View
231
Download
3
Category
Preview:
Citation preview
Nascholing Traumachirurgie 2015 Diagnostiek en behandeling van letsels rond de pols en voet
Donderdag 22 januari 2015
Van enkelletsel tot complex voetletsel
Introductie
• Letsels van de enkel en voet komen veel voor
• Eerste beoordeling vaak in 1e lijn
• Veel letsels kunnen prima in 1e lijn behandeld worden
• Sommige letsels makkelijk te missen met gevolgen voor
patiënt
Casus
• Man 53 jaar, blanco VG, eigen boerenbedrijf
• Persisterende pijnklachten en onvermogen voorvoet te
belasten
• Trauma: motor op voet gevallen 3 maanden tevoren.
• Middenvoet blijft dik
• Geen pijn bij palpatie
van de voet
• Kan rechts niet op de
tenen staan
• Pijn en crepitus bij pro-
supinatie voorvoet
• Loopt redelijk, echter
zonder voorvoet af te
wikkelen en met pijn
Diagnose?
• Lisfranc luxatie
• 1% alle voetletsels
• 20-40% gemist bij
initiële presentatie
• Behandeling >6weken
slechtere uitkomst
Jacques Lisfranc de St. Martin (1790-1847)
• ORIF
• Arthrodese TMT 1,2,3
met spongiosa uit
proximale tibia
• Geen complicaties
• Fusie 3 maanden
• Loopt zonder pijn
postoperatief 3 maanden
Doel van de presentatie
Vergroten van kennis van (functionele) anatomie en normale
looppatroon
Bespreken makkelijk te missen letsels van enkel en voet
Anatomie Voet, dorsaal
Anatomie Voet, plantair
Anatomie Voet, mediaal
Anatomie Voet, lateraal
Looppatroon - normaal
Stands fase (60%)
• heel contact
• Lateral loading
• Midstance
• Active propulsion
• Passive propulsion
• Toe-off
Zweef fase (40%)
• Acceleration-midswing-deceleration
Looppatroon - normaal
Alle fasen en subfasen worden doorlopen
Gelijke paslengte en breedte
Looppatroon - antalgisch
• Niet specifiek
• Treedt op bij elke
vorm van pijn aan
voet/been
Looppatroon - abnormal heel strike
• Treedt op bij pijn
aan de hiel
Looppatroon - flatfoot gait
• Voorvoet en
middenvoet (bv
Lisfranc letsel,
cuboidfractuur)
• Normale initial
contact en
midstance
• Terminal stance en
pre-swing
abnormaal
Acute letsels
Enkeldistorsie
• NHG-Standaard
Enkelbandletsel
• 5% in 1e lijn heeft
fractuur (20% SEH)
• Distorsie vs. ruptuur
• Behandeling 1e lijn
• Ottawa ankle rules
Enkeldistorsie
A: drukpijn dorsaal
laterale malleolus
B: drukpijn dorsaal
mediale malleolus
C: drukpijn basis MT 5
D: drukpijn os
naviculare
(E): Onvermogen te
belasten
Enkel fractuur
Enkel fractuur - Maissonneuve
Enkel fractuur - Maissonneuve
• Pijn
• Zwelling
• Onvermogen te
belasten
• soms moeilijke
diagnose!
Squeeze Test External Rotation Test
Lisfranc letsel
• Lisfranc luxatie
• 1% alle voetletsels
• 20-40% gemist bij
initiële presentatie
• Behandeling >6weken
slechtere uitkomst
Lisfranc letsel • Traumamechanisme:
– Combinatie axiale load en
rotatie in middenvoet
• Laagenergetisch (missen laatste
traptrede, sport)
• Hoogenergetisch (impact pedaal
auto bij botsing op hoge snelheid)
Lisfranc letsel • Diagnose is moeilijk
Na trauma:
• Pijn middenvoet
• Zwelling en hematoom
• Onvermogen belasten voorvoet
= Lisfranc letsel tot tegendeel
bewezen is
• Pro supinatie voorvoet pijnlijk
pijn
Lisfranc letsel
• Pijn
• Instabiliteit (moeilijk bij acuut letsel)
val met motor
val over muurtje
1 meter
Tractor over voet
val met fiets
Voet onder
step motor
val van trap
Lisfranc letsel
• Diagnose is moeilijk, zowel bij lichamelijk onderzoek,
röntgenfoto als CT-onderzoek
• Vereist hoge ‘index of suspicion’
• Vrijwel altijd operatieve behandeling
• Gemist Lisfranc letsel leidt tot invaliditeit
• Bij verdenking op Lisfranc letsel verwijzen (alleen foto
niet genoeg)
cuboidfractuur
• Vrouw 43 jaar
• misstap gemaakt waarbij de voorvoet gedraaid is.
• Hierna werd de voet blauw en dik en kon ze er niet
goed op staan.
• 3 dagen geleden bij de huisarts geweest, deze wilde
afwachten.
• Zwelling van de gehele voet. Hematoom laterale en
mediale voetrand en middelste deel van de voetzool.
