View
51
Download
3
Category
Preview:
DESCRIPTION
ensefalitis.ppt
Citation preview
ENCEPHALITIS
OLEH :Dr. YULISNAWATI HASANAH
PEMBIMBING :Dr. MSY RITA DEWI, SpAK
Pendahuluan
ENSEFALITIS Onset akut Simptomatik cepat progresif Kesehatan anak sebelumnya menjadi lemah Kausa, terapi dan prognosis tidak
diketahui pasti Review secara khusus mengenai Ensefalitis
dalam kaitan dengan imunologi anak
Kesulitan pertama : mengembangkan definisi secara praktikal Sel infiltrat yang meradang dari jaringan otak Secara praktikal : jarang mendapatkan jaringan otak kecuali penderita
meninggal Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat; pemeriksaan fisik; laboratorium;
pencitraan. Review : ensefalitis sebagai suatu disfungsi SSP yang akut dengan gambaran
inflamasi otak pada laboratorium atau radiografi. Disfungsi otak : kejang, kelainan neurologik fokal, perubahan status mental.
Kesulitan kedua : menentukan agen infeksi secara signifikan yang ditemukan diluar SSP
Banyak laporan kasus serial : mengidentifikasi patogen ensefalitis dengan serologi atau kultur diluar SSP
Beberapa kondisi infeksi dan non infeksi menunjukkan simptomatik serupa ensefalitis, seperti neoplasma, penyakit autoimun, vaskulitis, stroke, dan reaksi obat.
PATOGENESIS
Dua bentuk infeksi berhubungan dengan ensefalitis: primer dan post atau parainfeksi
Ensefalitis primer invasi SSP secara langsung oleh agen penyakit, gray matter sering menjadi target.
Ensefalitis post infeksi atau parainfeksi tidak disebabkan secara langsung pada SSP, efek neurologi yang timbul sesuai dengan respon imun, sering mengenai white matter.
Ensefalitis Primer Patogenesis belum jelas Organisme penyebab harus masuk ke dalam SSP melalui aliran
darah SSP, melalui:1. infeksi sel endotelial2. transport sel endotelial
Ensefalitis sebagai komplikasi viremia jarang, karena agen harus melewati sawar darah otak.
Mekanisme alternatif oleh virus herpes simplek, rabies, virus polio melalui transport retrograde dalam neuron
Tanda dan Gejala neurologi cedera neuron secara langsung, respon inflamasi host, atau keduanya.
Histologi : inflamasi perivaskuler, gliosis, edema serebri.
Ensefalitis Post infeksi
Terjadi beberapa hari – minggu setelah onset Dapat dipicu oleh infeksi saluran pernapasan ringan patogen penyebab ensefalitis post infeksi tidak
terdeteksi pada SSP dihipotesiskan karena respons imun aberans terhadap antigen otak (mielin berbasis protein).
Demielinisasi lanjutan menyebabkan disfungsi SSP fokal atau global.
Ensefalitis postinfeksius = ensefalomielitis diseminata (ADEM).
Epidemiologi Epidemiologi ensefalitis sulit dilakukan sedikit studi berbasis populasi, ada
banyak patogen yang mungkin, dan kebanyakan kasus tidak dilaporkan terhadap instansi kesehatan.
Beberapa patogen ensefalitis 1. ensefalitis yang disebabkan oleh nyamuk dan tick memiliki distribusi
geografis dan musiman berkaitan dengan vector serangganya. 2. ensefalitis West Nile virus (WNV) terjadi selama musim nyamuk dan
lebih sering dan berat pada orang tua 3. ensefalitis yang disebabkan oleh enterovirus, virus influenza, dan
virus varisela memiliki puncak musiman. 4. ensefalitis HSV tidak bervariasi baik musiman maupun geografis.
Ensefalitis ini sering didiagnosis dengan ensefalitis sporadic. 5. mayoritas ensefalitis tidak memiliki agen penyebab yang diketahui. Data National Hospital Discharge Survey 7,3 kasus/100.000/tahun;
200.000 rawat inap dan 1400 kematian. Anak usia < 1 tahun (13.7 kasus /100,000 per tahun) Dewasa usia > 65 tahun( (10.6 kasus/100,000 per tahun) memiliki
insidensi tertinggi.
Penyebab
Penyebab ensefalitis anak berubah dalam 30 tahun dengan adanya vaksin
patogen baru teridentifikasi dan metode lab terbaru optimalisasi pengobatan dan prognosis ensefalitis
Beberapa diantara penyebab ensefalitis tidak jelas (tabel 1).
National Hospital Dischargepenyebab ensefalitis 60% tidak diketahui. Herpesvirus, varisela, dan arbovirus merupakan penyebab virus yang dilaporkan paling sering (tabel 2)
Penyebabnya diklasifikasikan dengan possible, probable, atau confirmed.
