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Entretien motivationnel
Soudan Corinne2013
Ebranler les certitudes
Renforcer la confiance et
la motivation intrinsèque
Objectifs Comprendre les différentes étapes du changement
Permettre l’exploration de l’ambivalence, les résistances pour tendre vers la balance décisionnelle
Développer l’écoute réflective, technique d’OUVER
Permettre au patient de prendre conscience du problème de santé, de changer un facteur de risque, un comportement de santé
Introduction
La motivation explique les raisons de chacun à agir ou pas, de réussir ou d’échouer. Est un processus dynamique et fluctuant
EM selon les écrits de Rollnick et Miller en 2002 en France.
EM : méthode de communication centrée sur le patient, approche clinique, attitude relationnelle
Objectifs du patient : Trouver sa motivation nécessaire pour changer Identifier le changement de comportement qu’il souhaite
travailler Reconnaître son problème de santé, ou le facteur de risque à
modifier
« Savoir devenir » « savoir changer pour améliorer sa qualité de vie »
EM - Définition
Style clinique, entretien guidé pour Explorer et renforcer la motivation intrinsèque Travailler l’ambivalence entre le « vouloir » et « pouvoir faire
», entre le « subir » et le « choisir » Résoudre l’ambivalence naturelle Faire émerger les possibles et capacité de changement Rouler avec les résistances
Sous l’influence de Carl Rogers 1968 (centration sur la personne ), les étapes de changement de Prochaska (1982), Janis et James ( balance décisionnelle), Bandura 1977 (théorie sentiment d’efficacité personnelle), Bem 1967 ( protection de soi), Brehm 1966 (théorie de la réactance, libre)
Début dans les années 80 aux Etats Unis
Le patient recherche à …
s’auto étayer Mobiliser ses ressources renforcer son auto
efficacité Réapprendre à s’estimer et à retrouver des
éléments positifs Identifier les leviers pour être motivé et reconnaitre
ses sources de plaisir Prendre soin de soi en changeant de
comportement de santé Avoir une qualité de vie (subjectivité/propre à
chacun) Améliorer sa santé selon ses objectifs et ses
désirs
Le changement
Les stades de changement de comportement de santé – Prochaska – Di Clemente - 1983
Pré contemplation = non implication, absence d’intention / Induire le questionnement « ébranler les certitudes »
Contemplation = réflexion, formulation de l’intention avec conscience du problème. C’est le levier de la motivation. Le patient peut rester dans la phase 2 ans. / renforcer et maintenir le l’alliance Stade de décision avec intention de prendre des initiatives durant le
mois qui suit. Objectifs SMART./dynamique + et renforcer l’auto éfficiacté
Stade de l’action dès le J1 jusqu’à 6mois. Stade intense, constructif mais fragile/ soutenir + encouragement de l’entourage
Maintien du changement = consolidation des avantages durant 6 mois, se prémunir des rechutes
Intégration « je n’y pense plus » Rechute = c’est pas un échec, inhérente au processus cyclique /
transformer les points – en +. Pas de jugement. Remémorer les réussites, renégocier les objectifs
2 phases
1. Accompagner le patient dans sa construction au changement
2. Consolider l’engagement au changement et soutenir les actions
entreprises pour modifier le comportement de santé
Repérer dans quelle étape du processus est le patient avant de débuter la phase 1
Repérer si la prise de conscience d’avoir un problème est amorcée
Phase 1 Construire la motivation
Divergence : déniMotivation intrinsèqueAmbivalence « Oui mais … »Balance décisionnelleRouler avec les résistances – Comment s’y prendre ?Discours changementSentiment d’efficacité personnelle
Divergence (dissonance cognitive)
Sous tend la perception de l’importance du chgt.
Le patient … est dans le déni est dans l’évitement manque d’attention refus de soin argumente par contradiction
Divergence Motivation Ambivalence Changement
Motivation intrinsèque
Pour sa satisfaction, notion de récompense, moteur pour faire « agir »
Triade du désir de changer :1. Avoir envie = importance du changement2. Se sentir capable = confiance dans le
changement3. Être prêt = question de priorité
Balance décisionnelle = discours préparatoire au changement
Objectifs Explorer l’ambivalence naturelle Questionner les extrêmes Visualiser les avantages à changer (balance positive)
Outil visuel = la balance avec plateaux Avec les avantages et les inconvénientsOu Avec les gains perçus et les pertes Avec un regard sur le passé et l’autre sur l’avenir
avec les objectifs modificateurs de comportements
Rouler avec les résistances Théorie de la réactance de Brehm – 1981 Est le sentiment d’être libre des ses choix et de ses
actes Si la liberté personnelle est menacée, le sujet
s’oppose pour conserver ou restaurer sa liberté Complication = non adhésion Conflits psychiques inconscients comme le déni
Pour Rollnick et Miller, si la résistance persiste, le style de l’entretien est inadapté
Les reflexes correcteurs renforce la résistance et la confrontation
Les signes de résistances : doute de ses capacités, se justifie, argumente, hostilité, interruption du dialogue
Comment s’y prendre = écoute réflective
Les personnes changent si : Elles le veulent Ont confiance en leurs capacités Ont une raison suffisante pour changer Ont une rencontre favorable avec le soignant
(regard positif)
Discours changement
Engagement = intention et décision de changer Faire du renforcement + Laisser du temps à la réflexion Faire exprimer les éléments modificateurs
5 types de discours Désir de changer « que souhaitez-vous ? » Capacité à le faire « qu’est-ce-qui vous semble faisable » Raisons à changer « quelles sont les bonnes raisons pour
vous de changer ? » Besoins de changer « quelle est important pour vous? » Engagement « quelle est la première étape ? »
ChangementMouvement
EngagementPremier pas
Discours changementBalance décisionnelle
+AmbivalenceStatu quo –
Balance décisionnelle -Immobilisme
Tendre
vers
le c
hangem
ent
Echelle de likert
Echelle numérique Gradue la motivation et la confiance en
ses capacités De 1 à 10.
