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Enfrentamiento racional del paciente con Estenosis Aórtica Severa y Disfunción Ventricular Izquierda

Dr. Hugo Londero Sanatorio Allende

Córdoba -Argentina

Diferentes Patrones de Estenosis Aórtica FE Normal FE Normal FE Baja Flujo Normal Bajo Flujo Bajo Flujo Gradiente Alto Bajo Gradiente Bajo Gradiente

Bajo Flujo y Bajo Gradiente

con Fracción de Eyección

Paradojicamente Preservada

• Añosos

• Mujeres

• Hipertensión

• Sindrome Metabólico

• Diabetes

Baja Fracción de Eyección, Bajo Flujo y Bajo Gradiente

Baja Fracción de Eyección:

• Sobrecarga Sistólica?

• Miocardiopatía (Fibrosis Intersticial, en Parche, Coronariopatía?

Bajo Flujo:

• Sobrecarga Sistólica?

• Miocardiopatía?

Bajo Gradiente:

• Estenosis severa con bajo flujo?

• Estenosis leve a moderada?

Estenosis Aórtica con Disfunción Ventricular Izquierda, Bajo Flujo y Bajo Gradiente:

• Area Valvular Aórtica ≤ 1.0 cm2 - 0.6 cm2/m2

• Fracción de Eyección del VI ≤ 50-30%

• Gradiente Medio ≤ 20-40 mm de Hg

Background:

• La evolución del Estenosis Aórtica Severa con baja Fracción de Eyección es mala

• La mortalidad perioperatoria en pacientes con disfunción Ventricular Izquierda y Bajo Gradiente Transvalvular está aumentada (33%-JACC 1997)

• Es importante estratificar el riesgo en pacientes con Estenosis Aórtica Severa, Disfunción Ventricular Izquierda y Bajo Gradiente

Estenosis Aortica con Disfunción Ventricular Izquierda Severa y Bajo Gradiente de Presiones . Estratificación de Riesgo con Eco-

Cardiograma con Bajas dosis de Dobutamina (Monin JL et al. JACC 2001;37:2101-7)

ECO stress con Dobutamina:

• Infusión de 5 µg/Kg min.

• Incrementos de 2.5 µg/Kg min. cada 5 minutos

• Dosis Máxima de 20 µg/Kg min. o de la frecuencia cardíaca ≥ 10 latidos/min.

• ECO: Cuatro Cámaras, Doppler: LVOT y Trans-Aórtico

Reserva Contráctil de VI (+): del SV ≥ 20%

Estenosis Aórtica Baja FE,Bajo Flujo y Bajo Gradiente

Eco Stress con Dobutamina + Cateterismo

SV > 20% SV < 20%

Reserva de Flujo (+) Reserva de Flujo (-)

∆ P ≥ 40

AVA < 1.0-1.2 ∆ P < 40

AVA ≥ 1.0-1.2

Estenosis Aórtica

Severa

Estenosis Aórtica

Pseudo-Severa

Estenosis Aórtica

Severa

CT: Score de Ca++

> 1650

SI NO

1 2

1- Circulation 2003;108:319-24 2- Circulation 2006;113:1738-44

Influencia de la Reserva Contractil Preoperatoria en la Fracción de Eyección Postoperatoria en la Estenosis Aórtica con Bajo Gradiente-

(Quere JP et al. Circulation 2006;113:1738-44)

Evolución después del Remplazo Valvular Aórtico en Estenosis aórtica de Bajo Fujo/Bajo Gradiente SIN Reserva Contráctil en ECO Stress con Dobutamina

(Tribouilloy C et al. JACC 2009;53:1865-73)

Estenosis Aortica con Disfunción Ventricular Izquierda Severa y Bajo Gradiente de Presiones . Estratificación de Riesgo con Eco-Cardiograma

con Bajas dosis de Dobutamina (Monin JL et al. JACC 2001;37:2101-7)

