Dr A. Amiot, Dr F. Joly, Pr Y. Bouhnik Gastroentérologie et ...polyneuropathie sensitivo-motrice...

Dr A. Amiot, Dr F. Joly, Pr Y. Bouhnik Gastroentérologie et Assistance Nutritive

Université Paris VII CHU Beaujon, Clichy

•  Melle R.C., 20 ans, est hospitalisée en août 2000 pour prise en charge d’une entéropathie indéterminée

•  Description des troubles : –  Début en 1994 (14 ans) –  Douleurs abdominales + vomissements alimentaires sur un fond de

constipation –  Durée 24 à 48 heures, disparition avec arrêt de l'alimentation –  Rythme : 2 à 3 par an pendant 3 ans

•  Un amaigrissement de 3 à 5 kg (inférieur à 10% du poids du corps) est noté lors de ces épisodes avec un retour au poids antérieur lors de la reprise de l’alimentation habituelle

•  En 1997 et 1999, 2 épisodes occlusifs francs, résolutifs sous traitement médical; depuis 7/00, syndrome occlusif persistant

•  Dans ses antécédents, appendicectomie en 1985; pas d'antécédent médical, chirurgical ou familial particulier.

•  État général moyen, 38,5 kg x 1,55 m (BMI 16 kg/m2) (poids pré-morbide 53 kg)

•  Transit : alternance diarrhée et constipation, ± épisodes occlusifs

•  Météorisme abdominal au niveau de l'épigastre

•  Examen clinique sans autre particularité.

•  Biologique – Hémogramme, ionogramme, créatininémie,

bilan hépatique, glycémie, cholestérolémie, calcémie, magnésémie, ferritinémie, T4, TSH, VS, CRP : normaux

– Albuminémie 32 g/L (N> 35)

•  Morphologique – Endoscopie oesogastroduodénale normale ; –  Iléocoloscopie normale ; – Transit du grêle : dilatation modérée du grêle

proximal sans obstacle visualisé ; – Scanner abdomino-pelvien normal.

•  A ce stade de l'observation, quels diagnostics peuvent-ils être évoqués ?

A.  syndrome de l'artère mésentérique supérieure (« syndrome de la pince mésentérique »)

B.  maladie cœliaque C.  anorexie mentale D.  pseudo-obstruction intestinale chronique

A.  syndrome de l'artère mésentérique supérieure (« syndrome de la pince mésentérique »)

B.  maladie cœliaque

C.  anorexie mentale

D.  pseudo-obstruction intestinale chronique

Baltazar U et al. South Med J 2000;93:606-8. Dawson DJ et al. Gut 1984;25:1003-8. Buchman Al et al. Dig Dis Sci 1994;39:433-40. Camilleri M. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;24:100-1.

•  Le scanner spiralé abdomino-pelvien ne montre pas d'angulation de l'artère mésentérique supérieure

•  Les biopsies duodénales sont normales

•  L'absence d'aménorrhée et la survenue d'épisodes occlusifs en dehors de tout épisode de dénutrition sévère permettent quasiment d’exclure une anorexie mentale.

•  Parmi les éléments suivants, lesquels doivent conduire à suspecter une POIC ?

A.  Douleurs abdominales isolées B.  Douleurs abdominales associées à des

vomissements, une distension abdominale et une constipation

C.  Longue durée d’évolution des symptômes D.  Antécédent(s) de laparotomie(s) blanche(s)

A.  Douleurs abdominales isolées évoquent un obstacle organique

B.  Douleurs abdominales associées à des vomissements, une distension abdominale et une constipation

C.  Longue durée d’évolution des symptômes (délai médian 5,8 ans)

D.  Antécédent(s) de laparotomie(s) blanche(s)

Di Lorenzo C. Gastroenterology 1999;116:980-7. Mann SD, et al. Gut 1997;41:675-81.

•  Dans l'hypothèse d'une POIC, quels sont les examens complémentaires biologiques utiles pour orienter le diagnostic étiologique ?

A.  Anticorps anti-nucléaires B.  Électrophorèse des protéines plasmatiques C.  Dosage de la vitamine B12 D.  Anticorps anti-Hu

A.  anticorps anti-nucléaires (vascularite)

B.  Électrophorèse des protéines plasmatiques (amylose)

C.  dosage de la vitamine B12 D.  Anticorps anti-Hu (syndrome

paranéoplasique)

Perlemuter G et al. Gastroenterol Clin Biol 2001;25:251-8. Pieret F et al. Acta Neurol Belg 1996;96:108-16. Schuffler MD. Medicine (Baltimore) 1981;60:173-96.

•  Parmi les examens suivants, lequel ou lesquels sont ceux dont la normalité permet d'exclure une POIC ?

A.  Manométrie œsophagienne B.  Scintigraphie gastrique C.  Manométrie du grêle (antro-duodéno-

jéjunale) D.  Test respiratoire à l'hydrogène après

administration de glucose (recherche d'une colonisation bactérienne chronique du grêle).

