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醫療品質指標於

醫院評鑑之運用

財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

廖熏香 副執行長

2016年04月14日

分子對病人而言是百分百

• GS 主治被找去review unscheduled return to

OR的個案,警覺分子都是我貢獻的….在手術封傷

口前做Final check,分子很少是自己的病人

• 形容自己由開刀匠,變為病人的醫療專業守護

• …

Some is not a number, soon is not a time.

-- Don Berwick, MD

由病人觀點看指標

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真相是...

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兩句話送給用指標的人

人生没有標準答案!

我們活在一個相對性的世界

持續地…

Do the right things!

Do things right!

醫療品質(Quality of Health Care)

• Donabedian’s 3 dimensions of quality in healthcare

• 結構(Structure)、過程(Process)、結果(Outcome)回饋模式

以最適當的成本,達到適當的健康狀態

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評鑑持續性監測系統的功能

持續紀錄醫院評鑑後的狀態與品質活動

定期啟動醫院內部的品質檢視與改善

協助評鑑委員實地審查效能

持續性監測的運用精神及原則

• 著重在運用指標進行內部品質改善

• 進行資料彙整後找出醫院潛在問題

• 不會做為醫院評鑑基準的評分

• 不會進行同儕比較,重點在自我比較及自我改善

• 做為評鑑導航系統,提供評鑑委員評鑑最佳輔助工具

監測面向 監測內容 資料收集頻率

醫院服務現況(基資表資料)

Input開放床位數 每月自動介接

醫事人力配置(人力) 每半年

Output 服務量

門診

每年急診

住院

臨床指標(10大面向共45項指標)

整體綜合急性照護(3項) 每月

加護病房指標(4項) 每月

手術照護指標(4項) 每月

產科照護指標(2項) 每月

急診照護指標(3項) 每月

重點照護指標-透析、AMI、Stroke、安寧(9項) 每月

感染管制(4項) 每月

用藥安全(1項) 每月

呼吸照護(9項) 每月

經營管理(6項) 每月

質性文件醫品病安年度計畫 每年

重要醫品病安改善專案(PDCA或RCA等) 每年

提供評委對醫院的整體性了解並提出實審需確認的問題點:年度計畫符合醫院規模與特性? 指標監測符合服務性質?服務量特少與特多的管理?, PDCA的適當性?, 人力問題的因應?

持續性監測系統:架構 …

指標於評鑑過程的運用

• 提供機構表現的初步呈現-preview

• 做為擬訂實地評鑑重點的參考-focus areas

• 實評時進行實務溝通的基礎-ask right questions

• 協助機構展現優勢與找出改善機會的工具-opportunity for improvement

• 做為評估機構整體品質的參考- your judgment

持續性監測系統提供之輔助工具

• 先由醫策會將填報的量性指標與質性文件進行彙整、分析

– 持續性監測摘要報告

– 指標探索地圖

– 指標探索手扎

• 協助委員在有限的時間內,精確規劃出訪查動線,降低對臨床作業的干擾

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… 設定條件:1. I.C.U.

2. Patient with ventilator

3. VAP (ventilator-associated pneumonia)

待釐清或欲溝通的問題

… 該院:

呼吸器病人的care?

感染管制?

實地評鑑時的提問 + 觀察 + 指標條號 條文 提問問題

2.4.9良好的加護病房管理、收案評估、診療品質與紀錄

• 如何執行呼吸器之保養?• 貴院的呼吸治療品質監測計畫包括那些?• 如何與醫院負責保養呼吸器之部門溝通?• 執行呼吸器治療之部門是否取得醫工部

門對於呼吸器之保養紀錄?

2.4.8加護病房備齊相關設施、設備及儀器,並定期保養、維護,且有紀錄可查

• 當設備功能失效時是否有紀錄,內容是否包括失效時間、原因、處理情形、停機時間等?

