Dr.MetinOCAK Moderatör:Doç.Dr.AhmetBAYDIN …hipertermi,myoglobinüriveya myokardtoksisite ile...

ZEHİRLENMELERDE TAKİP VE ZEHİRLENMELERDE TAKİP VE TABURCULUK KRİTERLERİTABURCULUK KRİTERLERİ

Dr.Metin OCAK

Moderatör:Doç.Dr.Ahmet BAYDINModeratör:Doç.Dr.Ahmet BAYDIN

OMU Acil Tıp ABD-Şubat 2013

1

Sunum planıSunum planı

Bu sunumda kısaca acil servisde sık görülen bazı zehirlenmelerde takip ve taburculuk kriterlerinden bahsedilecektir.bahsedilecektir.

2

TOKSİK OLMAYAN ALIM KRİTERLERİ

Sadece tek bir maddenin alımına maruz kalmış olmalı

Alınan madde kesinlikle tanmlanmalı

Maruziyet istemsiz olmalı

Maruziyetin şekli bilinmeli

Alınan maddenin yaklaşık miktarı bilinmeli

Maruz kalan kişinin geniş bir gözlem süresinin ardından semptomu Maruz kalan kişinin geniş bir gözlem süresinin ardından semptomu olmamalı

Hasta takiplerine kolaylıkla gidebilmeli veya sorumlu bir ebeveyn veya koruyucu mevcut olmalı

*listedeki tüm kriterler karşılanmış olmalı

3

Bazı maddelerin zehirlenmelerinde o Bazı maddelerin zehirlenmelerinde o maddelerin serum seviyeleri tedavi ve takip maddelerin serum seviyeleri tedavi ve takip kararında önemlidirkararında önemlidir

Asetaminofen

Salisilat

Lityum

Digoksin

Teofilin

Karbonmonoksit

Metanol

Etilen glikol Digoksin

Valproat

Fenitoin

Karbamezapin

Etilen glikol

Demir

Methemoglobin

Parakuat

4

Siklik Siklik AntidepresanAntidepresan ZehirlenmeleriZehirlenmeleri

2008 yılında birleşik devletler zehir danışma merkezine 102.000 den fazla antidepresanmaruziyeti bildirilmiş.

Bu vakaların 11.000 kadarını siklik antidepresanlar oluşturmaktaantidepresanlar oluşturmakta

Antidepresanlar ilaca bağlı ölümlerin 3. en sık nedeni

Ve bunların arasında dozaşıma bağlı ölümlerin en sık sebebi siklik antidepresanlardır.

5

Siklik antidepresan alan hastaların yaklaşık yarısı beraberinde başka ilaçlar da almaktadır.

Bu önemlidir.Çünkü çoklu ilaç alımlarında siklik antidepresanların toksisitesisiklik antidepresanların toksisitesiartmaktadır.

Siklik antidepresanlar terapötik dozlarda bile toksik olabilir.

6

Taburculuk ve TakipTaburculuk ve Takip

6 saatlik izlemde asemptomatik seyreden hastaların toksikolojik olarak hastaneye yatırılmalarına gerek yoktur.

Eşlik eden diğer medikal yada psikiyatrik nedenlerden dolayı takip gerekebilir.

Tüm semptomatik hastalar monitorize olarak izlenmelidir.

Orta ağır - toksisite bulguları olan hastalar yoğun bakım şartlarında takip edilmelidir.

Yatırılan hastalar 24 saatlik asemptomatikseyrettikleri(normal bilinç durumu,tüm antimuskariniksemptomların rezolüsyonu ve bazal ekg ye dönüş) gözlemlendikten sonra taburcu edilebilir

7

SSRI ANTİDEPRESANLARSSRI ANTİDEPRESANLAR

Genel olarak nadir görülen jeneralize nöbetler ve seratonin sendromu dışında sınırlı bir toksisiteyesahiptir.

Tüm hastalar genel olarak destek tedavisi verilerek 6 saat izlenmelidir.saat izlenmelidir.

6 saat sonunda taşikardisi olan,letarjisi devam eden ve ekg de iletim bozuklukları olan hastalar hastaneye yatırılarak takip edilmelidir.

Sitalopram ve Essitalopram dışındakilerin potansiyalkardiyak etkileri pek yoktur.

