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Delirium
Dr Albert Selva O’CallaghanServicio de Medicina InternaHospital General Vall d´HebronBarcelona. España
Sevilla, 21 de Octubre 2005Grupo de Trabajo Edad AvanzadaSEMI
Definición
Entidad Clínica Caracterizada por la Presencia de Alteraciones Fluctuantes de la Atención, Conciencia y Cognición que se Manifiesta
Preferentemente en Individuos de Edad Avanzada (DSMIV)
Magnitud del Problema
Prevalencia Hospitalaria
14-56%
Mortalidad hospitalaria
25-33%
Consecuencias1. Mortalidad y
morbilidad2. Deterioro funcional3. Incremento de la
estancia hospitalaria4. Aumento del gasto
sanitario5. Mayor traslado a
CSS6. Más sobrecarga de
cuidadores14.663 artículos en Pub Med
Importancia del Delirium en Pacientes Ancianos
# Elevada prevalencia en series publicadas (15-50%)
# Repercusión sobre el pronóstico vital y funcional
# Relación con el envejecimiento y la demencia
# Reversibilidad “teórica” del delirium
# Forma de presentación de numerosas enfermedades
Premature Death Associated With Deliriumat 1-Year Follow-upDouglas L. Leslie, PhD; Ying Zhang, MD, MPH; Theodore R Holford, PhD; Sidney T. Bogardus, MD;Linda S. Leo-Summers, MPH; Sharon K. Inouye, MD, MPH.Arch Intern Med. 2005;165:1657-1662.
Los pacientes con Delirium no solo se mueren más,
sino que se mueren antes
Diagnóstico-DSM-IV (R)
A.A. Alteración de la concienciaAlteración de la concienciaB.B. Cambio en las funciones cognoscitivasCambio en las funciones cognoscitivasC.C. Presentación aguda y curso fluctuantePresentación aguda y curso fluctuante
Enfermedad médicaEnfermedad médicaIntoxicación de sustancias Intoxicación de sustancias Abstinencia de sustanciasAbstinencia de sustanciasPlurietiológicoPlurietiológicoInespecíficoInespecífico
ETIOLOGÍA
D DRUGSE EYES, EARSL LOW OXIGEN STATES (IAM, AVC)I INFECTIONR RETENTION URINA OR STOOLI ICTALU UNDERHYDRATION, UNDERNUTRITIONM METABOLICS SUBDURAL HEMATOMA
CONFUSION ASSESSMENT METHOD
1.- Inicio agudo y curso fluctuante
2.- Inatención
3.- Pensamiento desorganizado
4.- Alteración del nivel de conciencia
Sharon K Inouye. Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method. A New Method for Detection of Delirium.Ann Intern Med 1993;113:941-8.
The Four “I” of Delirium
Intermittent impairment of cognition
Inattention
Incoherent thought
Impaired consciousness
…only takes two “I” to see delirium…
…the “I” may see what the minddoes not know…
Crausman RS. The Four “I” of Delirium.J Am Geriatr Soc 2004;52:645
Manifestaciones Clínicas
Inicio agudo y curso fluctuante
Agitación psicomotriz
Somnolencia, alteración del nivel de conciencia
Desorientación temporo/espacial
Alucinaciones visuales
Síndrome crepuscular o del “anochecer”
Tipos de Delirium
Delirium hiperactivo (21%) caídas más frecuentes
Delirium hipoactivo (29%) pacientes más graves/
peor pronóstico
estancias más largas
úlceras por presión
Delirium mixto (hiperactivo-hipoactivo)
O’Keefe ST. Clinical significance of delirium subtypes in older patients.Age Ageing 1999;28:115-119.
Delirium Subsindrómico
Estudio de cohortes; 164 pacientes que no cumplían criterios de DSMIII-R
Tres grupos DSS prevalente (2 de 4) al ingreso DSS incidentes (1 ó más, durante el ingreso) No DSS ni Delirium
Mayor estancia hospitalaria, deterioro funcional y cognitivo, mortalidad y evolución -12 m- a delirium
Cole M et al. The Prognostic Significance of Subsyndromal Delirium in Elderly Medical InpatientsJ Am Geriatr Soc 2003;51:754-760.
Spanish version of the Delirium Rating Scale-Revised-98:Reliability and validity
Francina Fonseca, Antonio Bulbena, Rosa Navarrete, Núria Aragay, Mercè Capo,Antonio Lobo, Paula T. Trzepacz
Journal of Psychosomatic Research. 2005;59:147-151
PUNTUACION DE GRAVEDAD: PUNTUACIÓN TOTAL: ______
Ítem de gravedad Puntuación Información adicional
Ciclo sueño-vigilia 0 1 2 3 siestas sólo alteración nocturna inversión noche-día
Alteraciones de la percepción 0 1 2 3 Tipo sensorial de ilusión o alucinación: auditiva visual olfatoria táctilForma de la ilusión o alucinación: simple compleja
Delirios 0 1 2 3 Tipo de delirio: persecución grandiosidad somáticoForma: poco sistematizado estructurado
Labilidad afectiva 0 1 2 3 Tipo: ira ansiedad tristeza-disforia hipertimia irritabilidad
Lenguaje 0 1 2 3 Intubado, mutismo, etc.
Curso del pensamiento 0 1 2 3 Intubado, mutismo, etc.