• 醫工部門之維修負責人員是否定期至呼吸器使用部門巡視,以了解呼吸器之使用狀況?,或需要維修時才至呼吸器使用單位?,請簡述貴院做法及規定

2.4.27 呼吸照護服務感染管制作業• 如何確保呼吸器操作程序(含消毒)符合安

全作業規範?• 現場庫房檢查1.4.1

設置員工教育訓練專責人員、委員會或部門,負責院內員工教育及進修

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實地評鑑時的提問 + 觀察 + 指標

條號 條文 提問問題

2.7.7

(優良2) 針對中央靜脈導管、存留導尿管、呼吸器等侵入性醫療裝置的使用人日數與相關感染密度進行監測,並導入組合式感染管制措施(bundle intervention)

• 醫療照護感染相關指標有無分析檢討及改善,是否有後續再追蹤?

1.1.4

(符合2) 收集醫療業務管理相關指標至少5項,並應包含佔床率、死亡率、院內感染率(或密度)

• 是否有專責人員或部門負責收集醫療業務管理及內部作業流程相關指標?

1.5.7

優良項目(成效評估指標),統計分析如:死亡率、存活率、感染率(或密度)、併發症發生率、48或72小時再入院率、平均住院日等指標。

• 是否依據評估指標蒐集相關之資料,進行統計分析,並運用於營運改善?

• 針對成效不佳處,是否有檢討機制

但是… …

待釐清或欲溝通的問題

… 該院:感染管制data collection?

data validation ?

執行策略一致性?

人員配置與training ?

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實地評鑑時的提問 + 觀察 + 指標

條號 條文 提問問題

2.2 品管

2.4.4

• 會診• Door-to-balloon• t-PA for acute stroke• Team work &

efficiency

醫院內部應用與準備

評鑑準備日常化

25

運用指標準備外部監測

• 初步呈現機構成效

• 作為評鑑重點的參考

– 展現機構優勢

– 呈現持續改善作為

• 用數據說故事-與外部委員溝通

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DC

A

用數據說故事範例-DTB 改善成效

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如何有好的品質故事呈現

1. 建立自我持續進步的系統

2. 年度計畫有規劃

3. 將外部要求納入日常管理機制

4. 定期檢視監測數據─ 確保資料正確性

─ 善用資料於日常管理

5. 必要時啟動改善循環

6. 定期上傳資料到持續性監測系統

28

29

指標應用的原則

相對性�平衡性�持續性�溯源性

• 能促成改善的不是數據本身,而是應用數據的人

• 收集數據的目的是在協助了解、控制及改善系統

• 應用指標透過測試及學習來回答問題

• 指標量測應常規且持續

• 指標的運用應是一組,而不是單一個,且要有平衡觀念

• 指標分析應有溯源精神

年度計畫及成果的實施-常態化

30

參考評鑑指標,建立平時監測機制以急診指標為例

整體綜合急性照護

加護病房

照護手術照護 產科照護

急診照護

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感染管制 用藥安全

經營管理

31

呼吸照護

1.RCC2.RCW

重點照護��

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掛號與檢傷

32

核心照護區

診療與照護

急診停留(核心照護區)時間(≦2小時、2-6小時、6-24小時、>24 小時)

急診停留時間≧24 小時、≧48 小時

出院

辦住院

辦住院

實際

轉住院

實際

到留觀區

轉留觀

需有正式之

留觀醫令

病人動向

實際

離開急診

出院

轉院

其他

以流程概念檢視問題

33

暫留 轉住院 離院 重返

• 人數

• 處理時效

• 離院

• 未完成就離開

• 停留多久?去哪裡?轉出院

轉住院

留觀

其他

• 轉留觀去哪裡?

• 24小時重返

• 72小時重返

透過流程的監測與評估,

了解急診壅塞原因在哪裡

檢傷

5.規劃改善(行動)方案

4.確認需(可)改善問題

驗證結果原始資料2.檢查資料正確性

指標選取與提報

3.資料解讀與分析

1.確認指標選取及完成

提報

線性圖-自家時間序列圖

管制圖 先內求穩定

線性圖-與同儕比較燈號儀表板個別群組報表個別群組季報表(季報表)群組季報表(季報表)

再外求比較

整體綜合急性照護

加護病房

照護 手術照護 產科照護

急診照護 感染管制 用藥安全

經營管理

35

呼吸照護

重點照護��

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參考評鑑指標,建立平時監測及改善機制以呼吸照護指標為例

加護及呼吸照護指標項目

• 加護病房照護指標(4項)

