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7/23/2019 Contenido Sentencia T- 760
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SISTEMA DE SALUD YUNIFICACION DEL POS
SENTENCIA T- 760 DE 2008
Juan Manuel Daz-Granados Ortiz
Octubre 2008
7/23/2019 Contenido Sentencia T- 760
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Agenda
Algunos temas crticos de la Sentencia La salud como Derecho Fundamental
Cobertura
Planes de beneficios
Acceso a los beneficios de salud Flujo de recursos
Cifras del sistema
Aseguramiento en Salud
Futuro del Sistema de Seguridad Social en Salud
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Contenido Sentencia T- 760de 2008
1. Acumula 22 sentencias de tutela2. Conclusiones:
Reitera los principios constitucionales para
salvaguardar los derechos de los afiliados Considera que la salud es un derecho
fundamental autnomo
Detecta fallas en regulacin
Imparte ordenes para superar dichas fallasenmarcadas en el modelo de la Ley 100 de1993
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Ordenes
1. PLANES DE BENEFICIOS
Aclarar el POS Actualizacin integral del POS (con participacin de mdicos y
usuarios)
Actualizacin anual del POS Unificacin del POS para nios y nias antes del 1 de octubre Plan y cronograma para la unificacin del POS contributivo y
subsidiado
2. UNIVERSALIDAD
Cobertura universal y sostenible antes de enero de 2010
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Ordenes
3. SERVICIOS NO POS
Medidas para que la EPS autorice servicios NO POS cuando losautorice el mdico tratante. Mientras se regula el CTC estfacultado para realizar estas autorizaciones
4. ORDENES DE FLUJO DE RECURSOS
Eliminacin de requisitos en los recobros
Nuevos procedimientos que garanticen el flujo oportuno de losrecursos
El FOSYGA y el MPS deben adelantar un plan de contingenciapara ponerse al da en el pago de recursos
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COBERTURA DE LA AFILIACION AL SISTEMA
Fuente: Informes del CNSS, Poblacin Total proyecciones DANE Estimaciones 1985-2005 yProyecciones 2006-2020 anualizadas por Sexo y Edad
0
5.000.000
10.000.000
15.000.000
20.000.000
RC 13.063.046 13.077.930 13.165.403 13.805.201 16.029.505 15.533.582 16.029.505 16.295.910
RS 9.510.560 11.062.708 11.444.003 11.782.431 15.553.474 18.581.410 20.107.223 21.196.319
exceptuados 2.060.465 2.060.465 2.060.465 2.060.465 2.060.465 2.015.186 1.951.351 2.060.465
Vinculados 15.648.146 14.605.210 14.657.588 14.199.324 8.724.084 6.758.414 5.317.308 4.373.340
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Cobertura de afiliacin al sistema
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Cobertura de afiliacin al sistema
Fuente: Informes del CNSS, Poblacin Total proyecciones DANE Estimaciones 1985-2005 y Proyecciones 2006-2020 anualizadas por Sexo y Edad
0
5000000
10000000
15000000
20000000
25000000
30000000
35000000
40000000
45000000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
RC RS exceptuados Vinculados
32%32%
32%32%32%
32%33% 38%
36% 37% 37%
24% 27% 28% 28%
37%43% 46%
48%5%
5%
39% 36%
35%
34%
21%16% 12%
10%
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Tendencias Cobertura UniversalEuropa 1960 - 2002
Fuentes: Saltzman, 2004
Holanda
Alemania
Espaa
Tomado de MARIA LUISA ESCOBAR, Briikings Global and Economy Development, en ForoANDI 2008
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Gasto en aseguramiento por rgimen
0,0
1.000.000,0
2.000.000,0
3.000.000,0
4.000.000,0
5.000.000,0
6.000.000,0
7.000.000,0
8.000.000,0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Rgimen
Contributivo
Rgimen
Subsidiado
Atencin
vinculados
Regmenes
Especiales
Nota: Millones de $ corrientes; Fuente: 1993-2003 Gilberto Barn Cuentas Nacionales e Salud. 2004-2007. Clculos ACEMI condatos de afiliados e ingreso por rgimen
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Fuente: Informacin enviada por EPS al Ministerio de la Proteccin Social para el clculo de la UPC2007 y 2008,periodo 2005 y 2006 proyectado al 100% de la poblacin Acemi a partir de una muestra representativa
Servicios de salud EPS Privadas
