
El conocimiento de estos principios es esencial tanto para el diagnóstico y
localizacióndelalesiónestenooclusivaenelárbolarterialcomoparauncorrecto
tratamiento.
Sepresentaunabreveintroduccióndelosprincipiosbásicosdelahemodinámica
arterial:
• PRESIÓNDEFLUIDOS:
Sedefinecomolafuerzaporunidaddeárea.
Enelsistemavascularexistentrescomponentes:
o Lapresiónproducidaporlacontraccióndelcorazón
o Presiónhidrostáticadeterminadapor lagravedady laalturadelpunto
enelquesemide lapresión(noes lomismolapresiónenelbrazoen
bipedestación que en decúbito, ni en el brazo que en la pierna en un
individuoenbipedestación)
o Presiónde carga estática(13): quees lapresión residualqueexiste en
ausenciade flujo arterial, determinadopor el volumende sangrey las
propiedadeselásticasdelaparedarterial,sueleestarentre5y10mmHg.
• ENERGÍADEFLUIDOS:
Elflujosanguíneoesposiblegraciasalaexistenciadediferenciadepresiónentre
dospuntos:GRADIENTEDEPRESIÓN,perotambiéninfluyenotrasenergíascomo
sonlacinéticaylapotencial,yestaenergíapotencialasuvezeselresultadodela
presiónintravascularylaenergíapotencialgravitacional.
26
• PÉRDIDADEENERGÍADEFLUIDOS
Estapartesindudaeslamásimportantealahoradeentenderelflujosanguíneo
enelárbolarterial.
o PrincipiodeBernoulli:cuandounfluidoidealvadeunpuntoaotrosin
pérdida de energía, por no haber rozamiento ni resistencia al
desplazamiento(Fig-2).
Fig-2: Esquema del Principio de Bernoulli: fluido ideal sin pérdida de energía en su desplazamiento: todos los vectorescorrespondientesalasláminasdelfluidoenparalelo,pornohaberrozamientoniresistencia.
o LeydePoiseuilleyViscosidad:cuandosíhaypérdidadeenergíadebido
alafricciónopérdidadeinerciaporcambiosenladireccióndeflujoo
delavelocidad.Estefluidosedenominalaminar(Fig-3).
Fig-3:EsquemadeLeydePoiseuille:fluidolaminarconpérdidadeenergíaensudesplazamientoenlasláminasadyacentesalasparedesoporcambiosenladireccióndelflujoovelocidad:losvectoresadyacentesalaparedsonmáscortosdebidoaesapérdidadeenergía.
Estaresistenciaoviscosidadeslaquepresentanlascapasdelosfluidos
paradeslizarseunasobreotraconunavelocidad.Yserepresentaporla
siguientefórmula:
SΔV Fvη=----------- Δh(Fv: Fuerza de viscosidad; η: coeficiente de viscosidad característico del medio; S:superficiedelacapadefluido;ΔV:gradientedevelocidad;h:distanciaalplano)
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
27
Elcoeficientedeviscosidadesdirectamenteproporcionalalratiode la
tensión tangenciale inversamenteproporcionala lavelocidada laque
sedesplaza:
τ η=-------- D(η:Coeficientedeviscosidad;τ:tensióntangencial;D:velocidaddedesplazamiento)
o Pérdidadeenergía inercial:opresióndinámica: esproporcionalauna
constante“K”(específicadelasangre)yalcuadradodelavelocidadde
lasangre.
ΔE=K1/2ρv2
(ΔE:gradientedeenergíainercial;K:constanteespecíficadelasangre;ρ:densidaddelasangre;v:velocidaddelasangre)
o Resistencia vascular: La resistencia hemodinámica se puede definir
comoelratioentrelapérdidadeenergíaentre2puntosylamediadel
flujodelasangre.
Laresistenciahemodinámicadeunsegmentoarterialesproporcionalalaumento
de la velocidad del flujo para que el área se mantenga constante. El factor
determinantedelaresistenciahemodinámicaeselradio.
(R: resistenciahemodinámica;L: longituddelvaso;η: coeficientedeviscosidadde lasangre;r:radiodelvaso)
Las unidades de resistencia hemodinámica son URP (unidad de resistencia
periférica),medidoenmmHgxmin/ml.
En el cuerpo humano la resistencia vascular total depende principalmente del
lechoarterialycapilar,ydentrodeéste,dependedelasarteriolasycapilares.Sin
8LηR=---------Πr4
28
embargolasarteriasmásafectadasporarterioesclerosissonlasdemedioygran
calibre,quesonvasosdebajaresistencia(Fig-4).
Estopermiteaplicarlosmismosprincipiosderesistenciaenserieyenparaleloa
loscircuitoshemodinámicos.
Fig-4:Gráficadelaresistenciahemodinámica:sepuedeobservarcomoaumentalapresión(representadoenelejevertical),esdecirlaresistenciaperiférica,demaneramuyimportanteamedidaquedisminuyeelradiodelvaso(representadoenelejehorizontal).
• MODELOSDEFLUJO:
o Flujolaminar:
Acorde a la Ley de Poiseuille, el fluido se distribuye en láminas y
cada una mantiene una velocidad constante. La velocidad de la
láminaadyacentealapared(capalímite)esmenorylavelocidadirá
aumentando hacia el centro de la tubería por la que se mueve el
fluidogenerandounperfilparabólico.
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
0,000,200,400,600,801,00
∆P[m
mHg/1cm
]
Radio[cm]
Jv=4000ml/min
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
29
o Flujoturbulento:
Es un flujo irregular con variaciones rápidas respecto a espacio y
tiempo, lo que condiciona una disipación de energía y de calor. El
puntodetransiciónentreflujolaminaryflujoturbulentodependerá
devariosfactores:
- diámetrodeltuboporelquesemueveelfluido.
- velocidadmediadelfluido.
- densidadespecíficadelfluido.
- viscosidaddelfluido.
EstoseexpresamedianteelNúmerodeReynoldsRe:
dVρ Re=---------η
(Re: número de Reynolds; d: diámetro del vaso; V: velocidad de la sangre; ρ:densidaddelasangre;η:viscosidaddelasangre).
En la circulación arterial el número de Reynolds esmenor de 2000, aunque de
manera fisiológica se puede encontrar un mayor número en áreas de la aorta
ascendente,ramasobifurcacionesycurvas,dondesedesarrollanpequeñasáreas
de turbulencia. Y de manera patológica en estenosis, justo distal a las mismas,
pudiendopresentarse sólo en la porción sistólica del ciclo cardiaco, alterando el
perfildelavelocidad,nopudiendoaplicarenestascircunstanciaslarelaciónentre
PresiónyFlujoexpresadoporlaLeydePoiseuille.
o Separacióndelacapalímite:
Laporciónocapadefluidoadyacentealatubería,oenestecaso,la
pared del vaso se denomina capa límite y está sujeta a diversas
peculiaridadesfísicas:
- Friccióndelapared.
- Enzonas con cambiosgeométricos: variacionesde calibre,
curvasoramasquevanagenerargradientesdepresiónque
van a provocar que esta capa se detenga o que incluso
cambiede sentido,originandouna separaciónconel resto
delfluido.Estasituaciónsehadescritodesdehaceañosen
30
zonas de anastomosis o bifurcación carotídea (14,15)
formándose en estas zonas por su peculiaridad física las
placasateroscleróticas.
o FlujoPulsátil:
Sinembargotodosestosprincipioshemodinámicosestánaplicadosa
fluidosconflujocontinuoynosepuedenextrapolardemanera
precisaalflujoarterialpulsátil.Influyenotrosparámetroscomola
paredarterialoelritmocardiaco,asícomoellechocapilarvascular
quedeterminarálaimpedanciaoresistenciavascular.
b. Característicasdelaparedarterial:
La pared arterial se caracteriza por su elasticidad, es decir, la tendencia a
recuperarsuformainicialtrasunadeformación.
Esta elasticidad depende del ratio elastina/colágeno que tiene la arteria en su
paredenunadeterminada localizaciónanatómica.Esteratioesmuchomayoren
los grandes vasos como la aorta torácica, y amedida que nos alejamos hacia el
lechomásdistal,lacantidaddecolágenoesmayor.
Estavariacióndelacomposicióndelaparedvaadeterminarlafuncióndelvaso:
por ejemplo, la aorta torácica en cada latido almacena energíadurante la sístole
debido a la deformación, que disipará en forma de impulso en la diástole. Sin
embargo la función de las arteriolas es el control de la presión sanguínea, que
realizan al modificar su diámetro y aumentar su rigidez y en consecuencia, la
velocidadsistólicaylaimpedanciaoresistenciavascular.
Confactorescomolaedadylaarterioesclerosis,laparedarterialsevuelvemenos
elástica:menos distensible,más rígida y conmayor grosor, por la degeneración
fisiológicaopatológicade las fibras elásticas y el depósitode colágenoentre las
capasdeelastina.
Enzonasdereducciónbruscadeldiámetrodelaluzdelvaso,queseconocecomo
puntosde estenosis, según la LeydePoiseuille, se va aproducir unapérdidade
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
31
energía inerciala laentradaya lasalidade laestenosis.Estosevaatraduciren
unadisminucióndelavelocidaddistalalaestenosis.
Enlaexploraciónfísica,enlaszonasdeestenosis,laturbulenciageneradaporesa
reducción brusca de la luz del vaso va a originar unas vibraciones en la pared
arterialyenconsecuenciadesplazamientodelostejidoscircundantes,loqueseva
atraducirensoploalaauscultaciónyen“thrill”alapalpación.
Laintensidaddeestesoploessecundariaalamagnituddelaestenosis.Sisóloestá
presente en la sístole, la estenosis subyacente será una estenosis no demasiado
severa. Pero si presenta soplo en el componente diastólico y/o continuo, la
estenosisserámássevera.
Lapresenciadeestavibraciónenlapared,porlaturbulenciavaadarlugarauna
dilataciónpostestenótica.
Esa disminución de luz arterial se denominará estenosis crítica cuando se
produzcaunareduccióndelapresiónarterialsignificativa.
Sedebea larelaciónexponencialentrelaenergíaperdida(caídadepresión)y la
reducción del diámetro. Esta disminución de presión se observará con una
reduccióndeldiámetrodel50%odeláreatotaldel75%(12).
c. Diagnósticohemodinámico:ÍndiceTobillo/Brazo:
Talycomoseharevisadoconlosprincipiosbásicosdelahemodinámica,lasangre
es un fluido, que en su relación con la pared arterial va a generar una onda de
presión que variará amedidaque se aleje del corazón, aumentando la presión
sistólicaydisminuyendolapresióndiastólicadebidoalaresistenciageneradapor
ellechocapilarvascular.Tambiénpuedevariarlaondaporelaumentodegrosor
delaparedarterialqueseproduceendeterminadaszonasanatómicassinvariarel
radiodelvaso;ypuede,porúltimo,variarporlapresiónhidrostáticaqueaumenta
en labipedestaciónporel efectode la gravedaden losmiembros inferiores, con
respectoalossuperiores.
32
Con estas premisas, en 1950, Winsor describió un ratio que denominó Índice
Tobillo-Brazo(ITB)(16)yqueeselratioentrelapresiónsistólicaarterialmedida
enlasarteriasdeltobillo(tibialposteriorypedia)ylapresiónsistólicamedidaen
laarteriadelbrazo(braquial).
DesdeentonceslamedidadelITBsehaestablecidoporsuscaracterísticas,quese
detallaránmásadelante,comoelmétodoprincipalparaestablecerlaexistenciade
EAPycomoindicadordelaexistenciadeaterosclerosisenotrossectorespudiendo
utilizarse como marcador pronóstico de eventos cardiovasculares, incluso en
ausenciadesíntomasdeEAP(17,18).
ElcálculodelITBserealizademaneraestandarizada:
• Denominador: seutiliza lamayorpresión sistólicaobtenidaen cualquiera
delosdosbrazos(siemprequenoexcedade10mmHg,encuyocasohabrá
querepetirlamedición,odescartarunaestenosisdearteriasubclavia).
• Numerador: se utiliza la presión sistólica obtenida en las arterias tibial
posterioropediaolamediadeambas.
Losvaloresdelresultadoobtenidoenesteíndiceseclasificandelasiguienteforma
(24):
• Normal:1,00-1,40.
• Límiteo“borderline”:0,91-0,99.
• PatológicooAnormal:≤0,90.
• Nocompresibles-Novalorables>1,40.
El ITBesunmétododiagnóstico conelevadaespecificidad (83-99%)comparado
con el “gold standard” que es la arteriografía. Sin embargo la sensibilidad
comparadaconotrosmediosdiagnósticoscomoeleco-doppler,angiorresonancia
yangioTACnoestanelevada(69-79%),peroenvalorespatológicos≤0,90trasel
ejercicioestasensibilidadaumentacasihastael100%(23).
Esta sensibilidad y especificidad del ITB comparada con los demás métodos
diagnósticos se puede vermejorada de la siguientemanera: eligiendo lamenor
presión sistólica en el tobillo aumenta la sensibilidad pero si se precisa mayor
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
33
especificidad hay que elegir la mayor presión sistólica, esto dependerá de si se
utilizaesteITBcomo“screening”opruebadecribadoenestudiospoblacionales,o
enpoblaciónpatológica.
La sensibilidad se ve alterada en situaciones de calcificación de la capa media
arterial, como ocurre en la DM o en la IRCT, que hace que la arteria sea
incompresible.Enestoscasossepuedeutilizarelanálisisdelaondaespectraloel
ÍndiceDedo/Brazo.
SeestablecenlassiguientesrecomendacionesconrespectoaldiagnósticodeEAP
conITB:(22)
• Enel casode sospechaclínicaporhallazgos clínicosy síntomas, el ITBse
debe utilizar como test no invasivo de primera línea en el diagnóstico de
EAP.Niveldeevidencia1,recomendaciónA.
• SielITBesde0,9peroexistelasospechaclínicadeEAPsedeberealizarun
ITB post-ejercicio u otras pruebas no invasivas o de imagen. Nivel de
evidencia1,recomendaciónA.
• Unacaídapost-ejerciciodelITBdemásde30mmHgodel20%seconsidera
criteriodiagnósticodeEAP.Niveldeevidencia2,recomendaciónA.
• UnITB>1,40consospechaclínicadeEAPrequierelarealizacióndeÍndice
Dedo/Brazouotraspruebasnoinvasivasodeimagen.Niveldeevidencia1,
recomendaciónA.
El ITB sirve también para medir la progresión de la enfermedad a lo largo del
tiempo (19), la severidad de la arterioesclerosis enmiembros inferiores y como
indicador de riesgo de padecer un evento cardiovascular (Infarto agudo de
miocardiooaccidentecerebrovascularagudo).
ParaunacorrectamedidadelITBdebemostenerencuentavariosfactores(23):
• Condicionesquepuedenalterarlapresiónobtenida:posicióndelpaciente,
estenosisenarteriassubclavias,reposo,tabaco.
• Material utilizado: las medidas del manguito, sistema de detección
(preferiblesiempreeldopplercontinuo).
34
• Técnica: se debe realizar de manera estandarizada para asegurar una
reproducibilidadenelregistrodelapresión.
• Experienciadelexaminador:ésteesotrode los factoresquevaaconferir
mayorreproducibilidadenelITB.
Este método diagnóstico también tiene limitaciones, además de la no-
compresibilidaddelaarteria,nosedebeutilizarenpacientesconlesionestróficas
en las zonas donde se va a colocar el manguito de presión, y tampoco ante la
presenciadeunby-passdistalporriesgodetrombosisdelinjerto.
El ITB por todas estas características es un método óptimo para utilizar como
herramientadiagnósticaenestudioscientíficoseinvestigación.
d. Diagnósticodeimagen:Eco-doppler/Arteriografía/aTC/aRM:
Laspruebasdeimagenvanaaportarunainformaciónañadida:
• Anatomíaarterial.
• Extensiónylocalizacióndelaenfermedad.
• Valoración de la mejor opción terapéutica, si precisa, endovascular o
abierta.
Losmétodosdiagnósticosdeimagenqueseutilizanenlaprácticahabitualson:
• Eco-dopplercolor.
• Arteriografía.
• aTC.
• aRM.
Todosellossonexcelentespara lavaloraciónde lacirculaciónarterialperocada
uno de ellos tiene una serie de ventajas y desventajas inherentes a la propia
técnicayenfuncióndelainstitucióntantoendisponibilidadcomoencalidad(22).
Noexisteevidenciacientíficaen laactualidaddecuáles lamáseficienteocoste-
efectiva,porloquelaelecciónentoncesdependerádelaprácticaclínica.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
35
• ECO-DOPPLERCOLOR:
Eselmétododiagnósticomásutilizadoen lapráctica clínicahabitual, tantopara
confirmacióndelaexistenciadelaenfermedadcomoparadeterminarlaseveridad
delamisma.
También se utiliza como herramienta en el seguimiento de los pacientes
intervenidosyenlaactualidadseempleaintraoperatoriamentesobretodoanivel
de técnicas endovasculares en territorios como la AFS para disminuir tanto la
radiacióncomoelcontrasteutilizado.
Estemétododiagnósticocombinalaimagenconlahemodinámica,ofreciendogran
información.
Es unmétodo no invasivo, de fácil acceso, rápido, bien tolerado por el paciente,
baratoyquenoprecisadecontrasteniemplearadiaciónionizante.Sinembargola
fiabilidadesoperador-dependienteyelcalcioproporcionasombrasacústicasque
en ocasiones pueden enmascarar la existencia de una lesión subyacente
hemodinámicamentesignificativa.
• ARTERIOGRAFÍA:
Se considera el “gold standard” de los diagnósticos de imagen debido a su gran
resolucióndeimagen.
Eslaúnica,además,conlaquesepuederealizareldiagnósticoyeltratamientoen
unsoloacto.
Como desventajas tiene que es invasiva, menos tolerada por el paciente, utiliza
radiaciónionizanteypuedepresentarcomplicacionesporelaccesodepunción,y
porelempleodecontrastesyodados(nefropatíainducidaporcontraste,alergias).
• ANGIOTAC:
Los TAC helicoidalesmultiplanaresmodernos son una técnica no invasiva, bien
tolerada por el paciente y ofrecen una resolución de imagen muy similar a la
obtenida por la angiografía convencional. Además se puede realizar un
36
postprocesode imagencon reconstrucciónmultiplanarquevaadaruna imagen
tridimensionaldelazonaestudiada.Esunapruebarápida.
Sinembargoesuna técnicarelativamentecaraquerequiere importantedosisde
radiaciónionizanteasícomodecontrasteconelriesgodenefropatíay/oalergias,
yelcalciodelaparedarterialpuedeartefactarlaimagen.
• ANGIORM:
Aunque la resonanciamagnética tienemenor resolución que la angiografía o el
TAC,laimagennoseartefactaporlapresenciadecalcio,yestaresoluciónaumenta
deformaconsiderabletraslaadministracióndeGadolinio.
Es una técnica no invasiva, bien tolerada por el paciente y que no requiere
radiaciónionizante.
Sepuedenobtener imágenestridimensionalesconunpostprocesode imagen.Da
un excelente contraste de los tejidos blandos y la posibilidad demedir con alta
fiabilidadelárbolvascularcompleto.
Sinembargo,esmuycara,precisamástiempoparasurealizaciónqueelangioTAC
y está contraindicada la utilización de contraste en pacientes con Insuficiencia
Renaldebidoalriesgodecausarfibrosissistémica.
Y debido a sus características técnicas (magnetismo) no se puede utilizar en
pacientes portadores de marcapasos u otros implantes con características
ferromagnéticas.
Estemétododiagnósticotieneunabuenacorrelaciónconel ITBy laclínicade la
EAP(26).
Presentaunasensibilidadelevada:86%paralasoclusionesarterialesy82%para
las estenosis y una especificidad del 98 y 90% respectivamente para oclusión y
estenosis(27).
Estascaracterísticashacendeestemétododiagnósticodeimagenunaherramienta
muyútilenlainvestigaciónyestudioscientíficos.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
37
6-Tratamientosactuales:Enfoquesterapéuticos.
