Curs 1 Introducere În Semiologia Medicală

INTRODUCERE ÎN SEMIOLOGIA MEDICALĂ

Definiţie

Semiologia = disciplina clinică care se ocupă cu studiul : simptomelor şi semnelor de boală; tehnicilor de examinare clinică şi paraclinică.

gr, semeion = semn; logos = ştiinţă

Concepte semiologice fundamentale

Sănătate Boală & diagnostic Simptom Semn Sindrom Raţionament clinic

1. Conform OMS, sănătatea nu poate fi definită în mod negativ (ca absenţă a bolii sau infirmităţii), ci pozitiv, ca stare completă de bine general, fizic, psihic şi social.

2. Boala = antonimul sănătăţii ( definiţie negativă). ►

Boala = stare a unui grup de indivizi care prezintă caracteristici specifice prin care diferă de normalitate într-un mod biologic dezavantajos.

Deşi nu există boli, ci bolnavi, practica dovedeşte că există grupuri de pacienţi care prezintă caractere patologice comune. A apărut ca atare conceptul de diagnostic ca denumire / simbol verbal pentru aceste grupuri de pacienţi.

Diagnosticul = mijloc de comunicare în lumea medicală. ►International Classification of Diseases ediţia 10 (ICD-10) adoptată de toate ţările membre OMS în 1994.

Diagnosticele sunt formulate pe baza unor caracteristici diferite:

Etiologic (ex: bolile infecţioase) Morfologic (ex: stenoza mitrală în care nu există o singură

etiologie, dar în care poate fi identificată o leziune morfopatogică)

Fiziopatologic (ex: BPOC în care nu există o unică etiologie, iar morfopatologia e nespecifică, bronho-obstrucţia neremisivă constituind elementul definitoriu)

Sindromatic (ex: sindromul picioarelor neliniştite în care nu poate fi identificată o cauză, tulburări morfopatologice sau fiziopatologice specifice).

Cele 4 tipuri de diagnostice reprezintă de fapt 4 trepte de cunoaştere, în care diagnosticul etiologic reprezintă treapta superioară, iar cel clinic (sindromatic), treapta inferioară.

Diagnosticele eponimice, deşi valoroase din punct de vedere istoric, tind să fie abandonate şi înlocuite cu altele, aflate în acord cu nivelul actual de cunoaştere în medicină.

Ex: Boala Bouillaud vs reumatism articular acut Boala Basedow vs hipertiroidie.

gr., epo = pe, onuma = nume , cel al cărui nume denumeşte ceva

3. Simptomul = o trăire subiectivă provocată de boală şi colorată de experienţa anterioară a pacientului.

Ex: durerea, dispneea etc

Tehnica semiologică prin care se evidenţiază simptomele, modul lor de debut şi de evoluţie şi prin care se precizează importanţa lor diagnostică se numeşte anamneză şi constă practic în dialogul dintre examinator şi pacient axat pe problematica bolii.

gr, anamnesis = aducere aminte

În acest dialog bolnavul este lăsat să-şi descrie liber suferinţa, iar examinatorul intervine cu întrebări ţintite pentru a detalia aspectele care i se par neclare în relatare. De aceea anamneza se mai numeşte şi interogatoriu sau interviu.

Anamneza conţine 7 capitole: Datele personale (paşaportale) ale pacientului Motivele consultaţiei / internării Istoricul bolii Antecedentele personale fiziologice şi patologice Antecedentele heredo – colaterale Tratamentele medicamentoase Istoricul social (condiţiile de viaţă şi muncă).

Indiferent de specialitate, procedura efectuată cel mai frecvent de un medic este anamneza (>200 000 de ori în carieră)!

Anamneza, ca interacţiune verbală şi non-verbală constituie coloana vertebrală a relaţiei medic – pacient!

Anamneza atentă duce la formularea diagnosticului corect în ≈ 80% din cazuri.