Servicio 2005 2006 Var%
Consulta mdica 30.945.775 37.238.940 20,3%
Otros ambulatorios 78.639.783 81.594.443 3,8%
Urgencias 6.741.465 6.290.660 -6,7%
Hospitalario 1.039.994 1.041.261 0,1%
Partos y cesreas 161.670 179.700 11,2%
Domiciliario 186.885 321.964 72,3%
Alto Costo 155.424 197.430 27,0%
Total 117.870.997 126.864.397 7,6%
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Planes de Beneficios
POS Servicios aVinculados
Planesvoluntarios
de salud
POS JUDICIAL
POS-S
Planregmenes
especiales
VIDA INTEGRIDAD - DIGNIDAD
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UPC
FOSYGA
COBERTURAS POS(EPS)
NO POS(SISTEMA)
PROCEDIMIENTOS (ListadoResolucin 5261 de 1994) TUTELA
ELEMENTOS (Prtesis,Ortesis, materiales, definidos
expresamente en laResolucin 5261 de 1994) TUTELA
MEDICAMENTOS (ListadoAcuerdo 228 CNSSS) CTC
Acceso servicios en saludAntes
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UPC
FOSYGA
COBERTURAS POS(EPS)
NO POS(SISTEMA)
PROCEDIMIENTOS (ListadoResolucin 5261 de 1994) CTC
ELEMENTOS (Prtesis,Ortesis, materiales, definidos
expresamente en laResolucin 5261 de 1994) CTC
MEDICAMENTOS (ListadoAcuerdo 228 CNSSS) CTC
Acceso servicios en saludDespus
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GASTO DE BOLSILLOCOMPARADO CON OTROS PAISES
Como porcentaje del gasto total en Salud
Fuente: Esquemas de Proteccin Social para la Poblacin Materna, Neonatal e Infantil.Lecc ionesAp ren di das de la Regin de Amric a La tin a. Organizacin Panamericana de la Salud.
Pas % Pas %
Colombia 7,50 Argentina 28,58
Estados Unidos 13,46 Brasil 35,12Canada 14,93 Per 40,89
Uruguay 18,20Repblica Dominicana 47,29
Costa Rica 18,80 Mxico 50,49
Chile 23,65 Paraguay 51,10Panama 27,62 Venezuela 53,19
Bolivia 28,56 Ecuador 54,09
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Elemento del aseguramiento Seguro Privado PuroEPS - Sistema de Seguridad
Social en Salud
Seleccin del riesgo Aseguradora selecciona riesgo a asumirLa EPS no selecciona el riesgo, afilia atodos
Voluntad del tomador Sistema voluntario Sistema obligatorio
Alcance de la cobertura Establecida por asegurador Definida por el Estado
Prima Establecida por asegurador Definida por el Estado
Deducibles Pacto asegurador-tomador Definidos por el Estado
Gestin de riesgo nfasis indemnizatorio nfasis preventivo
Gestin del costo ReembolsoBsqueda de eficiencia(control de frecuencias ytarifas)
Gestin de prestadores Baja intensidadElemento crtico para lasEPS
Comparacin entre el seguro tradicionaly el Sistema General de Seguridad Social
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Eficiencia de las EPS
La relacin de gastos de adminsitracin y ventas
sobre el ingreso, se ha disminuido en forma
importante
13,4%
16,0%
15,6%
12,0%
11,6%
10,8%
14,4%
15,6%
9,0%
11,0%
13,0%
15,0%
17,0%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
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Siniestralidad - Gastos
La siniestralidad del sector presenta un crecimientode 7,5 puntos en los ltimos 6 aos
84,81%
87,65%
87,50%
88,69%
84,52%
83,28%
82,72%
81,18%0,8
0,82
0,84
0,86
0,88
0,9
0,92
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
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Estado de resultados
Empresas Promotoras de Salud. EPS. - ACEMI
2006 2007 Variacin %
Ingreso Operacional 6.404.235.419 7.480.253.498 16,80%Gasto Asistencial 5.638.837.344 6.636.650.911 17,70%
Gasto Administrativo 566.696.465 613.410.779 8,24%
Gasto Comercial 167.875.588 193.097.209 15,02%
Resultado Operacional 30.826.022 37.094.599 20,34%
Ingreso no Operacional 90.329.818 120.290.293 33,17%
Gasto No Operacional 83.408.853 93.076.379 11,59%Impuesto de Renta 8.372.992 14.943.452 78,47%
Resultado Final 29.373.995 49.365.061 68,06%
Patrimonio 525.828.229 655.503.134 24,66%
Resumen Financiero diciembre 2006 y 2007.
FUENTE: Estados financieros reportados por las entidades.
Cifras en miles de pesos.
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Estado de resultados
Empresas Promotoras de Salud. EPS. - ACEMI
Resumen Financiero junio 2007 y 2008.
FUENTE: Estados financieros reportados por las entidades.
Cifras en miles de pesos.
