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Elementi diagnostici generali dell’ulcera dell’arto inferiore Dott Fulvio D’Angelo Specialista in Angiologia e Chirurgia Vascolare Casa di Cura “Santa Maria”. Busto Arsizio 13 maggio 2012. Ulcere croniche hanno ancora un’incidenza elevata senza tendenza alla diminuzione - PowerPoint PPT Presentation
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Elementi diagnostici generali Elementi diagnostici generali dell’ulcera dell’arto inferioredell’ulcera dell’arto inferiore
Dott Fulvio D’AngeloDott Fulvio D’AngeloSpecialista in Angiologia e Chirurgia VascolareSpecialista in Angiologia e Chirurgia Vascolare
Casa di Cura “Santa Maria”Casa di Cura “Santa Maria”
Busto Arsizio 13 maggio 2012
Ulcere croniche hanno ancora un’incidenza Ulcere croniche hanno ancora un’incidenza elevata senza tendenza alla diminuzioneelevata senza tendenza alla diminuzione
La prevalenza delle lesioni varia a secondo ella La prevalenza delle lesioni varia a secondo ella età, del sesso e della patologia causaleetà, del sesso e della patologia causale
L’età è il primo fattore che modifica la prevalenza L’età è il primo fattore che modifica la prevalenza con un aumento proporzionale all’aumento con un aumento proporzionale all’aumento dell’età del soggettodell’età del soggetto
In Italia le ulcere interessano da 1 a 3 milioni di In Italia le ulcere interessano da 1 a 3 milioni di persone persone
0,4 – 4 % della popolazione globale 0,4 – 4 % della popolazione globale
con una incidenza crescente nella popolazione con una incidenza crescente nella popolazione anzianaanziana
Lesioni da decubito
270.000 casi
prevalentemente popolazione anziana
8-12% dei ricoveri, 10-25% negli anziani
500.000 italiani /anno dimessi con lesioni
Circa 350.000 casi
Colpiscono 1% della popolazione
L’incidenza aumenta con l’età
Sono prevalenti nelle donne F/M = 4/1
Ulcere croniche degli arti inferiori 95% ulcere vascolari
Piede diabetico
In italia circa 3.000.000 di pazienti diabetici
15% dei pazienti è affetto da ulcere
Circa 160.000 casi
Il 15% dei pazienti diabetici (circa 3 mil.) è Il 15% dei pazienti diabetici (circa 3 mil.) è affetto da ulcereaffetto da ulcere
Il 10-20 % delle ulcere del piede Il 10-20 % delle ulcere del piede diabetico cronicizza ed evolve verso la diabetico cronicizza ed evolve verso la amputazione (nei Paesi Occidentali prima amputazione (nei Paesi Occidentali prima causa di amputazione non traumatica, causa di amputazione non traumatica, 60% di tutte le amputazioni)60% di tutte le amputazioni)
L’ 1 % della popolazione adulta è affetta da ulcere croniche a carico degli arti inferiori
La maggior parte dei pazienti con ulcere agli arti inferiori aperte da mesi o da anni non è mai stata visitata da medici specialisti e nell’8% dei casi si cura a casa propria come può
Anche in ambienti “sanitari” a volte la medicazione non Anche in ambienti “sanitari” a volte la medicazione non è proprio correttaè proprio corretta
scarsa tendenza alla guarigione : scarsa tendenza alla guarigione :
20% ancora pervie a 2 anni - 8% a 5 anni20% ancora pervie a 2 anni - 8% a 5 anni
elevato rischio di recidiva nel 67% elevato rischio di recidiva nel 67%
solo l’ 8% dei casi ha durata inferiore ad 1 annosolo l’ 8% dei casi ha durata inferiore ad 1 anno
Nel 47% durata da 1 a 10 anniNel 47% durata da 1 a 10 anni
Nel 45 % durata superiore a 10 anni Nel 45 % durata superiore a 10 anni
ulcere degli arti inferioriulcere degli arti inferiori
La patologia colpisce le fasce sociali più povereLa patologia colpisce le fasce sociali più povere
La cronicità e la frequenza di recidive incide sulla La cronicità e la frequenza di recidive incide sulla capacità lavorativa dei pazienticapacità lavorativa dei pazienti
Il trattamento delle ulcere ha un costo diretto e Il trattamento delle ulcere ha un costo diretto e indiretto elevato indiretto elevato
