Constipación y Diarrea

Ritmo defecatorio disminuido (< 3 dep/ss).

Esfuerzo defecatorio excesivo (en > 25 % de las defecaciones)

Aumento de consistencia de las heces.

Volumen fecal reducido. Sensación de evacuación

incompleta A veces evacuación dolorosa.

ESCALA DE BRISTOL

Altamente prevalente (50-95 %)

Requieren laxantes: 90 % de los que reciben

opioides fuertes 65% de los que no los reciben

Opioides

Octeotride Hipokalemia

POR LO TANTO: TTO CON OPIOIDES = TTO CON POR LO TANTO: TTO CON OPIOIDES = TTO CON LAXANTESLAXANTES

Hiporexia Náuseas Vómitos Dolor

abdominoperineal Hemorroides Fisuras anales Retención urinaria Pseudobstrucción

intestinal Distensión abdominal Pseudodiarrea Incontinencia fecal

Historia clínica Investigar la frecuencia

y las características de las deposiciones (heces duras, de pequeño volumen y difíciles de evacuar)

Factores predisponentes Síntomas asociados Tratamientos recibidos

Examen físico: tacto rectal (NO en inmunosuprimidos)

Rx simple de abdomen

PUNTUACIÓN DE CONSTIPACIÓN EN UNA RX SIMPLE DE ABDOMEN

Método no invasivo, de bajo costo, sensible, útil en pacientes con trastornos cognitivos o en aquellos con un tacto rectal normal.

A cada segmento del colon se le da un puntaje según la cantidad de material fecal visible a la luz: 0 = sin heces 1 = heces ocupando menos del 50

% 2 = heces ocupando más del 50 % 3 = heces ocupando totalmente la

luz > ó = a 7/12 indica

constipación severa y requiere intervención.

Control de otros síntomas que interfieran con la defecación (dolor abdomino-perineal)

Favorecer un ambiente adecuado (privacidad, silla sanitaria)

Administrar laxantes preventivamente

Tomar abundante liquido: 8-10 vasos/dia

Evacuar por lo menos cada 3er dia

Dieta rica en fibra si es posible

Generalmente se necesita la combinación de dos laxantes orales con medidas rectales (supositorios o enemas).

Dosis preventiva: Sena 1-3 tab vo 3v/d + Docusato de 100-200mg 2v/dia + lactulosa 15-30cc 2v/dia

La dosis debe ser titulada hasta encontrar equilibrio entre efecto deseado (catarsis sin dificultad cada 2 ó 3 días) y efectos secundarios (dolor, diarrea).

Efecto es de 48 a 72 hrs post tto

Laxantes producen aumento del peristaltismo y disminución de la consistencia de las heces

Si el paciente no tolera via oral: supositorio y enema

A pesar de NPO, siempre se produce heces por lo tanto se debe continuar con tto preventivo.

Estimulantes: sena (15-90 mg/d), picosulfato de sodio (5-

10 mg/d), dantrona (50-150 mg/d),

riesgo de hepatoxicidad. bisacodilo (10-20 mg/d). Pueden producir algunos

dolores cólicos, que se tratan disminuyendo la dosis o asociando ablandadores

Osmóticos: Lactulosa (puede ser

usada sola), sorbitol, etc. Dosis: 15-90 ml/d. Desventaja: gusto azucarado y a dosis altas, la producción de distensión abdominal y flatulencia.

Surfactantes: docusato de sodio,

ablandador. Dosis: 300-1200 mg/d.No se prescribe sólo. Mal sabor

Salinos: sales de magnesio.

Dosis: 1-3 g/d. Tienen efecto osmótico y estimulante de peristaltismo. A dosis bajas son bien tolerados; a dosis altas pueden producir diarreas y desequilibrios hidroelectrolíticos en insuficiencia renal

Soluciones de polietilenglicol:

agente eficaz y seguro en la constipación crónica y en el tratamiento de fecalomas. Dosis: 0.25 a 1 litro/día.

Supositorios (glicerina o laxantes estimulantes) y/o enemas

Si no responde con laxantes orales

Esquema_1: Sena 2-4 cápsulas 1 a tres veces por día. ml/d +Docusato de sodio : 1-2 cápsulas tres a cuatro veces por día.

Esquema_2: Lactulosa 15-20 ml 3 veces / d o Leche de Magnesia 1 cucharada/d + Sena o Bisacodilo 2-4 capsulas 1 a 3 veces por día.

Si no hay catarsis cada 3 días :1 supositorio de bisacodilo (10 mg) o un enema (5 ml) (acción en 15-60 minutos) y evaluar necesidad de aumentar laxantes de base.

Se usa otro supositorio o enema 12-24hrs después del primero si no funcionó

En caso severo “masa fecal” en: intestino delgado:

citrato de magnesio 150-250ml VO

Colon proximal: citrato de magnesio > 250ml VO

No usar agentes rectales si: Riesgo de sangrado Lesion en recto

sigmoides

Desimpactación manual: previa sedación y analgésicos

Antes del uso de laxantes: asegurarse que no se trate de una obstruccion intestinal, ya que está contraindicado

En colostomias: enema via colostoma

R1 Gisella Contreras PozoR1 Gisella Contreras Pozo

Aumento de la frecuencia + alteración de la consistencia

Es menos frecuente que el estreñimiento en CP

En pacientes oncológicos hasta el 30%

Etiología es multifactorial.

Una de las causas más frecuentes: laxantes

ESCALA DE BRISTOL

Laxantes Medicamentos: antibióticos,

AINE, antiácidos Quimioterapia (5-FU e

irinotecan) Radioterapia Síndrome de malabsorción:

secuelas de cirugía digestiva (gastrectomia, vagotomia, sindrome de intestino corto), carcinoma de páncreas

Fistula entero o gastrocolica Tumores: digestivos y

carcinoides Hormonal: síndrome

carcinoide por tumor carcinoide

Colitis pseudomembranosa

Anamnesis Examen físico:

Deshidratación: determinar el nivel de deshidratación y corrección oportuna, en volumen y velocidad

Exámenes de laboratorio: búsqueda de posibles causas

Medidas generales Mantener reposo

gástrico por 1-2 hora, reiniciar alimentación con régimen blando, sin residuos, con volúmenes pequeños.

Suspender ingesta de fibras y productos lácteos

Prevención y evaluación precoz de deshidratación

Vigilar lavado de manos

Suspender laxantes

Medidas farmacológicas

Hidratación: De preferencia vía oral (líquidos o SRO). EV sí: compromiso de conciencia, disfagia importante, náuseas y vómitos importantes, diarreas de alto flujo

Opioides: más utilizados. Su utilización como analgésicos puede evitar el uso de antidiarreicos adicionales.

Codeína: 30-60mg / 6-8horas (a veces presenta efectos colaterales a nivel de sistema nervioso central).

Loperamida: es el de elección. Eficaz en diarrea post QT y RT. Dosis inicial: 4 mg, seguida de 2 mg en cada deposición hasta la normalización del ritmo intestinal sin superar los 16 mg/día.

Octreótide: 50-100mcg 2-3v/dia en caso de diarrea refractaria

Metronidazol: 400mg vo c/8hrs + coprocultivo si hay infección

Manejo de la causa subyacente: Fecaloma impactado:

Extracción digital Drogas: Ajuste de

medicamentos posiblemente involucrados

Insuficiencia pancreática: Enzimas pancreáticas (Creón 25.000 U antes de las comidas)

Biliar o tumor carcinoide: Colestiramina (2-4 gotas c/4-8hrs)

Enteritis actínica: AINES.

?

GRACIAS!!