Cea mai frecventă nemulţumire a pacientului nu este cea că “medicul meu nu ştie medicină”, ci aceea că “medicul meu nu mă ascultă”!

4. Semnul, spre deosebire de simptom, este o manifestare a bolii care poate fi constatată în mod obiectiv de către examinator.

Fiind obiectiv, semnul este întotdeauna reproductibil (constatat şi de alţi examinatori prin practicarea aceloraşi metode de examinare).

În funcţie de metoda de examinare, semnele pot fi: 1. Clinice2. Paraclinice.

1. Semnele clinice sunt obţinute prin examenul fizic. Examenul fizic = studiul corpului pacientului în vederea descoperirii semnelor de boală prin patru tehnici fundamentale:

Inspecţia Palparea Percuţia Ascultaţia.

În marea majoritate a cazurilor examenul fizic se efectuează după anamneză. Rareori datele anamnestice lipsesc / sunt minimale.

Examenul fizic trebuie completat în aşa fel încât să asigure pacientului maximum de confort şi cât mai puţine schimbări de poziţie.Deşi datele obţinute se consemnează pe aparate şi sisteme, examenul fizic se face pe regiuni:Decubit dorsal: inspecţia generală, semnele vitale, inspecţia

feţei anterioare a capului, inspecţia, palparea, percuţia şi ascultaţia feţei anerioare a trunchiului şi membrelor inferioare;

În șezut: inspecţia, palparea şi ascultaţia capului şi gâtului, inspecţia şi palparea sânilor, inspecţia, palparea, percuţia şi ascultaţia feţei posterioare a trunchiului şi membrelor superioare;

În ortostatism: postura, echilibrul, mersul şi coordonarea.

Stetoscop Soluţie midriatică

Tensiometru Tampoane de vată

Bandă centrimetică Diapazon (128 Hz)

Termometru Tifon

Spatule linguale Ciocănel de reflexe

Lanternă Mănuşi de cauciuc

Oto- oftalmoscop Gel lubrefiant

Instrumente şi materiale necesare examenului fizic

Singurul instrument esenţial pentru un examen fizic performant este o minte cercetătoare şi sensibilă.

Campbell EW, JR, Lynn CK. The Physical Examination, în Walker HK, Hall WD, Hurst JW (ed) Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Butterworth Publishers, 1990

1. Inspecţia = examinarea vizuală a pacientului.

Este prima si cea mai simplă metodă obiectivă de investigaţie semiologică, dar de o mare valoare diagnostică.

Inspecţia Necesită luminozitate corespunzătoare (de preferat

lumina naturală);Trebuie să ţină cont de pudoarea pacientului, dar fără să

neglijeze nici o regiune a corpului (explicând necesitatea examenului);

Se începe cu extremitatea cefalică, urmată de gât, torace, membrele superioare, abdomen şi membrele inferioare;

Trebuie efectuată în poziţie statică (clino- şi ortostatism) şi apoi în mişcare.

" Problema medicilor nu este aceea că nu ştiu destul, ci că nu observă îndeajuns.“

(Sir Dominic John Corrigan)

Sir Dominic John Corrigan, 1st Baronet(1802 – 1880)

2. Palparea = examinarea prin intermediul simţului tactil al mâinilor.

Palparea

SuperficialăProfundă

MonomanualăBimanuală

Toate formaţiunile palpabile vor fi descrise prin: Localizare în funcţie de regiunile topografice ale

corpului (ex: formaţiune palpabilă în flancul drept) / reperele anatomice (ex: paraombilical drept)

Orientare spaţială (ex: oblică de jos în sus şi spre lateral) Formă (ex: ovoidă) Mărime (ex: cu axul mare de aprox. 5 cm şi cel mic de aprox. 2

cm) Contur (ex: neregulat) Consistenţă (ex: elastică) Sensibilitate spontană şi /sau la palpare (ex: dureroasă

spontan şi la palparea profundă) Mobilitate (ex: aderentă la planurile profunde şi mobilă pe

cele superficiale).

