View
220
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
1
De complexiteit van de zorg voor een geriatrisch,
palliatieve patiënt
Anne Beyen
3 maart 2012
palliatieve zorg bij bejaarden
1. evolutie in het zorgmodel 2. uitbreiding naar geriatrische zorg
1. evolutie in het zorgmodel
(care tot jaren ‘40 - ‘50 )
⇓
cure ‘onbegrensde mogelijkheden’
ontstaan van chronische aandoeningen
2
1. evolutie in het zorgmodel
(care tot jaren ‘40 - ‘50 )
⇓
cure
‘onbegrensde mogelijkheden’
ontstaan van chronische aandoeningen
⇓
care = ‘totaalzorg’
‘cure’ model : gevolgen voor bejaarden
chronische aandoeningen : ongemakken en beperkingen afhankelijkheid → zorgcircuit
onbegrensde medische mogelijkheden ~ onrust :
angst voor controleverlies angst voor eindeloze lijdensweg angst voor pijnlijk stervensproces
⇒ vraag naar een ander zorgmodel
waarom ander zorgmodel nodig ?
1. multiple medische aandoeningen
2. som van verschillende aandoeningen > verwachte impact • meer beperkingen
• meer zorgen nodig
3. grotere kans op bijwerkingen van medicatie
4. mineur probleem → grote impact
3
5. acute aandoeningen bovenop chronische aandoeningen
waarom ander zorgmodel nodig ?
1. multiple medische aandoeningen
2. som van verschillende aandoeningen > verwachte impact
3. grotere kans op bijwerkingen van medicatie
4. mineur probleem → grotere psychologische impact
5. acute aandoeningen bovenop chronische aandoeningen
wat is de reden van achteruitgang en overlijden ?
wat moeten we (nog) doen ?
ethische vragen bij patiënt en familie
1. evolutie in het zorgmodel 2. evolutie van patiënten
(jonge) patiënt met gevorderde kanker
4
1. evolutie in het zorgmodel 2. evolutie van patiënten
(jonge) patiënt met gevorderde kanker
patiënten bij ‘wie de dood nakend is’
= opentrekken van palliatieve zorg ook naar geriatrische zorg
1. evolutie in het zorgmodel 2. evolutie van patiënten
(jonge) patiënt met gevorderde kanker
patiënten bij ‘wie de dood nakend is’
= opentrekken van palliatieve zorg ook naar geriatrische zorg
probleem :
wanneer geriatrisch ?
wanneer palliatief/terminaal ?
wie is ‘de’ geriatrische patiënt ?
leeftijd ?
multipathologie ?
polypharmacie ?
fragiliteit (‘frailty’) ?
dementie ?
5
geriatrisch profiel
1. leeftijd (vanaf 75 jaar)
2. multiple, chronische pathologie → gewijzigde presentatie en verloop van pathologie → polypharmacie
3. bedreigde validiteit
4.verminderde homeostase
5. somato-psycho-sociale verwevenheid
geriatrisch profiel : leeftijd
meestal hoogbejaard
echter : GEEN absoluut criterium
wel : afhankelijk van andere factoren
geriatrisch profiel : multiple pathologie
chronisch - degeneratief
medische interventie : opvangen van acute opflakkeringen
afremmen van verder beloop
in stand houden van overblijvende functies
beperken van verdere letsels
voorkomen/beperken zorgbehoevendheid
6
vergrijzing en zorgbehoevendheid
http://www.aoa.gov/prof/Statistics/profile/12.asp
geriatrisch profiel : gewijzigde presentatie en verloop van
pathologie
andere presentatie van ziekten
vage symptomen
verwardheid
ander klachtenpatroon – andere verwoording
geriatrisch profiel : verminderde homeostase
vermindering van functionele capaciteit
interindividuele verschillen : kalenderleeftijd ↔ biologische leeftijd
veroudering ↔ pathologie
7
frailty fysiek
mobiliteit leeftijd, geslacht zintuigelijke functies voedingstoestand polypathologie
mentaal cognitieve functies depressie angst
sociale- en omgevingsdimensies sociaal isolement woonomstandigheden financiële situatie onderwijsniveau
frailty:
- slechte prognose
- onafhankelijk v onderliggende chronische ziekten
- zorgbehoevendheid
levensverwachting
Walter LC. JAMA 2001;285: 2750-6
8
diagnose van ‘frailty’
niet evident
geen duidelijk ‘klinisch’ ziektebeeld
voor patiënt geen reden om medische hulp te zoeken
‘ouderdom’
screening voor ‘frailty’
gewichtverlies > 5 %
zwakte meet spierkracht/ wandeltest
vermoeidheid > 3 dgn/week
pijn 0- 10 pijnschaal
depressie voelt u zich depressief ?