A.  Manométrie œsophagienne : anomalies inconstantes non spécifiques

B.  Scintigraphie gastrique : trouble de l’évacuation des solides, souvent associé

C.  Manométrie du grêle (antro-duodéno-jéjunale): quasiment toujours anormale

–  Permet d’apporter des informations sur la physiopathologie (neuropathie et myopathie)

–  Permet de suspecter une obstruction mécanique D.  TRH2 après administration de glucose : Sensibilité,

spécificité # 80%

Schuffler MD & Pope CE. Gastroenterology 1976;70:677-82. Verne GN et al. Dig Dis Sci 1995;40:1892-901

•  L’ensemble du bilan réalisé dans le service était normal, permettant d’éliminer les causes classiques de POIC : diabète, hypothyroïdie, hypoparathyroidie, vascularite, syndrome paranéoplasique, prise médicamenteuse, infection virale, entérite radique. La manométrie du grêle n’était pas effectuée.

•  Le diagnostic de POIC était fortement suspecté sur l’histoire de la maladie.

•  En raison d’un syndrome occlusif chronique majeur, il était pratiqué une exploration chirurgicale pour : –  a) éliminer formellement un obstacle mécanique ; –  b) effectuer des biopsies intestinales.

•  Lors de l’intervention, le chirurgien notait un duodénum discrètement élargi et un intestin grêle d’aval atone dans son ensemble; aucun obstacle mécanique n’était retrouvé.

•  En cas d’intervention chirurgicale pour suspicion de POIC, laquelle (ou lesquelles) de ces affirmations est (sont) vraie(s) ?

A.  Préférer un abord sous cœlioscopie B.  Réalisation de biopsies étagées

endoscopiques de l’intestin grêle par une entéroscopie peropératoire

C.  Réalisation d’une à deux biopsies cunéiformes

D.  Techniques spéciales en histologie.

A.  Préférer un abord sous cœlioscopie : La cœlioscopie est classiquement associée à un risque plus élevé de complication. Une étude récente suggèr esa faisabilité dans ce type de situation.

B.  Réalisation de biopsies étagées endoscopiques de l’intestin grêle par une entéroscopie peropératoire : Les biopsies intestinales superficielles per-endoscopiques sont inutiles, car les anomalies siègent au niveau des plexus sous-muqueux ou des couches musculaires profondes

C.  Réalisation d’une à deux biopsies cunéiformes D.  Techniques spéciales en histologie

Schuffler MD & Jonak Z. Gastroenterology 1982;82:476-86.

Les études anatomopathologiques doivent être réalisées sur des biopsies cunéiformes ou sur une résection courte comportant l’ensemble de la paroi intestinale afin de permettre l’étude des couches musculaires et des plexus myentériques (prélèvements congelés + glutaraldéhyde)

L’étude des plexus myentériques nécessite des techniques immunohistochimiques (anticorps anti-Hu C/D et NSE). –  La présence d’anomalies des plexus est très évocatrices de POIC ; –  Leur absence ne permet pas d’écarter le diagnostic de POIC

Etude des cellules musculaires lisses (α actine ML)

Etude ces cellules interstitielles de Cajal (anti-CD117,c-Kit)

  tout patient qui doit avoir une laparotomie blanche pour syndrome occlusif chronique devrait avoir une biopsie intestinale avec des prélèvements had oc (faits dans 10% des cas!!). L’ immuno-histochimie augmente le rendement diagnostique du pathologiste.

Amiot et al. Am J Surg Pathol 2009

Hu HE CD117

Hu

Amiot et al. Am J Surg Pathol 2009

•  L’étude histologique standard sur une biopsie cunéiforme mesurant 2 X 2 cm était normale

•  Les plexus myentériques, étudiés avec les anticorps anti Hu mettaient en évidence des plexus myentériques atrophiques raréfaction des cellules ganglionnaires

•  Il existait également une atrophie majeure de la couche externe de la musculeuse et une réduction des CIC (anti-CD117).

•  Ces anomalies associées au contexte clinique permettaient de poser le diagnostic d’une POIC.

•  Les suites post-opératoires étaient simples, mais la symptomatologie digestive persistait avec aggravation des nausées et des vomissements.

•  Parmi les traitements suivants, lesquels proposez vous de première intention ?

A.  Prokinétiques B.  Antibiothérapie séquentielle C.  Nutrition parentérale exclusive D.  Gastrostomie d’aspiration –

jéjunostomie d’alimentation

A.  Prokinétiques : effficacité limitée, notamment en cas de dilatation majeure irréversible du grêle, mais doivent être tentés, seuls ou en association (métoclopramide, érythromycine et octréotide)

B.  Antibiothérapie séquentielle : traite la CBCG associée

C.  Nutrition parentérale exclusive : à ne proposer qu’en cas d’échec des techniques de nutrition orale et entérale, car souvent définitive

D.  Gastrostomie d’aspiration – jéjunostomie d’alimentation

Camilleri M et al. Gastroenterology 1989;96:704-12. von der Ohe MR et al. Gut 1995;36:743-8. Attar A et al. Gastroenterology 1999;117:794-7.

