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Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Odontología
Laboratorio de Genética Molecular
Curso teórico-práctico de calibración de clínicos y
asistentes para estudios de investigación en periodoncia
Impartido por: Dra. Laurie Ann Ximénez-Fyvie
Mtra. Adriana Patricia Rodríguez-Hernández ISO 9001:2008 COPANT/ISO 9001-2008 NMX-CC-9001-IMNC-2008
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Alcance
ISO 9001:2008 COPANT/ISO 9001-2008 NMX-CC-9001-IMNC-2008
La información que se tratará durante la sesión teórica del curso aplica a proyectos de investigación básica y/o clínica en el campo de periodoncia, que involucran la inclusión de seres humanos como sujetos de estudio, independientemente de que el enfoque principal de los estudios sea:
• Epidemiología • Microbiología • Inmunología • Genética • Etiología • Prevención • Terapéutica • Otros
Objetivo
Proporcionar instrucción general para el desarrollo de estudios de investigación básica y/o clínica periodontal incluyendo:
• Generalidades sobre estructura y diseño. • Secuencia de procedimientos:
• Consentimiento informado (consideraciones éticas). • Historia clínica. • Ficha periodontal. • Muestras (toma, conservación y procesamiento).
• Consideraciones microbiológicas.
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Generalidades (Estructura de desarrollo)
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Investigador principal > Diseñar y coordinar el proyecto
> Redactar protocolo > Elaborar formas de consentimiento > Resguardar expedientes y documentación > Procesar y analizar la información
Clínicos
> Realizar evaluaciones clínicas > Recolectar muestras
Asistentes
> Capturar y verificar datos > Auxiliar al clínico
Personal de laboratorio
> Procesar y resguardar muestras > Generar y capturar resultados
Comité de ética
> Estudiar y en su caso aprobar el desarrollo del proyecto
Capturista de datos
> Capturar electrónicamente la información obtenida
Objetivos • Garantizar la uniformidad y consistencia en el desarrollo de procedimientos clínicos. • Evaluar la variabilidad y reproducibilidad de los clínicos. • Realizar verificaciones periódica de las aptitudes de clínicos y asistentes. • Contar con registros documentados de la capacidad de clínicos y asistentes. • Determinar qué clínicos pueden participar en cada proyecto.
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Generalidades (Programas de “calibración”)
Partes, sitio y periodicidad • Deben incluir siempre la parte teórica junto con el ejercicio clínico. • Cada grupo de investigación debe realizar sus propias sesiones teóricas específicas. • Depende de la frecuencia de práctica del clínico y del estudio: cada 6 o 12 meses.
Interpretación y certificado • Variabilidad y reproducibilidad intra-evaluador vs. inter-evaluador. • Los resultados y certificación tienen únicamente valor informativo y documental.
Secuencia de procedimientos
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Consentimiento
informado
• Lectura y explicación . • Firmas (de sujeto y/o tutor y clínico) y fecha. •Entrega al sujeto de estudio y resguardo con el expediente.
Historia clínica
• Información general y de contacto. •Datos médicos y odontológicos generales. •Periodontales y relacionados (tabaquismo, origen, tratamiento, etc.).
Ficha
periodontal
•Placa y enrojecimiento (1). •PB, m(NI) de primer sondeo, sangrado al sondeo y supuración (2). •PB, m(NI) de segundo sondeo (3).
Muestras
•Planeación y registro (1). •Toma y conservación de muestras de placa dentobacteriana (2). •Toma y conservación de muestras de DNA (3).
Generalidades • Cualquier proyecto de investigación clínica que involucre seres humanos como
sujetos de estudio, requiere aprobación por escrito del Comité de Ética interno de la institución.
• Cada sujeto de estudio debe firmar y recibir copia del documento de consentimiento informado.
• Todos los expedientes deben ir acompañados por el consentimiento informado firmado por el sujeto de estudio y el clínico evaluador.
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Consideraciones éticas
Consentimiento
informado
• Lectura y explicación . • Firmas (de sujeto y/o tutor y clínico) y fecha. •Entrega al sujeto de estudio y resguardo con el expediente.