In Italia il costo globale per la cura delle ulcere è In Italia il costo globale per la cura delle ulcere è stimato in 130 milioni di euro l’annostimato in 130 milioni di euro l’anno
Valutazione Valutazione del pazientedel paziente
Trattamento Trattamento delle causedelle cause
Diagnosi della lesione
Rassicurazione del paziente
Inquadramento diagnosticoInquadramento diagnostico
Raccolta accurata della anamnesiRaccolta accurata della anamnesi
Fattori etiologici e sistemici:Fattori etiologici e sistemici: età, stato nutrizionale, carenze età, stato nutrizionale, carenze proteiche e vitaminiche, stato immunitarioproteiche e vitaminiche, stato immunitario
Patologie correlate:Patologie correlate: diabete, malattie autoimmuni, anemiadiabete, malattie autoimmuni, anemia
Eventuali complicanze postoperatorie:Eventuali complicanze postoperatorie: TVP, protesi, TVP, protesi, decubitidecubiti
Postumi di traumiPostumi di traumi
Farmaci:Farmaci: terapia steroidea, immunosoppressivaterapia steroidea, immunosoppressiva
Alcool - fumoAlcool - fumo
Valutazione del pazienteValutazione del paziente
Trattamento delle causeTrattamento delle cause
Valutazione della presenza di un adeguato apporto Valutazione della presenza di un adeguato apporto ematicoematico: : diagnosi eventuale patologia vascolarediagnosi eventuale patologia vascolare
Malattie venoseMalattie venose
Malattie arterioseMalattie arteriose
Diabete mellitoDiabete mellito
Malattie immunologiche, dermatologiche, neurologicheMalattie immunologiche, dermatologiche, neurologiche
NeoplasieNeoplasie
DecubitiDecubiti
AltroAltro
Epidemiologia delle ulcere Epidemiologia delle ulcere degli arti inferioridegli arti inferiori
72% ulcere venose72% ulcere venose
8% ulcere arteriose8% ulcere arteriose
14% miste (venose ed arteriose)14% miste (venose ed arteriose)
6% altre6% altre
venosemistearteriosealtre
72%
8%
14%
6%
IVCIVC 10 - 50 %10 - 50 % pop. maschile pop. maschile 50 - 55 %50 - 55 % pop. pop. femminilefemminile
M.Varicosa M.Varicosa 10 - 33 %10 - 33 % pop. femminile pop. femminile 10 -20 %10 -20 % pop. maschilepop. maschile
Ulcere venoseUlcere venose 70% delle lesioni agli arti inferiori70% delle lesioni agli arti inferiori
Ulcere VenoseUlcere Venose 3 – 11 %3 – 11 % popolazione popolazione
Ulcere venoseUlcere venose
Complicanza di IVC, TVP, SPF, S. Varicosa, Complicanza di IVC, TVP, SPF, S. Varicosa, Malformazioni vascolariMalformazioni vascolari
Principali meccanismi sono incompetenza Principali meccanismi sono incompetenza valvole venose, incompetenza pompa muscolarevalvole venose, incompetenza pompa muscolare
Emodinamicamente ipertensione venosa Emodinamicamente ipertensione venosa deambulatoria ( P > 80mmHg quasi certamente deambulatoria ( P > 80mmHg quasi certamente si formerà ulcera)si formerà ulcera)
Alterazione del macro e microcircolo, alterazione cellulari Alterazione del macro e microcircolo, alterazione cellulari biochimiche e tissutalibiochimiche e tissutali
Microangiopatia venosa ipertensivaMicroangiopatia venosa ipertensiva
Aumento della permeabilità vasale, formazione di Aumento della permeabilità vasale, formazione di edemaedema , , riduzione attività fibrinolitica, accumulo di manicotti di riduzione attività fibrinolitica, accumulo di manicotti di fibrina perivasale, accumulo di cellule leucocitarie, linfociti fibrina perivasale, accumulo di cellule leucocitarie, linfociti e macrofagi, produzione di radicali liberi , danno e macrofagi, produzione di radicali liberi , danno endoteliale, riduzione apporto O2 e sostanze nutritive --endoteliale, riduzione apporto O2 e sostanze nutritive -- > Ulcera
EtiopatogenesiEtiopatogenesi
Nella terapia delle ulcere venose la correzione dell’edema e della Nella terapia delle ulcere venose la correzione dell’edema e della anomalia vascolare sottostante è molto più importante della medicazione anomalia vascolare sottostante è molto più importante della medicazione locale.locale.