La Enfermedad Arterial Periférica (EAP), una vez que comienza a dar síntomas
pasaráadenominarseisquemiacrónicademiembrosinferiores,yestaisquemiade
caraalaopciónderevascularizaciónladividiremosen:
• Isquemiafuncional:limitaciónporclaudicaciónydisminucióndelacalidad
devida.
• Isquemiacrítica,definidaéstaúltimaconunodelosdoscriteriossiguientes:
a)dolordereposorecurrente:másdedossemanasconingestaregularde
analgésicosconpresiónentobillomenorde50mmHgoendedomenorde
30mmHg,ob),ulceraciónogangrenadelpieodelosdedosconparámetros
hemodinámicossimilares.
En realidad, la distinción clara entre las dos categorías: isquemia funcional o
crítica,nosiempreesposible,yaquesonlosdosextremosdeunampliorangode
síntomasysignosdelamismaenfermedad.
En laactualidada lospacientesconisquemiafuncionala losqueclásicamentese
les pautaba tratamiento conservador, se les analiza de manera individualizada
basándoseen(28):
• Severidaddelossíntomas.
• Invalidezparalasactividadesdelavidadiaria.
• Fracasoeneltratamientomédico.
• Ausenciadecomorbilidad.
• Anatomíafavorablepararevascularización.
• Análisisfavorabledelriesgo/beneficio.
Enprimer lugar, ante cualquierpaciente conEAP, sintomáticoo asintomático se
debe realizar una educación, información y concienciación del paciente sobre la
importancia de cambiar los hábitos de vida y control de sus FRV para evitar
eventoscardiovascularesylaamputación(22).
38
a. ControldeFactoresdeRiesgoVasculares(FRV):
• ABANDONODELHÁBITOTABÁQUICO:
Si bien no hay estudios aleatorizados prospectivos que hayan examinado el
impactodelcesedelhábitotabáquicoenlatasadeeventoscardiovascularesenlos
pacientes con EAP, varios estudios observacionales relacionaron el hábito
tabáquico con un mayor riesgo de muerte, infarto agudo de miocárdico (IAM),
amputación y menor tasa de permeabilidad de los procedimientos de
revascularizaciónenMMII(22,24,29).
Existen más tratamientos en la actualidad como son los sustitutos de nicotina,
antidepresivos: Ibupropion; y antagonistas de los receptores de nicotina:
Vareniciclina.
• DISLIPEMIA:
El tratamiento de la dislipemia con estatinas reduce el riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con ateroesclerosis. Se deben obtener unas cifras
analíticasdeLDL<100mg/dlo<70mg/dlsielpacienteesdealtoriesgo.
• DIABETESMELITUS(DM)
LaprevalenciadeDiabetesMellitusenpacientesconEAPescercanaal30%(22).
Noestádemostradoqueunadisminuciónagresivadelaglucemiapuedadisminuir
el riesgodeeventos cardiovasculares,pero la tasadeamputaciónenDMesdiez
vecesmayorqueenpacientesnodiabéticos(22,29).
• HIPERTENSIÓNARTERIAL(HTA):
HayunafuerteasociaciónentrelaHTAylaEAP.Sinembargoelriesgorelativode
desarrollarEAPesmenorqueenpacientesconDMohábitotabáquico(22,29).El
tratamientodelaHTAestáindicadoparareducirlaprobabilidaddeInsuficiencia
CardiacaCongestiva(ICC),AccidenteCerebrovascularAgudo(ACVA)omuerte.
Enunestudiode4051pacientesconEAPtratadosconRamiprilexperimentaron
una disminución del 25% de eventos cardiológicos (Heart Outcomes Prevention
EvaluationStudy)(30).
• REDUCCIÓNDEPESO:
TodoslospacientesconÍndicedeMasaCorporal(IMC)>25debenreducirsupeso.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
39
• HIPERHOCISTEINEMIA:
Lahiperhomocisteinemiaesunfactorderiesgoindependienteparadesarrollode
EAP. Sinembargo,no sehademostradobeneficioenel tratamientode lamisma
conadministracióndeVitaminaB/Folatos
• ANTIAGREGACIÓN:
Se ha reconocido que la terapia antiagregante en pacientes con EAP aporta
importantesbeneficiosenprevenciónsecundaria(22,24,29).
Se han llevado a cabo diferentes estudios con respecto al tratamiento
antiagreganteenpacientesconEAPestablecida(ITB<0,85y/osintomatología),y
sehavistounareduccióndeACVAdel34%enpacientesentratamientoconAAS
peronodeotroseventos(31).
LadosisdeAASen losdiferentesestudiosvaríaentre75y325mg.Otroestudio
muysignificativohasidoelCAPRIE(32),sobrelaaplicacióndelClopidogrelyque
concluye que se considera razonable la asociación de AAS y Clopidogrel en
determinadospacientesdealtoriesgovascular,conEAPysinriesgodesangrado.
Eltratamientoantiagregantedebeserindividualizadoenfuncióndecadapaciente,
el riesgodeeventos, el riesgode sangradoy los responsables sanitariosde cada
país.
En cuanto a la anticoagulación, el estudioWAVE (WarfarinAntiplateletVascular
Evaluation)concluyequenoexisteevidenciaenelusodeanticoagulaciónañadida
alaantiagregaciónenlaprevencióndeeventoscardiovasculares(36).
En la actualidad se está estudiando la efectividad de los nuevos antiagregantes
(Prasugrel, Ticagrelor), pero hasta la fecha no hay evidencia científica de su
eficacia en la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con EAP
establecida.
UnavezestablecidoeltratamientogeneralparalospacientesconEAPparacontrol
desusFRVyprevenciónsecundariadeeventoscardiovasculares,a lospacientes
con sintomatología de isquemia de MMII se les diferencia en tres grupos para
establecersumanejoterapéutico:
40
o Claudicantesnoinvalidados:serealizauntratamientoconservador.
o Claudicantes:conlassiguientescaracterísticas:serealizatratamientode
revascularización:
- Invalidados.
- Fracasoeneltratamientoconservador.
- Buenoscandidatosencuantoaanatomíapararevascularización.
- Bajoriesgoquirúrgico.
o Isquemiacritica:revascularización.
b. Tratamientoconservador:
• EJERCICIO:
Está considerado como la piedra angular en el tratamiento de la claudicación
intermitente.
Conunacorrectaterapiasepuedeaumentarladistanciadeclaudicaciónhastaen
un200%.
Nosiempreestamejoríaclínicavaairacompañadadeunamejoríahemodinámica
(aumento del ITB en reposo) ya que los beneficios del ejercicio son más
secundariosamecanismosbioquímicos(22):
o Aumentodelascolateralesyaexistentes.
o Angiogénesisinducidaporelejercicio.
o Aumento de la vasodilatación dependiente del oxido nítrico del
endoteliodelamicrocirculación.
o Mejoríadelaenergíabiomecánicadelmusculoesquelético.
o Mejoríadelahemorreología.
Los requerimientos para el tratamiento con ejercicio de los claudicantes son los
siguientes:
o TenerundiagnósticoobjetivoconfirmandolapresenciadeEAP.
o ControldelosFRV.
o TerapiaconAASyestatinas.
o Chequeo cardiopulmonar para objetivar que el paciente tiene una
reservacardiopulmonarsuficienteparahacerejercicio.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
41
EsrecomendaciónconniveldeevidenciacientíficaIAqueelejerciciocomoterapia
deprimeralíneadebesersupervisado,conunafrecuenciade3veces/semanade
30-60’minutosdeduraciónporsesiónyporuntiempomínimode12meses.
Si no esposiblehacerlo supervisado sepuedehacer en casa (Nivel de evidencia
científicaIB).
En pacientes que vayan a ser revascularizados también se debe instaurar una
terapiadeejercicioencasaosupervisado(NiveldeevidenciacientíficaIB).
Aestospacientesselesdebeseguirperiódicamenteparaconfirmarsuadhesiónal
programadeejercicio,elcontroldelosFRVycomprobarquenoexisteprogresión
delaenfermedadmedianteladeterminacióndeITBsperiódicos.
• FARMACOTERAPIA
a. Pentoxifilina:Fármacohemorreológico:
o Disminuyelaviscosidadsanguínea.
o Retardalaagregaciónplaquetaria.
Esbientolerado,conpocosefectossecundariosybarato.Presentaunefecto
modesto:noaumentaclaramenteladistanciadeclaudicación.
b. Cilostazol:FármacoInhibidordelaFosfodiesterasa:
o Vasodilatador
o Suprimelaagregaciónplaquetaria
EsmásefectivoquelaPentoxifilina,conaumentodeladistanciade
claudicación.PeroestácontraindicadoenpacientesconInsuficienciaRenalo
Cardiaca
c. Naftidrofurilo:
o Estimulalaglucolisisaeróbicayelmetabolismomuscular
o Reducelaagregaciónplaquetaria
c. Tratamientoquirúrgico:
DentrodelaEAPdeMMII,lasrecomendacionesvanaserdiferentessegúnel
territorioarevascularizar:
o Aorto-ilíaco
o Femoro-poplíteo
o Infrapoplíteo-distal.
42
Estetrabajosevaacentrarenelsectorfemoro-poplíteo.Yparalaeleccióndel
tratamientohayquebasarseendosaspectos:
1- Clínicadelpaciente(claudicaciónoisquemiacrítica)
2- Tipodelesión.
LaclasificaciónmásaceptadaanivelinternacionalesladeTASCII(Transatlantic
intersocietyConsensus).Segúnesteconsenso,existen4tiposdelesiones(29)
- TipoA:
o Estenosisúnica≤10cm.
o Oclusiónúnica≤5cm.
- TipoB:
o Múltipleslesiones(estenosisuoclusiones)cadaunade≤5cm.
o Estenosisuoclusiónúnica≤15cm(noincluyelapoplítea
infragenicular).
o Lesionesúnicasomúltiplesenausenciadecontinuidadconvasos
distales.
o Oclusiónseveramentecalcificada≤5cm.
o Estenosisaisladadepoplítea.
- TipoC:
o Múltipleslesiones(estenosisuoclusiones)>15cmdelongitudtotal
conosincalcificaciónsevera.
o Lesión(estenosisuoclusión)recurrentequenecesitatratamiento
despuésde2intervencionesendovasculares.
- TipoD:
o Oclusionesdelafemoralsuperficialocomúnde>20cmqueincluye
poplítea.
o Oclusióncrónicadelapoplíteaytrifurcacióndevasosdistales.
• REVASCULARIZACIONENDOVASCULAR:
Eltratamientoendovasculareseldeelecciónenlosclaudicantesgraciasasubaja
morbi/mortalidad,yasuselevadastasasdeéxito>95%enlasestenosisy>85%
enlasoclusiones.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
43
Losresultadosdeestastécnicasamedioylargoplazofuerondescritosenelmeta-
análisisdeMuradin(37).
Existen multitud de estudios comparando Angioplastia Percutánea (ATP) con
Stents, con Balones impregnados en drogas (DCB) y con Stents liberadores de
fármacos(DES).Tambiéncomparandolosresultadosdelosclaudicantesconlosde
isquemiacrítica,olosdeestenosisconobstrucciónosegúneltipodelesiónacorde
alaclasificacióndelTASCII.
Las lesiones tipo A y B presentan como tratamiento de elección la técnica
endovascular.
En las lesiones tipo C y D actualmente se tiende a utilizar las técnicas
endovasculares más evolucionadas, pero no existen estudios a este nivel con
conclusionesorecomendacionesparaello.
• REVASCULARIZACIONABIERTA:
EnpacientesconriesgoaceptableconlesionestipoTASCCyD,lacirugíaabiertaes
latécnicadeelección.Enlospacientessincondicionesfísicasparacirugíaabierta
se proponen como alternativas las técnicas endovasculares: stents recubiertos o
aterectomíaremota,oterapiasconcélulasmadre.
Hay que valorar en estos pacientes la existencia de una enfermedadmultinivel,
proporcionandosiempreunadecuado“inflow”antesderevascularizar.
o BY-PASS:
Necesitaunadecuadoinflowysalidadistal.Esmásimportantelacalidadde
laarteriaalaqueseanastomosaelby-passqueelnivelalquesehaga.En
cuantoal tipodeprótesisutilizada, lavena(injertoautólogo) tienemayor
permeabilidad,peropararevascularizacionesfemoro-poplíteasproximales
sehademostradounapermeabilidadsimilaralasprótesisydeestamanera
seconservalavenaparaelcasoenelquesenecesiteunarevascularización
másdistal.
44
o PROCEDIMIENTOSADYUVANTES:
- Fístulasarteriovenosasdistales:nomejoranclaramentela
permeabilidaddelinjerto.
- “Cuff”venoso:cuandoseutilizaunaprótesisporquenohayvena,
mejoralapermeabilidadlainterposicióndeuncuffvenosoenla
anastomosisdistal.
o RESCATES:enby-passocluidosopreoclusivos,estastécnicasmejoranla
permeabilidadsecundaria.
o TERAPIAADYUVANTE:Antiagregantes:sedebedarpreoperatoriamentey
continuarlotraseltratamientoendovascularoquirúrgicoyamenosque
estécontraindicado,mantenerlodemaneraindefinida.
7-Definición de colateral: diferenciación de términos: angiogénesis,
arteriogénesis,vasculogénesis.
COLATERAL:
En 1953, Longland describió la formación de la colateralidad como uno de los
aspectosmás importantes de la evolución de la EAP (38). La consecuenciamás
importantedelaEAPeslaobliteracióndelvasoarterial,asíqueparamantenerlos
tejidos vivos, el flujo debe restaurarse a través de otros canales que
denominaremosCOLATERALES.
Estos vasos tienen unas características morfológicas (Fig-5) e histológicas
características.
Fig-5: Esquema de colateral según Longland: en el que se ven representadas las diferentes partes que se desarrollansecundariamente a una oclusión de la arteria principal: brote: originado justo previo a la oclusión; zonamedia: con lassinuosidades características; y la reentrada, distal a la oclusión de la arteria principal, y caracterizada por el ángulo dereentradadelamisma:90ooinclusomayor.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
45
Las colaterales derivan de dos ramas principales y vasos anastomóticos y estas
partesclásicamentesehandenominado:
o Tallo/brote(stem).
o Zonaintermedia(mid-zone).
o Reentrada(re-entrant).
El vaso colateral maduro se va a diferenciar de un vaso arterial normal en dos
aspectos:
o Anivelhistológico:sonmuscularesycontienenmáscolágeno,ydurantesu
crecimientopresentanensucapaíntimacélulasmusculareslisas.
o Anivelanatómico:sonmuytortuosas.
Estascolateralespuedenllegarasuplirel40%de laconduccióndeflujoarterial.
Esto se debe a que no es una sola colateral grande la que se desarrolla tras la
obstrucción,sinoquesonvariasmáspequeñas,yporlaLeydePoiseuille,existirá
unasumaderesistenciasdelascolateralesalflujoloquedisminuyesueficaciaala
horadesupliresaconducción.
Sudesarrolloesmuyrápidoyaqueessobreunaredpreexistente,aligualquesu
involuciónsiserestauraelflujoporlaarteriaprincipal.
MECANISMOSDECRECIMIENTODEVASOSSANGUÍNEOS:
o Angiogénesis
o Arteriogénesis
o Vasculogénesis
1- Angiogénesis:
Describe el desarrollo de vasos de pequeño calibre en un tejido isquémico,
inducidoenlamayoríadeloscasosporisquemialocal.
La disminución de presión parcial de oxigeno induce la expresión de genes
inducidosporisquemia:HIF-1(FactorInducidoporHipoxemia-1).Estegentiene
46
bajo su control transcripcional genes como el gen de la eritropoyetina que
aumenta la fabricación de eritrocitos en la médula ósea, y el VEGF (Factor de
CrecimientoEndotelialVascular):potentemitógenoparalascélulasendotelialesy
degranimportanciaclínicaparalaangiogénesispatológica(tumores)yfisiológica
(variantesantiangiogénicas).
ElVEGFvaainducirunarespuestadelascélulasendoteliales,expresandoelNOSe
(Sintetasadeóxidonítricoendotelial)yMMP(MetaloproteasasMatriz)(39).
Estasmoléculas van a favorecer la permeabilidad de lamembrana basal y de la
matrizproduciendolaproliferaciónde“brotes”queformaránlosvasos,peroestos
neovasos de pequeño calibre son incapaces de reemplazar la capacidad de
conducirsangredeunvasoprincipal.
2- Arteriogénesis:
Este término fue introducidoporSchaper (40)(trashabersidopropuestoporun
biólogoespañol:RamónMuñoz-Chapulienunseminario)paradiferenciarentreel
crecimientodearteriascolateralesylaangiogénesis.
Esunprocesoqueaseguraelaportesanguíneoaltejidosilaarteriaprincipalestá
ocluidacrónicamente,basadoenelcrecimientoyremodelacióndelasanastomosis
colateralespreexistentes(39,41).Estasconexionesquesereclutanparafuncionar
como vasos colaterales precisan de unos estímulos desencadenantes (físicos,
químicosybiológicos)queseanalizaránmásadelante.
Esteprocesotienevariasfases:
o Atraccióneinvasióndecélulasdesangreperiférica.
o Proliferacióndecélulasdelaparedvascular.
o Remodelado:digestiónyreestructuracióndelamatrizextracelularyde la
láminaelástica.
3- Colaterogénesis:
Términodescritorecientementeparaagrupartodoslosprocesosqueconducenal
crecimientodecolateralesenenfermedadesisquémicas.
4- Vasculogénesis:
Comprendeeldesarrollodevasossanguíneosdenovo.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
47
Enlamayoríadelassituacionesesteprocesoocurreenlafaseembrionaria,
aunquepuedeocurrireneladultoinducidoporcélulasmadredemedulaósea
comoprecursoras.
8-Factoresimplicadoseneldesarrollodelacolateralidad=arteriogénesis.
Sepodríageneralizarydescribireldesarrollodelacolateralidadoarteriogénesis
como un proceso originado por las fuerzas de “shear stress” (o tangencial de
cizallamiento)yestimuladopor lascélulasmononuclearesactivadase infiltradas
enlaparedarterial.
Peroamedidaquese adentraenelconocimientobiomecánicoymolecular,este
procesosevacomplicando.
Loqueesclaroesqueesunprocesomultifactorialquesepuedeveralteradopor
multituddecausasyestoesloquehacedifícillaobtencióndeunaterapiaefectiva
demanerasencillaparapotenciarestacolateralidad.
1- FactoresdeRiesgoVascular
Estosfactorestienenlacapacidaddeafectarenesteproceso(42).
a- Dislipemia:
Esteestatusmetabólicodisminuyelarespuestaarteriogénica.
b- Hiperglucemia:
Produce cambios en la función endotelial, también a nivel de la proliferación de
células musculares lisas y en la interacción entre pared vascular y las células
circulantes.
c- Hipertensiónarterial
El incremento de la tensión arterial produce un incremento de la fuerza “shear
stress”,por loquedebería favorecer la arteriogénesis. Sinembargoproduceuna
disfunciónvascularquehacequeseinhibaelprocesoenlafasederemodeladoy
enconsecuenciaelcrecimientodelascolaterales.
48
d- Edad
Conlaedadvadisminuyendoelnúmerodecolaterales.
Nosehaencontradorelaciónconotrosfactoresderiesgovascularcomoeltabaco,
laobesidadoinflamación.
2- Factoresfísicos-biomecánicos-hemodinámicos
Lasdosfuerzasqueinfluyeneneldesarrollodelacolateralidadson:
o “Wallstress”ofuerzacircunferencial(43,44).
o “Shearstress”ofuerzatangencialdecizallamiento,quesiendolamásdébil
delasfuerzasqueactúanenelvasoeslaquemásrepercusiónvaatener.
a- Fuerzacircunferencial:
Fig-6:Fuerzacircunferencial:losvectoresdefuerzavanaactuardemaneracircunferencialcontralapareddelvaso
La oclusión arterial va a producir una vasodilatación de las colaterales lo que
aumentalafuerzacircunferencialyenconsecuenciaunaumentodeldiámetro,con
disminucióndelgrosordelapared.Enesemomentovaadisminuirlapresión,que
vaaproducirunincrementodeflujoenlascolateralessecundarioalgradientede
presión.
b- Shearstress
Fig-7:Fuerza“Shearstress:”fuerzatangencialdecizallamiento.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
49
Considerandolassiguientespremisas:
o Lasangrecomounfluidonewtoniano.
o Laseccióndelvasocilíndrica.
o Elvasocomountuborectoeinelástico.
o Lasangrecomounfluidoconstanteylaminar.