8

AntipsikotiklerAntipsikotikler

İlaç alımını takiben hasta en az 6 saat acil serviste gözetim altında tutulmalıdır

. Hastanın toksik bulgularının olmadığını söyleyebilmek

için ortostotik hipotansiyonun olmaması gerekir.

Eğer bu 6 saatlik takipte hastalarda mental durum Eğer bu 6 saatlik takipte hastalarda mental durum değişikliği,vital bulgularda bozulma,ortostatikhipotansiyon ve QTc uzaması yoksa toksisite yok denilebilir.

Toksisite bulguları olan hastalar yatırılarak monitorize takip edilmelidir.

9

Acil servisteki gözlem sırasında ciddi semptomları olan(nöbet,solunumdepresyonu,hipotansiyon,asidoz) hastalar monitorize yoğun bakım şartlarında takip edilmelidir.

Nöroleptik malign sendrom un morbidite ve Nöroleptik malign sendrom un morbidite ve mortalitesi nedeniyle şüphe olan hastalar da yoğun bakım şartlarında takip edilmelidir.

10

LityumLityum

Lityum toksisitesi çoğunlukla kazara ,kasıtlı aşırı doz alınması yada böbrek fonksiyonuna ikincil lityum klirensindeki değişiklik sonucu oluşmaktadır.

Uzun dönem lityum ile tedavi edilen hastaların %75-%90 Uzun dönem lityum ile tedavi edilen hastaların %75-%90 kadarının tedavilerinin herhangi bir zamanlarında toksisitegeliştirdikleri tahmin edilmektedir.

11

Lityum Toksisitesi Gelişmesini Hızlandıran Faktörler(ilaç etkileşimi dışında )

Böbrek yetmezliği

Sıvı açığı,diüretik kullanımı,kusma,diyare,terleme,azalmış oral alım

Hipertermi/nöroleptik malign sendrom

Konjestif kalp yetmezliğiKonjestif kalp yetmezliği

DM

Önceden var olan serebral pataloji

Cerrahi

Siroz

12

Kronik Lityum Kronik Lityum ToksisitesininToksisitesininEvrelemesiEvrelemesiEVRE SERUM

LİTYUM SEVİYESİ

KLİNİK ÖZELLİKLER

TEDAVİ

Evre 1 1,5-2,5 mEq/L Bulantı,kusma,terleme,hiperrefleksi,ataksi,ajitasyon,kas

IV SF,oralsodyumpolisitirensulfattasyon,kas

güçsüzlüğüsulfat

Evre 2 2,5-4,0 mEq/L Stupor,kasrijititesi,hipertoni,hipotansiyon

IV SF,oralsodyum polisitirensülfonat,diyalizdüşün?

Evre 3 >4,0 mEq/L Koma,nöbetler,myoklonus,kardiyovaskülerkollaps

Böbrek replasmantedavisi-hemoperfüzyon

13

Taburculuk Ve TakipTaburculuk Ve Takip

Yatış kararı toksisite için yatkınlık oluşturan durumlar,toksisitenin keskinliği ve toksisiteye iten şartlar göz önünde tutularak verilir.

Belirtisi olmayan akut alım hastaları 4-6 saat gözlenmelidir.gözlenmelidir.

Serum lityum seviyeleri >1,5 mEq/ L olan akut alım hastaları yatırılarak takip edilmelidir.

Sürekli salınım praperatı almış olan tüm hastalar serum lityum düzeyine bakılmaksızın yatırılmalıdır.

14

Ek risk faktörü olmayan Evre 1 kronik toksisitesi olan hastalar IV SF tedavisi ile 6-12 saat genellikle bir gözlem ünitesinde yönetilebilir.Serum seviyesi <1,5 mEq/ L olan hastalar eğer gerekli ise psikiyatrik değerlendirme sonrası taburcu edilebilir.

24 saat içinde evde sağlık hizmetleri tarafından hastanın lityum seviyesi takip edilebilir.

Evre 2 yada Evre 3 kronik toksisitesi olan hastalar yoğun bakım şartlarında yatırılarak takip edilmelidir.

15

BarbitüratlarBarbitüratlar

Hafif-orta derecede intoksikasyonlar tek doz aktif kömürün de dahil olduğu genel destek tedavisine iyi yanıt verirler.

6-8 saat sonra nörolojik ve vital problem olmaması hastaların taburculuğunu belirler.

6-8 saat sonra nörolojik ve vital problem olmaması hastaların taburculuğunu belirler.

