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Diagnostik und Therapie der obstruktiven Ventilationsstörung beim alten Menschen
PD Dr. med. Helmut Frohnhofen, Essen
Chefarzt der Klinik für Geriatrie,Kliniken Essen-Mitte
Fragen zur COPD beim alten Menschen
• Epidemiologie
– Wie häufig findet sich eine COPD im Alter?
– Gibt es Neuerkrankungen im hohen Lebensalter?
– Welche Begleiterkrankungen bestehen?
• Symptomatik
– Was sind die klinischen Zeichen der COPD im Alter?
– Worüber klagt der Patient?
– Was berichten Angehörige?
• Diagnostik
– Welche Diagnostik ist erforderlich?
– Welche Diagnostik ist durchführbar?
• Therapie
– Wie sieht eine Stadien gerechte Therapie im Alter aus?
– Gelten die Leitlinien auch im Alter?
– Wie ist die Compliance im Alter?
Probleme bei der Diagnostik der COPD im Alter
• Veränderungen der Physiologie der Lunge
• Ko-MorbiditätenDemenz, Herzinsuffizienz, Depression, Kommunikationsprobleme, atypische klinische Präsentation (Schwindel, Verwirrtheit, Schwäche, Delir,…) oft keine Dyspnoe bei erhöhter Schwelle und wenig körperlicher Aktivität!
• Durchführbarkeit einer Lungenfunktionsprüfunggebrechliche und behinderte alte Menschen haben Probleme bei der Lungenfunktionsprüfung der Ausschluss dieser Patienten verändert die „Prävalenz“50% der älteren Menschen mit COPD werden nicht diagnostiziert!Bellia et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1094-1100
• Wahrnehmung und Interpretation von Symptomen
FEV1 und LebensalterNAHNES III, 7429 asymptomatische Nichtraucher, Alter 8 – 80 Jahre
Hankinson et al. AJRCCM 1999; 159: 179-187
COPD, mehr als eine Lungenerkrankung
Prävalenz der COPD
USA 6.6% 45-54 Jahre CDC MMWR 2012; 61: 938-943 2012
12% > 65 Jahre
COPD und Ko-Morbiditäten27 Patienten mit COPD (10 mild, 12 moderate, 5 schwer), Alter 70+
Yeo et al. Age and Ageing 2006; 35: 33–37
0
20
40
60
80
100
120
Häu
figk
eit
[%
]
Probleme bei der Spirometrie im höheren Lebensalter
Incalzi et al. European Journal of Internal Medicine 2014; 25: 320–328
Patient: motorische oder sensorische DefiziteKoordination des Atemmanövers, Atemanhalten, Dauer der Ausatmung
HirnleistungsstörungAnweisungen werden nicht verstanden, Interaktion mit Untersucher problematisch
Depression/Dysthymiekeine Motivation, keine Bereitschaft zur Testwiederholung
BildungsniveauVerständnis der Anweisungen
Malnutrition, SarkopenieMuskelschwäche, keine Reproduzierbarkeit
Umgebungsbedingungen:
keine Erfahrung mit geriatrischen PatientenUngeduld, schlechte Erklärung, Hör- und Sehstörungen,
ungünstige, stressige UmgebungEile, Hektik, Lautstärke,…
Abnahme der Atemvolumina mit dem Alter
Alter [Jahre]
• Wann liegt eine Obstruktion vor?• FEV1/FVC < 70% (GOLD)?• LLN (lower limit of normal)?
70
6865
Grenzwerte in der Spirometrie und Lebensalter
Mannino et al. Thorax 2007;62:237–241. doi: 10.1136/thx.2006.068379
52 Jahre
COPD und Cardiovascular Health StudyThe severity of COPD was classified in 4965 participants aged >65 years
Mannino et al. Thorax 2007;62:237–241. doi: 10.1136/thx.2006.068379
Qualitätskriterien für eine Spirometrie
Incalzi et al. European Journal of Internal Medicine 2014; 25: 320–328Bellia et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1094-1100
SaRA-Studie: 80% der Teilnehmer (64+) hatten eine ausreichende Spirometrie
• nicht durchführbar: Hirnleistungsstörung, Gebrechlichkeit, niedriges Bildungsniveau• nicht reproduzierbar: hohes Alter, Männer, schwere Obstruktion
Lungenfunktionstest und Barthel-IndexN=362 Geriatrisch Klinikpatienten mit COPD
0
20
40
60
80
100
120
0-29 30-69 70-100
N/%: 61/17% 151/42% 150/41%
p < 0.01 p < 0.01
LFT
mö
glic
h [
%]
Barthel-Index [0-100]
COPD: Prävalenz und Funktionalität in einer geriatrischen Klinik
0
20
40
60
80
100
robust fragil dement terminal
n= 695 3341 1963 1204% 9.6 46.4 27.3 16.7
Asthma oder COPD?
Incalzi et al. European Journal of Internal Medicine 2014; 25: 320–328
Anamnese
A1: wiederholtes Giemen
A2: nächtliches Giemen
A3: trockener Husten
Lungenfunktion
L1: positiver Metacholine-Test
L2: vollständig reversible Obstruktion
L3: partiell reversible Obstruktion
Weitere Parameter
Z1: Beginn in der Jugend
Z2: Atopie
Z3: Auslöser
Z4: Sputum Eosinophilie
Z5: Steroidwirkung
Z6: normale DLCO
• A1 und/oder A2 + L1 oder L2
• A3 und L 1 oder L2
• jedes A und L3 sowie ein Z Kriterium
Asthma:
61/17% 1512% 150/41%
Connolly et al. Thorax 1992; 47: 410-413
Alter 60-83 68J
n=17ΔFEV1:
24.3±1.5%
Wahrnehmung einer Bronchialobstruktion und LebensalterMetacholinprovokation nach Newcastle Dosimeter Method
61/17% 1512% 150/41%
Petersen et. al. Arch Dis Childhood 1990; 65: 308-319
60 (47-72)31 (28-33)22 (20-24)13 (12-15)
} l/min
Inspirationsflussrate:
Inspirationsflussrate und BronchialobstruktionWirksamkeit des Turbohalers bei artefizieller Bronchialobstrukton
schlecht moderat gut
Vorbereitung 0 1 2
Ausatmung bis RV-Niveau 0 1 2
Atem-Hand-Koordination 0 1 2
Atemanhalten für 10sec 0 1 2
Erkennung des leeren Inhalators 0 1 2
Diggory et al. Age Ageing 1991; 19: 379-382
Handhabung von InhalatorenScore nach Diggory [0-10]
61/17% 1512% 150/41%
Diggory et al. BMJ 2001; 322: 1-4
Unterschiede bedingt durch Koordination und Erkennung von leer
Handhabarkeit von Inhalatoren im AlterVergleich von MDI+Spacer, MDI atemgetriggert, Diskhaler und Turbohaler
Handkraft und Inspirationsflussrate
Schlitzer et al. Z Gerontol Geriatr 2014 Jun;47(4):288-92. doi: 10.1007/s00391-014-0645-6
Zusammenfassung
PD Dr. med. Helmut Frohnhofen, Essen
Chefarzt der Klinik für Geriatrie,Kliniken Essen-Mitte
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