Diagnosis probable dan confirmed pada 13% kasus; penyebab possible 12% tambahan(table 3).
Patogen viral yang paling pasti atau mungkin adalah HSV, enterovirus, dan Epstein-Barr virus (EBV).
Beberapa faktor risiko untuk beberapa patogen ensefalitis ditampilkan pada tabel 4.
Gambaran klinis
Riwayat Manifestasi pertama ensefalitis demam & sakit
kepala perubahan status mental ensefalitis akut fokal atau difus.
Ensefalitis arbovirus kelainan otak difus, demam awal, muntah, mengantuk, dan koma.
Ensefalitis HSV kelainan fokal dengan hemiparesis, kejang, atau defek saraf cranial.
Progresifitas demam dan sakit kepala yang berat dalam hitungan jam sampai bulan.
Kejang muncul saat perjalanan ensefalitis lanjut
Gambaran fisik
Ekstra SSP penyebab ensefalitis. Adenopati regional penyakit cat-scratch; herpangina atau penyakit tangan, kaki dan
mulut infeksi enteroviral. Pemeriksaan neurologis kejang atau
pemakaian obat antikejang.
Riwayat lengkap
Spektrum perubahan klinis ensefalitis variasi luas & generalisasi tidak mungkin O.K penyebabnya tidak diketahui.
Penyebab ensefalitis: penyakit cat-scratch & EBV perjalanan klinis singkat dengan kesembuhan total
HSV prognosis jangka panjang baik
Gambaran laboratorium
Infeksi EnsefalitisKelainan LCS ringan – sedang atau normal; jumlah WBC sering meningkat (0.05 sampai 0.2X103/mcL [0.05 - 0.2X109/L]) sering dominasi limfosit, Konsentrasi protein <200 mg/dL, glukosa normal
Ensefalitis HSV dan penyebab lainnya (ensefalitis nekrotikans)RBC meningkat dan WBC dan level protein meningkat, uji hematologi dan kimia darah rutin normal.
Penyebab spesifik uji lab dengan evaluasi awal (table 5) ditambah dengan kemiripan yang dapat diobati
Patogen dalam jaringan otak dan metode serologis penyebab ensefalitis.
Infeksi dengan beberapa agen terdeteksi membandingkan serum akut dan konvalesen.
Studi pencitraan dan pendukung lainnya
Computed tomography (CT) scan tanpa kontras pada pasien dengan sindrom neurologis akut, tapi jarang hasilnya abnormal saat onset ensefalitis
Magnetic resonance imaging (MRI) lebih sensitif perubahan akut ensefalitis.
Electroencephalography (EEG) untuk penilaian awal, menilai aktifitas kejang dan melokalisir area ensefalitis.
EEG lebih sensitif dibandingkan CT scan deteksi ensefalitis fokal
Pengobatan dan prognosis
Pengobatan : tergantung penyebab Penyebab bakteria, jamur, dan parasit pengobatan infeksi sistemik. Ensefalitis infeksi asiklovir empiris untuk HSV dan obat antibakterial
untuk meningitis sampai diketahui bakteri dan virus penyebab. Konsultasi dengan Neurolog dan ahli penyakit infeksi terhadap
tersangka ensefalitis postinfeksius atau ensefalitis yang penyebabnya tidak diketahui untuk pemberian Ig intravena (IVIG), kortisteroid, atau modulator sistem imun lainnya.
Prognosis tergantung beratnya penyebab Rabies fatal EBV & penyakit cat-scratch perjalanan klinis jinak. Jika penyebabnya tidak diketahui-- ditunggu sampai perkembangan penyakit
menjadi jelas.
Herpes Simplex Virus
Gambaran Klinis, laboratorik, dan radiologik HSV penyebab sering ensefalitis Trial prospektif asiklovir dan vidarabin pada tahun 1970an dan
1980an mendefinisikan presentasi dan riwayat ensefalitis HSV Presentasi Ensefalitis HSV demam, perubahan personal,
disfungsi autonom, dan disfagia. Kebanyakan pasien kejang, sakit kepala, dan perubahan
tingkat kesadaran. Ensefalitis HSV LCS dengan peningkatan hitung WBC (rerata,
0.1-103/mcL [0.1-109/L], predominan limfosit) dan sedikit peningkatan protein(rerata, 100 mg/dL), LCS terkadang normal.
Studi CT dan MRI konsekuensi infeksi ini,sering ditemukan pada lobus temporal bilateral atau unilateral
Tes diagnositik ensefalitis HSV DNA HSV dengan PCR pada LCS.