Gerekli psikiyatrik değerlendirmeler de yapılmalıdır.

16

6 saat takipten sonra zehirlenme belirtileri devam ederse hastaneye yatış gerektirir.

Şiddetli zehirlenme belirtileri olan hastalar yoğun bakımda takip edilmelidir.

Uzun etkili bir ajan olan fenobarbitalin seri serum seviye takibi doz aşımından sonraki ilk 6 saatte hastanın taburculuğu için önemlidir.

17

BenzodiazepinlerBenzodiazepinler

Benzodiazepinlerin değişik derecelerde olmak üzere sedatif,hipnotik,anksiyolitik,amnestik,antikonvülzan ve kas gevşetici etkileri vardır.

İzole benzodiazepin aşırı dozu düşük mortaliteoranına sahiptir

İzole benzodiazepin aşırı dozu düşük mortaliteoranına sahiptir

.

Acil servislerde de paranteral benzodiazepinverilmesi özellikle opiyatlarla ve sedatiflerlekombine edildiğinde solunum depresyonu ve hipotansiyon gibi önemli komplikasyonlarla sonuçlanabilir.

18

Bilinç durumundaki önemli değişiklikler, solunum depresyonu hastaneye başvuru ve gözlem altına alma endikasyonudur.

Bilinç durumundaki depresyon sürerse yada derinleşirse başka ilaçlar da düşünülmelidir.

Pek çok klinisyen hastaları için ilaç alımından Pek çok klinisyen hastaları için ilaç alımından sonra 6 saat gözlem prensibini uygulasa da literatürde benzodiazepin aşırı dozundan sonra hastaların acil servisten taburcu ve ya sevk edilmeleri için gereken spesifik bir süreyle ilgili bilgi yoktur.

19

Etil AlkolEtil Alkol

Tek başına etanol zehirlenmesi olan hastalar acil serviste gözlem gerektirir, fakat hastaneye yatış nadiren gereklidir.

Akut etanol aşırı doz alımı ile ilgili morbidite ve mortalite öncelikle beraberinde olan

Akut etanol aşırı doz alımı ile ilgili morbidite ve mortalite öncelikle beraberinde olan yaralanmalar sonucunda olur.

Hastaneye yatış için başka bir tıbbi nedeni olmayan hastalar klinik olarak kendilerine ve başkalarına zarar oluşturmayak duruma geldiklerinde taburcu olabilirler.

20

Bir hastanın taburcu olabilecek kadar ayık olup olmadığının ayrımı daha çok klinik değerlendirme ile yapılmalıdır.

Mümkünse hastanın yanında sorumlu bir yakını eşliğinde taburcu edilmelidir.

Kendi aracını evine sürecek olan hastaların etanol Kendi aracını evine sürecek olan hastaların etanol seviyeleri sıfıra yakın olmalıdır.

Eşlik eden sorumlu bir bakıcısı olmayan ve klinik olarak araba kullanamayacak şekilde olan hastaların taburculuğunda acil servis hekiminin olası sorumluluğu vardır.

21

MetanolMetanol ve Etilen Glikolve Etilen Glikol

Metanol ve etilen glikol zehirlenmelerinde gerekli olan karmaşık tedavi kararı nedeniyle bir tıbbi toksikolog ile konsultasyon yapılması kuvvetle önerilmektedir.

Metanol ve etilen glikol zehirlenmesinin belirtileri özellikle beraberinde eş zamanlı etanol de alınmışsa gecikmiş olabilir.olabilir.

Etilen glikol alım şüphesi olan hasta en az 6 saat gözlemlenmelidir.

Bu 6 saat gözlem sonunda eğer hasta etanol almamışsa,tamamen asemptomatikse,osmolar açık yoksa ve metabolik asidoz gelişmemişse hasta taburcu edilebilir

22

Metanol zehirlenmesi daha geç klinik verebildiğinden bu hastalar aynı kriterlerle en az 12 saat gözlemlenebilir.

Önemli belirti yada bulguları olan hastalar yoğun bakıma yatırılmalıdır.

Hemodiyaliz yapılmayan ve yoğun bakım şartları olmayan merkezlerde hastalar stabilken ileri bir merkeze hızlı bir şekilde sevk edilmelidir.

Suisit girişimi olan hastalar psikiyatrik destek almadan taburcu edilmemelidir.

