Curso de Medicina Nuclear V año UCR Dra. Ana Alfaro Arrieta CARDIOLOGIA NUCLEAR

Curso de Medicina Nuclear

V año

UCR

Dra. Ana Alfaro Arrieta

CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA NUCLEARNUCLEAR

Síndromes coronarios Síndromes coronarios agudosagudos 5.000.000 Consultas /año en USA5.000.000 Consultas /año en USA 50% ingresan a la UCO50% ingresan a la UCO 10-15% tienen smes. isquémicos 10-15% tienen smes. isquémicos

agudosagudos 2-8% son dados de alta sin diagnóstico2-8% son dados de alta sin diagnóstico Doble mortalidad en pacientes no DxDoble mortalidad en pacientes no Dx Gasto en Salud: 13,2% PIB de USAGasto en Salud: 13,2% PIB de USA

Limitaciones del ECG Limitaciones del ECG

Baja sensibilidad fuera del episodio Baja sensibilidad fuera del episodio anginosoanginoso

Presencia de zonas ciegas de Presencia de zonas ciegas de miocardio ó necesidad de un miocardio ó necesidad de un compromiso miocárdico significativo.compromiso miocárdico significativo.

Dificultad diagnóstica en bloqueo de Dificultad diagnóstica en bloqueo de rama, repolarización precoz, rama, repolarización precoz, Hipertrofia ventricular, arritmias.Hipertrofia ventricular, arritmias.

MARCADORES SEROLOGICOSMARCADORES SEROLOGICOS

CK-MB CK-MB No es altamente especifica del miocardioNo es altamente especifica del miocardio Baja sensibilidad < 6 hs y >36 hsBaja sensibilidad < 6 hs y >36 hs Baja sensibilidad en lesiones miocárdicas menores.Baja sensibilidad en lesiones miocárdicas menores.

Troponina T ,ITroponina T ,I Específicas. No existen naturalmente en circulación.Específicas. No existen naturalmente en circulación. Requieren >8 hs para elevarse. Persisten elevadas hasta 14 días.Requieren >8 hs para elevarse. Persisten elevadas hasta 14 días.

MioglobinaMioglobina Inespecífica.Inespecífica. Se puede detectar a partir de las 2 hs.Se puede detectar a partir de las 2 hs. Rápida desaparición de circulación.Rápida desaparición de circulación.

Comparación de SPECT y Troponina I Comparación de SPECT y Troponina I

0

10

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SPECT TropI ini TropI Ser

IAM

REVASC

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SPECT TropI ini TropI Ser

IAM

REVASC

**

*

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

*

* p<0.01

- La S del SPECT es mayor que el dosaje inicial de Troponina I y similar al dosaje seriado de la misma a las 8-12 hs. para el diagnostico de IAM- El SPECT es superior a la Troponina I para diagnosticar angina intestable.- La Troponina I tiene una especificidad mayor que el SPECT.

Kontos M. Circulation 99;99:2073

Secuencia de eventos Secuencia de eventos de la cascada de la cascada isquémicaisquémica1.1. Alteración del flujoAlteración del flujo

2.2. Disfunción regionalDisfunción regional

3.3. Descenso del segmento STDescenso del segmento ST

4.4. ÁngorÁngor

Cascada isquémica y su Cascada isquémica y su relación con herramientas relación con herramientas dxdx

TIEM PO

FLUJO

R educcion flu jo

IN JU R IA N EC R O SIS

ESTU D IO S D E PER FU SIÓ N

EC G

M AR C AD O R ES SER O LO G IC O S

Ventana de Tiem po

Ventajas del SPECT en dolor Ventajas del SPECT en dolor agudo agudo

Poseen mayor sensibilidad y valor predictivo negativo que Poseen mayor sensibilidad y valor predictivo negativo que el manejo clásico para el diagnóstico de IAM y AIel manejo clásico para el diagnóstico de IAM y AI

Mayor ventana temporal de uso.Mayor ventana temporal de uso.

Pueden disminuir internaciones innecesarias y racionalizar Pueden disminuir internaciones innecesarias y racionalizar el uso de recursosel uso de recursos

Poseen valor pronósticoPoseen valor pronóstico..