Percuţia = examinarea pacientului prin simţul auditiv, în urma lovirii ritmice a unor arii corporale.

Ascultaţia = examinarea fenomenelor acustice determinate de vibraţiile spontane care se produc în interiorul toracelui, abdomenului sau vaselor.

lat, percultio = a izbi, a lovi

Percuţia și ascultaţia

Sunetele = vibraţii audibile rezultate prin alternanţa ritmică a zonelor de aer comprimat şi aer rarefiat.

Comprimare

Rarefiere

Caracteristicile, viteza şi fidelitatea transmiterii acestor vibraţii ritmice depinde atât de mediu, cât şi de interfaţa dintre medii (în general apa şi aerul).

Amplitudinea undelor sonore (decibeli) ► intensitatea sunetului (tare / slab, sters, surd)

Lungimea de undă (cicli/s, Herzi) ► tonalitatea sunetului (înaltă / joasă)

Variaţiile caracterului şi componentelor undelor sonore ► timbrul sunetului (muzical, siflant, aspru, rugos, aspirativ etc)

Leopold Auenbrugger (1722-1809)Inventum novum ex percussione thoracis humanis interni pectorismorbos detegendi (1761)

Jean Corvisart (1755-1821)traduce cartea lui Auenbruggerdin latină în franceză (1808)

Joseph Škoda (1805 – 1881) Abhandlung über die Perkussion und Auskultation (1839)

3. Percuţia: Directă Mediată

Percuţia directă este mai rar folosită: Percuţia digitală a sinusurilor frontale

şi maxilare Percuţia lojelor renale cu marginea

externă a pumnului (având obiectiv reproducerea durerii şi nu obţinerea unei sonorităţi)

Percuţia mediată (digito-digitală): Falanga distală a mediusului

mâinii nedominante (pleximetru) se aplică în contact strâns pe zona de percutat ;

Mediusul mâinii dominante (plexor) loveşte perpendicular articulaţia interfalangiană sau falanga distală a pleximetrului;

Viteza şi forţa loviturilor este controlată prin flexia/revenirea rapidă din articulaţia pumnului.

Pleximetru

Plexor

IntensitateTonalitate Timbru caracteristice, în funcţie de prezenţa sau absenţa aerului (densitatea ţesuturilor) în zona percutată.

MatitateSubmatitateSonoritateHipersonoritateTimpanism

Percuţia ► vibraţii ale ţesuturilor subiacente tegumentului (3-5 cm) ► sunet cu

Conţinut aerian+

-

Matitatea

Ţesuturi sau organe fără conţinut aerian (masa musculară, ficat, splină)

Procese patologice dense (colecţie lichidiană, tumoră).

Sonoritatea

Sunetul evidenţiat prin percuţia zonei plămânilor (sunet de referinţă), datorat conţinutului aerian normal al alveolelor pulmonare.

Submatitatea

Sunet intermediar între sonor şi mat, produs de scăderea conţinutului aerian faţă de anatomia normală (cantitate mică de lichid în cavitatea pleurală).

Coaste

Spaţiupleural

Pleurezie

Timpanismul

Sonoritate mai intensă, muzicală, produsă conţinutul aerian al unor spaţii închise, cu pereţi regulaţi: Fiziologic: stomacul şi intestinele Patologic: cavernele pulmonare.

Hipersonoritatea

Caracter intermediar între sonoritate şi timpanism datorită prezenţei unei cantităţi crescute de aer în organe normal sonore (ex: emfizemul pulmonar).

Trecerea de la sonoritate la matitate este mai uşor de perceput decât trecerea de la matitate la sonoritate.▼Percuţia se va face întotdeauna dinspre zonele mai sonore spre cele mai puţin sonore.

