Ecocolor–Doppler TSA: quando e quali risposte cliniche ti aspetti? Pietro Sotgiu Responsabile...

Ecocolor–Doppler TSA: quando e quali risposte

cliniche ti aspetti?Pietro Sotgiu

Responsabile U.O.S. Cardio-Angiologia Osp.Priv.M.Rosaria

Pompei ( NA)

CC

CECI

WHEN?

Appropriatezza

Rapporto rischio/beneficio

…è appropriata quella prestazione per cui i benefici per il paziente superano i rischi in misura tale da giustificarne l’erogazione

R. Brook

Appropriatezza

• La cosa giusta

• Al soggetto giusto

• Al momento giusto

• Da parte dell’operatore giusto

• Nella struttura giusta

• Nel modo giusto

Prestazioni inappropriate x esami di

prima diagnosi:

ECO doppler: 41%

Stima effetto sui tempi d’attesa

Tempo d’attesa per eseguire doppler TSA:

48gg

Tempo d’attesa per eseguire doppler TSA senza richieste innapropriate:

28gg

Dottore, mi prescriva il doppler! ” Potenzialità e limiti di un’indagine che non

si nega a nessuno. *

L’eco-color-doppler è un’indagine diagnostica ad elevato rischio di

inappropriatezza per tutta una serie di motivazioni : esame incruento, di breve durata, non disagevole e quasi

sempre diagnostico; esame molto pubblicizzato dai media; esame concupito da operatori spregiudicati, anche con

scarsa competenza clinica, con conseguente indiscriminato aumento dell’offerta;

non adeguata conoscenza delle malattie vascolari, specie di quelle venose, da parte di tutta la classe medica anche specialistica;

attribuzione da parte dei pazienti di sintomi non pertinenti a presunte patologie vascolari con aumento della richiesta autoindotta;

From O. Urbano

Indicazioni

Nei diabetici con rischio cardiovascolare elevato è utileeseguire anche i seguenti esami strumentali (da ripetersi

ogni 1‑3 anni, a seconda dei risultati ottenuti):• ecocolordoppler carotideo;

• ecocolordoppler degli arti inferiori (se indice diWinsor < 0,9 o arterie incompressibili);

• test provocativi di ischemia (ECG da sforzo o scintigrafia/ecografia da stress)

Livello della prova VI, Forza della raccomandazione BStandard di cura 2009-2010

Indicazioni (Spread)Lo studio eco-Doppler dei tronchi sovraortici è indicato come accertamento integrativo nei pazienti con soffio laterocervicale,

con arteriopatia periferica, con aneurisma aortico,

nei coronaropatici, nei soggetti con età superiore a 65 anni con fattori di rischio multipli

nei pazienti candidati ad un intervento di chirurgia vascolare maggiore

nei pazienti con patologia vascolare retinica.

Raccomandazione 1-4Grado C

Indicazioni (Spread)

Lo studio eco-Doppler dei tronchi sovraortici è indicato nei pazienti con TIA o ictus recente per un

inquadramento etiopatogenetico.

Deve essere eseguito precocemente dopo l’esordio della sintomatologia al fine di pianificare una corretta

terapia (entro 2-3 ore per le rivascolarizzazioni da trombosi (trombectomia e trombolisi) o pochi giorni

per i casi di ictus senza trombosi completa.Raccomandazione 1-3

Grado A

Indicazioni (Spread)

La valutazione dell’IMT è inoltre considerata importante in numerosi studi osservazionali o intervenzionali

sull’aterosclerosi e sul trattamento dei fattori di rischio

Raccomandazione 1-4Grado C

Cosa mi aspetto

1. Segnalazione dello spessore medio-intimale

2. Presenza/assenza placche

3. Tipologia delle placche

4. Stenosi emodinamica/non emodinamica

5. Orientamento del flusso vertebrale

IMT

Spessore miointimale valori normali:

12-18 anni: 0,5mm25-45 anni: 0,6mm60-75 anni: 0,8mm

Si considera ispessimento miointimale patologico uno spessore superiore o

uguale a 0,95mm

IMTUn aumento dello spessore mio-intimale (IMT) è risultato associato a patologie

aerosclerotiche a livello coronarico e ai più comuni fattori di rischio per l’aterosclerosi