Asdrukpijn 1e straal en compressiepijn middenvoet.
cuboidfractuur
Cuboidfractuur Open repositie en interne fixatie met spongiosaplastiek proximale tibia
cuboidfractuur
• Valgiserend letsel in
Chopart gewricht
• “nutcracker” fractuur
cuboid
• Ruptuur mediale
Chopart ligamenten
• Leidt tot pes
planovalgus en
arthrose CC gewricht
en TMT 4,5
cuboidfractuur
• High index of suspicion
• Zwelling voetwortel, hematoom
• pijn proximaal-craniaal van basis mt 5
cuboidfractuur
• Behandeling afhankelijk van mate van dislocatie op CT
– Conservatief bij niet gedisloceerde fractuur
– Operatief bij gedisloceerde fractuur
• Ernstig letsel, initiële presentatie kan erg lijken op
enkeldistorsie
• Patiënte na 6 maanden ontslagen uit controle: normaal
looppatroon, geen pijnklachten
cuboidfractuur
• Goed herstel na 6 maanden
Casus
• Patiente 63 jaar
• SEH: sinds 5 weken last van
rechtervoet, 1 week nadien door
rechterenkel gegaan
• Aanraking is heftig pijnlijk, over
de gehele voetrug. De voetzool
is niet pijnlijk. Passieve
dorsoflexie heftig pijnlijk in
enkelgewricht, actief vrijwel
geen beweging
• X-voet: g.a.
Casus
• Conclusie: pijn voet e.c.i.
• Verwijzing revalidatie: geen CRPS, geen duidelijke
diagnose: expectatief
• 2 maanden later: skeletscan ivm aanhoudende klachten:
sterk verhoogde opname tpv het os naviculare rechts
• MRI: Os naviculare fractuur zonder vorderende
consolidatie. Geen stressfractuur.
Os naviculare fractuur
Os naviculare fractuur
• Traumatische (HET) vs. Stress fractuur
• Naviculare is keystone van de mediale arcus, link achter-
en voorvoetfunctie
• Onbehandeld negatieve impact op voetfunctie en
looppatroon
Os naviculare stressfractuur
• Normale ROM
• Normale kracht
• geen zwelling or ecchymose
• Gelokaliseerde pijn bij inversie-eversie
• Drukpijn dorsaalover os naviculare
• Pijn bij staan op tenen
Os naviculare fractuur
• Diagnostiek
– X-voet (vaak niet zichtbaar)
– Botscan en MRI zeer sensitief
• Behandeling:
– 6 weken onbelast onderbeensgips
– Operatief indien:
• Gedisloceerde fractuur
• Delayed union of nonunion
Casus
Casus
• Zeer trage genezing, na 10 maanden na toepassen botstimulator consolidatie en alleen nog klachten OSM
Casus
• Meisje 12 jaar, van paard gevallen en met voet in stijgbeugel
blijven hangen
• Pijn laterale zijde
• HAP: Glijdende zwelling over laterale malleolus
waargenomen (peroneuspees luxatie?)
• SEH: drukpijn laterale malleolus, X-enkel: ga
• Conclusie distorsie
• Retour trauma poli na 5 maanden ivm persisterende klachten
en “los fragment lateraal”
Casus
Peroneuspeesluxatie
Peroneuspeesluxatie
• Peroneuspezen in positie door superior peroneal retinaculum
• Meestal sportletsel bij jonge actieve mensen
• Diagnose goed vast te stellen bij klinisch onderzoek
• Behandeling: acuut conservatief 6 weken gips
• Late presentatie: operatief
Peroneuspeesluxatie
• Operatieve behandeling:
– Vele procedures beschreven met wisselend succes
– Casus: refixatie retinaculum met trans-ossale hechtingen
Conclusie en take home message
• Enkel en voet letsels komen veel voor
• Anatomie en functie voet complex
• Meestal is het wat het lijkt: enkeldistorsie
• Aantal letsels wordt geregeld gemist (in 1e én 2e lijn)
• Kennis van vaak gemiste letsels kan richting geven aan
juiste diagnose
• een normale röntgenfoto sluit significant letsel niet uit.
• bij twijfel vroeg verwijzen (<2 weken)
Aanhoudende pijn na distorsie enkel of voet: Differentiaal diagnose
Osteochondraal letsel talus
Processus lateralis/posterior fractuur talus
Processus anterior calcaneusfractuur
peroneuspeesluxatie
Os naviculare fractuur
cuboidfractuur
Lisfranc letsel
Talus fracturen
• Zeldzaam
• Ca 1% alle fracturen
• Meestal hoog energetisch:
val van hoogte,
verkeersongeval
• Zwelling, pijn, onvermogen
te belasten
• Late diagnose, slechtere
uitkomst
• Behandeling afhankelijk van
dislocatie: gips of ORIF
Talus fracturen
• Man 39 jaar, met motor onderuit gegleden in sloot, 80 km/h
• Opvang volgens ATLS
• Distale radiusfractuur links, subcapittale fractuur MC 5 rechts
• Pijnklijke enkel rechts, loopt rond op SEH
Talus fractuur
Processus lateralis fractuur talus
• Vaak bij snowboarders
• Geforceerde dorsoflexie en inversie evt met axiale
krachtsinwerking
• Bevindingen conform enkelband ruptuur
• Pijn bij palpatie processus lateralis
• 30-40% gemist bij eerste presentatie
• Intra-articulaire fractuur zowel talofibulair als subtalair
gewricht
• Goede prognose bij vroegtijdig juiste behandeling
• Patiënt na 6 maanden ontslagen uit controle, alleen bij lang
lopen wat last van OSG en tuber calcaneï
Osteochondraal letsel talus
Processus anterior fractuur calcaneus
• Pijn bij lopen op ongelijke bodem
• Typerend voor OSG gerelateerde klachten
Achillespeesruptuur
Achillespeesruptuur
• Poorly conditioned 30-
45 y/o males
(weekend warriors)
• 1 per 1000 athlete-
years
• History of
tendinitis/degenerative
changes
• Steroids?
Achillespeesruptuur
• Mechanism
– Sudden DF of PF’d foot
– Sudden unexpected DF of ankle
– Pushing off WB foot with knee locked and extended
– Direct blow
Achillespeesruptuur
Anatomie enkel, anterieur
Anatomie Enkel dorsaal
Anatomie Enkel mediaal
Anatomie Enkel lateraal
Recommended