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ESTADIFICACIÓN DELCARCINOMA BRONCOPULMONAR
Yolanda Pallardó CalatayudHospital de la Ribera
Alzira
Objetivos de la estadificación
Evaluación de la operabilidad delpaciente
Evaluación de la resecabilidad del tumor Terapia quirúrgica curativa única o como
parte de tratamiento multimodal Valoración del pronóstico
Criterios de Inoperabilidad
Edad > 70 a y Eº clínico > IIc Edad > 80 a y Eº clínico > Ic o si
neumonectomía Estado clínico < o = al 50 % índice de
Karnofsky no reversible Enfermedad asociada severa e
incontrolable Rechazo del paciente a la terapia
Resecabilidad
Capacidad en el estudio pretoracotomía deque el tejido tumoral puede ser extirpadoen su totalidad y con la obtención de unbeneficio demostrado o muy probable
Valoración clínica
• Edad• Enfermedades asociadas• Estado clínico general del paciente (escala de
Karnofsky)• Dolor torácico u óseo localizado (89%)• Clínica neurológica (95%), pulmonar, abdominal• Adenopatías extratorácicas• Nódulos cutáneos
Valoración analítica
• Enzimas hepáticos• Fosfatasas alcalinas• Calcio• Hematocrito• Calcitonina• Enolasa• CEA
Radiografía de tórax
• Infiltración de paredtorácica
• Nódulos múltiples• Parálisis frénica
• Derrame pleural
Radiografía de tórax
• Infiltración de paredtorácica
• Nódulos múltiples• Parálisis frénica
• Derrame pleural
Broncoscopia
Siempre• Biopsia-diagnóstico tumores centrales (30%)• Valoración de la T• Tumores sincrónicos
Realización de TC previo a lafibrobroncoscopia
En un 7% obvia la realización de técnicasinvasivas
Incrementa el rendimiento de la FB a un75% (frente al 54% del grupo control)
Aumenta el porcentaje de pacientes con unsolo método diagnóstico invasivo (55% al76%)
Reduce la estancia hospitalaria y el númerode pruebas realizadas adicionales
Laroche C. Thorax 2000;55:359-363
Indicación de estudios deresecabilidad por problemas
Dolor óseo (VPN>90%) – Rastreo óseo Clínica neurológica (VPN>90%) – TC cerebral + C Clínica hepática – TC abdominal + C Situaciones especiales en ausencia de clínica
específica de metástasis en órgano M. Suprarenales (5%) Adenocarcinoma – TC cerebral + C
Hallazgo radiológico de otro nódulo homolateral– Estudio etiológico
ESTADIO I-II
Estadio I AT1 N0 M0
Estadio I BT2 N0 M0
Mountain C.F. Chest 1997; 111:1710-1717
Estadio II AT1 N1 M0
Estadio II BT2 N1 M0T3 N0 M0
ESTADIO III-IV
Estadio IIIAT3 N1 M0T1-3 N2 M0
Estadio IIIBT4 Cualquier N M0Cualquier T N3 M0
Mountain C.F. Chest 1997; 111:1710-1717
Cualquier T Cualquier N M1
Tumor de 3 cm omenos de su diámetromayor
Rodeado de pulmón ode pleura visceral
Afectación distal albronquio lobar
T1
Más de 3 cm de diámetro mayor Afecta al bronquio principal a 2
cm o más de la carina principal Invade la pleura visceral Atelectasia o neumonitis
obstructiva que no afectaa todo el pulmón
T2
Invasión de pared torácica
Pared torácica(incluyendo tumor delsulcus superior)
Pleura mediastínica Diafragma Pericardio parietal
T3
Invasión mediastínica
Tumor en el bronquioprincipal:
A menos de 2 cm dela carina
Con atelectasia Con neumonitis de
todo el pulmón
T3
Invasión mediastínica yde pared torácicaT4
Invasión directa de: Mediastino Corazón Grandes vasos Tráquea Carina Esófago Cuerpo vertebral
Grandes vasos (T4)
Aorta Vena Cava Superior Vena Cava Inferior Tronco arteria pulmonar Segmentos intrapericárdicos del tronco de la
arteria pulmonar derecha e izquierda Segmentos intrapericárdicos de venas