Agitación motora 0 1 2 3 En contención Tipo de contención:
Retardo psicomotor 0 1 2 3 En contención Tipo de contención:
Orientación 0 1 2 3 Fecha:Lugar:Persona:
Atención 0 1 2 3
Memoria a corto plazo 0 1 2 3 Número de ensayos hasta memorizar los ítems Capaz de recordar con ayuda
Memoria a largo plazo 0 1 2 3 Señalar si es capaz de recordar con ayuda
Capacidad visoespacial 0 1 2 3 Señalar si es incapaz de utilizar las manos
Ítem diagnóstico Puntuación Información adicional
Forma de inicio de los síntomas
0 1 2 3 Señalar si los síntomas pueden pertenecer a otra psicopatología
Fluctuación de la severidad de los síntomas
0 1 2 Señalar si hay síntomas que sólo aparecen durante la noche
Patología médica 0 1 2 Enfermedades implicadas:
Envejecimiento
Demencia
Delirium
Macdonald AJD. Delirium and Dementia; Are They Distinct?J Am Geriatr Soc 1996;44:1001-2.
DSS
Delirium Superimposed on Dementia in aCommunity-Dwelling Managed Care Population:
A 3-Year Retrospective Study of Occurrence,Costs, and Utilization
Donna M. Fick, Ann M. Kolanowski, Jennifer L. Walter, and Sharon K. Inouye
J Gerontol. 2005;60:748-53
Delirium y Demencia
Frecuente: 13% de los pacientes con demencia
Prevención potencial
Mal conocido (etiopatogenia)
Mayor coste económico que pacientes con demencia, delirium o grupo control
Factores favorecedores de la aparición de cuadro confusional agudo en pacientesmayores de 84 años con fractura de fémur
Francesc Formiga, Elsienda Marcos, Claudia Olmedo, Josep María Ramon,Alfonso López-Soto y Ramón Pujol
Med Clin (Barc).2005;124:535-7.
Delirium en pacientes ancianoshospitalizados
Francisco Guillén Llera
Med Clin (Barc).2005;124:538-40
Riesgo de Delirium
Factores predisponentes
1. Alteración de la agudeza visual (tarjeta Jaeger 20/70) [1 p]
2. Enfermedad grave (APACHE II < 16) [1 p]
3. Deterioro cognitivo (MME < 24, 6 meses) [1 p]
4. Deshidratación (urea/creatinina > 18) [1 p]
RIESGO BAJO (0 p)
RIESGO INTERMEDIO (1-2 p)
RIESGO ALTO (3-4 p)
Factores precipitantes
1. 3 ó más fármacos [1 p]
2. Yatrogenia [1 p]
3. Catéter urinario [1 p]
4. Contención física [1 p]
5. Malnutrición, < 3 gr./L albúmina [1 p]
RIESGO BAJO (0 p)
RIESGO INTERMEDIO (1-2 p)
RIESGO ALTO (3-4 p)
Importancia de la Prevención
Estrategia Multifactorial 825 p (>70 a) prospectivo y aleatorizado
(1 unidad de intervención/2 salas estándar) intervención sobre 6 factores de riesgo
inmovilidad deshidratación deterioro cognitivo alteración sensorial (vista/oído) higiene/deprivación del sueño
Inouye SK et al. A Multicomponent Intervention to Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients.N Engl J Med 1999;340:669-76.
Intervención Grupo Control Significación Estadística
Delirium 9,9% 15% OR 0,6; IC 95%, 0,39 a 0,92
Duración (d) 105 161 p=0,02
Nº episodios 62 90 p=0,03
Gravedad (0 a 7) 3,85 3,52 p=0,25
Recurrencia 31% 26,6% p=0,62
A Multifactorial Intervention to Reduce Prevalence of Deliriumand Shorten Hospital Length of Stay
Bruce J. Naughton, MD, Susan Saltzman, ND, Fadi Ramadan, MD, Noshi Chadha, MDRoger Priore, ScD, and Joseph M. Mylotte
J Am Geriatr Soc. 2005:53;18-23
An educational intervention can preventdelirium on acute medical wards
Naji Tabet, Sheila Hudson, Vanessa Sweeney, Justin Sauer, Catherine Bryant,Alistair Macdonald, Robert Howard
Age and Ageing 2005;34:152-6.
Prevención
Educación sanitaria a médicos y enfermeras (estudio de casos y controles)
Conferencia de 1 h Guías de práctica clínica Seguimiento de los casos
Reduce el nº de casos incidentesAumenta el reconocimiento de delirium
Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patientsat Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study
Kees J. Kalisvaart MD, Jos F.M. de Jonge, PhD, Marja J. Bogaards, PharmD,Ralph Vreeswijk, RN, MSc, Toine C.G. Egberts, PhD, Bart J. Burger, MD, PhD,Piet Eikelenboom, MD, PhD, and Willem A. van Gool, MD, PhD
J Am Geriatr Soc. 2005;53:1658-66.
Randomizado, doble ciego y controlado
1,5 mg haloperidol vs placebo
No reduce la incidencia (CAM), pero si la severidad (DRS), duración y estancia hospitalaria
Neural Mechanisms of Delirium:Current Hypotheses and Evolving Concepts
Jonathan M. Flacker and Lewis A. Lipsitz
J Gerontol. 1999; 54:B239-B246
ETIOPATOGENIA
Metabolismo oxidativo
Envejecimiento
Neurotransmisores
Citocinas
INVESTIGACIÓN
DIFICULTADES
Problemas éticos
Dificultad en pruebas de imagen
Síndrome complejo
Naturaleza fluctuante
Extrapolación de estudios con animales
NECESIDADES
Epidemiológicos
Prevención
Tratamiento
Marcador biológico simple
Fisiopatología
PREVALENCIA
DEFINICIÓN, CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CAMDRS-98
FACTORES DE RIESGO
PREVENCIÓN
CONSECUENCIAS
Investigación
TRATAMIENTO
A Half-Century of Delirium Research:Time to Close the Gap
Joseph Francis, MD, PhD
J Am Geriatr Soc. 1995;43:585-6
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