Sepuededecirque la fuerza“ShearStress”esdirectamenteproporcionalal flujo
sanguíneo(velocidad)einversamenteproporcionalaldiámetrodelvaso.
u τ=8μ------- d μ=viscosidaddelasangre u=Velocidadmedia d=diámetrodelvaso
LaFuerza “Shearstress” (FSS)es lamenorde todas las fuerzasqueactúanenel
sistemacirculatorioysinembargoeslaquemásvaainfluirenlaarteriogénesis.
EnunaoclusiónarterialsevaaproducirunincrementodelaFSSporunaumento
de la velocidad del flujo en las colaterales causado por una disminución de la
presiónalolargodelascolateralespreexistentes.
Esta fuerza actúa sobre el endotelio, activándolo y permitiendo la expresión de
moléculasdeadhesión(sedesconoceelmecanismoexacto).
Y finalmente debido al rápido incremento de diámetro de las colaterales, se
produceunadisminucióndelaFSSporloqueelestímulodesparece.
3- Factoresmoleculares-bioquímicos
a. Isquemia:Estáclaroquelahipoxiamediantelamodulacióndela
transcripcióndelVEGF (Factordecrecimientoendotelial)esun
importante estímulo en la angiogénesis, pero su papel en la
arteriogénesisesmuycontrovertido(43,48,74).
Pareceríalógicoquelahipoxiaseaunestímulo,peroporejemplo
enelcasodeuna isquemiaaguda loquehayes tejidonecrótico
quevaaserunestímulomuypobre.Esmuchomáspotenteuna
estenosislentamenteprogresiva.
50
Tambiénsehaobservadoquela isquemia inhibe laadhesiónde
losmonocitos(46).
b. Fasede remodeladode las colaterales: aquí se van a incluir los
pasos del proceso una vez las fuerzas, en concreto la FSS, han
actuado.Sepuededividiresteprocesoentresfases:
i. Atraccióneinvasióndecélulasdesangreperiférica.
ii. Proliferacióndecélulascomponentesdeparedvascular.
iii. Remodelado.
Laactivacióndelendoteliovaaproducirunaaperturadeloscanalesiónicos(Fig-
8) y la expresión de moléculas de adhesión (ICAM-1, ICAM-2, VCAM-1) en el
endotelio.
TambiénsevaaproducirunasecrecióndeMCP-1queaumentarálapermeabilidad
del endotelio y activa la expresión de integrinas en el monocito: β2 integrinas:
MAC-1yLFA-1.
Estasdosintegrinasvanaproducirunauniónalascélulasendotelialesmediantela
interacciónconICAM-1,ICAM-2yVCAM-1,yasíelmonocitoseactiva.
Unavezqueelmonocitoestáactivadoconsusintegrinasexpresadasyadheridoal
endotelio se va a producir la invasión y migración de este monocito hacia la
adventiciayespacioperivascular,paraloquevaairproduciendoproteasas(MMP
yV-PA)capacesdeatravesarlaláminaelásticainternaylamatrizextracelular.
A su vez, el monocito activado va a ser la principal fuente de factores de
crecimientoycitocinascomoelFGFboTNFαquevanacontribuiratransformarla
arteriolapreexistenteenunaarteriacolateralmásgrandetantoendiámetrocomo
entejido.
Existen diferentes tipos de monocitos activados con perfiles de activación
carcaterísticos,yactuaránenlasdistintasfasesdearteriogénesis(65).
Lasiguientefaseeslaproliferación,lamitosisdelascélulasendotelialesycélulas
de músculo liso producida por la liberación de los factores de crecimiento por
partedelamatrizydelosmonocitosactivados-M1.
Estosfactoresdecrecimientoasuvezestimulanlatranscripcióndeotrosfactores
quevanaregularlaformacióndelaelastinaydelamatrizextracelular.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
51
LosfactoresIL-10,IL-4/IL-13producenunaactivacióndelosmonocitosM2.
Lafasederemodelación,enlaquevanaactuarlosmonocitosactivadosM2conun
perfil antiinflamatorio e inmunosupresor (con la expresión de, entre otros los
factoresIL-10eIL-1Ra),eslaúltimaycomienzaconlamodificacióndelascélulas
muscularesobteniendoelaumentodeldiámetrodelvasocolateral,disminuyendo
laFSSyregulándoseelestímulo.
Yalaumentareldiámetro,disminuyeelgrosordelapareddelvasoyaumentala
presión circunferencial lo que va a generar un estímulo para la proliferación de
célulasmuscularesparaaumentarelgrosordelacapamediayobtenerunaarteria
dealtaresistencia.
Fig-8:Esquemadearteriogénesis.
52
c. Otrascélulas:Célulasmastoides.
Las células mastoides pueden estimular la proliferación directa mediante
liberaciónde factoresde crecimientoy citocinas (MCP-1yTNFα)yestimulación
paraconvertiralosmonocitosenmacrófagos.
Conla liberacióndeGM-CSFpuedenprolongar lasupervivenciadelmonocitoya
su vez pueden estimularlo para que libere interleucinas que favorezcan la
liberacióndeMMP.
9-Métodosdiagnósticosdelacolateralidad=arteriogénesis.
Cuando se habla del diagnóstico de la colateralidad, realmente se habla de un
método que permite cuantificar la colateralidad presente en un individuo y
compararloconotros.
Hayque tenerencuentaquemuchosde losestudiosrealizadossehanhechoen
modelos animales (47,48) y hay que extrapolar y validar estos métodos
diagnósticosparahumanos.
Las colaterales se van a evaluar acorde a la definición de Longland (38),
requiriendoestevasolaidentificacióndetrespartes:
o Origen.
o Partemedia.
o Reentrada.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
53
Fig-9:Imagendecolateralenresonancia.1-Origendecolateral,justoproximalalaoclusióndelaAFS,2-partemedia:consussinuosidadescaracterísticas,3-reentrada,sepuedeobservarenlaamplificacióndeladerecha,elánguloqueformaconlaarterianativa.
Semidesutamañomediantelamedicióndediámetroylongitudycomparadocon
laarterianativa.
Existenmuchasclasificacionessegúneláreaaestudiar,peroenelsectorfemoro-
poplíteoyasedisponeenlaactualidaddeunaclasificaciónqueaportainformación
muyprecisa sobre las colaterales.Y es ladeKeeling, adaptadaal sector femoro-
poplíteodelapublicadaporBaumgartnerparaelsectorinfrapoplíteo(50,53).
54
CATEGORÍA N0COLATERALES
1 0-3
2 4-7
3 ≥8
GRADO TamañoCOLATERALES
1 ≤5PEQUEÑAS1
2 >5PEQUEÑAS
3 ≤5GRANDES2±PEQUEÑAS
4 >5GRANDES±PEQUEÑASTabla-2:Clasificacióndecolaterales(Keelingetal.)1Colateralpequeña:aquellaconunalongitud<25%delalongituddelmusloy/odiámetro<50%deldiámetrodelaarteriafemoralsuperficial2Colateralgrande:aquellaconunalongitud>25%delalongituddelmusloy/odiámetro>50%deldiámetrodelaarteriafemoralsuperficial
Métodosdiagnósticos:
1- Laser doppler: mide la perfusión en la superficie tisular. Es utilizado en
modelosanimalespequeños,peroestemétodonodaunamedidaexacta.
2- Microesferas:medicióndemicroesferasen la superficie.Elprincipioenel
que se basa este método diagnóstico es que estas microesferas quedan
atrapadasenvasoscapilares,peroenocasionesvanaembolizarenvasos
grandes,perdiéndoseasílaexactituddelmétodo.
3- Angiografía: es el “gold standard” del diagnóstico de la EAP. Sin embargo
por la medición del desarrollo colateral o arteriogénesis presenta
determinadascarencias(48-50):
a. Notieneprecisióncuantitativaydereproducibilidadnecesariapara
elestudiodecolateralesycomparaciónconotrossujetos.
b. Sus características bidimensionales hacen que se pierda mucha
información.
c. Nosevanavervasoscondiámetromenorde0.3mm.
d. Esunmétodomuyinvasivo.
4- Angiorresonanciamagnética:haresultadoserunaherramientamuyútilen
el estudio de las colaterales (47-52). Los avances de esta tecnología
permiten métodos más fiables y completos de medida no invasiva de la
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
55
respuesta arteriogénica en modelos, ensayos clínicos y estudios
observacionales.
Es un método con una elevada sensibilidad y especificidad para el
diagnósticodelaEnfermedadArterialPeriféricaenelsectorsupragenicular
ypermitelavisualizacióndevasossubmilimétricos.
Las imágenes son adquiridas desde la primera pasada tras la
administracióndelbolodecontrastedondehayunaelevadaconcentración
del mismo a nivel arterial y se van a ir modificando las técnicas de
adquisiciónylautilizacióndediferentestiposdecontrastessegúnsequiera
verdiferentestiposdearteriasolapatologíadelpacienteretraseelrelleno
delosvasosmásdistales.
Para vasos submilimétricos se requiere una mayor resolución espacial y
cobertura.
Los contrastes disponibles actualmente son de bajo peso molecular y se
extravasan rápidamentedisminuyendo la intensidadde la señal.Paraello
tenemosnuevosagentescomolosBPA(BloodPoolAgents)conunamayor
intensidadT1yquepermitenreducirladosissincomprometerlaseñal.
Perosiendoelmétodomásprecisoenelestudiode lacolateralidad,seha
descritoenocasionesunapobrecorrelaciónconlaclínica(50),quepuede
mejorar si se complementa con otro tipo de resonancia, como es la
espectroscopia de desoxihemoglobina, que puede medir los cambios de
perfusión en el músculo esquelético, medición de alta correlación con la
clínicadelpaciente.
10-InfluenciaenlaInvestigaciónactual.
Los pacientes con EAP sintomática presentan una disminución en su calidad de
vidaque impulsaa la comunidadmédica, científicae industriaa la investigación
paraelavanceennuevasterapiasparaconseguirsolventarestasituación.
Con losavancesdel tratamientoendovascularyde lacirugíaabierta,cadavezse
tratanmayornúmerodepacientesconbuenosresultados.Sinembargoun20%de
los pacientes (39) no son subsidiarios de estos tratamientos por limitaciones
56
anatómicas o sistémicas y el desenlace final de su proceso es la pérdida de la
extremidad.
Porotro lado, en laprácticamédicadiaria, sevenpacientes conausenciaomuy
levesintomatologíaapesardetenerunaobstrucciónoestenosisseveraenunode
susvasosprincipales,yestosedebeaunbuendesarrollodelacolateralidadhasta
conseguir salvar esta obstrucción mediante lo que se denomina “by-pass
endógeno”. Y al contrario, existen casos que tras una oclusión no desarrollan la
suficientecolateralidad,generalmenteporuncuadrodeinstauraciónagudaomás
rápidadelonormalperotambiénenprocesoslentosycrónicos.
Para estos pacientes y para ese 20% que no son susceptibles de tratamiento
quirúrgico o endovascular, la estimulación terapéutica del desarrollo de su
colateralidad (arteriogénesis) sería una opción alternativa a la pérdida de la
extremidad.
La estimulación terapéutica de la arteriogénesis en pacientes con isquemia en
miembros inferiores se ha convertido por esta razón en un objetivo en la
investigaciónclínica.
Pero en contraste con los resultados prometedores en estudios con animales de
investigación, dos de los más importantes trabajos no han encontrado mejoría
significativaenestospacientescontratamientoconVEFG-A(VIVAtrial)(54)ycon
FGF-2(55).
En la actualidad se siguen realizando diferentes ensayos con tratamientos a
diferentes niveles del proceso tanto angiogénico(células madre, VEGF) como
arteriogénicosinlograrresultadosóptimos.
Sehandescritodosgrandesrazonesparaestasdiscrepancias(41):
1. Enanimalesdeexperimentación,elmomentodelaisquemiaescontrolado
yconocido.
2. Desconocemos como afecta la edad y otros factores al desarrollo de las
colaterales.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
57
Por otro lado existen multitud de factores externos como es la infección de
lesiones tróficas isquémicas o que se desarrolle una red colateral pero no en la
zonaqueseprecisaparanutrirlacicatrizacióndeunalesióntrófica.Oladiabetes
mellituscontodasuimplicaciónsistémica.
Existeotra líneadeinvestigaciónenelmomentoactualbasadaenlaobservación
de lospasosycambiosmolecularesde lascélulas implicadasenelprocesode la
arteriogénesis,paravalorarencuáldeellossepuedeintervenirexternamente(39).
Sesabequeencondicionesóptimaslascolateralespodríansuplirhastael40%del
flujo, pero existe una ventana de tiempo muy pequeña para que influyan estos
factoresexógenos,sinconseguirobtenermejoríapasadoestetiempo(41).
Pero en el momento actual se continua sin resultados prometedores en las
diferentes líneas de investigación como son los ensayos con FEVG, monocitos,
factoresdeestimulacióndecrecimientodecolonias,mastocitos,célulasmadre.
58
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
59
HIPÓTESISYOBJETIVOS:
El proceso de arteriogénesis es el resultado de un complejo mecanismo de
cooperaciónfuncionalentreleucocitos,plaquetas,célulasendoteliales,epitelialesy
fibroblastos, en el microambiente hipóxico o isquémico de los pacientes con
enfermedadarterialperiférica.
Por este motivo, el presente estudio asumió como hipótesis la conveniencia de
interpretar la respuesta proarteriogénica de los leucocitos de pacientes con
obstrucción arterial crónica femoro-poplítea en función del análisis de un panel
multifuncionaldefactoresleucocitariosyestromalesconimplicacionesdirectase
indirectasenlaregulacióndelprocesodearteriogénesis.
En concreto, se tuvieron en consideración los siguientes factores: IL-1beta,
TNFalfa, IL-6, MCP-1, y MIP-1alfa/beta (Proinflamatorios); VEGF y IL-8
(Proangiogénicos); IL-10, IL-1RA, IL-13(Inmunosupresoresyanti-inflamatorios);
IL-2, IL-12, IFNgamma, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15, IL-17, RANTES, y IP-10
(Inmunoestimulantes); FGFb, y PDGF-BB (Regenerativos estromales); y CSF-G, y
CSF-GM (Hematopoyéticos y reguladores de células del Sistema Mononuclear
Fagocítico);IL-5,Eotaxin(Inmunoalérgicos).
Sobreestabase,lahipótesisdelpresenteproyectodetesissecentróenlaposible
existenciadeuna relación fisiopatológica entreel gradode colateralidadarterial
en pacientes con obstrucción arterial crónica fémoro-poplítea y la expresión
molecular de factores arteriogénicos por células mononucleares de sangre
periférica.
Paraeldesarrollodelestudiosobreestahipótesis,elobjetivogeneraldelproyecto
fue estudiar la relación entre el nivel de circulación colateral, la fisiopatología
clínica y la expresión de factores implicados en la regulación del proceso de
arteriogénesis, en células mononucleares de sangre periférica de pacientes con
obstrucciónarterialcrónicafemoro-poplíteaenmiembrosinferiores.
60
Losobjetivosconcretosfueron:
1) Análisis y estadificación de pacientes según el número y tamaño de
colaterales.
2) Análisisyestadificacióndepacientessegúnfactoresderiesgovascular.
3) Estudio de sangre periférica en pacientes con esteno-oclusión femoro-
poplítea.
4) Análisis de la significación estadística entre los hallazgos clínicos y de
laboratorio.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
61
MATERIALYMÉTODOS:
DesdeNoviembredel2014aAgostode2015sereclutaronpacientesdelaconsulta
deAngiologíayCirugíaVasculardelHospitalMontepríncipe(BoadilladelMonte-
Madrid),condiagnósticodeEAPenMMIIconpatologíaensectorfemoro-poplíteo,
conocidapreviamenteodenuevodiagnóstico.
Seexcluyeronpacientesconrevascularizaciónenesamismapiernay/oafectación
proximal(sectoraorto-ilíaco)y/odistal(sectorinfrapoplíteo).
SeexcluyerontambiénpacientesconInsuficienciaRenalavanzadaoportadoresde
implantes metálicos o claustrofobia que contraindicaran la realización de
angiorresonanciamagnética(Tabla-3).
Tabla-3:Criteriosdeexclusióntantoprevioalreclutamiento,comoalolargodelestudiosiaparecieronesoscriterios(p.ej.Insuficienciarenaloclaustrofobia,tambiénlanegativaalacontinuidaddelestudioporpartedelpaciente)
Atodoslospacientesselesexplicólaimplicacióndesuparticipaciónenelestudio
ysefirmóeldocumentodeConsentimientoInformadounavezaceptaron.
En la misma consulta se realizó una anamnesis vascular dirigida basada en el
cuestionario de Edimburgo (56) para obtener la clasificación de Rutherford
(Tabla-4).
Tabla-4:CuestionarioqueserealizóparaobtenerunaclasificacióndeRutherfordhomogéneaentodoslospacientes.
CRITERIOSDEEXCLUSION:
• Revascularizaciónpreviaenesamismapierna• Afectaciónproximal(sectoraorto-iliaco)y/odistal(infrapoplíteo)• InsuficienciaRenalAvanzada(Cr>2.0mg/dl)• Portadoresdeimplantesmetálicos• Claustrofobia• Negaciónaparticipación• AusenciadecompresibilidadarterialdurantelarealizacióndelITB
CUESTIONARIOCLASIFICACIONDERUTHERFORD:
• PresentadolorenMMIIalcaminar.• Eldolorpersistesiparadecaminar• Eldolorempeoraenpendientesocaminandomásrápido• Eldolorapareceaunpasonormaloenllano• Cuántotardaendesaparecereldoloraldetenerse• Localizacióndeldolor• Estedoloreslimitanteparasuvidadiaria.
62
Unaenfermeraexperimentadayentrenadarecogió lasmedidasantropométricas:
peso,alturayperímetroabdominalenbipedestaciónydespuésdeunaexhalación
profunda.
Serecogieronlascomorbilidadesanivelcerebrovascularycoronario.
Serecogieronlosfactoresderiesgovascular:
• HTA: el diagnóstico de HTA se consideró cuando estaba diagnosticado
previamente por otro médico o tomaba medicación antihipertensiva o
presentabaunascifrasdeTAS>145y/oTAD>95mmHg.
• DL: el diagnóstico de DL se consideró cuando estaba diagnosticado
previamente por otro médico o tomaba medicación hipolipemiante o
presentaba cifras de Colesterol Total >200mg/dl o LDL >125 mg/dl o
triglicéridos>200mg/dl.
• DM: el diagnóstico de DM se consideró cuando estaba diagnosticado
previamenteotomabamedicaciónhipoglucemianteopresentabaglucemias
enayunas>120mg/dl.
• Tabaquismo:sediferencióentrefumadoractivo,exfumadoryno-fumador.
Seobtuvierondosmuestrasdesangreenayunasde8horasentuboconEDTA:
• Para obtención de parámetros bioquímicos: glucosa, creatinina, urea,
colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos yHemoglobina glucosilada si era
diabéticoconocido.
• Paraanálisismolecular-célulasdesangreperiférica.
REALIZACIÓNDELÍNDICETOBILLO-BRAZO(ITB)
ElITBfuerealizadoporunasolapersonaatodoslospacientes,conexperienciay
entrenamientoenlarealizacióndeestaprueba,demaneraestandarizada(23).
Conelpacienteendecúbitosupinoconcabezaytalonesapoyadosenlacamillacon
unreposode5a10minutosenesamismaposiciónantesdecomenzarlaprueba,y
sinfumarenlasdoshoraspreviasalarealizacióndelamisma.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
63
Se colocaron losmanguitos de presión Hokanson® SC12 (Bellevue,WA 98005
USA) en las cuatro extremidades (en ambos brazos los de 11 cm y en ambas
piernas los de 13 cm por encima justo de los maléolos), con conexión a
tensiómetroaneroideHokanson®DS400.