– 加護病房整體照護• 48小時(含)內加護病房重返率

• ICU死亡率

– 加護病房感染• ICU呼吸器相關肺炎

• ICU留置導尿管相關尿路感染

呼吸照護(9項)

亞急性呼吸照護病房(RCC)

RCC中心導管相關血流感染

RCC呼吸器相關肺炎

RCC留置導尿管相關尿路感染

RCC呼吸器脫離成功率

RCC氣切比率

慢性呼吸照護病房(RCW)

RCW中心導管相關血流感染

RCW呼吸器相關肺炎

RCW留置導尿管相關尿路感染

RCW慢性呼吸照護病房呼吸器脫離成功率

36

內部應用-呼吸衰竭整合性照護

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(Home care)

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運用手上資料前

先要確認資料完整性與正確性

確認指標定義-急性中風照護

• 共同收案範圍:– 診斷為ICD-9-CMcode 433-437且年齡大於等於18歲為選取候選個案。

– 急性腦中風定義:症狀發生後10天(含)內。

• 分子及分母共同排除:– 小於18歲。

– 被納入為臨床試驗受試者。「納入為臨床試驗受試者」:接受藥物、醫療器材及醫療技術的人體試驗受試者皆列入計算。但試驗內容為僅採取受試者生物檢體,而未進行藥物、器材及技術的試驗不列入排除因子。

– 住院期間發生中風的病人。

– 因醫療處置造成中風的病人,如頸動脈治療處置(Carotid Intervention)、其他的血管處置(other vascular intervention)。

– 到院前已接受IV-tPA治療的病人。

39

HA06-21急性缺血性中風接受靜脈血栓溶解劑(IV-tPA)治療比率

40

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分子及分母

同時排除

排除1:未接受

治療即轉院

排除2:拒絕接

受IV-tPA治療

接受 接受 接受 接受範例

急診

入院

門診

轉急診

門診就

醫入院急診

入院

急診

入院

1. 急診入院

2. 門診轉急診

3. 門診就醫後入院

指標資料稽核

行前資

料審閱

現場病

歷抽審

收案流

程說明

病歷審

閱並紀

病歷再

審閱

總結與

交流

紀錄確

5本病歷中2本有錯

誤再抽5本

41

• 指標數值短時間內變異過大

• 指標表現不符常態

42

Look at own performance

內求穩定

43

統計流程管制圖SPC應用

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•移除特殊變異

第二階段

•內求穩定

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Tips~Tips~管制圖為『了解與掌握流程穩定的變異』

~容忍一般變異 避免不必要的調整

~察覺特殊變異 提醒主管要追問

44

同儕比較-燈號儀表板

紅燈!停看聽!

45

紅燈!僅供參考!優先注意!

紅燈!不要急著發異常單,讓單位寫PDCA!停下來,

看一看,資料正不正確?!穩不穩定?(群組值變動過大影響到我?)比較的群組?百分位?

聽一聽,同仁如何收案?了解同仁想法!

真的數值偏高,

就要採取改善行動嗎??視院內價值觀!期待!可用資源而定!!

重要醫品病安改善專案

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監測面向 監測內容 資料收集頻率

醫院服務現況(基資表資料)

Input開放床位數 每月自動介接

醫事人力配置(人力) 每半年

Output 服務量

門診

每年急診

住院

臨床指標(10大面向共45項指標)

整體綜合急性照護(3項) 每月

加護病房指標(4項) 每月

手術照護指標(4項) 每月

產科照護指標(2項) 每月

急診照護指標(3項) 每月

重點照護指標-透析、AMI、Stroke、安寧(9項) 每月

感染管制(4項) 每月

用藥安全(1項) 每月

呼吸照護(9項) 每月

經營管理(6項) 每月

質性文件醫品病安年度計畫 每年

重要醫品病安改善專案(PDCA或RCA等) 每年

提供醫院建置自我品質管理系統的參考平時有監測及應用;評鑑時有效與外部委員溝通及呈現成效!

評鑑持續性監測系統

指標應用未來的期許

• 智能化指標收集

• 以Patient flow 為導向

• 讓部門管理有感覺

• 活化彈性化臨床應用

• 融入日常管理系統

• 強化指標能力培育

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走出管理中心

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走向臨床部門

感謝聆聽

敬請指教

49

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