Evolución después del Remplazo Valvular Aórtico en Estenosis aórtica de Bajo Fujo/Bajo Gradiente SIN Reserva Contráctil en ECO Stress con Dobutamina

(Tribouilloy C et al. Jacc 2009;53:1865-73)

Influencia del Gradiente y la Enfermedad Coronaria en la sobrevida de

Pacientes con Baja FE/Bajo Gradiente sin Reserva Contráctil

Eco Stress con Dobutamina + Cateterismo

SV > 20% SV < 20%

Reserva de Flujo (+) Reserva de Flujo (-)

∆ P ≥ 40

AVA < 1.0-1.2 ∆ P < 40

AVA ≥ 1.0-1.2

Estenosis Aórtica

Severa

Estenosis Aórtica

Pseudo-Severa

Estenosis Aórtica

Severa

CT: Score de Ca++

> 1650

SI NO

SAVR + CABG Trat. Med. Optimo SAVR / TAVI

2012 ESC/EACTS Guidelines on Mangement

of VHD: Indications for AVR in AS (Vahanian et al. EHJ 2012)

Midwall fibrosis is an independent predictor of mortality in patients with aortic stenosis

JACC 2011;58:1271-79

LGE= Late Gadolinium Enhancement

Comparison Between Transcatheter and Surgical Prosthetic Valve Implantation in Patient With Severe Aortic Stenosis and Reduced

Left Ventricular Ejection Fraction (Clavel MA et al.Circulation 2010;122:1928-36)

Variación de la Fracción de Eyección Post Procedimiento

Grupo Global (161 pac) Grupo FE ≤ .35% (92 pac)

Comparison Between Transcatheter and Surgical Prosthetic Valve Implantation in Patient With Severe Aortic Stenosis and Reduced

Left Ventricular Ejection Fraction (Clavel MA et al.Circulation 2010;122:1928-36)

Mujer 76 años

• APP:

• HTA, DLP

• IRC en dialisis trisemanal (hace un año)

• Hipertension Pulmonar severa

• Cifoescoliosis

• Insuficiencia Respiratoria ?

• Depresión

• AEA: Disnea CF IIl

• Euro SCORE Logístico: Mortalidad 29.34 %

-Ecocardiograma: • Velocidad máxima: 3.26 m/s, Gradiente máximo: 42 mmHg,

gradiente medio: 23 mmHg

• Area valvular aórtica indexada: 0.4 cm/m2

• Hipocinesia global con función moderadamente (FEY 32%)

• IM Moderada-IT Leve-HTP Severa (PSAP 75 mmHg)

-Eco-Stress: -Mediciones posteriores a dosis máxima de dobutamina:

• Area valvular aórtica indexada: 0.5 cm/m2

• Velocidad máxima: 3.46 m/s, Gradiente máximo: 48 mmHg, gradiente medio: 27 mmHg

• PSAP: 55 mmHg

• Buena reserva contráctil con dosis máxima de dobutamina (aumento de 24% de volumen sistólico), manteniendo area valvular severa

CONCLUSIONES:

• La Estenosis Aórtica con Disfunción Ventricular Izquierda plantea un desafío Diagnóstico y Terapéutico.

• El ECO Stress con Dobutamina (ESD) permite establecer la Reserva Contráctil del Ventrículo Izquierdo y diferenciar los casos de Estenosis Aortica Pseudo Severa

• El ESD es un indicador pronóstico de la mortalidad operatoria

• Sin embargo no es capaz de predecir la recuperación funcional ni la evolución alejada

• El Score de Calcio con TC permite cuantificar el grado de enfermedad de la válvula

• La RMN con Gadolineo permitiría establecer la participación de la fibrosis en el deterioro de la Función Ventricular

• En Pacientes con Baja Fracción de Eyección el TAVI permitiría una mayor recuperación de la Función Ventricular que la Cirugía de Reemplazo Valvular

Muchas Gracias por Escucharme !!!