Densitometria ósea en pediatría. Usos e interpretación · •T score. •Z score. •Grasa...

Densitometria ósea en pediatría.Usos e interpretación

Pilar Guarnizo Zuccardi.

Pediatra Reumatóloga

Clínica Riesgo de fractura – CAYRE.

Fundación CardioInfantil de Bogotá.

Docente U. Rosario

Docente U el Bosque

Densitometria ósea en pediatría.Agenda.

• Definición.

• Importancia DMO. Contexto clínico.

• Objetivos.

• Características técnicas.

• Interpretación

• Problemas con la interpretación.

• Casos clínicos.

Densitometria ósea.

•Es un método de evaluación de la salud ósea.

Como se evalúa la salud ósea?

1.Clínica.

2.Paraclínicos. Marcadores estáticos:CMO/DMO.

Marcadores dinámicos:Variables globales.Marcadores de remodelación ósea.

3.Presencia de Fracturas.

Evaluación de salud ósea. Marcadores estáticos .

•Densitometría ósea•DXA.

•Tomografía Computada.•pQCT•aQCT.

•Ultrasonido.

• La densitometría ósea es el método radiológico más usado actualmente para medir masa ósea en niños.

Objetivos Densitometría.

Para que se usa?

• Determinar la masa ósea.

• Identificar riesgo de fracturas.

• Guía de manejo.

• Monitorización de tratamiento.

CRABTREE N ET AL. J OF CLINICAL DENSITOMETRY 2014;17(225-42)

Densitometria ósea por DXA.Características técnicas.

Densitometría ósea por DXA:Características técnicas

Densitometría ósea por DXA:Características técnicas.

Densitometría ósea por DXA:Características técnicas.

Densitometría ósea por DXA:Que datos aporta?

• CMO: Contenido mineral óseo. gr.

• Tamaño óseo: cm2

• DMO : Densidad mineral ósea= gr/cm2.

• Desviaciones Standard :• T score.• Z score.

• Grasa coporal magra. (MCM)

• Grasa corporal. (MG)

Compartimiento óseo Composición corporal

Densitometria ósea por DXA.Ventajas.

• Dosis de radiación baja.• Columna lumbar : 0,2-0,7 uSv• Cuerpo total 3,6 a 4,6 uSv• Radiación ambiental diaria 20 uSv

• Tiempo de escaneo.• 2 a 3 minutos

• Precisión Buena. 1-3%• Accesibilidad.

Densitometria ósea por DXA.Limitaciones.

•Depende del tamaño corporal.•Requiere software especial.•Bases de datos de referencia.•Cambios en la composición corporal.•Niños < 5 años: sedación.

Densitometria ósea por DXA:Qué sitio se debe medir?

• Disponibilidad de datos de referencia.

• Reproducibilidad del sitio.

• La razón para realizar el estudio.

• Características del hueso que se desea evaluar:• Trabecular. (esteroides)• Cortical. (inmovilidad)

• Consideraciones especiales.• Alteraciones posturales.• Artificios.

• Movimiento• Elementos metálicos

Densitometria ósea por DXA:Qué sitio se debe medir?

• Cuerpo total.

• Cuerpo total menos cabeza.

• Columna lumbar.

• Cuello femoral.

• Fémur distal.

• Antebrazo.

Que sitio medir:Columna lumbar.

• Recomendado ISCD.

• Buena precisión.

• Datos de referencia suficientes

Que sitio medir:Cuerpo total.

• Recomendado por ISCD.

• Tomar sin cabeza.

Que sitio medir:Cadera.

• No estandarizado en pediatría

• Cuello femoral en crecimiento y maduración

• Operador dependiente.

• Datos de referencia son limitados

Que sitio medir: Fémur distal lateral.

• Correlación con fémur proximal: 0.9

• Correlación con columna lumbar: 0,3

Que sitio medir: Radio distal y ultra distal.

Que sitios se deben medir?

The International Society forClinical Densitometry (ISCD) pediatric official positions 2013.

• Columna PA

• Cuerpo total menos cabeza.