4. Ascultaţia: Directă (abandonată) Mediată (stetoscop)

Jules-Abel Faivre – Consultaţia, 1898

Primul stetoscop inventat de René-Théophile-Hyacinthe Laennec (1816). Stetoscopul are rolul de a amplifica sunetele corporale şi de a elimina pe

cele provenite din mediul înconjurător.

gr, stethos = piept, skopos = observator

David Littmann (1906-1981)

Stetoscop tip Littmann 3M (patentat în 1963)

Stetoscop tip Sprague-Rappaport(deceniul 4 al sec.XX)

Howard B. Sprague (1895-1970)

Clopot

Diafragm

Sunete de înaltă frecvenţă (respiratorii, intestinale)

Nu se aplică foarte ferm pe tegument, pentru că întinderea ţesuturilor le converteşte într-un diafragm sui generis.

Sunete de joasă frecvenţă (cardiace, vasculare)

Se aplică ferm pe tegument pentru a asigura etanşeitatea.

Pies

a to

raci

că

Comparaţia între transmisia sunetelor între 20-600 Hz (interval în care se încadrează majoritatea sunetelor cardiace şi pulmonare) prin diafragmul şi prin clopotul piesei toracice demonstrează că diafragmul oferă o transmitere mai eficientă. În acest sens, recomandarea de a folosi clopotul este destinată mai ales dezvoltării auzului selectiv, adică a antrenării cochleei pentru a-şi maximiza răspunsul la un anumit domeniu de frecvenţă.

Performanţa ascultatorie depinde şi de buna corespondenţă a pieselor auriculare cu canalul auditiv extern!!!

Welsby PD, Parry G, Smith D. The stethoscope: some preliminary investigations. Postgrad Med J 2003;79:695-8

Dezvoltarea auzului selectiv prin stetoscop necesită 3-5 ani de exerciţiu.

CORD ŞI VASE: Zgomote, clicuri, clacmente Sufluri FrecăturiPLĂMÂN: Raluri Sufluri FrecăturiTUB DIGESTIV: zgomotele intestinale (peristaltice, borborigmele)

gr, borborygmos = onomatopee pentru reproducerea zgomotelor intestinale

Examenul fizic efectuat corect furnizează ≈ 10% din datele necesare diagnosticului şi stabilirii conduitei terapeutice.

2.Semnele paraclinice: Biologice (de laborator): examinarea compoziţiei

diverselor lichide biologice. Funcţionale: examinarea performanţelor diverselor

aparate şi sisteme. Imagistice: examinarea imaginii diverselor organe,

sisteme şi aparate şi a rapoartelor dintre ele Morfologice: examinarea produselor de biopsie.

Fiecare simptom şi semn prezintă anumite caractere semiologice pe care anamneza, examenul fizic şi respectiv interpretarea examenelor paraclinice trebuie să le precizeze.

Ex: Durerea are un sediu, o iradiere, un orar de apariţie, o durată, o

intensitate, anumiţi factori care o exacerbează sau o ameliorează etc

Icterul are o intensitate, se asociază / nu cu prurit, scaune acolurice şi urină hipercromă etc

Opacitatea pulmonară identificată Rx are un sediu, anumite limite, o intensitate etc

Boli ale mai multor organe şi sisteme se pot manifesta printr-un acelaşi simptom/semn, după cum o aceeaşi boală se poate manifesta prin simptome/semne diferite în funcţie de particularităţile organismului afectat.

Conceptul de valoare diagnostică (validitate) bazat pe 2 dimensiuni fundamentale: sensibilitatea şi specificitatea.

Boală prezentă Boală absentă TotalSemn/simptom prezent AP FP AP + FPSemn/simptom absent FN AN FN + ANTotal AP + FN FP + AN

AP = adevărat pozitiv FN = fals negativ FP = fals pozitiv AN = adevărat negativ

Sensibilitatea = probabilitatea ca semnul/simptomul să fie prezent la un pacient cu o anumită boală.