Un aumento dell’IMT è stato registrato in pazienti affetti da numerose patologie che poi presentano spesso una associazione con l’aterosclerosi:

ipertensionerene policistico autosomico dominante

insufficienza renalediabete

Iperinsulinemia

Kobayashi K, et al. Interrelationship between non-invasive measurements of atherosclerosis: flow-mediated dilation of brachial artery, carotid intima-media thickness and pulse wave velocity. Atherosclerosis. 2004

Kocaman O, et al. Endothelial dysfunction and increased carotid intima-media thickness in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004

IMT L’IMT in tutti gli studi sembra essere correlato con:

età,

ipertensione,

bassi valori di HDL,

aumento della massa corporea

durata del diabete

Hidvegi T, et al. Intima-media thickness of the carotid arteries in subjects with hyperinsulinaemia (insulin resistance). Diabetes Nutr Metab. 2003

Leinonen ES, et al. Low-grade inflammation, endothelial activation and carotid intima-media thickness in type 2 diabetes. J Intern Med 2004

Flow chart: IMT

Aumento dello spessore medio intimale

Controllo fattori di rischio

Valutazione IMT a 1 anno ???

Cosa mi aspetto

1. Segnalazione dello spessore medio-intimale

2. Presenza/assenza placche

3. Tipologia delle placche

4. Stenosi emodinamica/non emodinamica

5. Orientamento del flusso vertebrale

Cosa mi aspetto

1. Segnalazione dello spessore medio-intimale

2. Presenza/assenza placche

3. Tipologia delle placche

4. Stenosi emodinamica/non emodinamica

5. Orientamento del flusso vertebrale

Placca: ecogenicità

Classe 1: placca uniformemente anecogena Classe 2 : prevalentemente ipoecogena o anecogena

(>50%) in sezione trasversa Classe 3: prevalentemente ecogena o isoecogena

(>50%) in sezione trasversa Classe 4: uniformemente ecogena (isoecogena o

iperecogena) Classe 5: placca non classificabile per le calcificazioni

(cono d’ombra)

Cerebovasc Dis 1997;7:289-296. Consensus Concerning the Morphology and the Risk of Carotid Plaques.

1. regolare

2. irregolare da 0.4 a 2 mm. di profondità

3. irregolare “ulcerata” >2 mm. di profondità

Cerebovasc Dis 1997;7:289-296. Consensus Concerning the Morphology and the Risk of Carotid Plaques.

Superficie

Cosa mi aspetto

1. Segnalazione dello spessore medio-intimale

2. Presenza/assenza placche

3. Tipologia delle placche

4. Stenosi emodinamica/non emodinamica

5. Orientamento del flusso vertebrale

% stenosi: velocità

% stenosi: diametri

(A – B) x 100 A

NASCET ECST

% stenosi: aree

Progressione placca

La progressione della placca è risultata il miglior marker predittivo di eventi

neurologici.

Bertges DJet al. Relevance of carotid stenosis progression as a predictor of ischemic neurological outcomes. Arch

Intern Med. 2003

Carra G, et al. Carotid plaque morphologyand cerebrovascular events. Int Angiol. 2003

Cosa mi aspetto

1. Segnalazione dello spessore medio-intimale

2. Presenza/assenza placche

3. Tipologia delle placche

4. Stenosi emodinamica/non emodinamica

5. Orientamento del flusso vertebrale

Flow chart

Sintomatico

Asintomatico

Evento cerebrale o retinico congruo nei 6 mesi precedenti

(da ulteriori dati tale intervallo si riduce a 3 mesi)

Flow chartSintomatico:

• Se stenosi ≥ 70% endoarteriectomia carotidea (valutata con metodo NASCET)

• Se stenosi < 50% non è indicata endoarteriectomia

• Stenosi tra 50 e 69% è indicata endoarteriectomia, vantaggio modesto nei primi anni, aumento successivamente

• Endoarteriectomia precoce se tia o ictus + stenosi >50%

Racc. GRADO A - Spread

Flow chart

Asintomatico

Stenosi >60% endoarteriectomia solo se rischio perioperatorio <3%

Riduzione rischio ictus 1% annuo

Racc. GRADO A - Spread

Referto Cognome, Nome ………………………………………… età data …../…./……../L’esame viene eseguito con• Apparecchio ……………• Tipo sonda …………….