Desventajas del SPECT en dolor Desventajas del SPECT en dolor agudoagudo

No son aplicables a todos los pacientes.No son aplicables a todos los pacientes.

No disponibles durante las 24 hsNo disponibles durante las 24 hs

Requieren de coordinación entre servicios de: Requieren de coordinación entre servicios de: Emergencia , Imágenes y Cardiología para ser Emergencia , Imágenes y Cardiología para ser implementadosimplementados..

Incidencia anual de muerte e IAM en Incidencia anual de muerte e IAM en pacientes con angina inestablepacientes con angina inestable

0

5

10

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25

Normal Isquemico

P<.001

N= 669 p. Brown,K.JNC 2005.Vol12(1):9-11

1,5%

19%

Eventos anuales

Papel de la Medicina Nuclear en Papel de la Medicina Nuclear en la estratificación de la AIla estratificación de la AI

ESTRATIFICACION:ESTRATIFICACION: Las imágenes de perfusión permiten seleccionar a los pacientes Las imágenes de perfusión permiten seleccionar a los pacientes con sindromes isquémicos agudos de bajo y moderado riesgo con sindromes isquémicos agudos de bajo y moderado riesgo clínico que se podrían beneficiar de un tratamiento invasivo.clínico que se podrían beneficiar de un tratamiento invasivo.

VALORACION PRONOSTICA: Los defectos de perfusión fijos y/o reversibles han mostrado en Los defectos de perfusión fijos y/o reversibles han mostrado en distintos distintos

trabajos ser los mejores predictores independientes de eventos trabajos ser los mejores predictores independientes de eventos CV.CV.

COSTO EFICIENCIA:COSTO EFICIENCIA: Existe evidencia que el uso de SPECT conduce a un más racional Existe evidencia que el uso de SPECT conduce a un más racional uso de los recursos con la consiguiente reducción de gastosuso de los recursos con la consiguiente reducción de gastos..

FISIOLOGIA DEL FLUJO FISIOLOGIA DEL FLUJO CORONARIOCORONARIO

2/3 del flujo coronario es diastólico y baña el 2/3 del flujo coronario es diastólico y baña el subendocardiosubendocardio

1/3 restante es sistólico y supepicárdico.1/3 restante es sistólico y supepicárdico. Menos del 10% de la resistencia depende de los Menos del 10% de la resistencia depende de los

grandes vasosgrandes vasos El ejercicio incrementa el flujo 3 vecesEl ejercicio incrementa el flujo 3 veces El estímulo farmacológico (Adenosina) puede El estímulo farmacológico (Adenosina) puede

aumentarlo de 4 a 6 veces.aumentarlo de 4 a 6 veces.

TECNICASTECNICAS - - CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA NUCLEARNUCLEAR

ESTUDIOS DE PERFUSIÓN ESTUDIOS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICAMIOCÁRDICA

(Sestamibi Tc 99m)(Sestamibi Tc 99m)

VENTRICULOGRAMA ISOTÓPICOVENTRICULOGRAMA ISOTÓPICO

(GR marcados con Tc 99m )(GR marcados con Tc 99m )   

ESTUDIOS DE PERFUSIÓN ESTUDIOS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICAMIOCÁRDICA PLANARES O SPECTPLANARES O SPECT

REPOSOREPOSO STRESS FÍSICOSTRESS FÍSICO STRESS FARMACOLÓGICOSTRESS FARMACOLÓGICO

SPECTSPECT

No hay superposición de imágenes Mejor visualización de las paredes Sensibilidad y Especificidad 90-95% Se puede hacer reconstrucción

tridimensional Se puede gatillar Mapa polar Programas de cuantificación

Ejercicio Ejercicio

Bicicleta estacionaria:Bicicleta estacionaria:– Más fiable, depende menos de la colaboración del Más fiable, depende menos de la colaboración del

paciente.paciente.– Menor afectación del trazo ECGMenor afectación del trazo ECG

Banda sin fin:Banda sin fin:– método de esfuerzo más ampliamente utilizado. método de esfuerzo más ampliamente utilizado. – El paciente debe caminar a distintas velocidades y El paciente debe caminar a distintas velocidades y

pendientes según el protocolo usado pendientes según el protocolo usado – Requiere mayor espacio y el trazado ECG puede Requiere mayor espacio y el trazado ECG puede

estar más artefactado por los movimientosestar más artefactado por los movimientos– Ejercicio más fisiológico, al que el paciente está más Ejercicio más fisiológico, al que el paciente está más

acostumbrado y que no necesita aprendizaje previoacostumbrado y que no necesita aprendizaje previo