Sensibilitatea = AP / AP + FN

Sensibilitatea unui simptom/semn (test) = puterea acestuia de a descoperi boala; cu cât testul este mai sensibil, cu atât riscul de a scăpa bolnavi nedescoperiţi este mai mic. Un test foarte sensibil ajută mai ales atunci când este negativ: proporţia de fals negativi fiind foarte mică, putem exclude boala (SnNout).

Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-based Medicine. How to practice and teach EBM. 3rd Edition, Chuchill-Livingstone, London 2005

Ex: în lupusul eritematos sistemic prezenţa anticorpilor antinucleari (ANA) are o sensibilitate de 0,95-0,98 (95-98%) ► dacă ANA sunt negativi, şansele ca pacientul să aibă totuşi lupus sunt de numai 2-5 % ► teoretic putem exclude boala.

Sensibilitatea = AP / AP + FN

Hahn BH. Systemic Lupus Erythematosus. În Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th Edition, McGraw-Hill, New York 2005, p.1961

Specificitatea = probabilitatea ca semnul/simptomul să fie absent când pacientul nu suferă de acea boală.

Specificitatea = AN / FP + AN

Boală prezentă Boală absentă TotalSemn/simptom prezent AP FP AP + FPSemn/simptom absent FN AN FN + ANTotal AP + FN FP + AN

AP = adevărat pozitiv FN = fals negativ FP = fals pozitiv AN = adevărat negativ

Un simptom/semn (test) specific este foarte util pentru a pune diagnosticul de boală, când acesta este pozitiv (SpPin), pentru că specificitatea este invers proporţională cu rata fals pozitivilor.

Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-based Medicine. How to practice and teach EBM. 3rd Edition, Chuchill-Livingstone, London 2005

Ex: in insuficienţa cardiacă ascultaţia galopului protodiastolic (Z3) are o specificitate diagnostică de 0,99 (99%) ► în prezenţa acestui semn probabilitatea ca pacientul să nu sufere de insuficienţă cardiacă este de numai 1% ► teoretic putem formula diagnosticul de certitudine.

Davie AP, Francis CM, Caruana L şi col. Assessing diagnosis in heart failure: witch features are any use? Q J Med, 1997; 90: 335-9

Testul ideal este şi sensibil şi specific ► este foarte util şi când este pozitiv – pentru a pune diagnosticul de boală, şi când este negativ – pentru a exlude boala. Dacă testul este foarte sensibil, nu însă şi specific,

atunci când este negativ pacientul aproape sigur nu are boala, dar când este pozitiv este posibil să fie fals pozitiv.

Când testul este foarte specific, nu însă şi sensibil, dacă este pozitiv punem diagnosticul de boală, dacă însă este negativ, este posibil să fie fals negativ.

5. Sindromul = grupare de simptome şi semne legate între ele printr-o particularitate structurală sau funcţională.

gr, syn = împreună; dromos = alergare, cursă

Conceptul de sindrom nu se suprapune peste cel de boală: Sindromul poate fi prezent în cadrul mai multor boli O boală se poate manifesta printr-unul sau mai multe sindroame.

Conceptul de sindrom este util deoarece simptomele şi semnele pot avea cauze multiple diverse boli ale unor diverse organe se pot manifesta

prin simptome şi / sau semne foarte asemănătoare. Asocierea simptomelor şi semnelor prezente concomitent

restrânge aria suspiciunii diagnostice şi direcţionează investigaţiile, scurtând timpul până la instituirea tratamentului adecvat.

Ex: sindromul hipertensiunii portale = ansamblul manifestărilor clinice determinate de creşterea acută / cronică a presiunii din VP > 10 mm Hg, datorită instalării unui obstacol în circuitul care drenează sângele venos dinspre teritoriul portal înspre cel al venelor hepatice.

N: presiunea în vena portă = 5-8 mm Hg

1. Hemoragie digestivă2. Splenomegalie3. Circulaţie colaterală 4. Ascită5. Encefalopatie 6. Insuficienţă renală.

Sinusoide

Vena centrală

Triada portală

HTP presinusoidală

HTP sinusoidală

HTP postsinusoidală

Hipertensiunea portală în funcţie de sediul obstacolului

1. SHP presinusoidală:Tromboză venă portă (septicemii, tumori maligne)Policitemia veraTromboza venei spleniceSchisostomiaza Malformaţii ale axului spleno-portal.