Carotide destra:• descrizione morfologica della parete (caratteristiche - spessore)caratteristiche della placca• ecogenicità (omogenea, disomogenea, iperecogena, ipoecogena) ………………… • superficie (liscia, irregolare, ulcerata > 2 mm ) ……………… Ø ulcera ………• localizzazione (carotide comune, carotide Interna al bulbo - estensione oltre il

bulbo)• Diametro del lume della carotide comune …. Ø bulbo …. Ø CI distale …. Stenosi

…% in sezione longitudinale• percentuale di stenosi ____% (in sezione trasversa)• area residua …… % Ø minimo lume residuo …..mm• PSV sulla stenosi …….. cm/sec - (valori dell’angolo ..… °)• EDV sulla stenosi …….. cm/sec -• Carotide interna valutabile per …. cm - inversione anatomica carotide

interna/esterna si noCarotide sinistra:

Referto

Vertebrale Dx: presente-assente-dominante; stenosi ostiale …% diametro, direzione flusso

Vertebrale Sn: presente-assente-dominante;, stenosi ostiale …% diametro, direzione flusso

Succlavia Dx: descrizione…………. ……….. ……….. ………. …………. .stenosi …% diametro, localizzazione pre- vertebrale, post-vertebraleSucclavia Sn: descrizione…………. ……….. ……….. ………. …………. .stenosi …% diametro, localizzazione pre- vertebrale, post-vertebraleAnonima: descrizione (parete - spessore) ………… ……………………..

…………......• Difficoltà interpretative se presenti

………………………………………………….....….• Eventuale valutazione power-Doppler

…………………………………………….......…..• Eventuale valutazione con Ecocontrasto

……………………………………………..........• Conclusioni diagnostiche:

Referto

• Valutazione IMT (numerico)

• Caratterizzazione placca: classificazione

• Metodo di determinazione stenosi: velocità di picco

• Decorso arterie

Follow up

Controllo fattori di rischio

Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral artery disease, A Report of the American College of Cardiology

Stroke 2011

Controllo fattori di rischio

Antihypertensive treatment is recommended for patients

with hypertension and asymptomatic extracranial

carotid or vertebral atherosclerosis to

maintain blood pressure below 140/90 mm Hg.111,228–231

(Level of Evidence: A)

Patients with extracranial carotid or vertebral atherosclerosis who smoke cigarettes should be advised to

quit smoking and offered smoking cessation interventions

to reduce the risks of atherosclerosis progression

and stroke.(Level of Evidence: B)

Controllo fattori di rischio

Treatment with a statin medication is recommended for all patients with extracranial carotid or vertebral

atherosclerosis to reduce low-density lipoprotein (LDL) cholesterol below 100 mg/dL.

(Level of Evidence: B)

Controllo fattori di rischio

Diet, exercise, and glucose-lowering drugs can be useful for patients with diabetes mellitus and extracranial carotid or vertebral artery atherosclerosis. The stroke prevention benefit, however, of intensive glucoselowering therapy to a glycosylated hemoglobin A1c level less than 7.0% has not been established.

(Level of Evidence: A)

Controllo fattori di rischio

Antiplatelet therapy with aspirin, 75 to 325 mg daily, is recommended for patients with obstructive or nonobstructive atherosclerosis that involves the extracranial carotid and/or vertebral arteries for prevention of MI and other ischemic cardiovascular events, although the benefit has not been established for prevention of

stroke in asymptomatic patients. (Level of Evidence: A)

Controllo fattori di rischio

STENT CAROTIDEO

STENT ARTERIOSI E STENT ARTERIOSI E ULTRASUONIULTRASUONI

• PTAPTA: la prima metodica di controllo : la prima metodica di controllo della angioplastica e’ stato della angioplastica e’ stato l’EcoDoppler e successivamente l’EcoDoppler e successivamente l’l’EcoColorDopplerEcoColorDoppler,,

• PTA-STENTINGPTA-STENTING, non si differenziano , non si differenziano per quanto riguarda il tipo di per quanto riguarda il tipo di diagnostica, ma nel riconoscere diagnostica, ma nel riconoscere parete arteriosa e sistema impiantato.parete arteriosa e sistema impiantato.