Herpes Simplex Virus
Pengobatan dan prognosis Asiklovir penurunan mortalitas dan morbiditas ensefalitis
jangka panjang, 19% Rekomendasi Dosis asiklovir : 10 mg/kg intravena setiap 8 jam
selama 2 sampai 3 minggi Sebelum ada agen antivirus, kira –kira 70% pasien ensefalitis
HSV meninggal Follow up jangka panjang resipiens asiklovir yang bertahan, 38%
normal, 9% gangguan sedang, dan 53% gangguan berat. Outcome yang lebih baik usia < 30 tahun, durasi lebih singkat
dengan gejala sebelum permulaan pengobatan, dan skor Glasgow coma > 10 saat pasien datang.
Epstein-Barr Virus
Temuan klinis, laboratories, dan radiografis. Ensefalitis EBV 1-3 minggu setelah onset sindrom
mononucleosis infeksius Gejala dan tanda demam, perubahan status mental, sakit
kepala, kejang, dan deficit fokal neurologis EBV ensefalitis, ataksia serebelum akut, hemiplegia akut,
psikosis akut,sindrom “Alice in Wonderland”, gangguan gerak, sindrom batang otak, amnesia global sementara, stenosis akuaduktus akut, sindrom sekresi hormone antidiuretik yang tidak sesuai, sindrom Guillain-Barre´ , dan Bell palsy.
LCS dan MRI bervariasi atau normal pada ensefalitis EBV Ensefalitis EBV deteksi DNA LCS EBV dengan PCR dan
serologis serum
Pengobatan dan prognosis
Ensefalitis EBV tidak ada pemberian antivirus
Perawatan suportif
Mycoplasma pneumoniae
Temuan klinis, laboratories, dan radiografik. Mycoplasma pneumoniae (MP) penyakit pernapasan pada
anak – anak dan dewasa muda. 0.1% infeksi MP mengalami komplikasi sindrom neurologis
seperti termasuk ensefalitis, meningitis dan mielitis. Gejala dan tanda MP tampak seperti ensefalitis dan termasuk
demam, sakit kepala, muntah, renjatan, perubahan level kesadaran.
Ensefalitis MPLCS biasa normal ataupun tidak, peningkatan WBC ringan – sedang, peningkatan konsentrasi LCS
Ensefalitis MP uji serologis serum hasil positif palsu dan negatif palsu & kultur MP atau PCR MP pada SSP serta Serologi( IgM pada serum akut dan IgG pada specimen berpasangan)
Pengobatan dan prognosis
Ensefalitis MP tidak ada penelitian terapi anti infeksi
Outcomes bervariasi dan tidak dapat diprediksi diagnosis akurat
Kematian defek permanen
Influenza-associated Encephalitis Ensefalitis dan ensefalopati terkait influenza pada anak – anak
terjadi sporadis 1918 sampai 1930, penyakit SSP berkaitan dengan “Spanish
flu” 1998 sampai 1999, wabah ensefalitis pada anak – anak di
Jepang berkaitan dengan influenza A Mortalitas keseluruhan32% dan kecacatan jangka panjang
28% Influenza virus spesimen LCS 4 kasus fatal menunjukkan edema otak tanpa infiltrasi sel
inflamasi. Studi 20 tahun anak – anak di Finlandia 1,5% komplikasi SSP
termasuk ensefalitis dan status epileptikus Ensefalitis terkait Influenza B jarang terjadi di AS
Pengobatan dan prognosis
Efikasi obat influenza dalam pengobatan ensefalitis tidak diketahui
Vaksinasi tahunan sebagai pencegahan American Academy of Pediatrics
merekomendasikan untuk anak – anak > 6 bulan
West Nile Virus Burung merupakan reservoir utama WNV. Nyamuk
mentransmisikan virus ke manusia dengan gigitan, meningkat pada musim panas
Infeksi terjadi setelah transfusi dan transplantasi organ Gejala klinis West Nile fever febris nonspesfiik 3 – 14 hari,
West Nile neuroinvasive disease (WNND) (ensefalitis, meningitis, atau paralisis flaksid, ataksia, kelainan saraf pusat, mielitis, neuritis optik, poliradikulitis, dan kejang
Outcome paling jelek dan kasus paling simtomatik orang tua Jarang pada anak – anak dan lebih ringan pada dewasa Tahun 2002 4,146 kasus WNV
Faktor risiko imunosupresi( masih belum jelas), infeksi WNV pada usia kehamilan 29 minggu, bayi dengan korioretinitis dan MRI abnormal
Bayi dengan infeksi WNV terinfeksi in utero
Gambaran laboratorium
Limfositopenia dan anemia Pemeriksaan LCS glukosa normal,
peningkatan protein, dan level WBC meningkat, (0 to1.782_103/mcL [1.782_109/L]).
