View
91
Download
2
Category
Preview:
DESCRIPTION
diskusi kasus hemiparese dupleks ec NHS
Citation preview
Diskusi StatusHemiparese dupleks ec. NHS
Nama : Ny. Pd Umur : 55 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Suku/Bangsa : Makassar Alamat : BTN. Minasaupa
Identitas Pasien
KU : Bicara Pelo An. Terpimpin :
Dialami sejak 4 hari yang lalu secara tiba – tiba. Demam (+), sakit kepala (+), Mual (-), muntah (-).
Riw. Penyakit : - Riw. stroke (+), - Riw . HT (+)sejak +- 7 tahun terakhir - Riw. Operasi tyroid +- 16 tahun yang lalu- Riw. Dm (-) - Riw. PJK (-)
An. Sistematis : BAB dan BAK dbn An. Pekerjaan : IRT
I. Anamnese
Pemeriksaan umum- Kesan : sakit sedang - Tensi : 160/100- Anemi : - - Kesadaran : compos mentis - Nadi : 80 x/mnt- Ikterus : -- Gizi : cukup - Pernafasan : 20 x/mnt- Sianosis : - - Suhu : 37,1⁰c
Toraks : Paru-paru :- Inspeksi : dbn - Perkusi : dbn- Palpasi: dbn - Auskultasi :dbn
Abdomen : Jantung :- Inspeksi : dbn - Perkusi : dbn- Palp/perkusi : * Lemas/tegang : dbn - Auskultasi :dbn
* Hepar : dbn * Lien : dbn
II. Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan Psikiatri :• Emosi dan effek : dbn• Proses berfikir : dbn• Kecerdasan : dbn• Penyerapan : dbn• Kemauan : dbn• Psikomotor : dbn
Status neurologis : GCS = E4M6V5
Kepala : - posisi : sentral - bentuk : normocephali- Penonjolan : (-) - auskultasi : dbn
Saraf kranial :- N1 (olfaktorius) : normosmia- N.II(optikus) : OD OS
- Ketajaman penglihatan : dbn dbn- Lapangan penglihatan : dbn dbn- Fundukopi : tdp tdp
N III,IV, VI- Celah kelopak mata OD OS
Ptosis : (-) (-)Exoftalmus : (-) (-)
- Ptosis bola mata : (-) (-)- Pupil
Ukuran/bentuk : bundar/ø 3mm bundar/ø 3mm
Isokor/anisokor : isokor isokorRCL/RCTL : (+)/(+) (+)/(+)Ref. Akomodasi : (+) (+)
- Ger. Bola mata :Parese ke arah : dbn dbnNistagmus : dbn dbn
N.Trigeminus :◦ Sensibilitas : - N.V1 : dbn, N.V2 : dbn, N.V3 : dbn◦ Motorik : Inspeksi/palp (istirahat/menggigit) : dbn◦ Ref. dagu/ masseter : dbn◦ Ref. cornea : dbn
◦ N. Facialis :- Motorik : m.frontalis m.orbik.okuli m.orbik.oris
Istirahat (-) (-) dbn Ger.mimik (-) (-) dbn- Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : dbn
- N. VIII- Pendengaran : dbn- Tes Rinne/Weber : dbn- Fungsi vestibularis : sdn
N. IX/X :- Posisi arkus pharinks : dbn- Refleks telan/muntah : dbn- Pengecap 1/3 bg. Belakang : sdn- Suara : serak (disfonia)- Takhikardi/Brakhikardi : dbn
◦ N. XI- Memalingkan kepala dgn/tnp tahanan : dbn- Angkat bahu : dbn
- N. XII- Deviasi lidah : dbn - Fasciculasi : (-)- Atrofi : (-)- Tremor : (-)- Ataxia : (-)
Leher :◦Tanda rangsang meninges : - kaku kuduk : (-)
- kernig’s sign : (+)/(-)◦ Kel. Lymphe : dbn◦ Arteri karotis : palpasi : dbn, auskultasi : dbn◦ Kel. Gondok : dbn
◦ Abdomen : Refleks dinding perut : dbn◦ Kolumna vertebralis :