2007 2008 Variacin %
Ingreso Operacional 3.458.024.166 3.998.954.988 15,64%Gasto Asistencial 3.064.300.812 3.615.481.193 17,99%
Gasto Administrativo 300.160.453 336.818.546 12,21%
Gasto Comercial 94.742.480 86.895.540 -8,28%
Resultado Operacional -1.179.579 -40.240.291 -
Ingreso no Operacional 36.355.725 40.481.920 11,35%
Gasto No Operacional 38.822.843 60.911.756 56,90%Impuesto de Renta 3.925.539 4.957.802 26,30%
Resultado Final -7.572.236 -65.627.929 -
Patrimonio 539.856.963 586.527.424 8,64%
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Situacin patrimonial EPS - 2008
Cuentasx cobrarFOSYGA$617.000
$2.130.277
Activo
424.000Glosado
194.000Corriente
Pasivo Patrimonio
$1.478.130
$652.147 424.000FOSYGA
GLOSADO
$227.843Libre
$652.256Capital
nuevo sino paganrecobros
PatrimonioTotal
requerido
$880.000
Dcr. 574
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Nmero de recobros servicios no POS
741,022
33,80146,803
65,935
404,556
336,241
161,022
35,185
336,466
222,650
139,603
90,85386,267
558,891
300,625
68,986
133,070156,788
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
2002 2003 2004 2005 2006 2007
PERIODO
PESOS TUT
CTC
Total
Fuente: MPS, Presentacin en reunin del 11 de Febrero de 2008 en reunin en Procuradura. Base de Datos
Recobros Administrada por Consorcio. Fiduciario FYDUFOSYGA 2005.
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Valores Recobrados por Periodo
MILLONES
$ 322,773
$ 586,211
$ 918,275
$ 232,256
$ 453,282
$ 558,333
$ 105,318$ 68,903
$ 40,871 $ 44,805$ 64,837
$ 90,517
$ 132,929
$ 359,943
$ 15,870
$ 170,155
$ 113,708$ 56,741
$ 0
$ 100,000
$ 200,000
$ 300,000
$ 400,000
$ 500,000
$ 600,000
$ 700,000
$ 800,000
$ 900,000
$ 1,000,000
2002 2003 2004 2005 2006 2007
PERIODO
PESOS TUT
CTC
Total
Fuente: MPS, Presentacin en reunin del 11 de Febrero de 2008 en reunin en Procuradura.Base de Datos Recobros Administrada por Consorcio. FYDUFOSYGA 2005.
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Caractersticas deseables delsistema de salud
1. Universalidad
2. Resultados en salud
3. Equidad4. Calidad
5. Acceso
6. Proteccin financiera
7. Eficiencia
8. Sostenibilidad
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Factor Crtico Estado Actual
Regulacin del derecho fundamentala la salud
Unificacin del sistema y de laafiliacin
Movilidad entre regmenes
Aseguramiento
Reingeniera del rgimen subsidiado
Universalidad
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Resultados en salud
Factor Crtico Estado Actual Nuevo plan de beneficios explcitos
en funcin de prioridades
Esquema de gestin de riesgos en
las EPS Trabajo coordinado entes de
Gobierno EPS
Identificacin e intervencin factoresde riesgo trabajo multisectorial
Modelo de atencin medicina familiar
Premios y castigos por autocuidado
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Equidad
Factor Crtico Estado Actual
Solidaridad (va cotizacin y/o vaimpuestos)
Equiparacin progresiva de planesen forma sostenible
Prima de seguro por nivel de riesgo- contributivo
Prima de seguro por nivel de riesgo- subsidiado
Regulacin de la capacidad de pago
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Factor Crtico Estado Actual Fijacin de estndares segn recursos
Adopcin de guas
Fortalecer acreditacin
Certificacin de profesionales de la salud
Farmacovigilancia
IVC
Replanteamiento red pblica territorial
Calidad
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Acceso
Factor Crtico Estado Actual Aseguramiento
Aclaracin del POS actual y nuevo POS enfuncin de prioridades
Estndares de garanta de oportunidad,segn recursos
Tramite usuarios
Suficiencia red de prestacin
Recurso Humano
Esquema separado de las EPS paraservicios no POS
Replanteamiento red pblica territorial
7/23/2019 Contenido Sentencia T- 760
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Proteccin Financiera
Factor Crtico Estado Actual
Aseguramiento
Impulso planes adicionales
Adecuado balance en copagos ycuotas moderadoras
7/23/2019 Contenido Sentencia T- 760
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Eficiencia
Factor Crtico Estado Actual Aseguramiento
Participacin sector privado en aseguramiento
Participacin sector privado en prestacin
Promocin competencia regulada
Metodologa oficial de costo efectividad
Metodologa oficial de adopcin de nueva
tecnologa Informacin transparente
Reingeniera rgimen subsidiado
Replanteamiento de la red pblica territorial
7/23/2019 Contenido Sentencia T- 760
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Sostenibilidad
Factor Crtico Estado Actual
Formalizacin de la economa
Control a la elusin y evasin
Costeo actuarial del plan debeneficios
Esquema separado de las EPS paraservicios no POS
Flujo de recursos adecuado yoportuno
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