EjercicioEjercicio

Preparación del paciente:Preparación del paciente: No tomar alcohol, café, ni fumar 3 No tomar alcohol, café, ni fumar 3

horas anteshoras antes Evitar actividad física intensa o Evitar actividad física intensa o

ejercicio inhabitual 12 horas antesejercicio inhabitual 12 horas antes Ropa y calzado cómodoRopa y calzado cómodo

Contraindicaciones Contraindicaciones para la prueba de para la prueba de esfuerzoesfuerzo

Criterios de Criterios de finalizaciónfinalización

Suspensión de Suspensión de medicamentosmedicamentos AAS:1 día Amiodarona: 30 días β-bloqueadores: 4 a 8 días Bloqueadores canales de Ca: 1 a 4 días Digoxina: 7 a 10 días Inhibidores de la ECA: 1 día Nitrato: 1 día

STRESS FARMACOLÓGICOSTRESS FARMACOLÓGICO A) VASODILATADORES CORONARIOSA) VASODILATADORES CORONARIOS ADENOSINA O DIPIRIDAMOLADENOSINA O DIPIRIDAMOL Reducen la resistencia vascular Reducen la resistencia vascular coronaria en forma directa, con locoronaria en forma directa, con lo cual aumentan el flujo coronariocual aumentan el flujo coronario

B) CATECOLAMINA SINTÉTICAB) CATECOLAMINA SINTÉTICA DOBUTAMINADOBUTAMINA Aumenta la frecuencia cardíaca y laAumenta la frecuencia cardíaca y la presión arterial, con lo cual imita los presión arterial, con lo cual imita los efectos hemodinámicos del ejercicioefectos hemodinámicos del ejercicio

INCORPORACIÓN AL MIOCITO INCORPORACIÓN AL MIOCITO DEL MIBI-Tc99DEL MIBI-Tc99mm

Es independiente de la bomba Na/KEs independiente de la bomba Na/K Es mediada por la transferencia de cationes Es mediada por la transferencia de cationes

lipofílicos a través del sarcolemalipofílicos a través del sarcolema Mitocondrias son el principal sitio de localizaciónMitocondrias son el principal sitio de localización No presentan redistribuciónNo presentan redistribución Imágenes de excelente calidadImágenes de excelente calidad

11

3322

33

22

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3322

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11

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22

Perfusión miocárdica-Perfusión miocárdica-SPECTSPECT

l

Territorios arterialesTerritorios arteriales

Perfusión Perfusión MiocárdicaMiocárdica..

SPECTSPECT

EsquemaEsquemaMapa PolarMapa Polar

MAPAS POLARES BIDIMENSIONALESMAPAS POLARES BIDIMENSIONALES

MAPA POLAR: territorios MAPA POLAR: territorios vascularesvasculares

EJES TOMOGRAFICOS EJES TOMOGRAFICOS CARDIACOSCARDIACOS

Perfusión Perfusión MiocárdicaMiocárdicaSPECTSPECT

Perfusión Miocárdica Perfusión Miocárdica SPECTSPECT

BRIHHBRIHH

La activación eléctrica anormal del septo La activación eléctrica anormal del septo causa contracción asincrónica, lo cual causa contracción asincrónica, lo cual acorta la diástole y reduce el flujo. Este acorta la diástole y reduce el flujo. Este efecto es más marcado con el ejercicio.efecto es más marcado con el ejercicio.