- Inspeksi : normal- Palpasi : nyeri tekan (-)- Pergerakan : menurun- Perkusi : nyeri ketok (-)
Ekstremitas
Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Motorik• Pergeraka
n
↓ ↓ ↓ ↓
• Kekuatan <5 3 <5 3
• Tonus N N N N
• Bentuk otot
eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Ref.Fisiologik• Biceps N N N SDN
• Triceps N N N N
• Radius N N - -
• Ulna N N - -
Klonus Lutut (-) (-)
Kaki (-) (-)
Ref. Patologik• Hoffman
Tromner
(+) (+) Babinski (+)Chaddock (+)Gordon (+)Schaefer (+)Openheim (+)
(-)(-)(-)(-)(-)
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sensibilitas• Eksteroseptifo Nyerio Suhuo Raba Halus
dbndbndbn
dbndbndbn
dbndbndbn
↑dbndbn
• Proprioseptifo Rasa sikapo Nyeri dalam
dbndbn
dbndbn
dbndbn
dbndbn
• Fungsi Kortikal
o Rasa diskriminasi
o Stereognosis
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
Pergerakan abnormal spontan : (-) Gangguan koordinasi
- Tes hidung jari : dbn- Tes pronasi-supinasi : dbn- Tes tumit : dbn- Tes pegang jari : dbn
• Gangguan Keseimbangan- Tes Romberg : tdp- Gait : tdp
- Pemeriksaan Fungsi luhur- Memori : dbn - fungsi psikomotorik :
sdn - Fungsi bahasa : dbn - Kalkulasi : dbn- Visuospasial : dbn - Gnosis : dbn- Fungsi eksekutif : dbn
1. Darah : RBC : 3,9 x 106/mm3 HGB : 11,5 g/dL HCT : 34,9 % PLT : 402 x 103/mm3 Kolesterol total : 220 mg/dl Kolesterol HDL : 39,9 mg/dl Kolesterol LDL : 139 mg/dl2. Urine : -3. Liquor serebrospinal : -
Pemeriksaan Laboratorium
CT- Scan : Tampak infark kecil di kapsula interna kiri
Pemeriksaan Radiologik dan lainnya
Seorang wanita mengeluh kaku untuk berbicara dialami +- 4 hari yang lalu secara tiba – tiba. Pasien ada riwayat tracheostomy 16 tahun yang lalu. Sakit kepala selalu dirasakan sejak 5 thn lalu.Vomiting (-),nausea (-),demam (+), Batuk (+), Riw HT (+) Riw DM(-) Riw PJK (-) GCS = E4M6V5 TD: 160/100 mmHg, N: 80 x/mnt, P: 20 x/mnt, S:37,1oC SSO : BAB BAK Lancar Fkl : dbn RCL : (+)/(+),RCTL:(+)/(+) RM : KK (-).KS (+)/(-) Nn. Cranialis : Pupil isokor, bundar ø 3mm/isokor, bundar ø
3mm RF RP P K T
Resume
N N
N SDN
+ +
+ -
N N
↓ ↓
<5 3
<5 3
N N
N N
Diagnosa◦ Diagnosa Klinis :Hemiparese Duplex◦ Topis : capsula interna◦ Etiologis : NHS
Diagnosa Banding : HS Abses cerebri
Terapi :first : ABC (must be correct)1. head up 20 – 30o
2. ventilasi adekuat. O2 1-2 L/mnt
3. infus : IVFD RL 16 – 20 tpmPrinsip 5B : 1. Breathing : O2 sungkup
2. Blood : anti trombosit : - ASA dosis rendah 80 – 325 mg/hari - pentoksifilin : 2 x 400 mg 3. Brain :Neuroprotector : Piracetam / citicholine Neurotopik : Mecobalamin 1 amp/ 24 jam/ IV 4. Bladder : Pasang kateter 5. Bowel : >48 jam : pasang NGTada gangguan BAB : Dulcolax
Prognosa◦ Qua ad vitam : Dubia◦ Qua ad sanationem : Dubia
Anjuran : pemeriksaan radiologik : CT-Scan kepala pemeriksaan penunjang : EKG
CT – Scan Kepala
Recommended