Conelpacienteenreposoysinmoverseseiniciaronlaspruebas.
SeutilizóeldopplercontinuoHadeco@BidopES-100V3consondade10MHz.
Congelestándarcomointerfase.Traselencendidodeldoppler,secolocólasonda
enlazonadelaarteriaaexplorar:
• Arteriapedia:entreprimerysegundometatarsianoencaradorsaldelpie.
• Arteriatibialposterior:retromaleolarinterno.
• Arteriahumeral:enfosaantecubital.
Conunánguloentre45y60odeinclinaciónconrespectoalasuperficie,ysemovió
lentamentehastaoírunaseñaldeflujoclara.
En ese momento se hinchó el manguito hasta que se dejó de oír la señal y se
aumentó unos 20 mmHg por encima de ese punto y se comenzó a deshinchar
lentamentehastavolveraoírelflujo,momentoenqueseapuntóesacifraenlaque
seoyóelflujo.
EsteprocedimientoserealizóenelordenquemuestralaFig-10
Fig-10:Serealizalamedidadepresionesarterialessistólicasenelsiguienteorden: MSD,MIDpedia,MIDtibialposterior,MIItibialposterior,MIIpedia,MSI.YserepitelamedidadeMSDparadescartarfalsosvaloresalserlaprimera.
64
ParalaobtencióndelITB,comonumeradorseutilizólamediadelaPSobtenidaen
TibialposterioryPediaycomodenominadorseutilizólamayorpresiónsistólica
obtenida en losmiembros superiores siemprequeno superase los10mmHgde
diferencia.
ApesardequeserealizólamedidadeITBenambosMMII,seutilizósóloladela
piernasintomáticaoenelcasodequefueranambas,lamássintomáticadelasdos.
Los pacientes que presentaron un ITB no valorable o arteria no compresible, se
desestimaronparaesteestudio.
REALIZACIÓNDEANGIORRESONANCIAMAGNÉTICA
Los estudios de Angiorresonancia se realizaron en el Servicio de Radiología del
Hospital Montepríncipe (Boadilla del Monte-Madrid) mediante un equipo de
Phillips Medical SystemModelo Intera 1.5 T (junio 2001- Diciembre 2002) con
amplituddelosgradientesde33mT/myunSlewratemáximode80T/m/s
Versiónsoftware:3.2.3.4
SerealizaronlasadquisicionesmedianteunaBobinadeadquisiciónBody-Quad,en
mododeadquisición3D.
LatécnicautilizadafueFastFieldEcho(FFE)T1,conplanodeadquisicióncoronal.
FieldofView(FoV):343x430mm.
EltiempodeRepetición(TR)fuede6.2msconuntiempodeEcho(TE)1,61msy
unflipangle(FA)de40o.
Seutilizócomocontrastegadolinio(Gadovist®-Bayer)adosisde0,2ml/kgdepeso
corporal.Laconcentracióndeestecontrastees1mmol/ml(dobleconcentración).
Serealizaronadquisicionesenfasearterialyvenosa,conunnúmerodecortestotal
de70,en3paquetes:abdomen,muslosypiernas.
Eltiempototaldeadquisiciónporpaquetefuede1,32minutos,siendountiempo
totaldesecuenciade3,04minutos.
La fusión de volúmenes se realizaron en Workstation de Phillips View Forum:
Mobitrackfusión.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
65
MEDICIÓNDECOLATERALES
TodaslasangiorresonanciassemidieronmedianteelSoftwareOsiriXMD7.0por
unsoloobservador.
Tras la realizaciónde laangiorresonancia seexportaron los estudiosen formato
DICOMparasupostprocesoconelSoftwareOsiriXMD7.0.
Con las imágenes adquiridas en fase arterial en el paquete correspondiente al
musloserealizaronlassiguientesmedidassobrelareconstrucciónmultiplanar.
• El grado de estenosismáximo de la arteria femoral superficial, siendo el
porcentajecalculadoconrespectoalaAFSpreestenosisuoclusión.
• El número de colaterales: para ser consideradas colaterales se debían
identificarlastrespartes(brote,zonaintermediayreentrada)acordeala
definicióndeLongland(38).
Con el origen o brote localizado en la arteria preestenótica u ocluida y la
reentradadistalalaestenosis/oclusión.
• Eltamañodelascolaterales:paraloquesemidióenlínearectaeldiámetro
delasmismasenlazonademayorcalibrecomosemuestraenlaFigura-11,
y en longitud se midió mediante la herramienta de medición “polígono
abierto”paramedir la longitudcompletade lacolateralcomosemuestra
enlaFigura-12.
Siendo consideradas las colaterales como grandes aquellas con longitud
>25% de la longitud del muslo incluido en la adquisición y/o diámetro
>50%deldiámetrodelaarteriafemoralsuperficialsana.
66
Fig-11:MediantelaaRMyconelSoftwareOsiriXMDsemideneldiámetrodelascolateralesyeldelaAFSparaestablecersutamaño
Fig-12:MediantelaaRMyconelSoftwareOsiriXMDsemidelalongituddelascolateralesyladelmusloparaestablecersutamaño
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
67
LaclasificaciónserealizósegúnlaclasificacióndeKeeling(Tabla-5)(adaptaciónal
sectorfemoro-poplíteodeladeBaumgartner)(50,53).
CATEGORIA N0COLATERALES
1 0-3
2 4-7
3 ≥8
GRADO TamañoCOLATERALES
1 ≤5PEQUEÑAS1
2 >5PEQUEÑAS
3 ≤5GRANDES2±PEQUEÑAS
4 >5GRANDES±PEQUEÑAS
Tabla-5:1Colateralpequeña:aquellaconunalongitud<25%delalongituddelmusloy/odiámetro<50%deldiámetrodelaarteriafemoralsuperficial2Colateralgrande:aquellaconunalongitud>25%delalongituddelmusloy/odiámetro>50%deldiámetrodelaarteriafemoralsuperficial
ANÁLISISDELASMUESTRASDESANGREPERIFÉRICA:
Tras la extracción de sangre periférica realizada por una enfermera entrenada,
mediante punción venosa periférica, en ayunas de 8 horas, se sacó unamuestra
para bioquímica (determinaciones de glucosa, creatinina, urea, colesterol total,
HDL,LDL,triglicéridosyhemoglobinaglucosiladaendiabéticos)queseanalizaron
en el laboratorio AbaCid HM Hospitales, con normativa de aplicación ISO
9001:2008,ynúmeroderegistrocertificado01100018028/11;ydosmuestrasen
tubo con EDTA que se remitieron al IMMA (Instituto de Medicina Molecular
Aplicada)dondeserealizaronlasdeterminacionesdelossiguientesfactores:
-Proinflamatorios:IL-1beta,TNFalfa,IL-6,MCP-1,MIP-1alfa/beta.
-Proangiogénicos:VEGF,IL-8.
-Inmunosupresoresyanti-inflamatorios:IL-10,IL-1RA,IL-13.
- Inmunoestimulantes: IL-2, IL-12, IFNgamma, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15, IL-17,
RANTES,IP-10.
-Regenerativos:FGFb,PDGF-BB.
-Hematopoyéticos:CSF-G,CSF-GM.
-Inmuno-alérgicos:IL-5,Eotaxin.
68
CUANTIFICACIÓNDELACONCENTRACIÓNDECITOCINASMEDIANTE INMUNO-
ENSAYOCONTECNOLOGÍALUMINEX™
Para el análisis de los sueros y los sobrenadantes (en adelante secretoma) de
célulasmononuclearesdesangreperiférica,obtenidosapartirdelasmuestrasde
sangre periférica, se utilizó un kit de alta sensibilidad para citocinas Bio-Plex
(Biorad Laboratories) que contenía un panel de anticuerpos conjugados con
microesferasdedistintafluorescenciainternaparacuantificarlaconcentraciónde
lossiguientesfactores:IL-1Beta,IL-1RA,IL-2,IL-4,IL-5,IL-6,IL-7,IL-8,IL-9,IL-10,
IL-12, IL-13, IL-15, IL-17, Eotaxina, FGFbasic, CSF-G, CSF-GM, IFNgamma, IP-10,
MCP-1,MIP-1a,PDGF-BB,MIP-1b,RANTES,TNFalfa,yVEGF.
Tal y como se muestra en la Fig-13, se comenzó incubando durante 1 hora las
muestras (secretoma o suero) a una dilución 1:4 con la mezcla de anticuerpos
primarios,traslocualseincubaronconelanticuerposecundariodurante30min,y
con la estreptavidina-ficoeritrina un máximo de 30 minutos. Se procedió
posteriormente a la lectura de la placa para cuantificar la inmunodetección
empleando el equipo Luminex 200 (Luminex™ Corporation, Austin, Texas) y el
softwareBioPlexManagerv.6.0adaptadoalequipoLuminex™200.
Fig.13.SecuenciadepasosparalaadicióndereactivosenelprocedimientodeinmunodeteciónLuminex™.Seincubanlasmuestrasconlasmicroesferasmagnéticasquellevanadheridaselanticuerpoprimario.Acontinuaciónseincubaronconelanticuerposecundarioconjugadoy,porúltimo,conlamoléculaEstreptavidina-ficoeritrina,queseunióalossecundariosconjugados.ElresultadofinalseleyóenelequipoLuminex™200.AdaptacióndeLuminexCorp.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
69
ANÁLISISESTADÍSTICO:
Serealizamediante:
• SPSSStatistics23.0
• Rstudio3.3.2
• Excel
70
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
71
RESULTADOS:
-Análisisyestadificacióndepacientessegúnfactoresderiesgovascular
Se recogieron datos de 48 pacientes, de la consulta de Angiología y Cirugía
Vascular, con diagnóstico de EAP con afectación del sector femoro-poplíteo,
conocidapreviamenteodenuevodiagnóstico.
Hubo pacientes que no se incluyeron por diferentes razones: 1)personales:
negativa a participar en el estudio o que sus datos se utilizasen para ese fin, y
2)médicas: pacientes con deterioro de su estado general, o aquellos con
insuficienciarenalavanzadaenlosqueestuvocontraindicadalaadministraciónde
gadoliniocomocontrastedeangiorresonancia,oaquellosenlosqueelITBnofue
valorableporcalcificación/arteriasnocompresiblesconelmanguito.
Se recogieron losdocumentosde consentimiento informado, datosdemográficos
(edad y sexo), factores de riesgo vascular (Tabaquismo, HTA, DL y DM), datos
antropométricos (peso, altura, y perímetro abdominal), afectación
arterioesclerótica a otros niveles (coronario o cerebral), determinaciones
analíticas (ColT, HDL, LDL, Tg, Cr, Urea, HbA1c en los pacientes diabéticos),
clasificacióndeRutherfordacordealaanamnesisvasculardirigida.
SerealizóITBdemaneraestandarizadayAngioRMparadeterminarlaafectación
hemodinámicayestudiarelgradodeestenosisycolateralidadrespectivamente.
Se cuantificaron las colaterales de acuerdo con la adaptación al sector femoro-
poplíteoquerealizóKeelingdelaclasificacióndeBaumgartner(claseycategoría).
Yselesextrajounamuestradesangreperiférica.
Enlatabla-6obtenemoslacomparacióndelaincidenciadelosfactoresderiesgo
en lamuestra del presente estudio en comparación a la recogida por el estudio
ARTPER(4).
72
n % n %
sexo varón 40 83.3% mujer 8 16,6%
Edad 69,2 Años (46-89)
tabaco Si/ex 37 77,08 no 11 22,91%
Obesidad* no 23 47,91% Si 25 52,08%
HTA no 12 25% Si 36 75%
DL No 15 31,25% si 33 68,75%
DM No 26 54,16% Si 22 45,83%
Cr>1.0 No 36 75% Si 12 25%
Tabla-6:DistribucióndelosFRVenlamuestradelestudioenporcentajeyennúmerostotales*Obesidadcentral:perímetroabdominal>89cmenmujeresy>103cmenvarones
Laedadmediadelospacientesfuede69,2años,conunrangode46a89años.
Ladistribucióndegénerofuemayoritariamentevaronesconun83,3%frenteaun
16,6%demujeres.
Se recogieron los factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial,
dislipemia, diabetesmellitus y tabaquismo activo o previo y su porcentaje en la
poblacióndeestudio,siendoelmásfrecuenteeltabaquismo(activooexfumador)
(Fig-14) con un 77,08% seguido de HTA con un 75%, DL con un 68,75% y
finalmenteDM-2conun54,16%.
Fig-14. Presencia de factores de riesgo vascular en la población de análisis. Se objetiva una mayor prevalencia deltabaquismo,seguidoporHTAyDLyenmenormedidaDM.
0%
50%
100%75,00%68,75%
54,16%
77,08%
FRV
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
73
Se recogió la comorbilidad arterioesclerótica conocida a nivel cerebrovascular y
coronariosiendode12.50%y35,41%respectivamente.
Ysedescubriólaexistenciadeunaafectaciónsimultáneacoronariayperiféricaen
el 31,25% de los pacientes, cerebrovascular y periférica en el 8,33% de los
pacientes,yenlostressectoresenel4,16%delospacientes(fig-15y16).
Fig-15:ComorbilidadanivelcerebrovascularycoronarioenpacientesconEAP.
Fig-16:Esquemaderelaciónentrelaafectaciónarterioescleróticaenlostressectores:periférico,coronarioycerebral.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Cerebrovascular CoronariopaIa
12,50%
35,41%
4,16%
8,33%
ECV
31,25%
E.COR
EAP
74
Todos los pacientes fueron clasificados según su sintomatología acorde a la
clasificación de Rutherford. Ningún paciente resultó ser asintomático
completamentenipresentaronlesionestróficas.
Lamayoríafueronclaudicantesalargasymediasdistancias,condospacientesque
presentarondolordereposo(Fig-17).
Fig-17:Distribucióndepacientesennúmeroabsolutosegúnsuclínica,acordealaClasificacióndeRutherford.
Secalculólaedadmediadelosdiferentesgruposacordealadistribuciónsegúnla
clasificacióndeRutherfordyseobservóunaumentodelaedadmediaalavezque
aumentaba la clasificación de Rutherford (aumento de la sintomatología de la
EAP): en la clase 1 se obtuvo unamedia de 66 años (46-81), en la clase 2 una
mediade71años(51-86),enlaclase3unamediadeedadde72años(61-79)yen
laclase4unamediade81años(72-89)(Fig-18y19).
22
18
62
Pacientes
EAP1
EAP2
EAP3
EAP4
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
75
Fig-18:DistribucióndeedadessegúnclasedeRutherford.
Fig-19:EdadmediadecadagrupodeRutherford.
Estádescritoque laobesidadcomo talesun factorcontrovertidode laEAPyse
decidiócalcularelIMCdelospacientesagrupadosenfinciónalaclasificaciónde
Rutherford, obteniendo unos resultados, en los que la línea de tendencia
demuestraqueamayorsintomatología,mayorIMC:clase1conunIMCmediode
26,laclase2presentóunIMCde28,laclase3de26ylaclase4de33(Fig-20).
Acordeesteresultadoalobtenidoconlaobesidadcentral(perímetroabdominal)
enelquetambiénseobtuvounatendenciaascendente(Fig-21).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 10 20 30 40 50 60
Edad
NúmeroPaciente
8186
79
89
4651
61
7266
71 72
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4
76
Fig-20:EnelejeverticaltenemoselIMCyenelhorizontal,laclasificacióndeRutherford,obteniendolasmediasdeIMCparacadagrupo.
Fig-21:EnelejeverticalseregistraelperímetroabdominalencentímetrosyenelhorizontallaclasificacióndeRutherford,obteniendolasmediasparacadagrupo.
A todos los pacientes se les realizó un ITB en reposo demanera estandarizada,
obteniéndose un ITB medio de 0,66 (0,3-1,1), aquellos pacientes con ITB no
valorablefuerondescartadosparaelestudio(Fig-22).
3133 33
38
2022 21
2926
2826
33
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 2 3 4 5 6
116122
111
125
75
90 88
10396,34
106,4198,5
114
0
20
40
60
80
100
120
140
R1 R2 R3 R4
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
77
Fig-22:EnelejeverticalseveelITBobtenidoyenelhorizontalelnúmerodepacientes.
- Análisisyestadificacióndepacientessegúnelnúmeroytamañode
colaterales
SerealizóAngioRMatodoslospacientesyseprocedióalrecuentodecolateralesy
medicióndelasmismas,conelSoftwareOsiriXMD7.0yunsoloobservador.
Seestablecen3categoríassegúnelnúmerodecolateraleshalladasenlaaRMde
estospacientes.
Presentandounadistribucióndel25%conmenosde4colaterales,un50%de4a
7colateralesyun25%demásde7colaterales(fig-23).
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
0 10 20 30 40 50 60
ITB
ITB
78
Fig-23:DistribucióndepacientessegúnelnúmerodecolateralesenAngioRM.
En cuanto al tamaño de colaterales, se estableció en 4 grados, siendo la
distribución segúnmuestra la grafica de la Fig-24: el 15%de grado 1, el 2%de
grado2,el60%degrado3y23%degrado4.
Fig-24:Distribucióndepacientessegúneltamañodecolaterales
25%
50%
25%
Númerocolaterales
Categoria1 Categoria2 Categoria3
Grado115%
Grado22%
Grado360%
Grado423%
TamañoColaterales
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
79
- Estudiodesangreperiféricaenpacientesconesteno-oclusiónfemoro-
poplítea
De los pacientes reclutados se obtuvieron muestra de sangre periférica óptima
paraanalizaren22deellosydeéstos,seobtuvounsecretomaaptoparaelanálisis
correctodelosfactoresdescritosen10deellos.
Se analizaronmediante panel Luminex™y se obtuvieron las determinacionesde
lossiguientesfactores:
-Proinflamatorios:IL-1beta,TNFalfa,IL-6,MCP-1,MIP-1alfa/beta.
-Proangiogénicos:VEGF,IL-8.
-Inmunosupresoresyanti-inflamatorios:IL-10,IL-1RA,IL-13.
- Inmunoestimulantes: IL-2, IL-12, IFNgamma, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15, IL-17,
RANTES,IP-10.
-Regenerativos:FGFb,PDGF-BB.
-Hematopoyéticos:CSF-G,CSF-GM.
-Inmuno-alérgicos:IL-5,Eotaxin.
Tantoensuerocomoensecretomadelascélulasmononuclearescirculantes.
Enlospacientesenlosqueseobtuvounsecretomaaptoparaanalizarseestudió
mediante análisis de regresión lineal los factores obtenidos en ambos medios:
sueroysecretoma,obteniendounadébilcorrelaciónentrelosdatos.
PROINFLAMATORIOS: IL-1beta (Fig-25), TNFalfa (Fig-26), IL-6 (Fig-27), MCP-1
(Fig-28),MIP-1a(Fig-29)yMIP-1b(Fig-30).
80
Fig-25. Análisis de regresión lineal de los resultados obtenidos de IL-1Beta en suero y en secretoma de célulasmononuclearesdesangreperiférica.
Fig-26. Análisis de regresión lineal de los resultados obtenidos de TNF alfa en suero y en secretoma de célulasmononuclearesdesangreperiférica.
Fig-27.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeIL-6ensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica.
y=-0,0493x+155,13R²=0,13859
0
50
100
150
200
250
300
0 500 1000 1500 2000 2500
IL-1BETA
Serie1
Lineal(Serie1)
y=-0,2281x+48,973R²=0,15605
0
10
20
30
40
50
60
70
0 20 40 60 80 100 120
TNFalfa
Serie1
Lineal(Serie1)
y=-0,0179x+54,356R²=0,18127
0
20
40
60
80
100
120
140
0 500 1000 1500 2000 2500
IL-6
Serie1
Lineal(Serie1)
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
81
Fig-28.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeMCP-1ensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica.
Fig-29.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeMIP-1ªensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica.