Histológicamente se ven parches de Histológicamente se ven parches de fibrosis generalizada o difusa, en especial fibrosis generalizada o difusa, en especial en el septo proximalen el septo proximal

Estimulación farmacológicaEstimulación farmacológica

SPECT gatilladoSPECT gatillado

Engrosamiento parietal sistólicoEngrosamiento parietal sistólico Motilidad parietalMotilidad parietal Reconstrucción tridimensionalReconstrucción tridimensional

IMAGEN DE PERFUSIÓNIMAGEN DE PERFUSIÓN

IMAGEN DE MOTILIDADIMAGEN DE MOTILIDAD

COMPARACIÓN DE AMBASCOMPARACIÓN DE AMBAS Fracción de eyecciónFracción de eyección

SPECT gatilladoSPECT gatillado

La imagen representa el flujo La imagen representa el flujo sanguíneo al músculo en el sanguíneo al músculo en el momento de la inyección del momento de la inyección del trazadortrazador

Los datos del SPECT gatillado Los datos del SPECT gatillado representan el estado de la función representan el estado de la función ventricular en el momento de la ventricular en el momento de la adquisiciónadquisición

SPECT gatilladoSPECT gatillado

Fracción de eyección Motilidad parietal Espesor parietal sistólico Volúmenes ventriculares

SPECT GatilladoSPECT GatilladoPatológico - Normal Patológico - Normal

VENTRICULOGRAFÍAVENTRICULOGRAFÍA

• MARCACIÓN DE ERITROCITOS PARA EVALUAR MARCACIÓN DE ERITROCITOS PARA EVALUAR CAVIDADES CARDIACASCAVIDADES CARDIACAS

• IMÁGENES BASALES Y LUEGO STRESS.IMÁGENES BASALES Y LUEGO STRESS.

• ES UNO DE LOS MÉTODOS ISOTÓPICOS MAS ANTIGUOS ES UNO DE LOS MÉTODOS ISOTÓPICOS MAS ANTIGUOS Y CONFIABLES.Y CONFIABLES.

• HA SIDO REEMPLAZADO PARCIALMENTE POR EL ECO Y HA SIDO REEMPLAZADO PARCIALMENTE POR EL ECO Y POR EL GATED SPECTPOR EL GATED SPECT

Ventriculografía Ventriculografía Aplicaciones clínicas Aplicaciones clínicas

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: Diagnóstico, Estratificación,valoración terapéutica y pronóstico.

VALVULOPATÍAS : Control evolutivo para definir conducta

y su efecto terapéutico.

MIOCARDIOPATÍAS: Diagnóstico y Seguimiento

CARDIOPATIAS CONGENITAS

HIPERTENSION

TRASPLANTE CARDIACO

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Diagnóstico de isquemiaDiagnóstico de isquemia

Se valora el comportamiento de la FE del VI en reposo y Se valora el comportamiento de la FE del VI en reposo y esfuerzo y la contractilidad regional. esfuerzo y la contractilidad regional.

Infarto Agudo de Miocardio: Infarto Agudo de Miocardio: La FE permite estratificar a los pacientes según su situación La FE permite estratificar a los pacientes según su situación

funcional tras la necrosis. funcional tras la necrosis. Valoración de la contractilidad regional: áreas de Valoración de la contractilidad regional: áreas de

hipocinesia, acinesia o discinesia y detección del infarto de hipocinesia, acinesia o discinesia y detección del infarto de ventrículo derecho. Estudio de la remodelación ventricular ventrículo derecho. Estudio de la remodelación ventricular tras la necrosis. tras la necrosis.

Cardiopatía isquémica crónicaCardiopatía isquémica crónica Control evolutivo de la función ventricular (respuestaControl evolutivo de la función ventricular (respuesta a tratamiento farmacológico o intervencionista) y valoracióna tratamiento farmacológico o intervencionista) y valoración de la recuperación contráctil del miocardio "hibernado" trasde la recuperación contráctil del miocardio "hibernado" tras la revascularización. la revascularización.

VALVULOPATÍAS VALVULOPATÍAS – Control evolutivo de la función y volúmenes ventricularesControl evolutivo de la función y volúmenes ventriculares– Respuesta terapéuticaRespuesta terapéutica

MIOCARDIOPATÍAS MIOCARDIOPATÍAS – Evolución de la función en patología miocárdica. Evolución de la función en patología miocárdica. – Control de afectación miocárdica por quimioterápicos Control de afectación miocárdica por quimioterápicos

(Adriamicina). (Adriamicina).