2. SHP sinusoidală:Ciroza hepaticăHepatita alcoolică acută.

3. SHP postsinusoidală:Boala veno-ocluzivăInsuficienţa ventriculară dreaptăPericardita cronică constrictivă Obstrucţia venei cave inferioare

Etiologia sindromului hipertensiunii portale

6.Raţionamentul clinic = procesul complex prin care medicul identifică, analizează şi sintetizează simptomele, semnele şi sindroamele în vederea formulării diagnosticului şi schemei terapeutice adecvate.

Clasic, raţionamentul clinic se bazează pe principiul parcimoniei (briciul lui Ockam) care spune: pluralitatea nu trebuie invocată fără necesitate, cu alte cuvinte, diagnosticul cel mai probabil este cel care identifică o singură boală capabilă să explice în totalitate manifestările patologice ale pacientului.

Corolar: când ai 2 soluţii pentru o problemă, alege-o pe cea mai simplă!

William of Ockam(1287 – 1347)

Entia non sunt multiplicanda sine necessitate.

Raţionamentul clinic trebuie să fie simplu, însă nu şi simplist, id est, un pat al lui Procust, graţie căruia manifestările care nu pot fi explicate prin diagnosticul ales să fie ignorate cu bună ştiinţă.

Medicina actuală se confruntă cu Noi şi tot mai mulţi factori de risc; Creşterea duratei medii de viaţă; Expansiunea fără precedent a tehnicilor paraclinice.

▼ principiul lui Ockam trebuie aplicat cu precauţie.

C.F.M. Saint* a descris un caz la care coexistau hernia gastrică trans-hiatală, litiaza biliară şi diverticuloza colonică (cunoscută astăzi drept triada lui Saint). Prin acest caz, Saint dovedeşte că, împotriva briciului lui Ockam, atunci când examenul clinic este atipic pentru o singură boală, e posibil ca pacientul să sufere mai multe afecţiuni fără nici o legătură între ele.

*C. F. M. Saint profesor de chirurgie şi ortopedie la Universitatea Cape Town (1919-1946)

Aforismul lui Hickam*: un pacient poate avea câte boli vrea el să aibă.

* Profesor la facultatea de medicină a universităţii Duke.

(„A patient can have as many diagnoses as he darn well pleases”)

Din punct de vedere logic, există trei tipuri de raţionament:1. Deducţia2. Inducţia3. Abducţia.

1. Deducţia determină concluzia utilizeazând ipoteza şi regula.

Ex: Ipoteza: Plouă Regula: Când plouă, iarba e udă Concluzie: Iarba e udă.

Dacă ipoteza este adevărată, o deducţie validă garantează adevărul concluziei. Deducţia se bazează pe adevăruri acceptate (ex: toţi burlacii nu sunt însuraţi). Deducţia este adevărată prin definiţie şi nu depinde de experienţă. Este tipul de raţionament logic utilizat în matematică.

2. Inducţia determină regula după numeroase exemple de concluzie care decurg dintr-o ipoteză. Ex: Ipoteza: Plouă Concluzia: Iarba a fost udă de fiecare dată când a plouat. Regula: Atunci când plouă, iarba devine udă.

Inducţia necesită observaţii multiple, nu poate fi adevărată în absenţa percepţiei. Inducţia este aşadar condiţionată de experienţă şi de aceea este tipul de raţionament utilizat în ştiinţă.

3. Abducţia determină ipoteza pornind de la concluzie, prin regula că ipoteza asumată poate explica concluzia.Ex: Concluzia: Iarba e udă. Regula: Când plouă, iarba e udă. Ipoteză: Trebuie să fi plouat.