Fig-30.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeMIP-1bensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica.
y=-0,0325x+115,8R²=0,20349
0
50
100
150
200
250
0 500 1000 1500 2000 2500 3000
MCP-1
Serie1
Lineal(Serie1)
y=-0,0063x+49,594R²=0,18252
0
20
40
60
80
100
0 1000 2000 3000 4000 5000
MIP-1a
Serie1
Lineal(Serie1)
y=-0,0635x+659,05R²=0,12639
0
500
1000
1500
2000
0 2000 4000 6000 8000 10000
MIP-1b
Serie1
Lineal(Serie1)
82
PROANGIOGÉNICOS:VEGF(Fig-31),IL-8(Fig-32)
Fig-31.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeVEGFensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica.
Fig-32.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeIL-8ensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica.INMUNOSUPRESORESYANTI-INFLAMATORIOS:IL-10(Fig-33),IL-1RA(Fig-34),IL-13(Fig-35).
Fig-33.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeIL-10ensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica
y=-0,0493x+155,13R²=0,13859
0
50
100
150
200
250
300
0 500 1000 1500 2000 2500
VEGF
Serie1
Lineal(Serie1)
y=-0,0048x+76,863R²=0,20827
020406080100120140160180
0 5000 10000 15000
IL-8
Serie1
Lineal(Serie1)
y=-0,248x+97,168R²=0,12538
0
50
100
150
200
0 50 100 150 200 250
IL-10
Serie1
Lineal(Serie1)
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
83
Fig-34.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeIL-1RAensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica
Fig-35.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeIL-13ensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica
INMUNOESTIMULANTES: IL-2 (Fig-36), IL-12 (Fig-37), IFNgamma (Fig-38), IL-4
(Fig-39), IL-7(Fig-40), IL-9(Fig-41), IL-15(Fig-42), IL-17(Fig-43),RANTES(Fig-
44),IP-10(Fig-45).
y=-0,1315x+98,25R²=0,28587
0
50
100
150
200
0 200 400 600 800
IL-1RA
Serie1
Lineal(Serie1)
y=-1,6578x+121,38R²=0,07796
0
50
100
150
200
250
0 10 20 30 40 50
IL-13
Serie1
Lineal(Serie1)
84
Fig-36.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeIL-2ensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica
Fig-37.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeIL-12ensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica
Fig-38. Análisis de regresión lineal de los resultados obtenidos de IFNgamma en suero y en secretoma de célulasmononuclearesdesangreperiférica
y=-0,1394x+86,657R²=0,04194
0
50
100
150
200
0 50 100 150 200
IL-2
Serie1
Lineal(Serie1)
y=-0,203x+78,306R²=0,1894
0
20
40
60
80
100
120
0 50 100 150 200 250
IL-12
Serie1
Lineal(Serie1)
y=-0,4026x+64,555R²=0,09322
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00
IFNgamma
Serie1
Lineal(Serie1)
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
85
Fig-39.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeIL-4ensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica
Fig-40.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeIL-7ensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica
Fig-41.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeIL-9ensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica
y=-0,2292x+83,353R²=0,10146
020406080100120140160
0 50 100 150 200 250
IL-4
Serie1
Lineal(Serie1)
y=-0,1752x+39,176R²=0,07126
0
10
20
30
40
50
60
70
0 20 40 60 80
IL-7
Serie1
Lineal(Serie1)
y=-0,1936x+288,56R²=0,07026
0100200300400500600700800
0 200 400 600 800 1000 1200
IL-9
Serie1
Lineal(Serie1)
86
Fig-42.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeIL-15ensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica.
Fig-43.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeIL-17ensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica.
Fig-44. Análisis de regresión lineal de los resultados obtenidos de RANTES en suero y en secretoma de célulasmononuclearesdesangreperiférica.
y=-0,1192x+141,84R²=0,06712
0
50
100
150
200
250
0 100 200 300 400 500 600
IL-15
Serie1
Lineal(Serie1)
y=-0,1246x+133R²=0,11135
0
50
100
150
200
250
0 100 200 300 400 500
IL-17
Serie1
Lineal(Serie1)
y=0,0098x+11005R²=0,00015
0
5000
10000
15000
20000
25000
0 5000 10000 15000 20000 25000
RANTES
Serie1
Lineal(Serie1)
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
87
Fig.45.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeIP-10ensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica.
REGENERATIVOS:FGFb(Fig.44),PDGF-BB(Fig.45)
Fig.46.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeFGFbensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica.
Fig.47. Análisis de regresión lineal de los resultados obtenidos de PDGF-BB en suero y en secretoma de célulasmononuclearesdesangreperiférica.
y=-0,08x+1369,3R²=0,1873
0500100015002000250030003500
0 5000 10000 15000
IP-10
Serie1
Lineal(Serie1)
y=-0,0159x+77,432R²=0,00162
020406080100120140
0 50 100 150 200 250 300
FGFb
Serie1
Lineal(Serie1)
y=0,0359x+1036,1R²=0,02279
0500100015002000250030003500
0 5000 10000 15000
PDGF-BB
Serie1
Lineal(Serie1)
88
HEMATOPOYETICOS:CSF-G(Fig-48),CSF-GMFig-49)
Fig-48.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeCSF-Gensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica.
Fig-49. Análisis de regresión lineal de los resultados obtenidos de CSF-GM en suero y en secretoma de célulasmononuclearesdesangreperiférica.INMUNOALÉRGICOS:IL-5(Fig-50),Eotaxin(Fig-51)
Fig-50.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeIL-5ensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica.
y=-0,2563x+59,962R²=0,04368
020406080100120140
0 20 40 60 80 100
CSF-G
Serie1
Lineal(Serie1)
y=-0,0759x+232,7R²=0,17775
050100150200250300350400
0 500 1000 1500 2000 2500
CSF-GM
Serie1
Lineal(Serie1)
y=-1,3938x+53,491R²=0,14026
010203040506070
0 5 10 15 20 25 30
IL-5
Serie1
Lineal(Serie1)
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
89
Fig-51. Análisis de regresión lineal de los resultados obtenidos de Eotaxin en suero y en secretoma de célulasmononuclearesdesangreperiférica.
Anteestosresultadossevalorólaposibilidaddequelaevaluacióndelsecretoma
de los leucocitos circulantes podría tener un valor independiente (adicional) del
derivadodelestudioséricodelosmismosfactores.
- Establecerunarelaciónestadísticaentreloshallazgos.
Seagruparon lospacientes segúnsu sintomatologíay se calculó lamediade los
ITBdecadagrupo:Clase1deRutherfordITBmediode0,8(1,1-0,5),clase2conun
ITBmediode0,7(0,9-0,5),enlaclase3seobtuvounITBmediode0,7(1,1a0,4)y
en la clase 4 se obtuvo un ITB medio de 0,4 (0,3-0,5); observándose una
disminucióndelmismoamedidaqueaumentabalaclínicadefinidacomoclasede
Rutherford(p=0.019)(Fig-52).
y=0,5388x+327,52R²=0,00417
0
200
400
600
800
1000
0 20 40 60 80 100 120
EOTAXIN
Serie1
Lineal(Serie1)
90
Fig-52:DistribucióndeITBenlosdiferentesgruposdepacientesdistribuidosporclasesdeRutherford
Secalculóelnúmerodecolaterales(categoría)decadagrupodepacientessegúnla
clasificacióndeRutherfordyseobservóquepacientesconmenossintomatología
(clases 1 y 2 de Rutherford) presentaron mayor número de colaterales; de los
pacientesconclase1deRutherford,10deellospresentabanmásde7colaterales,
de los pacientes con clase 2 de Rutherford, 2 presentabanmás de 7 colaterales,
ningún paciente de la clase 3 o 4 de Rutherford presentó más de 7 colaterales
(p=0.5)(Fig-53yFig-54).
Fig.53:DistribucióndePacientessegúnsucategoríadecolateralidadyclasificacióndeRutherford(enporcentajes).
1,1
0,9
0,4
0,3
0,5 0,5
1,1
0,5
0,8
0,7 0,7
0,4
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
R1 R2 R3 R4
0% 20% 40% 60% 80% 100%
R1
R2
R3
R4
Rutherford/colateralidad
C1
C2
C3
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
91
Fig.-54:DistribucióndePacientessegúnsucategoríadecolateralidadyclasificacióndeRutherford(ennúmerosabsolutos).
De la misma manera se estadió también a los pacientes en función de su
sintomatologíaacordealaclasificacióndeRutherfordyenfuncióndeltamañode
colaterales(grado)yseobservóquelosgruposconmenorsintomatologíasonlos
únicos que presentaban pacientes con un grado de colateralidad mayor. Pero
también los grupos más sintomáticos presentaron pacientes con grados 3 de
colateralidad(p=0.8)(Fig-55y56).
Fig-55:DistribucióndepacientessegúnsugradodecolateralidadyclasificacióndeRutherford(ennúmerosabsolutos).
0 5 10 15 20 25
R1
R2
R3
R4
C1
C2
C3
0 5 10 15 20 25
R1
R2
R3
R4
g1
g2
g3
g4
92
Fig-56:DistribucióndepacientessegúnsugradodecolateralidadyclasificacióndeRutherford(enporcentajes).
SeobtuvounamediadelosITBobtenidosencadacategoríadecolaterales,siendo
en la Categoría 1 de 0,73, en la categoría 2 0,58 y en la categoría 3 de 0,72,
obteniendounarelaciónestadísticamentesignificativatraselanálisisdevarianza
(ANOVA)(p=0,01).
Y tambiénseobtuvoesamediade los ITBen funciónalgrupodecolaterales,sin
encontrarrelaciónestadísticamentesignificativa(p=0,4).
Se realizó un análisis de la presencia de determinados factores de riesgo para
determinarsuinfluenciaenlaclasificacióndeRutherford(Tabla7).Enelanálisis
delIMCsevioqueexistíaunatendenciaascendente:amedidaqueaumentabalael
IMC,aumentaba laclasificacióndeRutherford(p=0.022).Enelanálisisde laedad
conrespectoalaclasificacióndeRutherfordseviounatendenciaascendentecon
unamediadeedadenelgrupodeRutherford1de66,2,eneldeRutherford2de
71,1,Rutherford3de71,5yeneldeRutherford4de80,5(p=0,059).Losañosde
evolución de DM, el sexo y el tabaquismo activo, no presentaron una relación
estadísticamentesignificativaconlaclasificacióndeRutherfordobteniendounasp
de0,2,0,7y0,8respectivamente.EldescensodelITBsinembargosíquemostró
unarelaciónestadísticamentesignificativatalycomosemencionópreviamente.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
R1
R2
R3
R4
g1
g2
g3
g4
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
93
Rutherford-1 Rutherford-2 Rutherford-3 Rutherford-4 p TipoAnálisis
IMC 25,5 27,8 26,0 33,2 0,022 ANOVA
EDAD 66,2 71,1 71,5 80,5 0,059 ANOVA
DMAños 5,1 7,8 16,3 10,0 0,206 ANOVA
Varón(%) 86,96 76,46 83,33 100,0 0,754 Chi2
Fumador(%) 78,26 76,47 83,33 50,00 0,805 Chi2
ITB 0,72 0,62 0,62 0,4 0,019 ANOVA
Tabla-7:AnálisisdelarelaciónentrelosdiferentesfactoresderiesgoylaclasificacióndeRutherford.
Se estudió la asociación de estos mismos factores de riesgo con las diferentes
categorías de colaterales (Tabla-8) obteniendo relación estadísticamente
significativasóloconelITB,quepresentóunamediaenlospacientesdeCategoría
1de0,73,enlosdeCategoría2de0,59yenlosdeCategoría3de0,72(p=0,011).
Laedadmedia,añosdeevolucióndeDM,sexomasculinoytabaquismoactivono
presentaron una relación estadísticamente significativa con la Categoría de las
colateralesenelpresenteestudio(p=0,9,0,6.0,1y0,08respectivamente).
Categoría1 Categoría2 Categoría3 p TipoAnálisis
IMC 25,7 27,7 25,9 0,264 ANOVA
EDAD 68,9 68,9 70,2 0,912 ANOVA
DMAños 10,2 6,3 7,6 0,646 ANOVA
Varón(%) 100,0 79,17 75,00 0,192 Chi2
Fumador(%) 100,0 70,83 66,67 0,089 Chi2
ITB 0,73 0,59 0,72 0,011 ANOVA
Tabla-8:AnálisisdelarelaciónentrelosdiferentesfactoresderiesgoylaclasificacióndeColateralespornúmero.
Igualmente se analizó la presencia de estos mismos factores de riesgo en los
diferentes subgrupos según grado de colateralidad, sin encontrar una relación
estadísticamentesignificativaenningunodeellos(Tabla-9).
Grado1 Grado2 Grado3 Grado4 p TipoAnálisis
IMC 24,1 - 27,3 27,1 0,165 ANOVA
EDAD 65,6 76,0 69,5 70,1 0,594 ANOVA
DMAños 8,9 0 7,76 7,0 0,914 ANOVA
Varón(%) 100,0 100,0 82,76 72,73 0,476 Chi2
Fumador(%) 100,0 100,0 75,86 63,64 0,317 Chi2
ITB 0,63 - 0,64 0,72 0,420 ANOVA
Tabla-9:AnálisisdelarelaciónentrelosdiferentesfactoresderiesgoylaclasificacióndeColateralesportamaño.
94
Dado que existen determinados factores de riesgo vascular que influyen en la
colateralidad, y de ellos elmás estudiado es laDM, sedecidió estudiar si existía
relaciónentrelaausenciadeDMylamayorcolateralidad.Estarelaciónseestudió
medianteel testexactodeFischer frentea laclasificacióndeRutherfordyGrado
de colaterales ymedianteTestdeChi-cuadrado con respecto a laCategoría , sin
obtener relación estadísticamente significativa con la clasificacióndeRutherford
(Tablas10y11),número (Tablas12y13) o tamañodecolaterales (Tabla14y
15).
DM Rutherford-1 Rutherford-2 Rutherford-3 Rutherford-4
SI 9 8 4 1
NO 14 9 2 1
Testexactode
Fischer
P=0,7238
Tabla10y11:TestexactodeFisherconP=0,72:noexisteevidenciaestadísticamentesignificativadequelaDMafectealaclasificaciónclínicadeEAPennuestramuestra.DM Categoría1 Categoría2 Categoría3
SI 6 11 5
NO 6 13 7
Valor gl Sig.Asintóticabilateral
Chi-cuadrado
dePearson
.168a 2 .920
a0casillas(0.0%)tienenunafrecuenciaesperadainferiora5.Lafrecuenciamínimaesperadaes5.50
Tabla12y13:TestdeChi-Cuadrado:noexisteevidenciadequelaexistenciadeDMcondicionelacategoríadecolateralesennuestrogrupo.DM Grado1 Grado2 Grado3 Grado4
SI 2 0 15 5
NO 5 1 14 6
Testexactode
Fischer
P=0,6153
Tabla 14 y 15: Test exacto de Fisher conP=0,61: no existe evidencia de que la existencia deDM condicione el grado decolateralesennuestramuestra
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
95
Finalmente, se estudió la agregación de los pacientes a través de distancias
euclídeas que representan la similitud de los pacientes por los valores de sus
parámetros clínicos estudiados en cada uno de ellos (Fig-57). Como se puede
observar, los pacientes se agregaron en dos subgrupos, diferenciados por tener
altos valores de EAP y baja colateralidad y a la inversa. Los demás parámetros
tambiéncontribuyeronsecundariamenteaestasegregacióndepacientes.Porotro
lado,elperfil clínicode losdosgruposdepacientessirvió tambiénparaordenar
los propios parámetros clínicos estudiados en dos subgrupos, el primero
representadoporlosnivelesinversosentreDMyEAPyelsegundosubdivididoa
su vez en otros dos: de un lado, el subgrupo que incluyó el nivel de estenosis
arterial y el tamaño de colaterales arteriales, y del otro lado, el subgrupo que
englobóelITByelnúmerodecolateralesarterialesconeltabaquismocomofactor
secundarioañadido.
Fig-57:Heat-map con dendogramas integrados. A la derecha se puede observar la escala utilizada, siendo los valores demayor expresión en rojo y los demenor expresión en verde. Se estudia la agrupaciónde los pacientes en funciónde laexpresióndecolateralidad:ennúmeroytamaño,ITB,tabaquismo,clasificacióndesuEAPsegúnlacategoríadeRutherfordyDM.ObservándoselasegregaciónendosgrandesgruposenfuncióndelaclasificacióndeRutherfordycolateralidad.
96
- Determinarlarelaciónexistenteentreelgradodecolateralidadyla
expresiónmoleculardelosfactoresdearteriogénesisencélulas
mononuclearesdesangreperiférica.
Enelsubgrupoalqueseleanalizóelsueroyelsecretomaseestudiólarelaciónde
los valores obtenidos en ambos medios frente al ITB de los pacientes de esa
muestra mediante Test de regresión lineal, sin encontrar una relación
estadísticamentesignificativaparacadafactorconrespectoalITB(Tabla-16).
FACTORES F Significanza F Significanza
IL-1β .55 .47 .001 .971
IL-1RA 2.363 .162 .072 .790
IL-2 .263 .621 .008 .928
IL-4 .026 .873 .027 .870
IL-5 .273 .615 .398 .535
IL-6 .909 .368 .042 .838
IL-7 .451 .520 .012 .913
IL-8 1.632 .237 .721 .405
IL-9 .756 .409 .073 .789
IL-10 .088 .773 .177 .678
IL-12 .124 .733 .179 .676
IL-13 .147 .711 .114 .738
IL-15 .296 .600 .092 .763
IL-17 .166 .694 .066 .799
EOTAXIN .339 .576 .084 .773
FGFbasic .097 .763 .304 .587
CSF-G .311 .591 .247 .624
CSF-GM .124 .733 .088 .769
IFN-γ .303 .596 .600 .447
IP-10 .226 .646 .005 .943
MCP-1 .163 .696 .101 .753
MIP-1a .388 .550 .019 .891
PDGF-BB .320 .586 .000 .990
MIP-1b .524 .489 .213 .649
RANTES .254 .627 1.037 .320
TNF-α .188 .675 .015 .903
VEGF .556 .476 .001 .970
Tabla-16: Análisis de Regresión lineal entre los valores de los factores estudiados (en secretoma en las dos primerascolumnasyensueroenlasdossiguiente)yelITBdelospacientes.
Conelsubgrupodepacientesenlosqueseobtuvosecretomaaptoparaelanálisis,
seestableciólarelaciónentrelosdiferentesfactoresestudiadosfrenteala
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
97
clasificacióndeRutherford(Tabla-17)sinobtenerniensueroniensecretomauna
relaciónestadísticamentesignificativaentreloshallazgos.Elvalorquemásse
acercófueeldelaIL-13ensuero.
FACTORES FdeFischer Significanza FdeFischer Significanza
IL-1β .404 .543 .405 .672
IL-1RA 1.031 .340 1.055 .368
IL-2 .002 .966 1.455 .258
IL-4 .162 .698 .848 .444
1L-5 .120 .738 1.288 .299
IL-6 1.130 .319 1.170 .332
IL-7 .454 .519 2.023 .160
IL-8 1.55 .248 1.420 .266
IL-9 1.048 .336 .600 .559
IL-10 .124 .734 1.972 .167
IL-12 .340 .571 1.435 .263
IL-13 .058 .815 2.906 .079
IL-15 .230 .644 1.767 .198
IL-17 .499 .500 1.019 .380
EOTAXIN .030 .867 .948 .405
FGFbasic .000 .997 .953 .403
CSF-G .117 .741 1.408 .269
CSF-GM .000 .985 .772 .476
IFN-γ .024 .881 .1940 .171
IP-10 .979 .351 .094 .911
MCP-1 .865 .380 .301 .744
MIP-1a 1.056 .334 .913 .418
PDGF-BB .459 .517 .436 .653
MIP-1b 1.041 .337 .753 .405
RANTES .716 .422 .107 .899
TNF-α .222 .650 1.493 .250
VEGF .404 .543 .403 .672
Tabla-17:AnálisisdeVarianzaentrelosvaloresdelosfactoresestudiados(ensecretomaenlasdosprimerascolumnasyensueroenlasdossiguiente)ylaclasificaciónclínicadelospacientes(Rutherford).