pulmonares superiores o inferiores, derechas oizquierdas
Nódulos satélites altumor en el lóbulo afecto
Derrame pleural Derrame pericárdico
maligno
Invasión mediastínica yde pared torácicaT4
Invasión mediastínica
Uno o más de los siguientes criteriosel 97 % son técnicamente resecables:Contacto < 3 cm con mediastinoContacto < 90º de lacircunferencia de la aorta
Plano graso visible entre el tumor yel mediastino
Glazer H.S. Radiology 1989; 173:37-42
Invasión mediastínica La sensibilidad de la TC depende de los signos
empleados:Tumor penetra más de 5mm (68 %) Contacto > 90º (40 %) Contacto > 180º (28 %)Distorsión (44 %)Tumor intraluminal (20 %)
Herman S J. Radiology 1994; 190:841-846
Único criterio seguro de irresecabilidad:tumor rodeando estructuras mediastínicas
Murata K Radiology 1994; 191:251-255
Invasión mediastínica.Utilidad de la IRM
Se considera superior a la TCen la diferenciación entretumores T3 y T4: Capacidad multiplanar (ventana
aortopulmonar y espacio subcarinal)- Multicorte
Englobamiento del árboltraqueobronquial
Visualización correcta devasos sin contraste
Crecimiento endoluminal del tumor Discontinuidad del pericardio
Invasión de pared torácica El Dolor es el signo
más fiable de invasiónde pared
Los signos por TC demayor seguridad son: Destrucción ósea Masa de partes
blandas invadiendopared
Signos fiables(S-97 % y E-89%)
Obliteración de lagrasa extrapleural
Relación entre elcontacto tumor/pleuray el diámetro tumoral
Ratto GB. Ann Thorac Surg 1991;51:182-188
Invasión de pared torácica.Utilidad de la IRM
Imágenes en T1 dan la mejorresolución anatómica ydelimitación de la grasaextrapleural
Se considera de unaexactitud diagnóstica similara la de la TC (RDOG)
Señal en T1 similar a la deltumor en la grasaextrapleural: S- 85 % y E-100 %:Padovani B. Radiology 1993;187:33-38
Tumor de Pancoast
Cortejo sintomáticocausado por untumor que asientaen el sulcus superiory que afecta a lostroncos nerviosossimpáticosincluyendo al ganglioestrellado
Tumor del sulcus superior
La IRM es la técnicade elección gracias asu capacidadmultiplanar -Multicorte
Valoración de laextensión Cuerpo vertebral Canal medular Plexo braquialVasos subclavios
Criterios adicionales a laclasificación clínica
La extensión de esta enfermedad varía enestos tumores y deben clasificarse segúnlas reglas establecidas. Si hay invasióndel cuerpo vertebral T4 si no como T3
Criterios adicionales a laclasificación clínica
El derrame pericárdico seclasifica como el pleural T4
Afectación directa delpericardio parietal T3 yvisceral T4
Parálisis recurrencial,obstrucción de VCS o lacompresión directa de latráquea o del esófago, sepueden relacionar conextensión directa del tumorprimario o con la afectaciónganglionar T4-IIIb
Criterios adicionales a laclasificación clínica
Tumores múltiplessincrónicos , de tiposhistológicos diferentesdeben ser consideradoscánceres pulmonaresprimarios distintos y cadauno debe ser estadificadopor separado
Se debe recoger el mayorestadio de la enfermedad
Nomenclatura de las áreasadenopáticas de 1997
Afectación ganglionar
N0- Ausencia de metástasis ganglionaresN1- Ganglios homolaterales peribronquiales y/o
hiliares
Mountain C.F. Chest 1997; 111:1710-1717
Pérdida del ángulo bifurcaciónEje corto > 3 mm
Afectación ganglionar
N2- Ganglios mediastínicos homolaterales y/osubcarinales
Mountain C.F. Chest 1997; 111:1710-1717
Afectación ganglionarN3- Ganglios mediastínicos o hiliares
contralaterales, escalenos o supraclaviculares