Deoarece există mai multe ipoteze care pot explica concluzia, abducţia poate produce rezultate incorecte, dar „este singura operaţie logică care introduce o idee nouă.”*

* Peirce CS. A Theory of Probable Inference, 1883

Mecanismul logic fundamental al raţionamentului clinic este abducţia: plecând de la suferinţa pacientului (simptome şi semne), medicul formulează o ipoteză diagnostică (aşadar explicativă) sub rezerva reevaluării permanente.

Ex:Concluzia: simptomele și semnele clinice și paraclinice: pacientul prezintă febră, polakiurie şi leucociturie pe test dipstick;Regula (cunoscută prin studiu și experienţă): toţi pacienţii cu febră, polakiurie şi leucociturie au infecţie de tract urinar;Ipoteză: diagnosticul acestui pacient ar putea fi cel de infecţie de tract urinar.

Reevaluarea ipotezei: recoltarea uroculturii cantitative.▼

EXAMEN CLINIC

INVESTIGAŢII PARACLINICE

DIAGNOSTIC

ANALIZA RISCURILOR ŞI BENEFICIILOR

TRATAMENT & URMĂRIREA EVOLUŢIEI

Abducţia implică: O bază largă de cunoştinţe teoretice şi practice

despre boală; O metodă de formulare a ipotezelor diagnostice

(experienţă clinică); Aptitudinea şi rutina de a reevalua permanent

ipotezelor diagnostice iniţiale.

Mecanismul abductiv este comun raţionamentului clinic şi anchetei detective care constituie miezul romanelor poliţiste!

Nu întâmplător personajul Sherlock Holmes a avut drept model real pe Joseph Bell, profesorul de chirurgie al lui Conan Doyle la Universitatea din Edinburgh.

Joseph Bell (1837-1911)

Medicul nu este un sacerdot, nu beneficiază de intuiţie divină şi puteri paranormale, medicul este un tehnician, care se formează prin studiu continuu şi experienţă clinică.

gr, tekhne = artă, îndemânare, meşteşug

Anamneza Examenul fizic Investigaţiile paraclinice

Hampton şi col (1975) 82,5 8,75 8,75

Peterson şi col (1992) 76 12 11

Roshan şi col (2000) 78,6 8,2 13,2

Benseñor (2003) 77,8 10 10

Aportul diagnostic (%) al anamnezei, examenului fizic si investigatiilor paraclinice

Hampton JR, Harrison MJ, Mitchell JR si col. Relative contributions of history-taking, physical examination, and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. Br Med J 1975;2:486-9Peterson MC, Holbrook JH, Von Hales D si col. Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med 1992;156:163-5Roshan R, Rao AP. A study of relative contributions of the history, physical examination and investigations in making medical diagnosis. J Assoc Physicians India 2000;48:771-5Benseñor IM. Do you believe in the power of clinical examination? The answer must be yes! Sao Paulo Med J 2003; 121:223

Un studiu efectuat la un spital universitar din Japonia pe un lot de 94 studenţi de anul 5 care au examinat fiecare câte 4 cazuri simulate (hipotiroidie, mononucleoză infecţioasă, migrenă şi sindrom de tunel carpian) a evidentiat că 63,8% dintre subiecţi au formulat diagnosticul corect; dintre aceştia, 71,7% după anamneză, 18,3% după examenul fizic şi 10% după efectuarea investigaţiilor paraclinice.

Tsukamoto T, Ohira Y, Noda K si col. The contribution of the medical history for the diagnosis of simulated cases by medical students. Int J Med Educ. 2012; 3:78-82

What do such data tell us? They show that the most important tests we have ever devised for obtaining clinical diagnoses are history-taking and physical examination! We now have a lot of invasive and non-invasive complementary investigations, many of them extremely expensive, but the most powerful tool that physicians have is still the contact between them and the patient during clinical examination.

Isabela M. Benseñor Assistant Professor in the Division of Clinical Medicine, Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo, Brazil