Ventriculografía Aplicaciones clínicas

Multigatillado.Multigatillado.Ventriculografia en equilibrioVentriculografia en equilibrio

Dado que el trazador está diluido en el volumen Dado que el trazador está diluido en el volumen sanguíneo corporal, en un ciclo la actividad detectada sanguíneo corporal, en un ciclo la actividad detectada en el área cardíaca es muy escasa. en el área cardíaca es muy escasa.

La detección se realiza de forma La detección se realiza de forma sincronizada con la sincronizada con la onda R del ECGonda R del ECG, lo que permite sumar , lo que permite sumar ordenadamente la actividad de 300 a 400 ciclos y ordenadamente la actividad de 300 a 400 ciclos y componer las imágenes que conforman el estudiocomponer las imágenes que conforman el estudio..

VTG MultigatilladoVTG Multigatillado

VentriculografíaVentriculografía

VentriculografíaVentriculografía

VentriculografíaVentriculografía

REPOSOREPOSO REPOSO y ESFUERZO FISICOREPOSO y ESFUERZO FISICO REPOSO y STRESS FARMACOLÓGICOREPOSO y STRESS FARMACOLÓGICO

Ventriculografía

Permite la visualización del corazón latiendo paraevaluar el funcionamiento, tamaño y contractilidad de sus cavidades.

Los parámetros que se evalúan con el VTG son:-forma y tamaño del corazón-motilidad parietal-fracción de eyección.

Análisis de la función ventricularAnálisis de la función ventricular

Movimiento Movimiento normal de la normal de la pared:pared: el el diagrama diagrama muestra un muestra un movimiento movimiento normal de normal de paredes paredes ventricularesventriculares

Hipoquinesia:Hipoquinesia:

Anormalidad Anormalidad caracterizada por una caracterizada por una motilidad parietal motilidad parietal sistólica reducida. sistólica reducida.

La hipoquinesia se La hipoquinesia se asocia con el infarto de asocia con el infarto de miocardio, la isquemia y miocardio, la isquemia y la miocardiopatíala miocardiopatía..

AquinesiaAquinesia::

Anormalidad Anormalidad caracterizada por la caracterizada por la falta total de falta total de motilidad parietal motilidad parietal sistólica. sistólica.

La aquinesia se La aquinesia se asocia con el infarto asocia con el infarto severo o la severo o la

miocardiopatíamiocardiopatía..

DisquinesiaDisquinesia::

Anormalidad Anormalidad caracterizada por el caracterizada por el movimiento sistólico movimiento sistólico hacia fuera hacia fuera (paradojal), (paradojal), generalmente en el generalmente en el ápex.ápex.

Suele asociarse con Suele asociarse con aneurisma ventricularaneurisma ventricular..

• Se analiza la variación de actividad del ventrículo, durante el ciclo cardíaco representativo.

• Dado que el trazador utilizado está uniformemente distribuido en el torrente circulatorio, las variaciones de actividad son proporcionales a las variaciones de volumen.

• La representación gráfica de la actividad contenida en un ventrículo durante el ciclo cardíaco, se la denomina "curva de volumen ventricular"

Fracción de eyección (FE) Fracción de eyección (FE)

Es el parámetro que mejor refleja la función sistólica. Es el parámetro que mejor refleja la función sistólica. Representa la fracción de volumen diastólico que el Representa la fracción de volumen diastólico que el ventrículo expulsa en cada latido. ventrículo expulsa en cada latido.

Para su cálculo se utiliza la siguiente fórmula:Para su cálculo se utiliza la siguiente fórmula:

FRACCION DE EYECCIONFRACCION DE EYECCION

Clasificación de los resultados de la Clasificación de los resultados de la fracción de eyección VIfracción de eyección VI::

75% - 100% lesiones valvulares, normal durante 75% - 100% lesiones valvulares, normal durante el ejercicio o estrésel ejercicio o estrés

50% - 75%50% - 75% normalnormal 30% - 50%30% - 50% disminuidadisminuida <30%<30% severamente comprometida severamente comprometida

FEVD: FEVD: 45% - 75% normal45% - 75% normal

FE del VIFE del VI

En reposo, se acepta el 50% como límite inferior de En reposo, se acepta el 50% como límite inferior de la normalidad para la FE del Ventrículo Izquierdo. la normalidad para la FE del Ventrículo Izquierdo.