Mountain C.F. Chest 1997; 111:1710-1717
Afectación ganglionarPET significativamente mayor S (89%), E (99%) yExactitud (96%) que el TC en la detecciónde adenopatías metastásicas
Gupta NC. Ann Surg 1999;229:286-291
Detección metástasismediastínicas
S 91 % E 86 % PETS 75 % E 66 % TC
Detección de metástasismediastínicas y a distancia
S 95 % E 83 % PET
Pieterman N Engl J Med 2000;343:254-261
Pieterman N Engl J Med 2000;343:254-261
• Resolución anatómica limitadaInadecuado para valorar lainfiltración mediastínicaAcúmulos mediastínicospueden ser por una o masadenopatías sin que puedandiferenciarlas
• El acúmulo fisiológico en riñón ycerebro hace difícilla valoración de laafectación metastásica
Uso combinado de PET-TCsin fusión
Desventajas PET
Afectación ganglionar
Los ganglios delínea mediaprevasculares oretrotraqueales seconsideranipsilaterales parala estadificacióndel N
Afectación ganglionar
Único signo Rx de afectación ganglionares el tamaño: diámetro menor superior a1 cm
Existen otras causas de crecimientoganglionar no metastásico:Más de 2/3 de ganglios aumentados detamaño libres de tumor
37% de ganglios de 2-4 cmhiperplásicos (s/t adenocarcinoma)
Ganglios de diámetro menor inferior a 1cm, pueden tener células neoplásicas
Afectación ganglionar
Valorar el diámetro como significativosegún el territorio ganglionar
Distribución de la afectación ganglionaren función de los territorios de drenaje
Empleo de TC helicoidal dinámico concortes finos
Papel de la TC en laafectación ganglionar en CPNM
El único factorsignificativo de falsopositivo es lalocalización central deltumor
Falso negativo elevacióndel CEA y tumoresgrandes (> 4 cm)
En tumores periféricos,< 4 cm y con CEAnormal la TC tiene unaE 93 % y VPN 90%
Takamochi K. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:1135-1140
Afectación ganglionar.Ventajas de la IRM
Capacidad multiplanar.Valoración de la regiónsubcarinal y ventanaaortopulmonar
Distinción entre vasos yganglios sin ce (s/thilios)
Secuencias rápidas coneco de gradiente con Gd
Afectación ganglionar.Problemas de la IRM
Menor resolución espacial => artefactosde barrido.
Calcificaciones ganglionares Señal en vasos con bajo flujo
Afectación ganglionar
El valor predictivo negativode la TC es de un 85 %
Ganglios aumentados detamaño son candidatos amediastinoscopia/biopsia
Toracotomía yestadificación mediastínicaintraoperatoria con gangliosnegativos por TC
Criterios de irresecabilidad
CB microcítico Derrame pleural tumoral Afectación del nervio recurrente o
invasión traqueal extensa Afectación extensa de pared torácica o
< de 2 cm de carina, S. VCS o S.Horner
Metástasis a distancia
Derrame pleural tumoral
Afectación del nervio recurrente
Invasión traqueal extensa
Afectación extensa de pared torácica
Afectación de carina traqueal
Afectación de bronquio principal proximal
Síndrome de VCS
Síndrome de Horner (sulcus superior)
Metástasis a distancia- óseas
Metástasis a distancia- cerebrales
Excepción-metástasis única suprarenal
Excepción-metástasis única SNC
Excepción- nódulo pulmonar unilateral
T Límite T1-T2 5 cmInvasión pleura parietal T2Afectación n. frénico, vago T4
N Margen paratraqueal izq limite 4 r-lEstación mediastínica alta N3
M Cerebral única (suprarenal) M1aResto M1b
Van Meerbeeck JP Lung cancer 2001 34S
Nuevas propuestas
El manejo del CB depende de laestadificación clínica
El factor determinante es laresecabilidad del tumor
Conclusiones
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