Enesteprimeranálisisdevarianzadelascitocinasestudiadasconrespectoala
clasificacióndeRutherford,noseobtuvorelaciónestadísticamentesignificativa,
aunquelasignificanzadeIL-13ensuerofueelvalorquemásseacercóconuna
p=0,079ydadoquelamuestraerapequeña,serepresentóunagráficaconlos
resultadosobtenidosenelgrupodelaIL-13ensecretoma(Fig-58)yensuero(Fig-
59),convaloresnormalizadosyseobjetivóundescensodelamediadeestos
factoresamedidaquelaclasificacióndeRutherfordaumentaba,esdecir,enel
98
sueroobtenidolaexpresiónmoleculardelgrupodefactoresinmunosupresoresse
vedisminuida,aunquenoseestablecióunarelaciónestadísticamentesignificativa.
Fig-58:Enelejeverticalseencuentranlasmediasdelosvaloresobtenidosensecretomadelaexpresiónmoleculardelosdiferentesfactoresinmunoestimulantesnormalizada,yenelejehorizontalestánrepresentadaslasclasesdeRutherford.LalínearojamuestralatendenciadescendentedelamediadetodoslosfactoresyenazulsevelalíneadetendenciadelaIL-13quesinobtenerunresultadoestadísticamentesignificativo,eraelquemásseaproximaba.
Fig.59: En el eje vertical se encuentran las medias de los valores obtenidos en suero de la expresión molecular de losdiferentesfactoresinmunoestimulantesnormalizada,yenelejehorizontalestánrepresentadaslasclasesdeRutherford.LalínearojamuestralatendenciadescendentedelamediadetodoslosfactoresyenazulsevelalíneadetendenciadelaIL-13quesinobtenerunresultadoestadísticamentesignificativo,eraelquemásseaproximaba.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 1 2 3 4
IL-10
IL-1RA
Media
IL-13
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 1 2 3 4
IL-10
IL-1RA
Media
IL-13
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
99
Enesemismosubgrupodepacientesseintentórelacionarlosvaloresobtenidosen
losdiferentes factores conelnúmerode colaterales (categoría)quepresentaban
los pacientes (Tabla-18) sin obtener de nuevo una relación estadísticamente
significativa.
FACTORES FdeFischer Significanza FdeFischer Significanza
IL-1β .491 .632 .738 .491
IL-1RA .181 .838 2.512 .108
IL-2 1,157 .368 2,186 .140
IL-4 .832 .474 .338 .718
1L-5 .164 .852 .677 .520
IL-6 .210 .816 .685 .516
IL-7 .696 .530 .163 .851
IL-8 .202 .821 .395 .679
IL-9 .291 .756 .280 .759
IL-10 .535 .608 .849 .444
IL-12 .280 .764 2.703 .093
IL-13 1.562 .275 .419 .664
IL-15 .456 .651 2.315 .126
IL-17 1.234 .347 1.138 .344
EOTAXIN 1.100 .384 1.567 .235
FGFbasic 1.141 .373 1.298 .296
CSF-G .530 .610 .638 .540
CSF-GM .838 .472 .322 .729
IFN-γ .452 .654 1.172 .331
IP-10 .259 .779 .650 .533
MCP-1 .215 .812 .103 .902
MIP-1ª .250 .785 2,193 .139
PDGF-BB .528 .612 .246 .784
MIP-1b .239 .793 .101 .990
RANTES 3.674 .081 .391 .682
TNF-α .394 .688 2,743 .090
VEGF .491 .632 .738 .491
Tabla-18:AnálisisdeVarianzaentrelosvaloresdelosfactoresestudiados(enSecretomaenlasdosprimerascolumnasyenSueroenlasdossiguiente)ylaclasificacióndecolateralidadpornumero(categoría).
Denuevoseviounfactorquefueelquemásseaproximó:RANTESensecretoma.
Se analizaron los resultadosobtenidos en sueroy secretomaenuna gráfica y se
pudo observar que este factor, localizado dentro del grupo de los factores
inmunoestimulantes,disminuíaamedidaqueaumentabaelnúmerodecolaterales,
100
sibiennosepudoestablecerunarelaciónestadísticamentesignificativa,síquese
pudoverenlagráficaconvaloresnormalizadosdelosfactoresdeestegrupo.
Enlagráficadelosvaloresdelosfactoresinmunoestimulantesensuero(Fig-60)y
en secretoma (Fig-61) se observa como los valores de RANTES disminuyen a
medidaqueaumentaelnúmerodecolaterales.
Fig-60:Enelejeverticalseencuentranlosvaloresobtenidosensuerodelaexpresiónmoleculardelosdiferentesfactoresinmunoestimulantes normalizada, y en el eje horizontal están representadas las categorías de colateralidad (número decolaterales).LalínearojamuestralatendenciadelamediadetodoslosfactoresyenazulvemoslalíneadetendenciadescendentedeRANTES.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 1 2 3
IL-2
IL-4
IL-7
IL-9
IL-12
1L-15
IL-17
IFN-gamma
RANTES
IP-10
Media
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
101
Fig-61: En el eje vertical se encuentran los valores obtenidos en secretoma de la expresiónmolecular de los diferentesfactores inmunoestimulantes normalizada, y en el eje horizontal están representadas las categorías de colateralidad(númerodecolaterales).La línea roja muestra la tendencia descendente de la media de todos los factores y en azul se ve la línea de tendenciadescendentedelaRANTES,quesinserestadísticamentesignificativo,eslaquemásseaproximaba.
Yenesemismosubgruposeestudió larelaciónentre lasdeterminacionesde los
factores estudiados en sangre y secretoma con el tamaño de las colaterales
desarrolladas por los pacientes (grado) (Tabla19), obteniéndose en algunos
valores una relación estadísticamente significativa en los valores obtenidos es
suerodeIL-2,IL-12,IL-15,FGFb,MIP-1ayTNFα,quepertenecenalosgruposde
inmunoestimulantes,regenerativosyproinflamatorios,sinembargoestosvalores
ensecretomanofueronestadísticamentesignificativos.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 1 2 3
IL-2
IL-4
IL-7
IL-9
IL-12
1L-15
IL-17
IFN-gamma
RANTES
IP-10
Media
102
FACTORES FdeFischer Significanza FdeFischer Significanza
IL-1β .804 .536 2.437 .114
IL-1RA .110 .951 2.215 .137
IL-2 2.136 .197 4.439 .026
IL-4 .804 .536 1.097 .354
1L-5 .348 .792 .791 .468
IL-6 .119 .945 1.718 .206
IL-7 .458 .721 .42 .663
IL-8 .154 .923 .909 .420
IL-9 .496 .698 1.925 .173
IL-10 .894 .496 1.474 .254
IL-12 .403 .756 5.980 .010
IL-13 .769 .552 .083 .920
IL-15 .835 .522 5,470 .013
IL-17 .633 .620 2.382 .119
EOTAXIN 3.190 .105 1.444 .261
FGFbasic 1.579 .290 3.629 .046
CSF-G .614 .631 1.573 .233
CSF-GM 2.645 .143 1.443 .261
IFN-γ .662 .605 1.415 .267
IP-10 .094 .960 .700 .509
MCP-1 .112 .950 1.967 .167
MIP-1a .106 .954 5.725 .011
PDGF-BB .844 .518 1.0191 .356
MIP-1b .111 .950 .436 .653
RANTES 1.702 .265 1.070 .363
TNF-α .490 .702 3.405 .054
VEGF .804 .536 2.437 .114
Tabla-19:AnálisisdeVarianzaentrelosvaloresdelosfactoresestudiadosen(SecretomaenlasdosprimerascolumnasyenSueroenlasdossiguiente)ylaclasificacióndecolateralidadportamaño(clase).
Enestosresultadosseobservó,dentrodelgrupodelosfactoresproinflamatorios,
unatendenciaascendenteensuerodelosvaloresdeTNFαyMIP1aamedidaque
aumentó el grado de colateralidad (colaterales mas grandes) (Fig-62). Sin
embargo, en secretoma se obtuvo una tendencia descendente en los valores de
TNFαyhorizontalenlosdeMIP-1a(Fig-63).
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
103
Fig-62:RepresentacióndelíneadetendencialinealdelosfactoresTNFα(azul)yMIP-1a(rojo)ensuero.Susvaloressehannormalizadoenelejevertical,yenelejehorizontalserepresentanlosvaloresdegradodecolateralidad.Seviolatendenciaascendentedeestosvaloresensueroamedidaquelascolateralessondemayortamaño.
Fig-63:RepresentacióndelíneadetendencialinealdelosfactoresTNFα(azul)yMIP-1a(rojo)ensecretoma.Susvaloressehannormalizadoenelejevertical,yenelejehorizontalserepresentanlosvaloresdegradodecolateralidad.Se vio la tendencia descendente de TNFα en secretoma amedida que las colaterales son demayor tamaño. Y la estabilidad delMIP1a.
Se representaron las líneas de tendencia en los factores inmunoestimulantes que
presentaron una relación estadísticamente significativa con respecto a los grados de
colateralidadensuero,quesonlaIL-2,IL-12eIL-15,yseobservaronlosresultadosen
suero(Fig-64)conuna tendencia linealascendenteyensecretoma,queapesardeno
haber presentado relación estadísticamente significativa, la tendencia lineal era
descendenteenlostresfactores(Fig-65).
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
TNF-alfa
MIP-1a
Lineal(TNF-alfa)
Lineal(MIP-1a)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
TNF-alfa
MIP-1a
Lineal(TNF-alfa)
Lineal(MIP-1a)
104
Fig-64:RepresentacióndelíneadetendencialinealdelosfactoresIL-2(rojo),Il-12(verde)eIL15(Azul)ensuero.Enelejevertical,estánrepresentadas lasmediasnormalizadasde losvaloresobtenidosparacadagrado,yenelejehorizontalserepresentanlosvaloresdegradodecolateralidad.Seviolatendenciaascendentedeestosvaloresensueroamedidaquelascolateraleserandemayortamaño.
Fig-65:RepresentacióndelíneadetendencialinealdelosfactoresIL-2(rojo),Il-12(verde)eIL15(Azul)ensecretoma.Enelejevertical,estánrepresentadas lasmediasnormalizadasde losvaloresobtenidosparacadagrado,yenelejehorizontalserepresentanlosgradosdecolateralidad.Seviolatendenciadescendentedeestosvaloresensueroamedidaquelascolateraleserandemayortamaño.
Dentro del grupo de los factores regenerativos, el único que presentó una relación
estadísticamente significativa con respecto al gradode colaterales fue el FGFb, que se
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 1 2 3 4 5
IL-2
IL-12
1L-15
Lineal(IL-2)
Lineal(IL-12)
Lineal(1L-15)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 1 2 3 4 5
IL-2
IL-12
1L-15
Lineal(IL-2)
Lineal(IL-12)
Lineal(1L-15)
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
105
representó en las siguientes gráficas con sus valores en suero(Fig-66) y en secretoma
(Fig-67)
Fig-66:RepresentacióndelíneadetendencialinealdelfactorFGFbasicensuero.Enelejeverticalestánrepresentadaslasmedias normalizadas de los valores obtenidos para cada grado, y en el eje horizontal se representan los grados decolateralidad.Denuevoseviolatendenciaascendentedeesosvalores.
Fig-67:RepresentacióndelíneadetendencialinealdelfactorFGFbasicensecretoma.Enelejeverticalestánrepresentadaslasmediasnormalizadasde los valoresobtenidospara cada grado, y en el ejehorizontal se representaron los gradosdecolateralidad.Denuevoseviolatendenciaascendentedeesosvalores.
- Determinarsiexistenpatronesespecíficosdecélulasmononucleares
asociadasasubgrupossegúnparámetrosclínicos.
Yparaintentarestablecerunpatróndeexpresiónmolecularasociadoalgradode
colateralidad, mediante el Test Correlación de Pearson se estudió la asociación
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 1 2 3 4 5
FGFbasic
FGFbasic
Lineal(FGFbasic)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 1 2 3 4 5
FGFbasic
FGFbasic
Lineal(FGFbasic)
106
entre estos factores en suero y secretoma (Tablas 20 y 21 respectivamente)
objetivandolafuertecorrelaciónentretodoslosfactoresensueroyensecretoma
tambiénaexcepcióndelFGFbasic.
SUERO IL-2 IL-12 IL-15 FGFb MIP1a TNFα
IL-2 1 .668** .936** .863** .707** .923**
.001 .000 .000 .000 .000
IL-12 .668** 1 .712** ,857** .871** .617**
.001 .000 .000 .000 .002
IL-15 .936** .712** 1 .819** .617** .816**
.000 .000 .000 .002 .000
FGFb .863** .857** .819** 1 .862** .763**
.000 .000 .000 .000 .000
MIP1a .707** .871** .617** .862** 1 .684**
.000 .000 .002 .000 .000
TNFα .923** .617** .816** .763** .684** 1
.000 .000 .000 .000 .000
Tabla20:CorrelacióndePearsonentrelosfactoresquehanmostradorelaciónestadísticamentesignificativaconrespectoalgradodecolateralidadennuestramuestraobtenidosensuero.**:fuertecorrelación,cuantomáscercade1esloóptimo.Enlasegundalíneadecadafactorvienereflejadalap.
SECRETOMA IL-2 IL-12 IL-15 FGFb MIP1a TNFα
IL-2 1 .855** .939** .495 .583 .897**
.000 .000 .146 .077 .000
IL-12 .855** 1 .970** .625 .902** .985**
.000 .000 .053 .000 .000
IL-15 .939** .970** 1 .584 .803** .969**
.000 .000 .077 .004 .000
FGFb .495 .625 .584 1 .503 .666*
.146 .053 .077 .183 .036
MIP1a .563 .902** .803** .503 1 .844**
.077 .000 .004 .183 .002
TNFα .897** .985** .969** .666* .884** 1
.000 .000 .000 .036 .002
Tabla21:CorrelacióndePearsonentrelosfactoresquehanmostradorelaciónestadísticamentesignificativaconrespectoalgradodecolateralidadennuestramuestraobtenidosensecretoma.**: fuertecorrelación, *:correlaciónmenos fuerte, cuantomáscercade1es loóptimo.En la segunda líneadecada factorvienereflejadalap.
Conestosresultados,sepudoestablecerunarelaciónentrelosfactoresexpresados
ensueroIL-2,IL12,IL15,FGFb,MIP1ayTNFαoensecretomadeIL2,IL12,IL15,
MIP1ayTNFαyeldesarrollodecolateralesdemayortamaño.
Acontinuaciónserepresentóunheatmapconelfindeagruparlospacientespor
susimilitudconrespectoalasconcentracionesdelosfactoresreguladores
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
107
arteriogénicosestudiadosenelsecretomadesusCMNSP.Lasdistanciaseuclídeas
entre pacientes representaron su nivel de parecido o diferencia con respecto al
secretoma. ComosepuedeobservarenlaFig-68hubo3subgruposdepacientes
con diferentes niveles en la concentración molecular de las citocinas en su
secretoma.Dichos subgruposgenerarona suvezunpatróndeagregaciónde las
citocinas en dos subgrupos, uno de ellos que englobó las quimiocinas y el
antagonistadelreceptordeIL-1(factoranti-inflamatorio)juntoconlaIL-6eIL-8;
y el otro, donde se agruparon los demás factores, estructurados a su vez en 4
subgrupos cuyas citocinas integrantes tuvieron una cierta coherencia funcional:
subgrupo IL-1, VEGF, RANTES y FGFb; subgrupo IL-5, IL-7, IL-9, IL-13, IL-17 e
IFNgamma;subgrupo IL-2, IL-15,EotaxinayCSF-GM;ysubgrupoIL-4, IL-10, IL-
12,TNFα, CSF-G.Dichos subgrupos representaron la formade relación entre las
concentracionesdecitocinasylospacientes,cuyospatronesclínicosespecíficoslos
representan.
Fig-68:Heat-mapparaobservarlaagrupacióndelospacientesenfuncióndelaconcentraciónexpresadaporlosfactoresreguladoresdecolateralidadensusecretoma.
108
Porotrolado,existenfactoresquesesabequeafectanalaarteriogénesis.
Debidoalcondicionamientotambiénanivelmolecularquegeneralaexistenciade
DMenlaarteriogénesis,modificando(disminuyendo)laexpresiónmoleculardel
TNFαydelMCP-1porunladoydelosfactorescomoelFGF-boelVEGFporotro
lado,seestudiólaexpresiónmolecularensueroyensecretomadeestosfactores
enpacientesDMynoDM,objetivándosesindudaunadisminucióndelaexpresión
molecularensecretomadeestosfactoresfundamentalesaniveldelaadhesióndel
monocitocomofuentedefactoresdecrecimientoendotelial.
Fig-69:EnlagráficadelaizquierdaseregistralamediadelosvaloresobtenidosdeMCP-1yTNFαenpacientesDMynoDMensecretoma,yenlagráficadeladerechalasmismasdeterminacionesobtenidosensuero.
Seobservó(Fig-69)queensecretoma,losvaloresdeMCP-1yTNFαsonmayores
enpacientesnodiabéticos,alcontrarioqueconlosvaloresobtenidosensuero.Y
de la misma forma, los valores obtenidos en el secretoma de los pacientes no
diabéticosdePDFG-BByVEGF(Fig-70)sonmayoresquelosobtenidosensuero.
050100150200250300350400450
MCP-1 TNF-a
DMsi
DMno
0,0
50,0
100,0
150,0
200,0
MCP-1 TNF-a
DMsi
DMno
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
PDGF-BB VEGF
DM2
NoDM
0,0
500,0
1000,0
1500,0
2000,0
2500,0
PDGF-BB VEGF
DM2
NoDM
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
109
Fig-70:EnlagráficadelaizquierdaseregistralamediadelosvaloresobtenidosdePDGF-BByVEGFenpacientesDMynoDMensecretoma,yenlagráficadeladerechalasmismasdeterminacionesobtenidosensuero.
Noobstante,elpapeldelVEGFenlaangiogénesisqueesbienconocido,noseha
llegadoaextrapolaralaarteriogénesis,viendoquesuvalornodeterminaelmayor
omenornúmeroy/ocalidaddecolaterales.Sevaloróestedatoenlapoblacióndel
estudio, mediante gráficas conmedias normalizadas para sus valores obtenidos
tantoenrelaciónalITB(Fig-71y72),comoalaclasedeRutherford(Fig-73y74),
comoalnúmero(Fig-74y75)ytamañodecolaterales(Fig-76y77),tantoensuero
como en secretoma, y dado que no se obtuvo relación estadísticamente
significativaconningunadeestascategorías,seanalizaronlasgráficasdelíneade
tendencia,dadoquelamuestraeramuypequeña.
Fig-71:EnlagráficasepuedeobservarlalíneadetendenciadelasmediasnormalizadasdelosvaloresobtenidosdeVEGF(ejevertical)conrespectoalosITBdelospacientes(ejehorizontal).Seobservaunatendenciaascendente,esdecir,amayorITB,mayoresnivelesdeVEGFensuero.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
VEGF
VEGF
Lineal(VEGF)
110
Fig-72:EnlagráficasepuedeobservarlalíneadetendenciadelasmediasnormalizadasdelosvaloresobtenidosdeVEGF(eje vertical) con respecto a los ITB de los pacientes(eje horizontal). Se observa una tendencia descendente, es decir, amayorITB,menoresnivelesdeVEGFensecretoma.
Fig-73:EnlagráficasepuedeobservarlalíneadetendenciadelasmediasnormalizadasdelosvaloresobtenidosdeVEGF(eje vertical) con respecto a la clasificación de Rutherford de los pacientes(eje horizontal). Se observa una tendenciadescendente,esdecir,amayorclasificacióndeRutherford,menoresnivelesdeVEGFensuero.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
VEGF
VEGF
Lineal(VEGF)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
VEGF
VEGF
Lineal(VEGF)
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
111
Fig-74:Enlagráficaspuedeobservar la líneadetendenciade lasmediasnormalizadasde losvaloresobtenidosdeVEGF(eje vertical) con respecto a la clasificación de Rutherford de los pacientes(eje horizontal). Se observa una tendenciadescendente,esdecir,amayorclasificacióndeRutherford,menoresnivelesdeVEGFensecretoma.
