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Doktor, alles dreht
sich!
Dr. Philippe Vuadens
Clinique romande de réadaptation
Schwindel: Definition
Anormales Drehgefühl aufgrund einer organischen Störung der Rezeptoren oder der Gleichgewichtsorgane.
Illusion einer Bewegung, welche durch ein Gefühl von Bewegung, der im Raum befindlichen Objekte oder dem eigenen Körper charakterisiert ist.
Empfindung eines seitlichen Ungleichgewichtes, welches dem Gefühl von Trunkenheit oder Instabilität entspricht.
Einleitung
Der Mensch nutzt für das Gleichgewicht 4 verschiedene
Rezeptoren, um Informationen zu erhalten:
Visuelle Rezeptoren
Labyrinth
Propriozeptive Rezeptoren
Exterozeptive Rezeptoren: Gespür und Druckrezeptoren .
Das Zusammenspiel aller Rezeptoren sichert das
statische und dynamische Gleichgewicht.
Ein kleines Ungleichgewicht (Missinformation)provoziert
schon eine Gleichgewichtsstörung, wobei Schwindel nur
eines der Symptome ist.
Labyrinth (Innenohr)
Das Labyrinth hat 5 Sensoren :
3 Geschwindigkeitssensoren angulär
(c halbkreisförmig)
2 Geschwindigkeitssensoren angulär
(Sakkulus und Utrikulus)
Charakteristika des Gleichgewichtssystems
Es ist multifaktoriell: Dank der Verbindung des visuellen,
labyrinthischen, propriozeptiven und zentralen Systems wird es
aufrechterhalten.
Die verschiedenen Syteme sind parallel miteinander verbunden. Wenn ein System betroffen ist, können die anderen die grobe
Funktion übernehmen.
Es ist ein hierarchisches System: Der Visus herrscht über dem Labyrinth, und das Labyrinth über der Propriozeption
Das System ist mit Kompensationsmechanismen ausgestattet: liegt
eine Schädigung vor, so findet eine Art der Reorganisation statt, um
das Gleichgewicht zu erhalten.
Das Auge und das visuelle System
Es ist das Herzstück der Balance
Es ist der Sensor der Umwelt
(sensorischer Charakter des
Sehens).
Es ist ein originaler Effektor,
der ein hypersensibles
System besitzt, welches
durch seine extrinsische
Muskulatur das
Gleichgewicht hält.
Die Dualität des visuellen Systems:
peripherer und zentraler Visus
Man sieht die Hand, welche
sich in 45° von der Sichtachse
befindet. Um die Finger zu
zählen, muss man sich aber in
Richtung der Finger bewegen.
Beobachten: Das periphere Sehen bedeutet das totale Sichtfeld.
Sehen: Das zentrale Sehen,
welches nur die Fovea
beinhaltet.
Sichtwinkel
Die Grenzen des
Sichtwinkels bezüglich
der zentralen Sichtachse
bilden einen Winkel von:
• 1100 im Winkel temporal
• 600 im Winkel nasal
• 700 gegen oben
• 800 gegen unten
Die maximale Schärfe
existiert nur im Bereich
der Fovea:
• Bis 200 bleibt das Bild
scharf
• Ab 450, nimmt die
Bildschärfe zunehmend
ab
Der Sichtwinkel
In Bezug auf die Achse des
zentralen Blicks befindet sich das
Blickfeld in einem Winkel von 45°.
Die Exploration des Sichtfeldes
erfolgt dank der okkulo-
motorischen Muskeln in Form von
zwei Bewegungstypen:
Die bewussten Bewegungen:
Sakkaden
Blickfolge
Die unbewussten Bewegungen:
Optokinetischer Nystagmus
Das Labyrinth
3 Bogengänge:
Anteriorer Bogengang
Posteriorer Bogengang
Lateraler (horizontaler)
Bogengang
Utrikulus
Sakkulus
Die Bogengänge
Dach der Ampulle (Kupula)
Orientierung der Bogengänge
Sie stehen jeweils nahezu senkrecht
zueinander, so dass für jede der drei
Hauptdrehrichtungen im
dreidimensionalen Raum ein
Bogengang zur Verfügung steht.
Orientierung der okulomotorischen
Muskulatur und der Bogengänge
Die Fläche der occulomorischen Muskeln befindet sich entlang der Fläche der Bogengänge.
Die vestibulären Eingänge haben die gleichen Koordinaten wie die occulomotorischen Effektoren.