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Consideraciones éticas
Documentación • El Comité de Ética deberá recibir para evaluación, el protocolo del proyecto y el
documento de consentimiento informado. • Tras la evaluación y en su caso aprobación, el Comité de Ética debe emitir un
documento oficial con folio, indicando que el proyecto ha recibido aprobación. • La aprobación del Comité de Ética debe ser resguardada el mismo tiempo que los
expedientes y toda vez que la información derivada del proyecto se siga analizando y/o divulgando.
Consentimiento
informado
• Lectura y explicación . • Firmas (de sujeto y/o tutor y clínico) y fecha. •Entrega al sujeto de estudio y resguardo con el expediente.
Consentimiento informado • En papel membretado de la institución, redactado en lenguaje simple evitando
terminología especializada. • Hojas numeradas consecutivamente con iniciales del sujeto en la parte inferior. • Para menores de edad o sujetos con discapacidades mentales, la forma estándar de
consentimiento debe ser firmada por alguno de los padres o el tutor. • Incluir en el documento, información de contacto que permita al sujeto
comunicarse con el investigador responsable y/o clínico. • En la parte inferior de la última página se debe incluir espacio para escribir la fecha,
así como los nombres completos y firmas tanto del sujeto como del clínico o investigador responsable.
• Incluir todas las secciones reglamentarias aunque no sean aplicables al estudio. ISO 9001:2008 COPANT/ISO 9001-2008 NMX-CC-9001-IMNC-2008
Consentimiento
informado
• Lectura y explicación . • Firmas (de sujeto y/o tutor y clínico) y fecha. •Entrega al sujeto de estudio y resguardo con el expediente.
Consideraciones éticas
Secciones reglamentarias del consentimiento informado • 1. Título del proyecto. Como aparece en el protocolo. • 2. Invitación a participar. “Me están…” o “Se le está…” “invitando a participar…”. • 3. Objetivo general del estudio. En lenguaje simple. • 4. Procedimientos. Describir los detalles de lo que involucra su participación. • 5. Riesgos. Incluir posibles molestias y que se utilizarán medidas de seguridad. • 6. Beneficios. Directos o a la sociedad. Si no existen, se debe mencionar también. • 7. Alternativas. Mencionar cómo sería tratado si no estuviera participando. • 8. Compensación. Describir el monto y condiciones de la remuneración económica. • 9. Confidencialidad. Existen 2 declaraciones estándar de confidencialidad. • 10. Complicaciones. Utilizar declaración estándar. • 11. Retiro. Utilizar declaración estándar. • 12. Derechos del sujeto. Utilizar declaración estándar. • 13. Acuerdo. Utilizar declaración estándar.
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Consentimiento
informado FORMATO
Consideraciones éticas
Consentimiento
informado EJEMPLO
Recursos e información • Normas y regulaciones que deben ser consideradas en cualquier estudio que involucre la
incorporación de seres humanos como sujetos de estudio: WMA. Declaration of Helsinki. DHHS. The Nuremberg Code. DHHS. The Belmont Report. DHHS 46. Protection of Human Subjects. Regulations.
• Tutoral gratuito sobre la protección de sujetos de estudio (en inglés o español), que puede ser utilizado por distintas instituciones para proporcionar entrenamiento y evaluar al personal involucrado en estudios clínicos:
NIH. Course: Protecting Human Research Participants (pdf inglés). NIH. Course: Protecting Human Research Participants (www).
• Formato e instructivo interno del Laboratorio de Genética molecular para elaborar documentos de consentimiento informado:
LGM. Formato para elaborar consentimiento informado (pdf).
• Otros recursos e información: U.S. Department of Health & Human Services (DHHS). Office for Human Research Protections (OHRP). National Institutes of Health (NIH). Research Involving Human Subjects. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Running Clinical Trials.
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Consideraciones éticas
Especificaciones • Se llena indistintamente por el clínico o el asistente. • En datos médicos, incluir información sobre condiciones que pueden influir sobre la
aparición, curso o severidad de la enfermedad periodontal (enfermedades autoinmunes, diabetes, VIH/SIDA, embarazo, lactancia, obesidad, etc.).
• Incluir antecedentes periodontales y factores de riesgo modificadores. • Todos los datos directamente relacionados con los criterios de selección del estudio
deben incluirse en la historia clínica. • Si se van a tomar muestras microbiológicas es necesario saber sí el sujeto ha
recibido antibióticos sistémicos y cuándo.