•  Malgré les traitements associant érythromycine, octréotide et antibiothérapie séquentielle, l’évolution n’était pas satisfaisante et il était alors effectué une gastrostomie d’aspiration et une jejunostomie d’alimentation

•  Devant l’échec de la nutrition entérale était mise en place une nutrition parentérale à domicile

•  Six mois plus tard, apparaissaient des paresthésies douloureuses des 4 extrémités associées à des troubles de la marche. L’examen neurologique montrait une abolition des ROT des 4 membres avec une marche ataxique, un réflexe cutané plantaire en flexion et des troubles de la sensibilité des MI

•  Par ailleurs, elle signalait que son frère aîné, âgé de 24 ans, présentait depuis 12 mois des épisodes itératifs de vomissements abondants associés à des douleurs abdominales nécessitant des hospitalisations avec réhydratation par voie veineuse.

•  Vous évoquez le diagnostic de POIC familiale en rapport avec une neuropathie. Quels examens demandez vous pour orienter le diagnostic ?

A.  Electromyogramme B.  Biopsie neuromusculaire C.  Bilan urodynamique D.  IRM cérébrale

A.  Electromyogramme : permet de caractériser la nature de l’atteinte neurologique ou neuro-musculaire

B.  Biopsie neuromusculaire : précise l’atteinte neurologique et permet, par l’étude histo-enzymologique d’explorer les complexes de la chaîne respiratoire mitochondriale dans l’hypothèse d’une cytopathie mitochondriale

C.  Bilan urodynamique : recherche une atteinte vésicale associée (85 % en cas de myopathie et 15% en cas de neuropathie chez l’enfant)

D.  IRM cérébrale : recherche un aspect de leucoencéphalopathie caractéristique du syndrome Mitochondrial-Neuro-Gastro-Intestinal-Encéphalomyopathy (MNGIE), qui doit être systématiquement recherché devant tout tableau associant POIC et neuropathie

Mueller LA, et al. Gastroenterology 1999;116:959-63.

•  L’electromyogramme montrait un aspect de polyneuropathie sensitivo-motrice démyélinisante

•  La biopsie neuromusculaire trouvait une neuropathie mixte axonale et démyélinisante sévère avec des anomalies des complexes de la chaîne respiratoire mitochondriale évocatrices, dans ce contexte, de MNGIE

•  L’IRM cérébrale était normale.

•  Maladie autosomique récessive

•  Tableau de POIC ± associé à ptosis et ophtalmoplégie

•  Manifestations associées: diverticulose intestinale, neuropathie sensitivo-motrice, leucoencéphalopathie, troubles de la conduction cardiaque et acidose lactique

•  Age de début jeune (20-30 ans)

•  L’anomalie est liée à mutation du gène de la Thymidine Phosphorylase conduisant à un effondrement de l’activité de cette enzyme (mesurée au niveau leucocytaire) aboutissant à une accumulation de la thymidine et d’uridine, qui altère le pool de nucléotides mitochondriaux et la réplication et/ou la réparation de l’ADN mitochondrial.

•  Tableau similaires associés à d’autre maladies mitochondriales (19% des cas de POIC) –  Touchant la réplication de l’ADN mitochondrial (Polymerase

gamma) –  Touchant l’ADN mitochondrial (MELAS, MERRF …)

•  A suspecter systématiquement devant une POIC idiopathique –  Lactates à jeun –  IRM cérébrale –  Activité thymidine cérébrale –  Biopsie musculaire

Amiot et al. Gastroenterology 2009.

•  Malgré un traitement médical maximal, la patiente présentait un tableau d’occlusion chronique avec nécessité d’une aspiration gastrique (par la gastrostomie) de 1500 ml par jour

•  L’alimentation orale s’avérait impossible avec une dépendance à la nutrition parentérale élevée (perfusions 7 jours sur 7, volume perfusé : 3500ml par jour)

•  Devant ce tableau de POIC sévère réfractaire au traitement médical, une entérectomie sub-totale a été réalisée

•  Cette intervention permettait la reprise d’une alimentation normale (environ 1850 Kcalories/jour) sans reprise du syndrome occlusif. La gastrostomie a pu être supprimée et les perfusions ont pu être réduites de 7 à 5 perfusions hebdomadaires avec une réduction de volume de 30%.

Signes chroniques d’occlusion intestinale

Exclure un obstacle mécanique

Absence d’obstacle Occlusion mécanique

Bilan étiologique de la POIC* Traitement

POIC secondaire

En faveur d’une POIC primitive

Confirmer le diagnostic Bilan d’extension

Traitement de la cause