Este valor varía con el esfuerzo, y partiendo de Este valor varía con el esfuerzo, y partiendo de valores basales normales, se considera una valores basales normales, se considera una respuesta normal al esfuerzo un aumento de la FE respuesta normal al esfuerzo un aumento de la FE superior al 5%. superior al 5%.

Si la FE es muy elevada en reposo (más de 70%), Si la FE es muy elevada en reposo (más de 70%), pueden ser normales incrementos inferiores al 5% o pueden ser normales incrementos inferiores al 5% o nulos.nulos.

FE por ventriculografíaFE por ventriculografía

La correlación de la FE isotópica con la FE La correlación de la FE isotópica con la FE determinada mediante cateterismo cardíaco determinada mediante cateterismo cardíaco es excelente y los programas automatizados es excelente y los programas automatizados de análisis consiguen una reproductibilidad de análisis consiguen una reproductibilidad inter e intraobservador superior a cualquier inter e intraobservador superior a cualquier otra cuantificación de la función ventricular.otra cuantificación de la función ventricular.

Es la exploración no invasiva de elección para Es la exploración no invasiva de elección para la valoración de la FE.la valoración de la FE.

Sensibilidad y EspecificidadSensibilidad y Especificidad

En noviembre 2001 se publicó datos de sensibilidad y En noviembre 2001 se publicó datos de sensibilidad y especificidad de una serie de 12 trabajos de la literatura que especificidad de una serie de 12 trabajos de la literatura que incluyeron 985 pacientes incluyeron 985 pacientes

PRONOSTICO ENFERMEDAD PRONOSTICO ENFERMEDAD CORONARIA CRONICACORONARIA CRONICA

Influencia de la FE de esfuerzo Influencia de la FE de esfuerzo en en

la sobrevida de pacientes la sobrevida de pacientes coronarios tratados con terapia coronarios tratados con terapia médicamédica A 4 años fue del 92 % en los A 4 años fue del 92 % en los

pacientes con fracción de pacientes con fracción de eyección de esfuerzo normal y eyección de esfuerzo normal y a medida que ésta es más a medida que ésta es más deprimida, menor es la tasa de deprimida, menor es la tasa de sobrevidasobrevida

PET en CardiologíaPET en Cardiología

Tomógrafo PET/CT

Equipos híbridos con capacidad para realizar tomografía por emisión de positrones y tomografía multicorte

Esquema de un PET/CT genérico

Imágenes en la AterogénesisImágenes en la Aterogénesis

Adaptado de Pepine y col.

Tomografía Multicorte (Anatomía)

PET

SPECT

Ventajas Ventajas del PETdel PET

Corrección por atenuación

Alta resolución

Cuantificación de flujo miocárdico (ml/min/g)

Evaluación del metabolismo miocárdico

Desventajas del PETDesventajas del PET

Es caroEs caro

Lleva tiempoLleva tiempo

Generalmente estrés Generalmente estrés farmacológico (difícil PEG)farmacológico (difícil PEG)

PETPET: : Radiotrazadores Utilizados Radiotrazadores Utilizados

Perfusión MiocárdicaPerfusión Miocárdica T 1/2T 1/2– 1313N amonioN amonio (Ciclotrón)(Ciclotrón) 10 min10 min

– Rubidio-82Rubidio-82 (Generador)(Generador) 72 seg72 seg

Metabolismo CardíacoMetabolismo Cardíaco– 1818F desoxiglucosa (FDG)F desoxiglucosa (FDG) (Ciclotrón) (Ciclotrón) 120 min120 min

Utilidad Clínica•Determinar la extensión de la enfermedad coronaria obstructiva.•Detectar enfermedad coronaria preclínica•Monitorear respuesta a intervenciones farmacológicas

Cuantificación del flujo coronario

Flujo Rep.(ml/min/g)

Flujo Estrés(ml/min/g)

Reserva(Estrés/Rep)

DADA

CXCX

CDCD

Territorio Coronario

0.800.80

0.840.84

0.760.76

2.502.50

2.852.85

2.702.70

3.123.12

3.393.39

3.553.55

Gaemperli et al., J Nucl Med 2007Gaemperli et al., J Nucl Med 2007

Fusión 3D PET (o SPECT)/TC

por su Gracias

atención