Fig-75:EnlagráficasepuedeobservarlalíneadetendenciadelasmediasnormalizadasdelosvaloresobtenidosdeVEGF(ejevertical)conrespectoa lacolateralidadennúmero:categoríaquepresentanlospacientes(ejehorizontal).Seobservaunatendenciaascendente,esdecir,amayornúmerodecolaterales,mayoresnivelesdeVEGFensuero.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
VEGF
VEGF
Lineal(VEGF)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
VEGF
VEGF
Lineal(VEGF)
112
Fig-76:EnlagráficasepuedeobservarlalíneadetendenciadelasmediasnormalizadasdelosvaloresobtenidosdeVEGF(ejevertical)conrespectoa lacolateralidadennúmero:categoríaquepresentanlospacientes(ejehorizontal).Seobservaunatendenciadescendente,esdecir,amayornúmerodecolaterales,menoresnivelesdeVEGFensecretoma.
Fig-77:EnlagráficasepuedeobservarlalíneadetendenciadelasmediasnormalizadasdelosvaloresobtenidosdeVEGF(ejevertical)conrespectoalacolateralidadentamaño:gradoquepresentanlospacientes(ejehorizontal).Seobservaunatendenciaascendente,esdecir,amayortamañodecolaterales,mayoresnivelesdeVEGFensuero.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
VEGF
VEGF
Lineal(VEGF)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 1 2 3 4 5
VEGF
VEGF
Lineal(VEGF)
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
113
Fig.78:EnlagráficasepuedeobservarlalíneadetendenciadelasmediasnormalizadasdelosvaloresobtenidosdeVEGF(ejevertical)conrespectoalacolateralidadentamaño:gradoquepresentanlospacientes(ejehorizontal).Seobservaunatendenciadescendente,esdecir,amayortamañodecolaterales,menoresnivelesdeVEGFensecretoma.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 1 2 3 4 5
VEGF
VEGF
Lineal(VEGF)
114
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
115
DISCUSIÓN:
- Problemáticadelaincidencia-prevalenciarealdelaEAPenlapoblación
La EAP afecta a más de 200 millones de personas en el mundo, y debido al
envejecimientoprogresivodelapoblaciónestenúmerovaenaumento.Apesarde
los numerosos estudios epidemiológicos realizados sobre la prevalencia
poblacionaldeestaenfermedad(8,11,28,57-60),existenalgunasincógnitassobre
la incidenciayprevalencia real,yaqueesmuyvariable tantoporregiones, sexo,
etniaoinclusoclasessociales.Precisamente,analizandoestosparámetrosAllison
et al, 2007 (58) también ha señalado las numerosas dificultades y limitaciones
existentes en la interpretación de la prevalencia de la enfermedad, sin ignorar
tambiénlaimportanteprevalenciadepacientesasintomáticosoconclínicaatípica.
Aesterespecto,enunmeta-análisisrecienteenlapoblaciónamericana,Hirschet
al,2012(59), estimó la prevalencia de la EAP desde 1,3% en varones y 1,7% en
mujeresenedadesentrelos40ylos49años,hastael29,5%envaronesy24,7%
en mujeres en mayores de 80 años. En Europa la prevalencia estudiada es del
13,8%yen lapoblaciónmediterránea (dentrode laqueestáEspaña)existeuna
prevalenciaentreel3,7yel7,6%(4,5%segúnelestudioREGICOR,2016)(1,4,8).
Portanto,comosepuedeobservar,losdatossonmuyvariablesinclusodentrode
una misma población. No obstante, con el envejecimiento progresivo de la
población,laincidenciarealdeestapatologíavaairaumentando,loquesetraduce
en un grave problema de salud con impacto en la calidad de vida y a nivel
socioeconómicoylaboral.
Porestosmotivos, lacomunidadcientíficamédicahadesarrolladorecientemente
numerosos estudios centrados en establecer nuevos programas de despistaje o
detecciónprecozdelaenfermedad,asícomoeneldesarrollodenuevosmétodos
diagnósticos y terapéuticos, entre los que está la investigación en el campo
molecularobjetotambiéndelpresenteproyectodetesisdoctoral.
116
- Dificultad en el tratamiento de estos pacientes: elegir el tratamiento
adecuado
Existen multitud de estudios experimentales orientados a potenciar la
colateralidad con diferentes factores de crecimiento arteriogénicos en aquellos
pacientes con isquemia crítica que no son candidatos a revascularización. Y así
comoenlosestudiosanivelcoronariosehanobtenidoresultadospositivos,anivel
decirculaciónperiféricaenpacientesconEAPnosehaobjetivadomejoría.
Royenetal,(2005)describendosrazonesparaestadiferenciaderesultados(61):
- Los pacientes con EAP llegan a compensarse hasta en un 60% por la
arteriogénesisnatural.
- Lospacientesqueterminansiendocandidatosaestosestudiossonaquellos
condéficitdearteriogénesisnatural.
Sin embargo en la enfermedad coronaria, son en su inmensamayoría pacientes
sintomáticosyeltiempo(intervalo)entrelaaparicióndelosprimerossíntomasy
eltratamientosuelesermuycorto.
Enelcasodelpresenteestudiosehapretendidoestablecerunasegregacióndelos
pacientes en subgrupos con el fin de analizar factores que puedan influir en el
desarrollode la colateralidad, la arteriogénesisnatural, ypodercontribuirauna
mejor diferenciación de los pacientes por sus características clínicas,
hemodinámicasymoleculares.
- Dificultadenlasegregaciónporparámetrosclínicos:
Enelpresenteestudiosemanejaroncomoparámetrosclínicos:
- la clasificación de Rutherford: basada en la clínica del paciente con un
importantecomponentesubjetivo.
- ElcálculodelITB:datoobjetivo,reproducible,sensibleyespecífico
EnlosestudiosconpoblaciónconEAPserequiereunaclasificaciónestandarizada
parapoderrealizarunasegregacióndelosgruposcorrecta.Sinembargoyapesar
detodosloscuestionariosrealizados,siemprequedauncomponentesubjetivodel
paciente que se debe apoyar enunparámetromás objetivo que en este casoha
sidolamedicióndelITBenreposoparapoderajustarlosgruposdemaneramás
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
117
fiable.Asímismo,ladiferenciaentralaClase1,2y3deRutherfordescomplicaday
estámuyinfluenciadaporparámetrossubjetivos,inclusosisehaceuncálculodela
distanciadeclaudicacióncontapizrodante(62).
Enelpresenteestudiolospacientesfueronclaudicantesensumayoría,loquehizo
más imprecisa su clasificación. Ya existen determinadas sociedades como la SVS
que han sugerido que la clasificación de Rutherford y Fontaine son limitadas,
desarrollandoclasificacionesmáscompletas como laWifI (2015) (63)peroen la
clasificación de los claudicantes se continua manejando la clasificación de
Rutherfordcomolamásobjetivadentrodelasexistentes.
En el presente estudio se utilizó el cuestionario de Edimburgo en todos los
pacientesparalograrunaclasificaciónmashomogénea,juntoalITB.
Enlamuestradelpresenteestudio,enlasegregaciónporparámetrosclínicoscon
la clasificación de Rutherford se objetivó un descenso del ITB a medida que
aumenta la clasificación de Rutherford (p=0,019) estadísticamente significativa,
dato que se viene ratificando en la literatura. De la misma manera, se pudo
observarunarelaciónestadísticamentesignificativaconrespectoalacategoríade
colaterales(número)queaportaundatorelevante,quesibieneraesperable,nose
había realizado el cálculo previamente. No se pudo sin embargo, hallar una
relaciónconrespectoalgradodecolaterales(tamaño)ambosdatosmedidoscon
angiorresonancia, técnica apoyada por diferentes artículos (47,66), aunque
algunosautoresdifierencomoKeelingetal.2012 (53),basándoseenqueesuna
limitación para el estudio la presencia de isquemia no crítica, es decir, todo
claudicantes, con ITBe sumayoríade>0,4, yporotro lado,que sedesconoceel
tiempo de evolución de la isquemia (dato que se va repitiendo como factor
limitanteenestudioseinvestigaciones).Sibien,esteestudioserealizóconunsolo
observador,ladiferenciainter-observadoresrecogidaenlaliteratura(47,50,53)es
mínima,ynoafectaalosdatosdemedicióndecolaterales.
- AfectacióndelosdiferentesFRVenlaevolucióndelaEAP
Porotro lado, lospacientesestudiadospresentaronmuchascomorbilidades que
sindudahandemostradoserfactoresindependienteseneldesarrolloyprogresión
delaEAP,aunqueenmuchasdeellasdesconocemossiesporlarápidaprogresión
118
de la enfermedad o por la inhibición de la arteriogénesis en el desarrollo de las
colaterales,deellaslamásestudiadaeslaDMqueinhibeesteprocesoadiferentes
niveles (64,67-70): 1) en la activación endotelial los pacientes presentan una
mayor expresión de MCP-1 y TNFα y así como la administración de MCP-1 en
sujetosdeexperimentación(conejos)sanosyconDLmejoralaarteriogénesis,en
sujetos con DM continúa en estudio ya que este aumento deMCP-1 o VEGF no
produceunaumentodelarespuestamigratoriadelmonocitocirculantesinotodo
lo contrario por la alteración molecular de las quinasas responsables de la
quimiotaxis delmonocito; 2) afecta a la capacidad demaduración de las células
endotelialesprogenitoresacélulasendotelialesyalascélulasdemédulaósea;3)
alteraciónde laexpresiónmolecularde los factoresdecrecimiento.Sinembargo
en la muestra del presente estudio no se encontró relación estadísticamente
significativa ni con la clasificación de Rutherford ni con el número o tamaño de
colaterales,tantoconlaexistenciaonodeDM,comoconlosañosdeevoluciónde
lamisma,adiferenciadeestudioscomoeldeYetkinetal2015(70),queaunquese
realizó sobre circulación coronaria (con las diferencias que ello conlleva con
respecto a la circulación periférica) se objetivó una relación significativa con el
desarrollodecolateralesylapresenciadeDM.
EnlamuestradelpresenteestudiohaypacientesconDMenlosqueseobjetivan
estasalteraciones,peronoexisteuntamañodemuestrasuficienteparaestablecer
una relación estadística con los diferentes gruposmoleculares estudiados. Si se
pudoverenel análisis la influenciade laDMendeterminados factores. Se sabe,
porejemplo,queenlospacientesconDMenlafasedeactivaciónendotelialestán
elevados los niveles deMCP-1 y TNFα debido a la situación de inflamación que
producelaDMenlaestructuravascularperiférica(64),yestosecorrespondealos
hallazgosdelpresenteestudio.
Y de la misma manera el VEGF que regula la adhesión de los monocitos al
endotelio, se encuentra alterado por la situación de hiperglucemia de los
diabéticos y presenta niveles elevados, en la muestra del presente estudio el
subgrupodepacientesdiabéticostambiénlopresenta.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
119
- Dificultad en identificar el momento óptimo del estímulo arteriogénico:
isquemia.
Sin duda alguna, la isquemia es uno de los factores más discutidos en la
arteriogénesisyenlainvestigacióndelamisma:desconocemoselmomentoinicial
enelqueseproduceelestímuloisquémico,loquehacemuyvariableenunestudio
conpoblaciónlosdiferentesvaloresobtenidostantoensuerocomoensecretoma
de los factores estudiados ya que no podemos determinar el punto del ciclo de
arteriogénesisenelqueseencuentranlospacientes.
Yesteesunode lospuntosqueseestaobjetivandoen losdiferentesensayos,ya
que en un sujeto experimental se sabe exactamente el momento en el que se
produce la isquemia a diferencia de la población general con EAP en la que se
desconoceelmomentoenelque seproduce laoclusiónarterial.Noobstante, es
posiblequelahipoxiatisularcrónicadelpacienteconEAPseaunfactorsuficiente
para la activación mantenida en la expresión de los factores moleculares
implicadosenlaregulacióndelaangiogénesis.
-Dificultadenlaagrupacióndepatronesdeexpresiónespecíficosdecélulas
mononuclearesparaelestudiodecolateralidad.
Con los resultados que se obtuvieron de la expresiónmolecular de los factores
estudiados en suero y en secretoma mediante el análisis de regresión lineal se
demostró una muy débil correlación entre los dos grupos, lo que abre una
posibilidaddeevaluacióndel secretomade los leucocitos circulantes comovalor
independienteenelestudiodecolateralidad.Dehecho,elsecretomasólocontiene
los factores producidos por los leucocitos, mientras que el suero contiene los
factores producidos también por otras células leucocitarias inmaduras
(hematopoyéticas) y no leucocitarias (plaquetas y endotelio vascular), sin
descartarlaaportaciónendocrinadeórganoscomolagrasaperiféricayvisceral,el
hígadooelpulmón,cuyosfactoresdesecrecióninternatambiéntienenprobados
120
efectos inmunoinflamatoriosy reguladores tantode la arteriogénesis comode la
angiogénesis.
Se estudió la relación de estos factores obtenidos en suero y en secretoma con
respectoalaclasificacióndeRutherfordsinencontrarningunarelación,sibien,la
quemásseaproximófuelaIL-13ensueroconunap=0,079.
De acuerdo con el articulo escrito por Troidl et al.2015 (57), los monocitos
activadoscirculantesenrespuestaa la fuerza“shearstress” inducenlaexpresión
de moléculas de adhesión como la MCP1 que juega un papel vital en la
arteriogénesis. Además son la principal fuente de factores de crecimiento y
citocinas como el FGFb o TNFα que contribuyen a aumentar el desarrollo de
colateralesysuremodelado.
Clásicamente agentes proinflamatorios como la MCP1 se han utilizado para el
crecimiento de colaterales estimulando su activación. Sin embargo estudios
basadosen laactividad inflamatorianohanobtenidomuchobeneficioanivelde
restauracióndeperfusión.
A día de hoy se sabe que existen diferentes tipos de monocitos con diferentes
perfilesdeactivación(losdescritosennuestropanel),yTroidletal.(57)describen
losM1ylosM2,siendoestosúltimoslosencargadosdelaremodelacióntisulary
reparación, expresando dos factores principalmente Il-10 e IL-1Ra
(antiinflamatorios)quereconstruyenlaadventiciayformanunnuevoespaciopara
elcrecimientodecolateralesreales.Yvieroncomoactivaciónalternativadeestos
M2 la IL-4 y la IL-13 que producen un aumento transitorio de la perfusión,
pudiendo ser esto lo que lleva al hallazgo del presente estudio que sin ser
significativo a nivel estadístico, si presenta una tendencia descendente, es decir,
patrones clínicos con más clínica presentan menor expresión de IL-13 en sus
célulasmononucleares.
Enlarelacióndelaexpresióndefactoresconrespectoalacategoríadecolaterales
(número) de nuevono se obtuvoninguna relación estadísticamente significativa
con ninguno de ellos, si bien el que más se aproximó fue la determinación de
RANTESensecretoma(p=0,081).Estefactorinmunoestimulantetambiénconocido
como CCL5 está ampliamente estudiado en el terreno oncológico a nivel de
angiogénesisporgruposcomolosdeSaxetal2016(cáncerdemama)(71)yWang
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
121
etal2016(Condrosarcoma)(72),encontrandoenesteúltimounacorrelaciónentre
la expresión de los factores VEGF y CCL5, que no se obtuvo en la muestra del
presenteestudio,aunquepodríaserdebidoa laexpresióndelmismoporcélulas
malignasenlosdeSaxyWang.
Se pudo examinar el estudio de Shireman 2007 (73) en el que se valora la
correlación entre RANTES, MCP-1 e IL8 en un patrón de arteriogénesis. En el
presenteestudioseintentóestablecerestacorrelacióntantoensecretoma(Tabla-
22), donde no se obtuvo una correlación óptima para los valores de las tres
citocinas,sinembargoensuero(Tabla-23),siseobtuvounacorrelaciónentrelos
tresfactores.
SECRETOMA RANTES IL-8 MCP-1
RANTES 1 .020 .273
.456 .445
IL-8 .020 1 .991**
.456 .000
MCP-1 .273 .991** 1
.445 .000
Tabla-22:CorrelaciónentrelosfactoresRANTES,IL-8yMCP-1ensecretoma.
SUERO RANTES IL-8 MCP-1
RANTES 1 .467* .638**
.028 .001
IL-8 .467* 1 .682*
.028 .001
MCP-1 .638** .682* 1
.001 .001
Tabla-23:CorrelaciónentrelosfactoresRANTES,IL-8yMCP-1ensuero.
Por lo que se pudo establecer un patrón especifico para el estudio en suero de
estosfactores,apesardequeenlamuestranoeraestadísticamentesignificativala
relacióndeestostresfactoresconelnúmerodecolaterales.
122
Yporúltimo,enelestudiodelarelacióndelaexpresiónmoleculardelosfactores
con respecto al grado de colateralidad, se pudo establecer una relación
estadísticamente significativa con el grupo formado por IL-2, IL-12, IL-15, FGFb,
MIP-1ayTNFα,queasuvezpresentaronunaexcelentecorrelaciónentreellosen
sudeterminaciónensuero,yensecretomaaexcepcióndelFGFb.Perodeacuerdo
con la literatura, este factor, que junto al VEGF son los más estudiados en
angiogénesis, tiene un papel menos importante en la arteriogénesis, como ha
descritoSchaperetalenvariasocasiones(41,43),sinquesehayademostradola
variación de estos factores en la expresiónmolecular en colaterales ni en tejido
adyacente,aunquesesabequeactúananiveldeactivacióndelaproliferaciónde
célulasmusculareslisas,sinembargosegúnKofler2015(74)enestudiosrecientes
identificaunreceptor,denominadoNeuropilinaIqueeselquepuedemodificarla
respuesta del VEGF hacia arteriogénesis más que a angiogénesis, aunque de
momentoestosehaestudiadoencirculacióncerebralycoronaria.
Portanto,apesardelapequeñamuestradepacientesincluidos,ensuconjunto,las
conclusiones obtenidas sugieren la relación entre el grado de colaterales en
pacientes con obstrucción crónica femoro-poplítea y la expresión de algunas
citocinasensueroyelsecretomadeCMNSP,principalmentedeIL-2,IL-12,IL-15,
FGFb,MIP-1ayTNFαysecundariamentedeIL-13yRANTES,cuyadeterminación
podría serdeutilidadenel refinamientodeldiagnósticoclínicoy la clasificación
fisiopatológicadelpacienteconEAP.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
123
CONCLUSIONES:
Los resultados obtenidos en el presente estudio permitieron alcanzar las
siguientesconclusiones.
1) El análisis de los pacientes con oclusión femoro-poplítea según el número y
tamañodesuscolateralesarteriogénicasdemuestraqueel75%de lospacientes
presentan4 omás colaterales y soloun25%menosde4 colaterales, siendo las
colateralesdegrantamañoenun83%delospacientes.
2) El análisis de pacientes por sus factores de riesgo vascular demuestra una
disminucióndelITBamedidaqueseincrementalaclínicayportantolacategoría
en la clasificación de Rutherford, existiendo una relación estadísticamente
significativa entre el número de colaterales y la clasificación de Rutherford, un
mayor IMC en pacientes más sintomáticos, y una relación estadísticamente
significativaentreeldescensodelITByelmenornúmerodecolaterales,ysinser,
estadísticamente significativo, el tabaquismo se asoció con elmenor número de
colaterales,peronoconotrosfactoresderiesgovascular
3) El estudio del potencial arteriogénico en la sangre periférica de los pacientes
con esteno-oclusión femoro-poplítea, constata la existencia de una débil
correlaciónentrelasconcentracionesde25citocinasenelsueroyenelsecretoma
delasCMNSP,sugiriendoquelaevaluacióndelsecretomaaportaunainformación
sobre el potencial arteriogénico independiente de la que se deriva del estudio
séricodelosmismosfactores.
4) Al analizar las correlaciones fisiopatológicas de citocinas reguladoras de la
arteriogénesis se demuestra la existencia de una relación estadísticamente
significativa entre la concentración sérica de IL-2, IL-12, IL-15, FGFb, MIP1a y
TNFαyelgradodecolateralesarteriolaresdelospacientesconEAP,siendoIL-2,
IL-12,IL-15yTNFαlasmoléculasconmayorsimilitudendichacorrelaciónclínica.