Verbindung zwischen den zentralen
Sensoren und denen des Labyrinths
Motoneurone mit okulomotorischen Kernen: vestibulo-okuläre Bahnen
Motoneurone, welche die posturale Kontrolle erhalten : vestibulo-spinale
Bahnen
Vestibulärer Kortex: aufsteigende vestibulo-kortikale Bahnen
Neurone des vegetatativen Nervensytems: vestibulo-vegetative
Reflexbahnen
Verbindungen der vestibulären Kerne
Gleichgewichtsstörung
Eine Gleichgewichtsstörung entsteht durch eine Inkoherenz der folgenden
Systeme:
Vestibulo-corticale Bahnen: Schwindelgefühl.
Vestibulo-okkuläre Bahnen: Nystagmus.
Vestibulo-spinale Bahnen: unkontrollierte Bewegungen und Stürze.
Vestibulo-vegetative Bahnen: Übelkeit und Erbrechen.
Effekt der vestibulären Stimulation
Typen der vestibulären Syndrome
Peripher vestibuläre Syndrome :
Läsion des hinteren Labyrinths oder des
vestibulären Nervs
Zentrale vestibuläre Syndrome:
Befall der vestibulären Kerne oder ihrer
zentralen Bahnen (Hirnstamm, Kleinhirn)
Zentrale Leitung
von vestibulären
Impulsen
Zentrale
Gleich-
gewichts-
bahnen
Klinische Korrelationen
Das vestibuläre Syndrom zeugt von einer
Asymmetrie in der Funktionsweise des
Labyrinths oder den efferenten oder
zentralen Bahnen
Vestibuläres Syndrom
Schwindel: Drehgefühl eines Objektes in eine bestimmte Richtung oder Gefühl von starkem Ungleichgewicht mit Übelkeit und Erbrechen
Gleichgewichtsstörung: sichtbar hervorgehoben durch ROMBERG Test
Indexabweichungen aufgrund einer Tonusregulationsstörung
Nystagmus
Nystagmus Dieser Begriff bedeutet
biphasische, rythmische
und unbewusste
Bewegungen des
Augapfels, welche mit
oder ohne eine vestibuläre
Stimulation ausgelöst
werden können.
Beobachtet werden an
beiden Augen gleichzeitig
auftretende langsame
Augenbewegungen,
gefolgt von einer schnellen
Sakkadenbewegung.
Nystagmus
Wird der Kopf weiter als seine
Bewegungskapazität des Sichtfelds
(ungefähr 400) gedreht, wird die
kompensatorische Phase unterbrochen
und es setzt eine Phase von schnellen
Bewegungen in die Gegenrichtung ein
(Sakkaden), ausgelöst durch FRPP.
Die Richtung des Nystagmus ist durch die
schnelle Phase bestimmt.
Vestibulo-okuläre Reflexe (VOR)
Sie bewirken eine gleichzeitige kompen-satorische Augenbewegung, die entgegen-gesetzt der Kopfbewegungsrichtung ist.
Sie stabiliseren die Sichtachse, um während rotatorischen oder lineären Kopfbewegungen ein klares Bild der Umgebung aufrecht zu erhalten.
Die grösste Auswirkungen sind bei starken Drehbeschleunigungen sichtbar
Sie bewirken eine Kontrolle des Kleinhirns
visio-vestibuläre Interaktionen
Das Gleichgewichtssystem ist neben dem Sehen und den vestibulo-okulären Reflexen mit 3 Systemen zur Stabilisation versorgt:
Das optokinetische indirekte System (Beispiel = Zug, optokinetische Trommel)
Das optokinetsiche direkte System (Folgen der Augen): Verfolgen eines Tennisballes
Das Sakkadensystem: Korrektion der Blickrichtung
Vestibulo-spinale Reflexe (VOR)
Durch das Einwirken auf die Antigravitationsmuskeln (Muskeln ext.
des Halses, des Rumpfes und der Gliedmaßen), werden
Korrekturbewegungen induziert, die den Körper - sowohl während
dem Stehen als auch während Bewegungen - über seinem
Schwerpunkt stabilisieren.
Dies hängt vor allem von den Kalksteinchen im Utriculus und
Sacculus ab.
Die posturale Kontrolle hängt jedoch auch von der Tiefensensibilität,
den Dehnungsreflexen und der visuellen Kontrolle ab.
Die adäquate Ausführung von posturalen Bewegungen ist abhängig
von verschiedenen Systemen, deren Bedeutung je nach der Position
des Körpers im Raum und den Bedingungen der Umwelt variieren.
Vestibulo-
spinale
Reflexe
Beispiele
Stehen auf einer stabilen Unterlage mit offenen Augen, ohne sich zu bewegen, wird hauptsächlich durch den Visus kontrolliert.
Im Dunklen dominieren propriozeptive und vestibuläre Funktionen, welche auf die unaufhörlichen Schwingungen des Körpers reagieren.