L’edema costituisce l’ostacolo principale alla guarigione delle ulcere L’edema costituisce l’ostacolo principale alla guarigione delle ulcere venose. venose.
La sua riduzione è uno degli obiettivi principali della terapiaLa sua riduzione è uno degli obiettivi principali della terapia
Compressione in ulcera flebolinfaticaCompressione in ulcera flebolinfatica
Diagnostica strumentale: ECD - FlebografiaDiagnostica strumentale: ECD - Flebografia
Esame obiettivo
Caratteristiche dell’ulcera venosaCaratteristiche dell’ulcera venosa
Sede : malleolare interna , disposizione a Sede : malleolare interna , disposizione a “ghetta” , in sede mediale per presenza “ghetta” , in sede mediale per presenza perforanti di Cockett, se post-traumatica perforanti di Cockett, se post-traumatica ha sede atipicaha sede atipica
Forma rotondeggiante, ovalare, dimensioni Forma rotondeggiante, ovalare, dimensioni variabili, uniche , multiple o confluentivariabili, uniche , multiple o confluenti
Coinvolgimento tessuti dermo-epidermiciCoinvolgimento tessuti dermo-epidermici
Bordi irregolari , frastagliati, callosiBordi irregolari , frastagliati, callosi
Fondo vario ( necrotico, fibrinoso, Fondo vario ( necrotico, fibrinoso, granuleggiante )granuleggiante )
Cute perilesionale iperpigmentata, Cute perilesionale iperpigmentata, sclerotica, lipodermatosclerosisclerotica, lipodermatosclerosi
Dolore a riposo, si attenua con la Dolore a riposo, si attenua con la deambulazione, aumenta con arti deambulazione, aumenta con arti in posizione declivein posizione declive
Ulcere venoseUlcere venose
Trattamento della IVC : terapia compressiva, farmacologicaTrattamento della IVC : terapia compressiva, farmacologica
Malattia Varicosa : chirurgia della safena, legatura delle Malattia Varicosa : chirurgia della safena, legatura delle perforanti, scleroterapia, laserterapiaperforanti, scleroterapia, laserterapia
Terapia delle lesioni : medicazioni avanzateTerapia delle lesioni : medicazioni avanzate
Ulcere arteriose Ulcere arteriose 8% delle lesioni arti inferiori8% delle lesioni arti inferiori
Dovute a malattia occlusiva Dovute a malattia occlusiva cronica delle arterie degli arti cronica delle arterie degli arti inferioriinferiori
Etiopatogenesi:Etiopatogenesi:
Aterosclerosi dei vasi di grosso Aterosclerosi dei vasi di grosso e medio calibro degli arti, con e medio calibro degli arti, con depositi , ostruzioni e/o depositi , ostruzioni e/o occlusione dei vasiocclusione dei vasi
L’estensione del danno dipende L’estensione del danno dipende dal grado di riduzione della dal grado di riduzione della circolazione arteriosa e dalla circolazione arteriosa e dalla formazione di circoli collaterali formazione di circoli collaterali di compensodi compenso
Cause:Cause:AOAIAOAI
Microangiopatia diabeticaMicroangiopatia diabetica
Malattie infiammatorie dei vasi (vasculiti)Malattie infiammatorie dei vasi (vasculiti)
Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa
AneurismiAneurismi
EmbolizzazioniEmbolizzazioni
Ulcere arteriose - diagnosiUlcere arteriose - diagnosi
Accurata anamnesiAccurata anamnesi
Presenza di fattori di rischio e loro Presenza di fattori di rischio e loro correzione (ipertensione ,diabete, correzione (ipertensione ,diabete, dislipidemie, abitudini di vita)dislipidemie, abitudini di vita)
Valutazione clinica dei polsiValutazione clinica dei polsi
Valutazione dell ‘indice pressorio caviglia / braccio Valutazione dell ‘indice pressorio caviglia / braccio (ABPI)(ABPI) o dell’indice di Windsor o dell’indice di Windsor (I.W.)(I.W.)