124
5) Aunque no fueron estadísticamente significativas por el número de pacientes
estudiados, la disminución de IL-13 en suero se asocia con el aumento de la
categoría clínica en la clasificación de Rutherford lo que sugiere su papel
arteriogénico;mientrasqueladisminucióndeRANTESensecretoma,seasociacon
elaumentodelnúmerodecolaterales, loquesugiereunpapelanti-arteriogénico
paraestacitocina.
6)Portanto,apesardelapequeñamuestradepacientesincluidos,ensuconjunto,
las conclusiones obtenidas sugieren la relación entre el grado de colaterales en
pacientes con obstrucción crónica fémoro-poplítea y la expresión de algunas
citocinasensueroyelsecretomadeCMNSP,principalmentedeIL-2,IL-12,IL-15,
FGFb,MIP-1ayTNFαysecundariamentedeIL-13yRANTES,cuyadeterminación
podría serdeutilidadenel refinamientodeldiagnósticoclínicoy la clasificación
fisiopatológicadelpacienteconEAP.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
125
BIBLIOGRAFIA:
1. A.Velescu,A.Clara,J.Peñafiel,M.Grau.I.RDegano,R.Marti,R.Ramos,
J.Marrugat,R.Elosua.PeripheralArterialDiseaseIncidenceandAssociated
RiskFactorsinaMediterraneanPopulaton-basedCohort.TheREGICOR
Study.EurJVascEndovascSurg2016;51(5):696-705
2. Cronenwett,Gloviczki,Johnston,Kempczinski,Krupski.RutherfordVascular
Surgery.5thEd.2000.Cap18;313-333
3. WesleyS.Moore.VascularSurgery:Acomprehensivereview.6thEd.2002.
Cap6;91-104
4. M.TeresaAlzamora,RosaFores,GuillemPera,JoseMiguelBaena-Diez,
AntonioHeras,MartaSorribes,MartaValverde,LauraMuñoz,Xavier
MundetandPereTorán.IncidenceofperipheralarterialDiseaseinthe
ARTPERpopulationcohortafter5yearsoffollow-up.BMCCardiovascular
Disorders2016;16(8):1-9
5. BaintonD,SweetnamP,BakerI,ElwoodP.Peripheralvascular
Disease:consequenceforsurvivalandassociationwithriskfactorsinthe
SpeedwellprospectiveheartDiseasestudy.BrHeartJ.1994;72:128-132
6. KatsilambrosNL,TsapogasPC,ArvanitisMP,tritosNA,AlexiouZP,Rigas
KL.RiskfactorsforlowerextremityarterialDiseaseinnon-insulin-
dependientdiabeticpersons.DiabetMed.1996;13:243-246.Doi
10.1002/(SICI)1096-9136(199603)13:3<243:AID-DIA69>3.0CO;2-U
7. JoostenMM,PaiJK,BertoiaML,RimmEB,SpiegelmanD,MittlemanMA,
MukamalKJ.JAMA.2012Oct24;308(16)1660-7.
8. MichaelH.Criqui,VictorAboyans.EpidemiologyofPeripheralArtery
Disease.CircRes.2015;116:1509-1526.
9. CamargoCAJr,StampferMJ,GlynnRJ,GazianoJM,MansonJE,GoldhaberSZ,
hennekensCH.Prospectivestudyofmoderatealcoholconsumptionandrisk
ofPeripheralarterialDiseaseinUSmalephysicians.Circulation.
1997;95:577-580.
126
10. KhandanpourN,LokeYK,MeyerFJ,JenningsB,ArmonMP.Homocysteine
andPeripheralarterialDisease:systematicreviewandmeta-analysis.EurJ
VascEndovascSurg.2009;38:316-322.
11. FGeraldRFowlkes,DianaRudan,IgosRudan,VictorAboyans,JulieO
Denenmberg,maryMMcDermott,PaulENormal,UchechukweKA
Sampson,LindaJWiliams,GeorgeAMensah,MichaelHCriqui.Comparison
ofglobalestimatesofprevalenceandriskfactorsforPeripheralartery
Diseasein2000and210:asystematicreviwandanalysis.Lancet
2013;382:1329-1340.
12. WesleyS.Moore.VascularSurgery:Acomprehensivereview.6thEd.2002.
Cap13;223-247
13. SchipkeJD,etal.Staticfillingpressureinpatientsduringinduced
ventricularfibrilation.AmJPhysiolHeartCircPhysiol.2003Dec;(6):H2510-5.
14. LogerfoFW,SoncrantT,TeelT,DeweyF.Boundarylayerseparationin
modelsofside-to-endarterialanastomoses.ArchSurg114:1364-1373.1979.
15. ZarinsCK,GiddensDP,GlagovS.Atheroscleroticplaquedistributionand
flowvelocityprofilesinthecarotidbifurcationinvivoandinvitrostudies.
UltrasoundMedBiol1:39-49.1983.
16. WinsorT.InfluenceofarterialDiseaseonthesystolicbloodpressure
gradientsoftheextremity.AmJMedSci1950;220:117-126.
17. DiehmC,AllenbergJR,PittrowDetal.Mortalityandvascularmorbidityin
olderadultswithasymptomaticversussymptomaticPeripheralaretry
Disease.Circulation2009;120:2053-61.
18. FowkesFG,MurrayGD,ButcherIeal.Ankel-BrachialIndexcombinedwith
FraminghamRiskScoretopredictcardiovasculareventsandmortality:a
meta-analysis.JAMA2008;300:197-208
19. McdermottMM,GuralnikJM,TianL,LiuK,FerrucciL,LiaoY,ShermaL,
CriquiMH,AssociationsofborderlineandlownormalAnkle-BrachialIndex
valueswithfunctionaldeclineat5yearfollow-up:theWALCS(WalkingAnd
CirculationStudy)JAmCollCardiol2009;53:1056-1062.
20. NiaziK,KhanTH,EasteyKA.DiagnosticutilityofthetwomethodsofAnkel-
BrachialIndexinthedetectionofPeripheralarterialDiseaseoflower
extremities.CatheterCardiovascInterv.2006;68:788-792
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
127
21. SchroderF,DiehmN,KareenS,AmesM,PiraA,ZwettlerU,LawallH,Diehm
C.AmodifiedcalculationofAnkle-BrachialPressureIndexisfarmore
sensitiveinthedetectionofPeripheralarterialDisease.JVascSurg
2006;44:531-536
22. ConteMS,PomposelliFB,ClairDG,etal.SocietyforVascularSurgery
practiceguidelinesforatheroscleroticocclusiveDiseaseofthelowe
extremitiens:mangementofasymptomaticDiseaseandclaudication.JVasc
Surg2015;61:2S-41S.
23. AboyansV,CriquiMH,AbrahamPetal.Measurementandinterpretationof
theAnkl-BrachialIndex.AscientificStatementFromtheAmericanHerat
Assiciation.Circulation2012;126:2890-2909
24. RookeTW,HirschAT,MisraS,SidawayAN,BeckmanJA,FindeissLK,
GolzarianJ,GornikHL,HalperinJL,JaffMR,MonetaGL,OlinJW,StanleyJC,
WhiteCJ,WhiteJV,ZierlerRE.2011ACCF/AHAfocusedupdateofthe
guidelineforthemanagementofpatientswithPeripheralarteryDisease
(updatingthe2005guideline):areportoftheAmericanCollegeof
CardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPractice
Guidelines.CatheterCardiovascInterv.2012;79(4):501-531
25. PerinEC,MurphyM,CookrJP,MoyeL,HenryTDetal.RationaleandDesign
forPACE:PatientswithIntermittentClaudicationInjectedwithALDH
BrightCells.AmHeartJ2014;168:667-673
26. Mc.DermottMM,LiuK,CarrJ,CriquiMH,TianL,etal.SuperficialFemoral
ArteryPlaque,theAnkleBrachialIndex,andLegSymptomsinPeripheral
ArterialDisease:TheWalkingandLegcirculationStudy(WALCS)III.Circ
CardiovascImaging2011May;4:246-252.
27. SwanJS,CarrolTJ,KennelTW,HeiseyDM,KorosecFR,FrayneR,Mistretta
CA,GristTM.Time-resolvedThree-dimensionalContrastenhancedMR
AngiographyofyhePeripheralVessels.Radiology2002;225:43-52.
28. HirschAT,HaskalZJ,HertzerNRetal.ACC/AHA2005Guidelinesforthe
ManagementofpatientswithPeripheralArterialDisease(LowerExtremity,
renal,Mesenteric,andAbdominalAortic):ExecutiveSummary.JAmColl
Cardiol2006;47:1239-1312.
128
29. NorgrenL,HiattWR,DormandyJA,NehlrMR,HarrisKA,FowkesFGR.Inter-
SocietyConsensusfortheManagementofPeripheralArterialDisease(TASC
II).JVascSurg2007;45(1):S5-S67.
30. YusufS,SleightP,PogueJ,BoschJ,DaviesR,DagenaisG.Effectsofon
angiotensin-convertingenzymeinhibitor,Ramipril,oncardiovascular
eventsinhighriskpatients.TheHeartPreventionEvaluationStudy
Investigators.NEnglJMed.2000;342:145-53.
31. BergerJS,KrantzMJ,KittelsonJM,etal.“Aspirinforthepreventionof
cardiovasculareventsinpatientswithPeripheralarteryDisease:ameta-
analysisofrandomizedetrials”.JAMA.2009;301:1909-19.
32. CAPRIESteeringCommitee.Arandomized,blinded,trialofclopidogrel
versusaspirininpatientsatriskofischaemicevents(CAPRIE).
Lancet.1996;348:1329-39.
33. BhattDL,FoxKA,HackeW,etal.Clopidogrelandaspirinversusaspirin
aloneforthepreventionofatherothromboticevents.NEnglJMed.
2006;354:1706-17.
34. CacoubPP,BhattDL,StegPGetal.PatienstsithPeripheralarterialDisease
intheCHARSIMAtrial.EurHeartJ.2009;30:192-201.
35. BhattDL,FlatherMD,HackeW,etal.Patientswithpriormyocardial
infarction,stroke,orSymptomaticPeripheralarterialDiseaseinthe
CHARISMAtrial.JAMCollCardiol.2007;49:1982-8.
36. AnandS,YusufS,XieC,etal.Oralanticoagulantandantiplatelettherpyand
PeripheralarterialDisease.NEnglJMed.2007;357:217-27.
37. MuradinG,BoschJ,StijnenT,HuninkM.Balloondilatationandstent
implantationfortreatmentoffemoropoplitealarterialDisease:meta-
analysis.Radiology2001;221:137-145.
38. LonglandCJ.Collateralcirculationinthelimb.PostgradMedJ
1953;29(335):456-458.
39. GrandmanS,PiekJJ,PasterkampG,HoeferI.E.Arteriogénesisbasic
mechanismandtherapeuticstimulation.EurJClinInvest2007;37(10):755-
766.
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
129
40. ArrasM,ItoWD,ScholzD,WinklesB,SchaperJ,SchaperW.Monocyte
activationinangiogenesisandcolateralgrowthintherabbithindlimb.J
ClinInvest1998;101:40-50.
41. HeilM,SchaperW.InfluenceofMechanical,celularandmolecularfactor
sonCollateralArterygrowth(Arteriogénesis).CircRes2004;95:449-458.
42. TeunissenPFA,HorrevoetsAJG,VanRoyenN.Thecoronarycolateral
circulation:Geneticandenvironmentaldeterminantsinexperimental
modelsandhumans.JMolCellCardiol52(2011);897-904
43. SchaperW.Collateralcirculation.BasicResCardiol2009;104(1):5-21
44. ChilianWM,PennMS,PungYF,DongF,MayorgaM,OhanyanV,loganS,Yin
L.CoronaryCollateralGrowth-BacktotheFuture.JMolCellCardiol
2012;52:905-911.
45. GrayC,PachkmanIM,WurmserF,EastleyNC,HellewellPG,InghamPW,
CrossmanDC,ChicoTJA.Ischemiaisnotrequiredforarteriogénesisin
zebrafishembryos.ArterioesclThrombVascBiol.2007;27(100):2135-2141
46. JaipersadAS,LipGYH,SilvermanS,ShantsileE.Therroleofmonocytesin
angiogénesisandaterosclerosis.JAmCollCardiol2140;63:1-11
47. JaspersK,VersluisB,LeinerT,DijkstraP,OostendorpM,VanGolde,JM,Post
MJ,BackesWH.MRAngiographyofCollateralArteriesinaHindLimb
IschemiaModel:ComparisionbetweenBloodPoolAgentGadomerand
SmallContrastAgentGd-DTPA.PLoSONE6(1):e16159
48. DeLussanetQG,VanGoldeJC,Beets-TanRG,deHaanMW,ZaarDV,PostMJ,
HuijbertsMS,SchaperNC,VanEngelshovenJM,BackesWH.Magnetic
resonanceangiographyofcolateralvesselgrowthinarabbitfemoralartery
ligationmodel.NMRBiomed2006Feb;19(1):77-83.
49. VanTongerenRB,HammimgJF,LeCessieS,VanErkelAR,VanBockelJH.
Limitedvalueofdigitalsubtractionangiographyintheevaluationofcell-
basedtherapyinpatientswithlimbischemia.IntJCardiovascImaging.
2010Jan;(26(1):19-25.
50. BaumgartnerI,ThoenyHC,KummerO,etal.LegIschemicassesmentwith
MRangiographyandSpectroscopy.Radiology2005;234:833-841.
130
51. SwanJS,CarrollTJ,KennellTW,HeiseyDM,KorosecFR,FrayneR,Mistretta
CA,GristTM.Time-resolvedThree-dimensionalContrast-enhancesMR
AngiographyofthePeripheralVessels.Radiology2002;225:43-52.
52. PerinEC,MurphyM,CookeJP,MoyeL,etal.RationaleandDesignforPACE:
PatientswithntermittentClaudicationInjectedwithALDHBrightCells.Am
HeartJ2014;168:667-673.
53. KeelingAN,CarrollTJ,McDermottMM,LiuK,LiaoY,FarrellyCT,Pearce
WH,CarrJ.Clinicalcorelatesofsixeandnumberofcolateralvesselsin
PeripheralarteryDisease.VascMed201217:223-230.
54. HenryMDetal.VascularendotelialgrowthfactorinIschemiaforVascular
Angiogénesis.Circulation2003;107:1359-65.
55. SimmonsMetal.Therapeuticcoronaryangiogénesis:afrontepraecipitum
atergolupi?AmJPhysiolHeartCircPhysiol2001;280:H1923-H1927
56. LengCC,FowkesFG,TheEdimburghClaudicationQuestionnaire:an
improvedversiónoftheWHO/RoseQuestionnaireforusein
epidemiologicalsurveys.JClinEpidemiol1992;45(10):1101-9
57. AlahdebF,WangAT,ElraiychTA,MalgorRD,RizviAZ,LaneMA,ProkopLJ,
MontoriVM,Conte,MS,MurdMH.AsystematicreviewfortheScreeningfor
PeripheralarterialDiseaseinasymptomaticpatients.JVascSurg
2015;61:425-535.
58. AllisonMA,DenenbergJO,LongerRD,NewmanAB,FabsitzRR,CriquiMH.
Ethnic-specificprevalenceofPeripheralarterialDiseaseintheUnited
States.AmJPrevMed.2007;32:328-333.
59. HirschAT,AllisonMA,GomesAS,CorrereMA,DuvalS,ErshowAG.Acallto
actionwomenandPeripheralarteryDisease:ascientificstatementfromthe
AmericanHeartAssociation.Circulation2012;125:1449-72.
60. StoffersHE,RinkensPE,KesterAD,KaiserV,KnottneursJA.ThePrevalence
ofasymptomaticandunrecognizedPeripheralarterialocclusiveDisease.Int
JEpidemiol1996;25:282-290.
61. .RoyenN.SchirmerSH,AtaseverB,BehrensCYH,UbbinkD,BuschmannEE,
VoskmilM,BotP,HoeferIetal.STARTTrialAPilotStudyonSTimulationof
ARTeriogenesisusingsubcutaneousapplicationofGranulocyte-
“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”
131
MacrophagueColony-StimulatingfactorasanewtreatmentforPeripheral
VascularDisease.Circulation2005;112:1040-1046.
62. RutherfordRB,BakerJD,ErnsC,JohnstonKW,PorterJM,AhnS,JonesDN,
Recommendedstandardsforreportsdealingwithlowerextremity
ischemia:Revisedversión.JVascSurg1997;26:517-38.
63. ZhanLX,BrancoBC,ArmstrongDG,MillsJL.TheSocietyforVascular
Surgerylowerextremitythreatenedlimbclassificationsystembasedon
Wound,IschemiaandfootInfection(WIfI)correlateswithriskofmajor
amputationandtimetowoundhealing.JVascSurg2015;61:939-44.
64. RuiterMS,GoldeJM,SchaperNC,StehoummCD,HuijbertsJM.Diabetes
impairsarteriogenesisintheperipheralcirculation:reviewofmolecular
mechanisms.ClinicalScience2010;119:225-238.
65. TroidlC,JungG,troidlK,HoffmanJ,MöllmannH,NefH,SchapperW,Hamm
CW,Schmitx-RixenT.TheTemporalandSpatialDistributionof
MacrophagueSubpopulationDuringArteriogenesis.CurrVascPharmacol
2013Jan;11(1):5-12.
66. VersluisB,backesWH,VanEupenMG,JaspersK,NolemansPJ,RouwetEV,
TeijinkJA,MaliWP,SchuninkGW,WidbergerJE,LeinerT.Magnetic
ResonanceimaginginPeripheralarterialDisease:reproducibilityofthe
assessmentofmorphologicalandfunctionalvascularstatus.Investradiol
2011Jan;46(1):11-24.
67. MoriyaJ,WuX,Zavala-LosorioJ,RossJ,LiangXH,FerraraN.Platelet-
derivedgrowthfactorCpromotesrevascularizationinischemiclimbsof
diabeticmice.JVascSurg2014;59:1402-9.
68. BrouwersO,YuL,NiessenP,SlenterJ,JaspersK,WegenaarA,PostM,
MiyataT,BackesW,StehowerC,HuigbertsM,SchalkumjkC.Glyoxalasa-1-
overexpressionpartiallypreventsdiabetes-inducedimpaired
arteriogénesisinarathindlimbligationmodel.GlycoconjJ(2016)33:627-
630.
69. BabuM,DurgaT,MäkinenP,KaikkonenM,LeschHP,JunttilaS,LaihoA,
GhiwimireB,GyennaseiA,Ylä-HettudaS.DifferentialPromoterMethylation
ofMacrophagueGenesisassociatedwithimpairedVascularGrowthin
132
IschemicmusclesofhyperlipidemicandType2DiabeticMice.Genomic-
WidePromoterStudy.CircRes.2015;117:289-299.
70. YetkinE,TopelE,ErguzelN,SenenK,HeperG,WaltenbergerJ.Diabetes
Mellitusandfemalegenderarethestrongestpredictorsofporcolateral
vesseldevelopmentinpatientswithseverecoronaryarterystenosis.
Angiogenesis2015Apr;18(2):201-7.
71. SaxMJ,GaschC,AthotaVR,FreemanR,RasinghaemiP,WestcottDE,DayCJ,,
NidickI,ElsworthB,WeiM,RogersK,SwerbrickA,MittalV,PouliotN,
MellickAS.CancercellCCL5mediatesbonemarrowindependent
angiogénesisinbreastcáncer.Oncotarget2016Dec20;7(51):85437-85441.
72. WangLH,LinCY,LiuSC,LiuGT,ChenYL,ChenJJ,ChenCH,LinTY,ChenCK,
XuGH,ChenSS,TangCH,WangSH.CCL5promotesVEGF-Cproductironand
induceslymphangiogenesisbysupressingmIR-507inhuman
chondrosarcomacells.Oncotarget2016Jun14;7(24):36896-36908.
73. ShiremanP.TheChemokineSysteminArteriogenesisandHindLimb
Ischemia.JVascSurg.2007June;45(SupplA):A48–A56.
74. KoflerNM,SimonsM.Angiogenesisversusarteriogenesis:neuropilinI
modulationofVEGFsignaling.F1000PrimeRep.2015Mar3:7-26.
Recommended