Wenn die Umgebung und der Patient sich bewegen, ist allein das vestibuläre System im Stande das Gleichgewicht zu kontrollieren.
Die vestibuläre Metro
Schwindel des peripheren Typs
Cupulolithiase Infections
Neuronite
vestibulaire Traumatiques
Maladie de Ménière Tumeurs, AVC,
SEP
Fistule
périlymphatique Médicaments
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
(cupulo-, canalolithiase)
Starker, kurzer Drehschwindel.
Beim Drehen des Kopfes oder Drehen im
Bett
Beim Aufstehen oder Abliegen
Paroxysmales Auftreten, häufig von einem
generellen Unwohlsein und unspezifischem
Ungleichgewichtsgefühl gefolgt
Benigner paroxysmaler
Lagerungsschwindel
Spezifische Zeichen= Hallpike Manöver.
Auftreten eines Nystagmus (in Richtung caudal) nach einer Dauer von einigen Sekunden, erschöpfbar nach 15 bis 50 Sekunden, begleitet von einem Schwindelempfinden.
Zurück in Sitzposition, Wiederauftreten von Schwindel mit häufigem Nystagmus.
Hallpike Manöver
Der Patient sitzt dem
Untersucher gegenüber,
danach wird er
möglichst schnell auf die
Seite gelegt, mit einer
leichten Rotation des
Kopfes
( Nase von der
Horizontalen aus um 45°
gedreht)
Benigner paroxysmaler
Lagerungsschwindel (cupulolithiase)
Ablagerung von otolithischen Fragmenten der
Utricula macula am Cupulum des posterioren
Bogengangs (Cupulolithiasis)
Etiologien:
Schädelhirntrauma, virale Zustände,
Ototoxizität, idiopatisch
Semont
Manöver
Otolithensystem
Vestibuläre Neuronitis
Akuter unilateraler Funktionverlust des peripheren Gleichgewichtorgans
Starker, langandauernder Drehschwindel während einer Dauer bis zu 24 Stunden oder mehreren Tagen
Starkes Ungleichgewicht mit Lateralpulsion zur betroffenen Seite
Übelkeit und Erbrechen
Keine auditiven Störungen
Vestibuläre Neuritis
Spontaner peripherer Nystagmus zur
gesunden Seite.
Gleichgewichtsstörungen
(Lateralpulsion)zur betroffenen Seite.
Kalorische Hypo/areflexie der betroffenen
Seite.
Vestibuläre Neuritis
Ursache meist viral
Degeneration von vestibulären Zellen oder der Neurone des Vestibularnervs.
Langsame Verbesserung durch zentrale Kompensation
10% der Patienten entwickeln einen benignen paroxysmalen Schwindel
Schädelhirntrauma
Commotion/ Kontusion des Labyrinths
Fraktur des Temporalknochens
Longitudinal (80% der Frakturen des
Felsbeines)
Transversal (20% der Frakturen des Felsbeines)
Kontusionen des Hirnstammes
Post-commotionnelles Syndrom
Gehirnerschütterung oder Kontusion
des Labyrinthes
Die Schockwelle eines Schädelhirntraumas, selbst
ohne Fraktur des Temporalknochens oder des Felsbeines, ruft häufig eine Läsion des Innenohres
durch Ausdehnung des Membranlabyrinthes oder
einer peri-lymphatischen Fistel hervor
Das häufigste vestibuläre Syndrom ist der benigne
paroxysmale Schwindel.
In schweren Fällen kann ein akutes, einseitiges vestibuläres Defizit auftreten.
Fraktur des Temporalknochens oder
des Felsbeines
Die Frakturlinie kreuzt das Mittelohr, indem sie das Trommelfell zerreißt und die Ossikelkette disloziert.
Eine Otorrhagie mit Folge von Taubheit sind die Regel.
Schwindel und / oder Taubheit sind üblich, aber nicht konstant. Sie sind mit einer Kontusion des Labyrinths verbunden.
Periphere Gesichtslähmung ist ausserdem möglich.
Kontusion des Hirnstammes
Das zentrale vestibuläre Syndrom ist selten.
Es kommt bei grossen Kontusionen des
Hirnstammes oder der Kleinhirns vor.
Die Beteiligung des Vestibulums ist
gewöhnlich mit anderen klinischen
Symptomen des hinteren Schädels
assoziiert.
Das Post-commotion-syndrom
Häufige Folgen von leichten Schädelhirn-
traumata und Schleudertraumata
Nicht spezifische Symptome mit einer
asymptomatischen otoneurologischen
Untersuchung
Es handelt sich um eine vorwiegend
funktionelle Störung, deren Pathogenese
multifaktoriell ist.
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