23

Kokain , Kokain , MetamfetaminMetamfetamin ve Diğer ve Diğer amfetaminleramfetaminler

Bu hastaların taburculuğu hastanın geliş durumuna tedaviye yanıtına ve söz konusu uyarıcının niteliğine ve etki süresine bağlıdır.

Fokal yakınmaları ve uç organ hasarı olmayan,toksisite düzeldiği ve duyuların normal

Fokal yakınmaları ve uç organ hasarı olmayan,toksisite düzeldiği ve duyuların normal olduğu hastalar kötüye kullandıkları ilaçların tıbbi riskleri açısından uyarılmalı ve uygun detoksifikasyon,danışmanlık ve sosyal destek hizmetlerine yönlendirilmelidir.

24

Kısa süre önce kullandığı kokainin neden olduğu adrenarjik etkiler ile gelen ve başlangıç sedasyonuna yanıtı olan hastaların kokain etkilerinin nisbeten sınırlı olması nedeniyle acil serviste bir süre izlem sonrası tamamen iyileşebilileceği beklenir.

Amfetaminin daha uzun etkisi nedeniyle uzun Amfetaminin daha uzun etkisi nedeniyle uzun süreli gözlem yada yatış gerektiren toksisiteyeneden olabilir.

25

Kokaine bağlı göğüs ağrısı ile başvuran hastaların çoğu MI yönünden değerlendirmek için bir süre gözlem gerektirir.

Serum CK seviyeleri önemli ölçüde artan, hipertermi,myoglobinüri veya myokard toksisiteile uyumlu EKG bulguları olan hastalar yoğun ile uyumlu EKG bulguları olan hastalar yoğun bakım şartlarında hastaneye yatırılarak takip edilmelidir.

26

Aspirin ve SalisilatlarAspirin ve Salisilatlar

Hastanın önemsiz bir salisilat aşırı alımı tespit edilirse hasta acil servisten güvenle taburcu edilebilir.

Enterik kaplı yada değişken salınımlı aspirin preperatlarının aşırı alındığı olgularda serum

Enterik kaplı yada değişken salınımlı aspirin preperatlarının aşırı alındığı olgularda serum salisilat konsantrasyonu ne olursa olsun en az 24 saat takip edilmeli ve salisilat konsantrasyonundaki düşüşün teyit edilmesi gerekir.

27

Her ne kadar serum salisilat konsantrasyonu başlanan tedavinin etkinliğini değerlendirmek için değerli bilgiler sağlasa da hastanın klinik değerlendirmesinin yerini geçemez.

Tedavi kararları sadece serum salisilat seviyesine bakılarak verilmemelidir.

Bir klinik toksikolog yada bölgesel zehir danışma merkezi ile erken konsultasyon önerilir.

28

NonsteroidNonsteroid antianti--inflamatuarinflamatuar ilaçlarilaçlar

Asemptomatik NSAİİ alımları olan hastalar 4-6 saat gözlem sonrası beraberinde başka bir ilaç alımı da yoksa güvenle taburcu edilebilir.

Semptomatik aşısı doz alan hastalar(bilinç değişikliği,anormal vital bulgular,elektrolitdeğişikliği,anormal vital bulgular,elektrolitanormalliği veya ABY) gözlem ve destek tedavisi için yatırılmalıdır.

NSAİİ aşırı doz alımlarının çoğunluğu önemli sekellere neden olmayacaktır.Majör belirtileri olan hastalar bile eğer başlangıçtaki olumsuzlukları yenerlerse prognoz iyidir.

29

Dijital glikozitlerDijital glikozitler

Toksisite birkaç saat içinde gelişmediğinden alımı doğrulanmış her vaka için 12 saatten fazla gözlem önerilmektedir.

Toksisite belirtileri olan vakalar ve yüksek doz alımlar monitorize takip edilmelidir.alımlar monitorize takip edilmelidir.

Digoksin-spesifik Fab antikor fragmanı alan her hasta en az 6-12 saat yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir.

12 saat sonra herhangi bir bulgusu olmayan alımlar taburcu edilebilir.

30

Beta Beta BlokerlerBlokerler

Tüm kardiyovasküler ilaçlara maruziyetler arasında bu ilaçlar en sık olanlarıdır.

Ve bu sınıfta mortalite nedeni olarak ilk 3 sınıfta yer alır.