• Tejidos blandos en pacientes con condiciones crónicas, malnutrición, alteraciones musculo esqueléticas.

• No cadera.

Interpretación.

Densitometria ósea por DXAInterpretación.

The International Society forClinical Densitometry (ISCD) pediatric official positions 2013.

Para la interpretación: Baja densidad ósea para la edad cronológica si Z score <-2.0

Osteoporosis diagnostico clínico !

No existe concepto de osteopenia en pediatría.

Densitometria ósea por DXAInterpretación: Problemas.

• DXA sobreestima el diagnostico de baja densidad mineral ósea.

aBMD por DXA vs. vBMD por CT:

Baja DMO.Sanos: 7% vs 2%Enfermemos 31% vs 10 %

Wren T et al. J pediatr 2005;146:776-9

Densitometria ósea por DXAInterpretación. Problemas

• Pacientes talla baja.

• Pacientes con retraso puberal.

• Se deben hacer correcciones? Que corregir?

Densitometria ósea por DXA. Como corregir?

• Densidad mineral ósea aparente (BMAD)• CMO (L1-L4)/Ap 3/2 .

• Cálculo de un Z score para edad estimada por la talla actual del paciente, en reemplazo de la edad cronológica.

• Edad-ósea en reemplazo de la edad cronológica.

• Etapa puberal.

• Talla para la edad.

Análisis BMD para la talla.BMC edad BMD edad

BajoNormal

BajoAlto o Normal

AltoBajo o

Normal

Probablemente Normal

Posible osteopenia

Posible osteopenia

Normal

Talla / edad.

Masa corporal magra – BMC.

•Existe una clara relación entre la masa corporal magra y el contenido mineral óseo.

•La grasa corporal magra es un fuerte predictor de el contenido mineral óseo.

Densitometria ósea por DXAInterpretación.

The International Society forClinical Densitometry (ISCD) pediatric official positions 2013.

•No hay un único paradigma para corregir.

•Si se corrige informarlo.

•En niños con baja talla o retraso de crecimiento se deben realizar ajustes.•Columna: BMAD o Z score de talla.•TBLH Z score de talla.

Densitometria ósea por DXADatos del informe.The International Society forClinical Densitometry (ISCD) pediatric official positions 2013.

• Dexa , equipo, modelo, software.• Medico remitente• Datos del pacientes: edad, sexo ,raza, peso, talla.• Antecedente de fracturas previas.• Indicación del estudio• Resultados de Tanner y edad ósea si esta disponible• Calidad técnica.• BMC y BMD areal.• BMC y aBMD Z score.• Ajustes hechos por crecimiento y maduración• Interpretación• Recomendaciones.

Densitometria ósea por DXA. Datos del informe.

The International Society forClinical Densitometry (ISCD) pediatric official positions 2013.

• Eliminar T score de los informes.

• Sólo utilizar Z score.

• El informe debe señalar la población de referencia utilizada.

Densitometria ósea por DXAIndicaciones.

• Enfermedad primaria de huesos y /o secundaria óseas• Enfermedades crónicas inflamatorias.• Enfermedades endocrinológicas.• Historia de cáncer.• Previo a trasplantes.

• Talasemia. a los 10 años o si se presenta fracturas.• Niños con inmovilización crónica al momento de presentación de fracturas.

• Previo al inicio de tratamiento con agentes con efecto óseo.• Como monitorización de tratamiento con efecto óseo.

Densitometria ósea por DXAOtras Indicaciones…

• Alteraciones genéticas• Ehlers danlos• Dislasia fibrosa• Gaucher• Osteogénesis imperfecta

• Enfermedades crónicas• Anorexia• Asma• Enfermedad celiaca• Enfermedades hematológicas• Enfermedad inflamatoria intestinal• Malignidad• Post trasplante

• Enfermedades reumatológicas

• Endocrinológicas• Glucocorticoides• Déficit de hormona de crecimiento• Hipertiroidismo• Hiperparatiroidismo• Diabetes tipo I

• Inmovilización• Osteomalacias

Densitometria ósea por DXA. Seguimiento?

The International Society forClincal Densitometry (ISCD) pediatric official positions 2013.