vallen > 1x/ 6 mdn
‘frail’ elderly
aandoeningen die perfect behandelbaar zijn :
→ atypische presentatie
→ overlijden
9
‘frail’ elderly
aandoeningen die perfect behandelbaar zijn :
→ atypische presentatie
→ overlijden
→ aangrijpen : ‘niet-behandel-beslissing’ = moeilijke beslissing
→ ‘allow natural death’ (AND)
wanneer is een geriatrische patiënt palliatief ?
is frailty een indicator voor palliatieve zorg?
wie is de geriatrische palliatieve patiënt ?
kwetsbaar fysiek
cognitief
psychosociaal
beperkte levensverwachting
10
graad van progressie van een ziekte :
functionele achteruitgang
aantal hospitalisaties
nieuwe medische verwikkelingen
minder respons op medicatie
merkers voor advanced care planning/palliatieve zorg
hartfalen
longaandoeningen
dementie
CVA
nieraandoeningen
leveraandoeningen
NYHA IV, EF<20%, aritmie, cardiogeen embool,refractair aan R/
disabling dyspnoe, ESW<30%, frequente exacerbaties, cor pulmonale, hypoxemie en hypercapnie , tachycardie, gewichtsverlies
zetel/bedgebonden, incontinentie,beperkte communicatie, voedingsproblemen, recidiverende infecties
acute fase : coma, afwezige pijnprikkel, abnormale hersenstamreflex dysfagie – dementieel beeld – recidiverende infecties
afzien v nierfunctievervangende therapie
laag albumine, ascites, stollingsstoornissen, cachexie, alcoholmisbruik
National Hospice organization guidelines; Clin Ger Med, 2000: 878
geriatrisch profiel : somato-psycho-sociale verwevenheid
delirium
depressie
zelfverwaarlozing en ondervoeding
verlies van mobiliteit
thuissituatie
mantelzorg : ‘omringing’
11
somato-psycho-sociale verwevenheid mentale en emotionele toestand :
depressie (refractair) ~ kans op overlijden
verlies van levenswil ~ kans op overlijden
dementie ~ kans op overlijden
⇒ niet aangepast reageren op alarmtekens of situaties
aanwijzingen die een korte levensprognose voorspellen :
⇒ onafhankelijk van een specifieke diagnose !
1. afname van de functionele status ~ ADL-activiteiten
2. voedingsstatus
aanwijzingen om een ‘terminale aandoening’ vast te stellen :
1. multipathologie
2. algemene toestand
3. graad van progressie van de ziekte
4. aanwijzingen van patiënt om van uitgebreide therapie af te zien
5. emotionele en mentale status van patiënt
12
terminale ziekte : definitie
prognose < 6 maanden
bij ‘normaal’ verloop
= theoretisch/statistiek
= moeilijk
causes of mortality
65-74 year old 80 plus year old
13
SUPPORT: 9 diagnostic classes (6 month mortality of 50%)
Knaus et al. The SUPPORT Prognostic Model: Objective estimates of Survival for Seriously Ill Hospitalized Adults. Ann Int Med 1995.
SUPPORT: survival curves (6-month mortality)
Development and Validation of a Prognostic Index for 1-year Mortality in Older Adults After
Hospitalisation
L Walter et al.
JAMA 285 (23), 2001;2987-2994
14
prognostische index voor 1-jaar mortaliteit bij bejaarden na hospitalisatie
‘onafhankelijke risicofactoren’ na multivariabele analyse :
mannelijk geslacht +1
ADL afhankelijk (1-4) +2
alle 5 +5
chronisch hartfalen +2
maligniteit zonder meta’s +3
met meta’s +8
creatinine >3 mg/dl +2
laag serumalbumine (3.0-3.4 g/dl) +1
(< 3.0 g/dl) +2
Walter, L. C., Brand, R. J., Counsell, S. R., Palmer, R. M., Landefeld, C. S., Fortinsky, R. H., & Covinsky, K. E. (2001). Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization JAMA: The Journal of the American Medical Association, 285(23), 2987–2994.
prognostische index voor 1-jaar mortaliteit bij bejaarden na hospitalisatie
1-jaar mortaliteit
0-1 punten : 13%
2-3 punten : 20%
4-6 punten : 37%
> 6 punten : 68%
Walter, L. C., Brand, R. J., Counsell, S. R., Palmer, R. M., Landefeld, C. S., Fortinsky, R. H., & Covinsky, K. E. (2001). Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization JAMA: The Journal of the American Medical Association, 285(23), 2987–2994.