Perché gli stent si Perché gli stent si vedono?vedono?

• Echogenic Echogenic medical device such medical device such as a stent for insertion into a as a stent for insertion into a biological tissue or vesselbiological tissue or vessel comprising an elongate tube and comprising an elongate tube and having at least one lumen having at least one lumen extending substantially along a extending substantially along a longitudinal axis. longitudinal axis.

• The elongate tube comprises a The elongate tube comprises a material having an acoustic material having an acoustic impedance different from the impedance different from the acoustic impedance of the acoustic impedance of the biological tissue or vesselbiological tissue or vessel of a of a patient body such that patient body such that ultrasonic ultrasonic imaging of the tube inside the imaging of the tube inside the patient’s body may be achieved. patient’s body may be achieved.

• The elongate tube may comprise The elongate tube may comprise a a plastic material such as plastic material such as polyethylene or any formable, polyethylene or any formable, pliable materialpliable material..

•

STENT ARTERIOSI E STENT ARTERIOSI E ULTRASUONIULTRASUONI

• La richiesta di La richiesta di controllo ECD di PTAcontrollo ECD di PTA deve deve considerareconsiderare

• 1-ESATTA SEDE DEL TRATTAMENTO1-ESATTA SEDE DEL TRATTAMENTO• 2-MATERIALE PARIETALE RESIDUO2-MATERIALE PARIETALE RESIDUO• 3-STENOSI RESIDUA3-STENOSI RESIDUA• 4-STUDIO EMODINAMICO DOPPLER4-STUDIO EMODINAMICO DOPPLER• 5-DISSEZIONI SEGMENTARIE5-DISSEZIONI SEGMENTARIE• 6-FLAP INTIMALI O FRAMMENTI 6-FLAP INTIMALI O FRAMMENTI

MOBILI MOBILI

STENT ARTERIOSI E STENT ARTERIOSI E ULTRASUONIULTRASUONI

Controllo PTA-STENTINGControllo PTA-STENTING

-LETTURA DELLE MAGLIE -LETTURA DELLE MAGLIE

-SEDE DI IMPIANTO PREVISTO -SEDE DI IMPIANTO PREVISTO

-EVENTUALE MIGRAZIONE-EVENTUALE MIGRAZIONE

-DIMENSIONI: diametro, lunghezza.-DIMENSIONI: diametro, lunghezza.

-STENT IMPRONTATO DALLA LESIONE-STENT IMPRONTATO DALLA LESIONE

nuovi criteri velocimetricinuovi criteri velocimetrici

• Lo stent riduce la compliance Lo stent riduce la compliance dell’arteria e pertanto i criteri dell’arteria e pertanto i criteri velocimetrici normalmente velocimetrici normalmente utilizzati per la valutazione della utilizzati per la valutazione della stenosi possono non essere stenosi possono non essere applicabili. applicabili.

• Gli studi in Letteratura in Gli studi in Letteratura in proposito sono in incremento. proposito sono in incremento.

nuovi criteri velocimetricinuovi criteri velocimetrici

• Lal BK et Al. propongono i seguenti Lal BK et Al. propongono i seguenti valori per identificare una valori per identificare una carotide carotide normale dopo stenting (stenosi < normale dopo stenting (stenosi < 20%):20%):

• • • PSV < 150 cm/s,PSV < 150 cm/s,• • • ICA/CCA ratio < 2.16ICA/CCA ratio < 2.16 J Vasc Surg. 2004 Jan;39(1):58-66J Vasc Surg. 2004 Jan;39(1):58-66

• Dovranno essere definiti nuovi Dovranno essere definiti nuovi criteri velocimetrici per le criteri velocimetrici per le varie classi di stenosivarie classi di stenosi

M.A. a 64 fam per eventi cor. Col 200-250, hdl<40, trigli 200-350. Claudic dx rec

A 45. PP disl comb. No altri fatt rischio

Placchette fibrose diffElevato carico totaledi placche

Ca cor > 75° percentile