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Historia clínica
Historia clínica
• Información general y de contacto. •Datos médicos y odontológicos generales. •Periodontales y relacionados (tabaquismo, origen, tratamiento, etc.).
• El clínico registra todas las mediciones y las dicta al asistente, quien se encarga de anotarlas en la ficha periodontal.
• De ser posible, las evaluaciones deben tomarse de boca completa (168 sitios). • Se debe seguir siempre un orden estandarizado «sitio 173 a 273 (vestibular-superior
derecha a izquierda), sitio 473 a 373 (vestibular-inferior derecha a izquierda), 176 a 276 (lingual-superior derecha a izquierda) y 476 a 376 (lingual-inferior derecha a izquierda)».
• El asistente debe hacer verificaciones periódicas de ubicación (mínimo cada vez que se pasa a un cuadrante nuevo).
• Es preferible utilizar mediciones dicotómicas (presencia/ausencia) y no cuantitativas para determinar acumulación de placa, enrojecimiento gingival, sangrado al sondeo y supuración.
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Ficha periodontal
Ficha
periodontal
•Placa y enrojecimiento (1). •PB, m(NI) de primer sondeo, sangrado al sondeo y supuración (2). •PB, m(NI) de segundo sondeo (3).
• La acumulación de placa puede evaluarse con o sin revelador, se prefiere no utilizar revelador y calificar únicamente la placa supragingival.
• Las mediciones de PB y m(NI) deben registrarse 2 veces en una visita, por el mismo evaluador en mm sin decimales. Para los análisis, se considera el promedio del 1º y 2º sondeo.
• El resto de las mediciones se registran una sola vez. • Cuando las mediciones quedan entre un mm y otro, se redondea para abajo. • Se deben realizar 3 rondas completas de mediciones, sitio por sitio: 1. PLA y ENR, 2. PB,
m(NI) de primer sondeo, SAS y SUP, 3. PB y m(NI) de segundo sondeo. • El SAS y la SUP deben evaluarse al tiempo del sondeo y considerarse positivos por cuadrante
(no regresar una vez que se ha pasado a otro cuadrante). • Corresponde al apuntador comparar las mediciones del clínico de PB y m(NI) entre el 1º y 2º
sondeos. Debe solicitar al clínico que repita las medición con diferencias mayores a 3 mm. ISO 9001:2008 COPANT/ISO 9001-2008 NMX-CC-9001-IMNC-2008
Ficha periodontal
Ficha
periodontal
•Placa y enrojecimiento (1). •PB, m(NI) de primer sondeo, sangrado al sondeo y supuración (2). •PB, m(NI) de segundo sondeo (3).
• PB = distancia entre el margen libre de la encía y el fondo del surco (bolsa). • m(NI) (Medida B) = distancia entre el margen libre de la encía y la unión cemento esmalte.
Se registra (+) cuando existe inflamación y (–) cuando se tiene recesión. • Para calcular el NI = PB – m(NI). • La inserción se expresa como “nivel” nunca como “pérdida”.
ISO 9001:2008 COPANT/ISO 9001-2008 NMX-CC-9001-IMNC-2008
PB m(NI)
(–) (+)
Ficha periodontal
Ficha
periodontal
Medida B
• Planear, registrar y etiquetar todo el material antes de iniciar la toma de muestras. • Toma de muestras: curetas vs. puntas de papel.
ISO 9001:2008 COPANT/ISO 9001-2008 NMX-CC-9001-IMNC-2008
Muestras de placa dentobacteriana
Muestras
•Planeación y registro (1). •Toma y conservación de muestras de placa dentobacteriana (2). •Toma y conservación de muestras de DNA (3).
• Número de muestras. • Conservación de la muestras después de la toma, depende del método de
procesamiento microbiológico que se le dará.
ISO 9001:2008 COPANT/ISO 9001-2008 NMX-CC-9001-IMNC-2008
Muestras
•Planeación y registro (1). •Toma y conservación de muestras de placa dentobacteriana (2). •Toma y conservación de muestras de DNA (3).
Cultivo
• Mantener la viabilidad celular. • Medio de transporte. • Procesamiento rápido (30-45 minutos). • No se pueden almacenar. • Transporte problemático.
Molecular
• Mantener la integridad del DNA. • Solución amortiguadora. • Solución de conservación (≤30 minutos). • Almacenamiento: TA, 4°C, -20°C o -85°C. • Fácil transporte.