Beta bloker alan hastalar acil servisin kritik bakım alanında uygun monitorizasyonla takip edilmelidir.

Çünkü bu hastalar birdenbire kardiyovasküler kollapsveye nörolojik çöküş ile karşı karşıya kayabilir.

31

Beta bloker zehirlenmelerinde tedavinin amacı kardiyak EF yi % 50 nin üzerine çıkarmak,QRS<100 ms yapmak,nabız >60 /dk ,erişkinde kan basıncını 90/60 mm Hg nin üzerinde tutmak,idrar çıkışını 1-2 ML/kg/saat in üzerinde tutmak ve bilinç durumunu düzeltmektir.

Mental durumu gerileyen, bradikardi,ileti Mental durumu gerileyen, bradikardi,iletigecikmeleri ve hipotansiyonu gelişen hastalar yoğun bakım şartlarında takip edilmelidir.

32

Benzer şekilde yavaş salınımlı beta bloker alan hastalar geç dönem toksisite gelişebileceğinden hastaneye yatırılmalı ve monitorize takip edilmelidir.

Normal salınımlı beta bloker aşırı dozu olan asemptomatik ve alım sonrası 6 saat içinde normal

Normal salınımlı beta bloker aşırı dozu olan asemptomatik ve alım sonrası 6 saat içinde normal vital bulguları olan hastalar psikiyatrik destek sağlandıktan sonra güvenle taburcu edilebilir

33

Kalsiyum Kanal Kalsiyum Kanal BlokerleriBlokerleri

Son 50 yılda kalsiyum kanal blokerleri tüm dünyada diğer kardiyovasküler ilaçların toplamından daha fazla zehirlenmeye bağlı ölümlere neden olmuştur.

Genellikle uzun salınımlı ilaç almamış olanlar ilk 6 Genellikle uzun salınımlı ilaç almamış olanlar ilk 6 saat içinde toksisite belirtilerini gösterirler.buyüzden 6 saat sonunda normal vital bulguları olan ve başka bir belirtisi olmayan hastalar psikiyatri konsultasyonu sonrası güvenle taburcu edilebilirler.

34

Uzamış salınımlı ilaçlarların alımından sonra toksisite 12 saate kadar uzayabilir.

Kural olarak potansiyel toksik dozlarda uzamış salınımlı bir ilaç almış olan hastalar 12-24 saat gözlem altında tutulmalıdır.

Hem veri toplanması hem de hastaya yaklaşıma destek için zehir danışma ile irtibat kurulmalıdır.

35

FenitoinFenitoin ve ve FosfenitoinFosfenitoin

Oral aşırı doz alındıktan sonra fenitoinin uzun ve düzensiz emilimi göz önüne alınırsa hastanın taburculuk kararı yada psikiyatrik değerlendirme için tıbbi olarak hastayı temize çıkarmak tek bir serum fenitoin düzeyine dayandırılamaz.

Akut oral alım sonrası serum düzeyi birkaç saatte bir ölçülmelidir.

Oral alım sonrası ciddi komplikasyonları( nöbet,koma ,bilinç değişikliği ve anlamlı ataksi) olan hastalar ileri tetkik ve tedavi için yatırılmalıdır.

36

Sadece hafif belirtileri olanlar acil serviste takip edilir ve fenitoin düzeylerinde düşüş görülünce taburcu edilirler.

Birçok acil serviste uzun süreli gözlem ve serum düzeylerini sık sık takip etmek pratik bir uygulama değildir. Böyle merkezlerde belirtileri devam eden hastalar gözlem ünitesinde yatırılarak takip edilmelidir.devam eden hastalar gözlem ünitesinde yatırılarak takip edilmelidir.

Semptomatik kronik zehirlenmesi olan hastalar belirtiler minimal değilse, evde uygun bakım imkanı yoksa,ilaç seviyesinde azalma yoksa ve son terapötik dozdan 6-8 saat geçmemişse takip amaçlı yatırılmalıdır.

37

Bu hastalarda fenitoin tedavisi kesilmelidir.

(kronik zehirlenme vakalarında)

Fenitoin veya fosfenitoin alımından sonra önemli ve dirençli komplikasyonları olan hastalar yatırılmalıdır.

Diğer geçici komplikasyonu olan hastalar güvenle taburcu edilebilir.

Eğer hastada IV fenitoin kullanımına bağlı lokal vasküler yada doku toksisitesi varsa gerekli cerrahi konsultasyonlar istenmelidir.