Uji serologis infeksi WNV metode terbaik Kultur virus WNV pada LCS jarang positif Tes PCR virus tidak sensitif
Pengobatan dan pencegahan
Tidak ada pengobatan spesifik pada WNND Tidak ada vaksin manusia Perawatan suportif dan rehabilitasi untuk
pasien simptomatik mengurangi kecacatan jangka panjang
pencegahan WNND bergantung pada berkurangnya habitat nyamuk dan menghindari gigitan
Cat-scratch Disease Bartonella henselae adenopati regional terbatas setelah
cakaran atau gigitan , ensefalopati. Mekanismenya tidak jelas, tapi infeksi langsung, toksik dan
mekanisme postinfeksi. Manifestasi SSP beberapa hari sampai bulan setelah onset
adenopati Kejang pada 50% kasus bisa singkat atau memanjang Pemeriksaan LCS dan pencitraan otak normal Diagnosis didapatkan dari deteksi antibodi B henselae serum Pasien biasanya sembuh sendiri tanpa pengobatan antimikrobial,
biasanya 1 sampai 3 bulan
Enterovirus
Enteroviruses: coxsackie A dan B, echoviruses,dan enterovirus lainnya penyebab mengitis aseptik dan ensefalitis
Pasien ensefalitis febris, letargi, perubahan kepribadian, kejang, paralisis, dan koma, ruam atau enanthem(enterovirus sebagai patogen)
Pemeriksaan LCS menunjukkan peningkatan WBC, glukosa dan konsentrasi protein normal, pewarnaan gram negatif
Kelainan Pencitraan spesifik ensefalitis enteroviral Diagnosis kultur atau deteksi PCR entervirus dari LCS
Mean usia pasien 2,5 tahun dan hampir semuanya lebih muda dari 5 tahun
Penyakit ini biasanya didiagnosis klinis HFMD atau herpangina dan diikuti dengan gejala SSP 3 hari kemudian
Ensefalitis batang otak renjatan mioklonik, tremor, dan ataksia, gawat napas, syok dan koma
Pemeriksaan LCS peningkatan WBC(0.2_103/mcL [0.2_109/L] pada batang otak.
MRI intensitas sinyal T2 pada batang otak
Rabies 1990 di AS kelelawar insektivora menyebabkan infeksi
dengan virus rabies Periode inkubasi kurang dari 19 tahun, 75% anak- anak
terjangkit rabies dalam 3 bulan Infeksi rabies ensefalitis Onset gejala rabies demam, nyeri tenggorokan, menggigil,
malaise, anoreksia, sakit kepala, mual, muntah, dispnu, batuk, dan kelemahan
Parestesia pada tempat inokulasi gambaran unik sering kali ada Terjadi disfungsi hipofisis, kardiak dan otonom Seketika pasien koma, pasien meninggal dalam 1 – 2minggu
Postexposure prophylaxis (PEP) dengan vaksin rabies dan Ig rabies efektif jika diberikan dengan benar
Seorang tergigit atau dicakar oleh binatang harus mencuci luka seluruhnya dan dievaluasi PEP dan dilaporkan ke pejabat kesehatan setempat
Pencegahan primer lebih penting daripada PEP; hindari kontak dengan binatang ganas.
Acute Disseminated Encephalomyelitis
Ensefalitis postinfeksi gambaran khas sama dengan ADEM, terjadi dalam beberapa hari sampai minggu setelah onset gejala neurologis
2 review terbaru ADEM perubahan tingkat kesadaran, demam, sakit kepala, kaku kuduk, kelainan saraf kranial dan ataksia
Diagnosis Acute Disseminated Encephalomyelitis MRI pada otak dan tulang belakang.
Anak – anak peningaktan WBC pada LCS, ikatan oligoklonal
multiple sclerosis.
Membedakan ADEM dari penyebab ensefalitis akut optimalisasi terapi.
ADEM diobati dengan dosis tinggi glukokrotikosteroid
Terapi alternatif IVIG dan perubahan plasma
Kesimpulan
Ensefalitis : penyakit yang jarang ditemui dan mengganggu, sering menetap
meski dilakukan upaya diagnostik. Para klinisi memberikan perhatian pada uji penyebab yang dapat
diobati dan umum ditemukan terapi empirik untuk meningitis bakterial dan ensefalitis herpes
simpleks seharusnya dimulai, sementara menunggu hasil. Sebagian besar pasien tidak didiagnosis kausatif spesifik, dan
komposisi serta durasi terapi seharusnya direncanakan untuk konsul ke spesialis saraf dan penyakit infeksi.
Tanpa mempertimbangkan apakah penyebab spesifik ditemukan atau tidak, perawatan suportif dan rujukan dini ke rehabilitasi akan memaksimalkan pemulihan fungsi.
Recommended