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ENCONTRO ANSENCONTRO ANS
EDIÇÃO SULEDIÇÃO SUL
DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO/ANSDIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO/ANS
Agosto de 2011Agosto de 2011
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DADOS NIP - BRASILDADOS NIP - BRASIL
BRASIL 2010
TOTAL %NÚCLEO 3659 27,5RVE 8221 61,8NP 1158 8,7
BRASIL 2011
TOTAL %
NÚCLEO 2281 18,4RVE 8197 66,13
NP 1918 15,47
3
DADOS NIP - RSDADOS NIP - RS
NÚCLEO RS 2010
TOTAL %NÚCLEO 60 68RVE 23 26,14NP 4 4,55
NÚCLEO RS 2011
TOTAL %
NÚCLEO 61 21,18RVE 151 52,43
NP 47 16,32
4
DADOS NIP - PRDADOS NIP - PR
NÚCLEO PR 2010
TOTAL %NÚCLEO 172 36,21RVE 254 53,47NP 48 10,11
NÚCLEO PR 2011
TOTAL %
NÚCLEO 122 18,35RVE 352 52,93
NP 145 21,8
ENCONTRO ANSENCONTRO ANS
EDIÇÃO SULEDIÇÃO SUL
- INDICADOR NIP -- INDICADOR NIP -
DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO/ANSDIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO/ANS
Agosto de 2011Agosto de 2011
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Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem como uma de suas missões regular as operadoras de planos privados de assistência. Para tanto, a ANS através da Diretoria de Fiscalização (DIFIS) implantou o Sistema Integrado de Fiscalização (SIF), uma ferramenta de gestão do processo fiscalizatório do setor suplementar, que dentre suas funções registra informações e reclamações feitas pelos consumidores de planos de saúde;
Através desse mecanismo direto com o consumidor, a DIFIS
instituiu o procedimento de Notificação de Investigação
Preliminar (NIP) - que visa a solução de conflitos entre
consumidores e operadoras de planos privados de assistência
à saúde quando da apresentação de reclamação de negativa
de cobertura.
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1. MOTIVAÇÃO1. MOTIVAÇÃO
7
Entretanto, apesar de a NIP visar a garantia de cobertura
assistencial prevista em contrato através da mediação do
conflito entre as partes, ela também pode ocasionar efeitos
indesejados de mecanismos de regulação, tais como a
utilização inadequada da Reparação Voluntária e Eficaz (RVE)
ou outros ainda não identificados.
Com a regulamentação da NIP (RN nº 226/10) houve a
necessidade de se desenvolver instrumento de monitoramento
para a detecção de distorções de comportamento por parte da
operadora.
1. MOTIVAÇÃO1. MOTIVAÇÃO
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8
Desenvolver indicador que possibilite a
fiscalização da tendência de comportamento e
detecção de práticas inadequadas das
operadoras de plano de saúde após a
implantação do dispositivo (NIP) de resolução
rápida das demandas de negativa de cobertura
assistencial.
2. OBJETIVO2. OBJETIVO
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3.1. Fonte
Dados de 2009 e 2010 (até o terceiro trimestre) de denúncias de negativa de cobertura registradas no SIF através do dispositivo NIP.
3.2. População de Estudo
Operadoras de plano de saúde (n=37) participantes da fase Piloto do dispositivo NIP.
3.2. 1. Amostra
N= 11 operadoras (amostra de conveniência) - que representam 29,7% do total de operadoras participantes.
3. METODOLOGIA3. METODOLOGIA
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3.4. Definição das Variáveis
Variável principal diz respeito à demanda de negativa de cobertura assistencial, que por sua vez, é subdividida em três dimensões, segundo motivo da conclusão pela NIP:
1. NIP-rve = Evento classificado como “negativa de cobertura assistencial” objeto de notificação e reparação de dano no âmbito da NIP.
2. NIP-np = Evento classificado como “negativa de cobertura assistencial” objeto de notificação e arquivamento por inexistência de fundamentos legais e ou substância.
3. NIP-núcleo = Evento classificado como “negativa de cobertura assistencial” objeto de notificação e não reparação pela operadora; portanto, encaminhado ao Núcleo da ANS para abertura de processo administrativo sancionador.
3. METODOLOGIA3. METODOLOGIA
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3.4. Definição das Variáveis
Variável secundária – média de beneficiários dos últimos 12 meses do período analisado.
3. METODOLOGIA3. METODOLOGIA
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3.5. Fórmula do Indicador
INDICADOR NIP = (NIP_np*1) + (NIP_rve*2) + (NIP_núcleo*4)
3. METODOLOGIA3. METODOLOGIA
Peso 1 = reflete o entendimento do beneficiário em relação aos seus direitos contratuais
Peso 2 = reflete a resolutividade do dispositivo, mas também pode indicar distorções na sua utilização
Peso 4 = reflete a falência dos esforços mediadores
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3.6. Análise dos Dados
Método estatístico Bayes Empírico (Empirical Bayes)
Técnica estatística de Padronização Indireta
3. METODOLOGIA3. METODOLOGIA
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3.7. Monitoramento
Periodicidade: análise mensal considerando os últimos 12 meses do período analisado.
Indicador NIP: utilizado para classificar as operadoras.
Dimensões de NIP (valores relativos): comparação ENTRE operadoras. Seus valores classificam o “comportamento” das operadoras: “Bom” (valores abaixo de 1) e “Ruim” (valores acima de 1)
Negativa de cobertura (valores brutos): comparação INTRA
operadoras.
3. METODOLOGIA3. METODOLOGIA
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44. . RESULTADOSRESULTADOS
Indicador NIP - JAN/2010
7,51
2,39
6,47
10,05
2,53
6,987,28
15,30 15,21
3,22
12,87
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
18,00
A B C D E F G H I J K
Indicador NIP - SET/2010
6,51
10,11
1,94
3,89
10,149,66
11,68
2,96
8,35
7,08
3,12
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
A B C D E F G H I J K
Indicador NIP - ABR/2010
6,95 6,92
8,79
2,35
5,84
9,30
12,76 12,90
2,94 2,56
10,37
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
A B C D E F G H I J K
Indicador NIP - AGO/2010
7,006,49
10,00
2,07
4,19
9,8310,30
10,92
2,87 3,09
8,58
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
A B C D E F G H I J K
Indicador NIP
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16
44. . RESULTADOSRESULTADOS
Dimensões NIP
Negativa Cobertura
Dimensões NIP - Operadora "C" - 2010
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
jan fev mar abr mai jun jul ago set
NP
RVE
NURANS
Encontro ANS – Edição Sul – agosto 2011 Encontro ANS – Edição Sul – agosto 2011
17
44. . RESULTADOSRESULTADOS
Dimensões NIP
Negativa Cobertura
Dimensões NIP - Operadora "D" - 2010
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
jan fev mar abr mai jun jul ago set
NP
RVE
NURANS
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