38

KarbamazapinKarbamazapin

Serum karbamazapin düzeyi ve zehirlenmenin klinik şiddeti arasında tam bir korelasyon yoktur.

Eğer birkaç saat arayla yapılmış en az iki ölçümde karbamazapin düzeyinde düşüş varsa (tercihen 15 mcg/ML nin altına düşerse),mcg/ML nin altına düşerse),

Hasta uyanıksa ve ayaktaysa,

Kardiyak ileti anormallikleri yoksa

Hasta tıbbi olarak acil servisten taburcu edilebilir

39

ValproatValproat

Fenitoin ve Karbamazapin zehirlenmelerinde olduğu gibi ilacın serum seviyesinde düşüş görülünceye kadar veya hasta asemptomatikoluncaya kadar,Genel durumu tıbbi açıdan çıkabilecek kadar stabil oluncaya kadar 2-3 saatte bir serum valproat seviyesine bakılmalıdır.saatte bir serum valproat seviyesine bakılmalıdır.

Suisit amaçlı olan olgularda mutlaka psikiyatri konsultasyonu istenmelidir.

Serum konsantrasyonu toksik dozun altına inmeden hastalar taburcu edilmemelidir.

40

OrganofosfatlarOrganofosfatlar

Organofosfatlara minimal maruziyetlerde sadece dekontaminasyon ve gecikmiş etkilerin tanınması için 6-8 saatlik acil servis takibi yeterlidir.

Tekrarlayan maruziyetlerden kaçınılmalıdır. Çünkü ardışık maruziyet kümülatif zehirlenmelere neden olabilir.olabilir.

Ayakkabı ve kemerler dahil tüm kıyafetler tehlikeli madde olarak atılmalıdır ve hastaya geri verilmemelidir.

Yıkama ve temizleme sonrasında bile kontaminekıyafet ve seri giysiler yoluyla zehirlenmenin nüksettiği görülmüştür.

41

yoğun bakıma yatış sadece önemli zehirlenmeler için gerekmektedir.

Çoğu hasta PAM tedavisine 48 saatte artan kolinesteraz düzeyleri ile yanıt verirler.

Eğer hipoksi sonrası beyin hasarı meydana gelmediyse ve hasta erken dönemde tedavi gelmediyse ve hasta erken dönemde tedavi edildiyse semptomatik iyileşme 10 günde meydana gelmektedir.

Eğer toksin yağda çözülebiliyorsa hasta uzun dönem semptomatik ve PAM tedavisine bağımlı kalabilir.

42

Yeni enzimin yeniden sentezlenmesini beklediğimiz birkaç hafta içinde destek tedavisi ve solunum desteği gerekmektedir.

Tedavinin sonu PAM vermeden tüm belirti ve bulguların kaybolduğu zamandır.

Akut maruziyeti takiben hastalarda aylarca hatta Akut maruziyeti takiben hastalarda aylarca hatta bazen ömür boyu süren nörolojik sekeller ve spesifik olmayan belirtiler görülebilir.

Ölüm tedavi edilmeyen hastalarda genelde ilk 24 saatte olur.

Ölümün genellikle olağan nedeni solunum yetmezliğidir.

43

AsetaminofenAsetaminofen

Asetilsistein tedavisi alan tüm hastalar tedavi bitinceye kadar hastanede izlenmelidir.

Hemodinamik olarak stabil hastaların yoğun bakımda takiplerine gerk yoktur.

Toksik dozda olmayan asetaminofene maruz kalan hastalar 4-6 saat acil serviste gözlemlenmelidir.

Suisit vakalarda psikiyatri konsultasyonuistenmelidir.

44

Genel Olarak Genel Olarak AntikolinerjiklerAntikolinerjikler

Antikolinerjik toksisite hem periferal hem de santral klinik özellikler ile karakterizedir

Kemik kadar kuru

Pancar kadar kırmızı Pancar kadar kırmızı

Yabani tavşan kadar sıcak

Yarasa kadar kör

Şapkacı kadar çılgın

45

Taburculuk ve TakipTaburculuk ve Takip

Difenhidramin aşırı dozuna bağlı toksisiteninriski alınan miktarla ilişkilidir.Ciddi belirtiler sadece 1000 mg ve üzeri alımlarda görülür.