CARING model high likelihood of death in 1 year
C Primary diagnosis of Cancer
A ≥2 Admissions to the hospital for a chronic illness within the last year
R Resident in a nursing home
I ICU admission with MOF
N Noncancer hospice
G Guidelines
Fischer et al. A Practical Tool to Identify Patients Who May Benefit from a Palliative Approach: The CARING Criteria. Journal of Pain and Symptom Management 2006.
15
Mortality Risk Index Score for Stratification of Residents Into Levels of Risk for 6-Month Mortality.
Mitchell, S. L., Kiely, D. K., Hamel, M. B., Park, P. S., Morris, J. N., & Fries, B. E. (2004). Estimating prognosis for nursing home residents with advanced dementia JAMA: The Journal of the American Medical Association, 291(22), 2734–2740. doi:10.1001/jama.291.22.2734
‘elke’ acute medische aandoening bij dementie : kans op overlijden ↑↑↑ Rozzini
artsen overschatten prognose zelfs palliatieve artsen
16
artsen overschatten prognose zelfs palliatieve artsen
betere vraag : ‘Hoe groot is de kans dat patiënt
nog zes maanden leeft’
probleem van een zinloze handeling : therapeutische beperktheid
2 potentiële gevolgen :
1. positief bedoeld gevolg 2. negatief ongewenst gevolg
probleem van een zinloze handeling : therapeutische beperktheid
2 potentiële gevolgen :
1. positief bedoeld gevolg 2. negatief ongewenst gevolg
alleen indien verwacht positief > verwacht negatief ⇒ zinvolle medische acte
17
probleem van een zinloze handeling : therapeutische beperktheid
2 potentiële gevolgen :
1. positief bedoeld gevolg 2. negatief ongewenst gevolg
alleen indien verwacht positief > verwacht negatief zinvolle medische acte
⇒ belangrijk bij beslissingen rond het levenseinde ⇒ aanknopingspunt voor vroegtijdige zorgplanning
probleem van zinloze handeling : onvoorspelbaarheid van het leven
mislukken van een ‘goede’ behandeling
geen ‘standaarddefinitie’ van terminaal
Morrison et al.: JAMA 2000; 284: 47-52
18
praktisch: besluitvorming
1. in goed gestructureerd overleg • interprofessioneel: zorgverleners
• met naastbestaanden en patiënt
praktisch: besluitvorming
1. in goed gestructureerd overleg
2. palliatieve omkadering : pijn- en symptoomkontrole
3. zelfredzaamheid maximaal ondersteunen
4. ‘juiste’ medische beslissingen
basis = inzicht in pathologie bij bejaarden rekening houden met patiëntpreferenties
praktisch: besluitvorming
1. in goed gestructureerd overleg
2. palliatieve omkadering : pijn- en symptoomkontrole
3. zelfredzaamheid maximaal ondersteunen
4. ‘juiste’ medische beslissingen
basis = inzicht in pathologie bij bejaarden rekening houden met patiëntpreferenties
⇒ advanced care planning
19
‘advanced care planning’
= individueel zorgenplan - consensusmodel
= proces
respect voor waarden van de patiënt
respect voor levensvisie - visie op sterven
respect voor familiale omstandigheden
maatschappelijke context : ‘gangbare waarden’
elementen van kwaliteitsvolle ‘end-of-life-care’door bejaarden opgesteld :
1. goede pijn- en symptoomkontrole
2. vermijden van niet zinvolle verlenging van het sterven
3. gevoel van kontrole, om dan te kunnen loslaten
o i.v.m. bereiken van doelstellingen o i.v.m. betrokkenheid bij de zorg
4. verzachten van het lijden
5. versterken van relaties met geliefden
Solomon, R., Kirwin, P., Van Ness, P. H., (null), & Fried, T. R. (2010). Trajectories of Quality of Life in Older Persons with Advanced Illness, 58(5), 837–843.
20
Solomon, R., Kirwin, P., Van Ness, P. H., (null), & Fried, T. R. (2010). Trajectories of Quality of Life in Older Persons with Advanced Illness, 58(5), 837–843.
palliatieve zorgen bij bejaarden bedenkingen om te eindigen
1. dood = natuurlijk en onvermijdelijk
achteruitgang en overlijden bij hoog bejaarden ≠ medisch falen maar deel van een natuurlijk proces
2. doel = symptoom- en pijncontrole psychische en spirituele pijn even belangrijk als
fysieke pijn
3. patiënt en familie staan in het middelpunt
the key to life is balance
Recommended