• Seguimiento lo minino 6-12 meses.

• Intervalos entre densitometría anuales, a excepción que se quiera controlar terapias.

• Reevaluaciones, con el mismo equipo, software y protocolo de escaneo (incluyendo desviaciones de protocolo).

Casos clínicos

Caso 1.

• Femenino.

• Edad 15 años.

• IMC 18.

• Talla baja.

• No patologías asociadas.

• No consumo de medicamentos.

Caso 1.

1. Tiene BAJA densidad mineral ósea ?A. SiB. No

2. Es real?A. SiB. No

INFORME. Caso 1

• Los valores de DMO en cuerpo total se encuentran por debajo del rango esperado para la edad, raza y sexo del paciente.

• Comentarios:• Paciente Talla baja, z score para talla – 3,32. Se realiza corrección por tamaño óseo:• Paciente con tamaño óseo normal para la talla (48th).• CMO para la zona ósea normal (52th):

Baja DMO secundaria a tamaño óseo: DEXA normal para el paciente.

• Paciente con grasa corporal magra normal para la Talla. CMO adecuado para la MCM.

• DXA normal.

Caso 2.

• Masculino.

• Edad 5 años.

• IMC 18.

• Talla normal.

• Antecedente de resección de tumor cerebral 1 año antes.

• Actualmente sin medicamentos.

Caso 2

Caso 2.

1. Tiene BAJA densidad mineral ósea ?A. SiB. No

2. Es real?A. SiB. No

INFORME. Caso 2

• Los valores de DMO en cuerpo total se encuentran dentro del rango esperado para la edad, raza y sexo del paciente

• Comentarios:• Paciente Talla adecuada para la edad (p 39).• Paciente con tamaño óseo normal para la talla (p 72).• CMO por debajo de lo esperado para el tamaño óseo. (p 1)• Paciente con grasa corporal magra normal para la Talla (p42). • CMO por debajo de lo esperado para la MCM (p14).

CONCLUSION• ADECUADA DMO PERO BAJO CMO PARA EL TAMAÑO OSEO Y LA GRASA CORPORAL MAGRA

Caso 3.

• Masculino.

• Edad 7 años.

• IMC 16.8.

• Talla normal.

• DX fibrosis quística.

Caso 3

Caso 3

Caso 3.

1. Tiene BAJA densidad mineral ósea ?A. SiB. No

2. Es real?A. SiB. No

INFORME. Caso 3

• Los valores de DMO en cuerpo total y columna lumbar se encuentran dentro del rango esperado para la edad, raza y sexo del paciente

• Comentarios:• Paciente Talla adecuada para la edad (p 69).• Paciente con tamaño óseo normal para la talla (p 67).• CMO adecuado para el tamaño oseo. (p 91):• Paciente con grasa corporal magra normal para la Talla (p60). • CMO adecuado para la MCM (p85)

CONCLUSION• DXA normal.

Caso 4.

• Masculino.

• Edad 17 años.

• IMC 19.7.

• Talla normal.

• Diagnostico de artritis idiopática juvenil.

• En tratamiento actual con esteroides y metotrexate

Caso 4

Caso 4

Caso 4.

1. Tiene BAJA densidad mineral ósea ?A. SiB. No

2. Es real?A. SiB. No

INFORME. Caso 4

• Los valores de DMO en columna lumbar se encuentran por debajo del rango esperado para la edad, raza y sexo del paciente

• Comentarios:• Paciente Talla adecuada para la edad (p 67).• Paciente con tamaño óseo normal para la talla (p 72).• CMO adecuado para el tamaño óseo. (p 23)• Paciente con grasa corporal magra normal para la Talla (p58). • CMO por adecuado para la MCM (p35).

CONCLUSION• BAJA DMO LUMBAR.• ADECUADA CMO PARA EL TAMAÑO OSEO Y LA GRASA CORPORAL MAGRA

CONCLUSIONES

• La densitometría por DXA es una herramienta útil en la evaluación de la densidad mineral ósea.

• No hace diagnostico de osteoporosis.

• El diagnóstico de osteoporosis es clínico.