I.W > o uguale a 1 = normale compressione fino a 60 mmHg
I.W. Tra 1 e 0.8 possibileLieve insuff.arteriosa , compressione fino a 40 mmHg
I.W. < 0.8 insufficienza arteriosa compressione da valutare con tolleranza del paziente
I.W. < 0.6 eseguire compressione con attenta valutazione della tolleranza del paziente, comunque con pressioni basse
Misurazione TCpO2Misurazione TCpO2 effettuata alla base dell’ulcera, al margine effettuata alla base dell’ulcera, al margine inin sede distale , valori al di sotto di 35mmHg sede distale , valori al di sotto di 35mmHg sono indici prognostici negativisono indici prognostici negativi
Trattamento delle lesioni : medicazioni Trattamento delle lesioni : medicazioni avanzateavanzate
Ulcere arterioseUlcere arteriose
Ulcere arteriose Ulcere arteriose
Diagnostica strumentale (ECD, Diagnostica strumentale (ECD, Angiografia, AngioTAC, AngioRMN)Angiografia, AngioTAC, AngioRMN)
Trattamento chirurgico e/o endovascolare Trattamento chirurgico e/o endovascolare del segmento arterioso compromessodel segmento arterioso compromesso
Stent fc
Caratteristiche dell’ulcera arteriosaCaratteristiche dell’ulcera arteriosa
Sede:Sede: si localizza si localizza preferenzialmente al piede o preferenzialmente al piede o regione antero laterale gamba regione antero laterale gamba ( metatarsi , dita, calcagno, ( metatarsi , dita, calcagno, terzo distale gamba ) , spesso terzo distale gamba ) , spesso determinate da pressione della determinate da pressione della calzatura, inappropiati calzatura, inappropiati pedicure, traumi, infezioni delle pedicure, traumi, infezioni delle dita dita
CuteCute pallida, atrofica, pallida, atrofica, ipotermica, alterazione annessi ipotermica, alterazione annessi cutaneicutanei
FormaForma “a stampo”, fondo “a stampo”, fondo scarsamente irrorato e scarsamente irrorato e pallido, possibile gangrenapallido, possibile gangrena
Coinvolgimento oltre ai Coinvolgimento oltre ai tessuti tessuti dermo-epidermici di dermo-epidermici di fascia , tendini , muscolifascia , tendini , muscoli
DoloreDolore terebrante, a terebrante, a scosse, urente, impotenza scosse, urente, impotenza funzionale, aumenta in funzionale, aumenta in clinostatismoclinostatismo
Ulcere miste Ulcere miste 14% delle lesioni degli arti inferiori14% delle lesioni degli arti inferiori
Commistione delle due Commistione delle due patologiepatologie
Soprattutto popolazione Soprattutto popolazione anzianaanziana
Maggiore doloreMaggiore dolore Facilmente infettabiliFacilmente infettabili Fondo pallidoFondo pallido Estensione in profonditàEstensione in profondità Trattamento se possibile Trattamento se possibile
causalecausale Elastocompressione se I.W Elastocompressione se I.W
> 0.6 > 0.6
Ulcere di altra origineUlcere di altra origine 6% lesioni arti inferiori6% lesioni arti inferiori
Ulcere maligneUlcere maligne EmopatieEmopatie InfezioniInfezioni Malattie infiammatorieMalattie infiammatorie LinfedemaLinfedema TraumiTraumi AutolesionismoAutolesionismo
Diagnosi della lesioneDiagnosi della lesione
Storia clinicaStoria clinica Da quanto tempo si è formataDa quanto tempo si è formata Sede, profondità, dimensioniSede, profondità, dimensioni Descrizione letto ferita, cute perilesionaleDescrizione letto ferita, cute perilesionale Presenza di dolorePresenza di dolore Misurazione e documentazione lesioneMisurazione e documentazione lesione StadioStadio
Epoca di insorgenzaEpoca di insorgenza Precedenti terapiePrecedenti terapie Tendenza alla recidivaTendenza alla recidiva
Informazioni utili ad evitare la ripetizione di trattamenti Informazioni utili ad evitare la ripetizione di trattamenti precedentemente inefficaci o a verificare l’esattezza della precedentemente inefficaci o a verificare l’esattezza della precedente diagnosiprecedente diagnosi