Hafif antikolinerjik belirtileri olan hastalar eğer belirtiler düzelirse 6 saatlik izlemden sonra

Hafif antikolinerjik belirtileri olan hastalar eğer belirtiler düzelirse 6 saatlik izlemden sonra taburcu edilebilir.

Daha ciddi belirtilere sahip olan hastaların en az 24 saatlik takip için yatırılması gerekir.

46

Fizostigmin yarı ömrü antikolinerjik ajanların yarı ömründen çok daha kısa olduğundan ve geri döndürme etkisi kaybolarak tekrarlayan toksisiteye neden olabileceğinden fizostigminalan hastalarda daha uzun süreli gözlem için yatış alan hastalarda daha uzun süreli gözlem için yatış zorunludur.

47

Mantarlar Mantarlar

Mantar toksisitesi erken toksisite (alımdan sonraki 2 saat içinde semptom veren) yada geç toksisite ( alımdan sonra 6 saat ile 20 gün arasında semptom veren) olarak sınıflandırılmaktadır.

Bir mantarın alımından sonra 2 saat içinde semptom başlamışsa klinik seyir genellikle beningdir.

Eğer semptomlar alımdan sonra >6 saat sürede başlarsa klinik seyir genellikle daha ciddi ve olası ölümcül olabilir

48

A.B.D ve Avrupada ölüm olgularının neredeyse tümü amanita türü mantarların alımından sonra olmaktadır.

Mantar zehirlenmelerinde alınan mantarın türünü belirlemek zor ve zahmetli bir iştir.Dolayısıylatüm vakalarda tedavi mantarı tanımlama tüm vakalarda tedavi mantarı tanımlama çabalarından ziyade hastanın belirtilerine göre yönlendirilmelidir.

49

Alımdan sonra erken semptom veren hastalarda kusma geçtikten ve hasta oral sıvıları tolere etmeye başladıktan sonra acil servisten taburculuk uygundur.

Seyrek olarak belirtiler devam edebilir ve sıvı-elektrolit ikamesi için hastalar yatırılabilir.

Geç başlangıçlı Gİ semptom veren ve amotoksin veya Geç başlangıçlı Gİ semptom veren ve amotoksin veya giromitrin içeren mantar yenildiğinden şüphe edilen vakalar hastanede 48 saat boyunca takip edilmelidir.

Geç başlangıçlı renal yetmezlik semptomu veren Orellanin veya ortinarin içeren mantar yenildiğinden şüphe edilen vakalar en az 72 saat takip edilmelidir.

50

KarbonmonoksitKarbonmonoksit ZehirlenmeleriZehirlenmeleri

Hiperbarik oksijen tedavisi endikasyonları

Bayılma

Konfüzyon/bilinç değişikliği

Nöbet

Koma

Fokal nörolojik defisitFokal nörolojik defisit

COHgb seviyesi > % 15 olan gebeler

COHgb seviyesi > % 25 olan hastalar

Akut myokardiyal iskemi kanıtlarının varlığı

51

Taburculuk ve TakipTaburculuk ve Takip

CO zehirlenmesi olan hastalar klinik olarak 3 katagoride incelenir

1-Belirtileri hafif olan yada belirti vermeyen minimal intoksikasyonlu hastalar.

2-Belirtileri CO zehirlenmesi ile ilişkili olan ancak HBO ya nakil gerektirecek herhangi bir yüksek risk taşımayan hastalar

3-Hiperbarik tıp uzmanının konsulte etmesi gereken ciddi toksisite bulguları olan hastalar.

52

Başlangıçta yada kısa biz gözlem sonrasında semptomatik olmayan hastalar olay suisit değilse ve ev güvenli ise taburcu edilebilir.

Şüpheli bir CO kaynağı varsa maruz kalma potansiyeli olan kişilere ulaşılmalı ve onlar da acil servisde değerlendirilmelidir.

İkinci grupta olan ( HBO ) endikasyonu olmayan semptomatik hastalar 4 saatlik gözlemin ardından semptomları düzelmiş ve vitalleri de normalse taburcu edilebilir.

3.gruptaki hastalar uygun stabilizasyon sağlandıktan sonra uygun HBO merkezine transfer edilmelidir.

53

KaynaklarKaynaklar

Tintinalli Acil Tıp kapsamlı bir çalışma klavuzu

54

TEŞEKKÜRLER…TEŞEKKÜRLER…

55