1= motivation amorcée réévaluation
Sentiment d’efficacité personnelleBandura 1977
Est la croyance du sujet en ses capacités d’agir et sa projection dans l’obtention d’un bénéfice
Facteurs prédictifs « vouloir réussir », sa confiance
Les réussites consolide l’efficacité personnelle Les échecs fragilisent avec une dépréciation
Estime de soi l’amour de soi ( relation parentale) la connaissance de soi (introspection) la confiance en soi (reconnaissance des autres)
Renforcer la confiance en soi
Susciter le discours confiance (représentations, expériences, perceptions)
Échelle de likert Retravailler l’échec :
le recadrer par des facteurs externes et non fixé sur la personne
le réinvestir en neutralité ou optimisme Dénouer, amorcer d’autres tentatives Rappeler les succès passés
Favoriser le contentement d’expériences passées Faire un brainstorming X les idées Être hypothétique / conditionnel E coute réflective Considération du PB dans sa globalité
Phase 2 Renforcer l’engagement au
changementSignes de dispositionLa négociation du planPlan de changement
Questions clés Que pensez-vous faire ? Quels changements, s’il doit y en avoir ? Qu’est-ce que vous pourriez faire ? Idéalement, comment voudriez-vous voir les choses
évaluer ?
o La négociation du plan1. Fixer des objectifs2. Définir les options de changement3. Réaliser un brainstorming4. Faire appel aux ressources propres du patient =
rigueur en EM5. Construire le plan « que prévoyiez-vous de faire en
premier ? »6. Obtenir un engagement : accord et information
transmise à d’autres personnes de son entourage
Le plan de changement1. Objectifs : actions et quand ?2. Soutien : qui ?, quelles façons de m’aider ?3. Obstacle et y faire face : lesquels et comment
réagir ?4. Quels sont les résultats attendus ?
Pratique de l’EM
PrincipesEntretien directifEcoute activeEcoute réflectiveStyles : guidéStratégie : OUVEREmpathie
Les 4 « E » structurants la technique Eviter les reflexes correcteurs Explorer les motivations Ecouter avec empathie Encourager le positivisme, la confiance, l’agir
Entretien directif (intentionnel) Faire élaborer le discours changement Refléter = reformulation Faire des résumés sélectifs : élargir le contenu sans
contradiction, utiliser « et » Valoriser « cela me paraît être une bonne idée ! » Clarifier l’ambivalence les « pour » et les « contre »
(faire la balance avec les plateaux)
Ecoute active Les 4 « R »
Reformuler Résumer Recontextualiser Renforcer +
Relancer avec les derniers mots Repérer les affects
Forme « je » questions ouvertes silence
Écoute réflectiveréflexion, reflet, miroir = juste empathie (Rollnick Miller)
Technique Inflexion de la voix Reflet pour valider les propos du patient et fait argumenter Refléter le discours changement, encourage l’élaboration.
Minimiser l’émotion pour poursuivre
Reflet = jeu de nuances QL : Répétition, reformulation, paraphrase, reflet des
sentiments QT :
reflet simple : reconnaissance des propos reflet amplifié : ramène les propos à leur juste valeur double reflet : constat + faire face à son ambivalence
Style guidé
3 styles à moduler : diriger, guider, suivre
EM = Guider avec souplesse EM = mener l’entretien et non le patient
Guider = écoute réflective
Ecueil : Trop rigide = style confrontationnel
Stratégie OUVER
OARS = OUVER
OU = questions ouvertes V = valoriser, soutien estime de soi E = écoute réflective (juste empathie) R = Résumer ttes les 3 questions
Ecoute active Reformule la compréhension « s’entendre dire »Théorie de Bem – Sociologue de
la com. + Rogers et le redire = 2 échos et renforce
En résumé … Exprimer = juste empathie (silence, écoute réflective,
active), non jugement
Construire = confiance, sentiment de sécurité, alliance
Être centré sur le patient
Réduire = les résistances, ébranles les certitudes, semer les doutes
Développer = divergence, ambivalence
Argumenter = être prêt, likert, valoriser l ’efficacité perso
Pour finir, remarques …
Il est difficile de changer car il y a des pertes
L’ambivalence est normale dans le changement
Le changement ne se décrète pas
Le regard positif des soignants influent directement sur les capacités à changer
Dyade patient/soignant = co expertise
Coubert – La rencontre
« c’est en invitant le patient à raconter ce qui lui arrive, en faisant une place en nous, une place à cet autre que nous rendons une rencontre possible »
Dominique Friard
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