Storia clinicaStoria clinica
Sede - profondità - dimensioniSede - profondità - dimensioni
La sede indirizza sull’etiologia della lesioneLa sede indirizza sull’etiologia della lesione
Valutare se area ben vascolarizzata o presenza di Valutare se area ben vascolarizzata o presenza di aderenze cutanee o con scarso tessuto sottostanteaderenze cutanee o con scarso tessuto sottostante
Profondità e dimensioni influenzano la guarigione della Profondità e dimensioni influenzano la guarigione della lesionelesione
Esposizione di strutture ossee, la presenza di fistole o Esposizione di strutture ossee, la presenza di fistole o tessuto sottominato ritardano la guarigionetessuto sottominato ritardano la guarigione
Profondità e dimensioni Profondità e dimensioni influenzano la guarigione influenzano la guarigione della lesione della lesione
Esposizione di strutture ossee, Esposizione di strutture ossee, la presenza di fistole o tessuto la presenza di fistole o tessuto sottominatosottominato ritardano la ritardano la guarigioneguarigione
Descrizione letto ferita - cute perilesionaleDescrizione letto ferita - cute perilesionale
Valutare la presenza di tessuto necrotico Valutare la presenza di tessuto necrotico o di granulazione, fibrina, essudatoo di granulazione, fibrina, essudato
Equilibrio biochimicoEquilibrio biochimico
Disfunzioni cellulariDisfunzioni cellulari
Carica battericaCarica batterica
Stadiazione delle lesioni secondo Stadiazione delle lesioni secondo EPUAPEPUAP
I stadioIperemia della cute sana che non scompare alla digito-pressione
II stadioLesione cutanea a spessore parziale che interessa l’epidermide, il derma o entrambi. L’ulcera è superficiale e si presenta come un’abrasioneIII stadioLesione cutanea a spessore totale con degenerazione del tessuto sottocutaneo, con possibile estensione fino alla fascia, ma non oltre
IV stadioLesione cutanea a spessore totale con degenerazione del tessuto sottocutaneo, con possibile estensione fino alla fascia, ma non oltre
Valutazione del doloreValutazione del dolore
Comparsa di dolore per infezione Comparsa di dolore per infezione Inadeguato trattamentoInadeguato trattamento
Tipo di dolore (episodico, ricorrente, continuoTipo di dolore (episodico, ricorrente, continuo) )
Valutazione quantitativaValutazione quantitativa (scala VAS: linea orizzontale di 10 cm graduata (scala VAS: linea orizzontale di 10 cm graduata da 0 a 10 con indicatori che vanno da assenza di dolore a insopportabile)da 0 a 10 con indicatori che vanno da assenza di dolore a insopportabile)
Rassicurazione del pazienteRassicurazione del paziente
Una lesione che non guarisce è fonte di preoccupazione Una lesione che non guarisce è fonte di preoccupazione per il pazienteper il paziente
Rassicurare il paziente sulle possibilità di guarigioneRassicurare il paziente sulle possibilità di guarigione
Motivare il pazienteMotivare il paziente
Fattori sociali e psicologiciFattori sociali e psicologici
Valutare la assenza o carenza di cure parentaliValutare la assenza o carenza di cure parentali
La compliance del pazienteLa compliance del paziente
Livello di igieneLivello di igiene
Deterioramento cognitivoDeterioramento cognitivo
Psicosi cronichePsicosi croniche
Fattori gestionaliFattori gestionali
Assistenza medica di baseAssistenza medica di base
Assistenza specialistica medico-infermieristica ambulatorialeAssistenza specialistica medico-infermieristica ambulatoriale
Assistenza specialistica medico-infermieristica domiciliareAssistenza specialistica medico-infermieristica domiciliare
Centri idonei alla gestione delle complicanzeCentri idonei alla gestione delle complicanze
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