Muestras de placa dentobacteriana
Generalidades • Sangre periférica: vacutainer con solución ACD (citrato trisódico, ácido cítrico y
dextrosa). Evitar soluciones con EDTA. Deben procesarse para la extracción de DNA o en su defecto conservarse en congelación a -85°C (NO en tubo de vidrio).
• Células epiteliales o sangre con punción digital: tarjetas FTA. Se conservan indefinidamente a temperatura ambiente, pueden ser transportadas o enviadas sin riesgo. Pueden ser utilizadas para muestras de sangre, saliva y células.
ISO 9001:2008 COPANT/ISO 9001-2008 NMX-CC-9001-IMNC-2008
Muestras de DNA para análisis genético
Muestras
•Planeación y registro (1). •Toma y conservación de muestras de placa dentobacteriana (2). •Toma y conservación de muestras de DNA (3).
Secuencia de procedimientos
ISO 9001:2008 COPANT/ISO 9001-2008 NMX-CC-9001-IMNC-2008
Consentimiento
informado
• Lectura y explicación . • Firmas (de sujeto y/o tutor y clínico) y fecha. •Entrega al sujeto de estudio y resguardo con el expediente.
Historia clínica
• Información general y de contacto. •Datos médicos y odontológicos generales. •Periodontales y relacionados (tabaquismo, origen, tratamiento, etc.).
Ficha
periodontal
•Placa y enrojecimiento (1). •PB, m(NI) de primer sondeo, sangrado al sondeo y supuración (2). •PB, m(NI) de segundo sondeo (3).
Muestras
•Planeación y registro (1). •Toma y conservación de muestras de placa dentobacteriana (2). •Toma y conservación de muestras de DNA (3).
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Consideraciones microbiológicas
• Las enfermedades periodontales destructivas son infecciones endógenas mixtas específicas, causadas por microorganismos que colonizan la placa dentobacteriana subgingival.
• Alrededor del 80% de las especies bacterianas comensales de la placa dentobacteriana subgingival son anaeróbicas estrictas o facultativas.
• Existen grupos determinados de microorganismos en el espacio subgingival, que ejercen efectos específicos en el proceso de destrucción periodontal.
Socransky & cols. J Clin Periodontol 1998
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Consideraciones microbiológicas
• La destrucción periodontal, así como la predisposición y riesgo a ella, son fenómenos multifactoriales que ocurren al conjuntarse diferentes eventos.
• Los cambios microbiológicos que caracterizan a las enfermedades periodontales se basan en alteraciones de la proporción de grupos específicos de microorganismos.
Aumento de patógenos
Disminución de benéficos
Factores del hospedero
Factores ambientales + + +
* p < 0.05 *** p < 0.001 U de Mann Whitney
Ximenez-Fyvie, et al. J Periodontol 2006
Salud periodontal Periodontitis crónica
31.73
9.26
6.806.32
14.83
6.32
3.43
21.31
8.48
5.94
7.02
16.55
15.76
2.57
22.91 20.77
***
*
ISO 9001:2008 COPANT/ISO 9001-2008 NMX-CC-9001-IMNC-2008
Utilidad de la pruebas de microbiológicas
• Las enfermedades periodontales destructivas son infecciones endógenas mixtas específicas, causadas por microorganismos que colonizan la placa dentobacteriana subgingival. No deben limitarse a reportar únicamente presencia/ausencia, ni especies individuales.
• Alrededor del 80% de las especies bacterianas comensales de la placa dentobacteriana subgingival son anaeróbicas estrictas o facultativas. Deben emplear técnicas de microbiología anaeróbica o métodos moleculares.
• Existen grupos determinados de microorganismos en el espacio subgingival, que ejercen efectos específicos en el proceso de destrucción periodontal. El análisis debe incluir tanto especies benéficas como patógenas.
• La destrucción periodontal, así como la predisposición y riesgo a ella, son fenómenos multifactoriales que ocurren al conjuntarse diferentes eventos. La interpretación debe considerar, en la medida de lo posible, factores exógenos y endógenos del paciente.
• Los cambios microbiológicos que caracterizan a las enfermedades periodontales se basan en alteraciones de la proporción de grupos específicos de microorganismos. Los resultados deben basarse en comparaciones de la proporción de especies benéficas y patógenas en sitios sanos y con enfermedad periodontal.
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