Consensus Statement of the European Group on Graves

CONSENSUS STATEMENT OF THE EUROPEAN GROUP ON GRAVES’ ORBITOPATHY (EUGOGO) ON

MANAGEMENT OF GO

Pembimbing : dr Immamatul,Sp M

Noor Ain bt Mohd Hariri030.08.290

Tirotoksikosis - hormon tiroid berlebih hipertiroidisme - hasil dari fungsi sekresi berlebih dari tiroid.Tirotoksikosis disebabkan oleh hipertiroidisme

Hipertiroidisme primer : Graves disease, toksik multinodular goiter, toksik adenoma, metastasis karsinoma tiroid fungsional, pengaktifan mutasi reseptor TSH, pengaktifan mutasi Gsα (sindrom McCune-Albright), struma ovarii, dan kelebihan yodium (fenomena Jod-Basedow)

penyebab utama dari tirotoksikosis adalah hipertiroidisme primer yang disebabkan oleh Graves disease, MNG toksik, dan adenoma toksik.

Tinjauan pustaka

Thyroid-associated orbitopathy (TAO), atau nama lainnya Graves ophthalmopathy, adalah bagian dari proses otoimun yang mengenai mata dan jaringan periorbital, kelenjar tiroid dan jarang pada kulit dan jari (thyroid acropachy).

Epidemiologi

The annual incidence rate of thyroid-associated orbitopathy has been estimated at 16 cases per 100,000 women and 2.9 cases per 100,000 men in one rural Minnesota community.[4] There appears to be a female preponderance in which women are affected 2.5-6 times more frequently than men; however, severe cases occur more often in men than in women. In addition, most patients are aged 30-50 years, with severe cases appearing to be more frequent in those older than 50 years.

Mofrologi

Pada pasien dengan oftalmopati, jaringan orbita tampak edematosa akibat adanya glikosaminoglikan hidrofilik. Selain itu, terjadi infiltrasi oleh limfosit, terutama sel T. Otot orbita mengalami edema pada awalnya tetapi kemudian mengalami fibrosis pada perjalanan penyakit tahap lanjut.

Patogenesis

Sitokin memegang peranan penting dalam opthalmopati terkait tiroid.

terdapat infiltrasi otot ekstraokuler akibat aktivasi sel T, pelepasan sitokin (IFN-γ, TNF, dan IL-1) menghasilkan aktivasi fibroblas dan peningkatan sintesis glikosaminoglikan yang menangkap air, sehingga menuju pada bengkak otot.

Pada kasus yang berkepanjangan, dapat terbentuk fibrosis ireversibel pada otot. Fibroblas orbital cukup sensitif terhadap sitokin

Inflamasi otot ekstraokular, yaitu adanya infiltrasi selular yang pleomorfik, berhubungan dengan peningkatan sekresi glikosaminoglikan dan imbibisi osmotik air.

Otot-otot tersebut membesar hingga dapat mencapai 8 kali normal, lalu menekan nervus optikus.

Degenerasi dari serat otot menyebabkan fibrosis, sehingga terjadi myopati restriktif dan diplopia.

Infiltrasi sel inflamasi, yaitu limfosit, sel plasma, makrofag, dan sel mast dari jaringan intersisial, lemak orbital, dan kelenjar lakrimal dengan penumpukan glikosaminoglikan dan retensi cairan.

Hal ini menyebabkan volume orbital meningkat dan secara tidak langsung meningkatkan tekanan intraorbital yang menyebabkan retensi cairan berlebih.

. Patogenesis dari opthalmopati terkait tiroid sebenarnya masih belum jelas, namun terdapat bukti TSH-R yang merupakan autoantigen yang diekspresikan pada orbital dan dapat dikaitkan dengan penyakit tiroid autoimun.

Peningkatan lemak adalah penyebab tambahan dari ekspansi jaringan retrobulbar.

Peningkatan tekanan intraorbital dapat menuju pada proptosis, diplopia, dan neuropati optik.1

 Schematic presentation of the cascade of events in the pathogenesis of Graves' ophthalmopathy. Secretion of cytokines, such as IFN-γ and IL-2, by activated helper cells result in activation of B cells and secretion of TSH receptor antibodies. These bind to the TSH receptor in the orbital fibroblast and on the thyroid follicular cells, thereby, extending muscle enlargement resulting in oedema

Proposed targets for agents of potential benefit in the treatment of Graves’ ophthalmopathy. 1) blocking T-cell co-stimulation, 2) depleting B cells, 3) inhibiting cytokine action, 4) targeting the insulin-growth factor 1 (IGF-1) receptor or the thyrotropin (TSH) receptor, and 5) preventing connective tissue remodeling

Manifestasi Klinis pada Mata Manifestasi klinis utama pada mata,

antara lain keterlibatan jaringan lunak, retraksi kelopak, proptosis, neuropati optik, dan myopati restriktif.

Fase dari perkembangan penyakit ini adalah fase kongestif dan fibrosis.

Pada fase kongestif (inflamasi), mata merah dan nyeri, dapat berulang selama 3 tahun dan hanya 10% pasien yang mengalami masalah penglihatan jangka panjang yang serius. Pada fase fibrosis, mata tenang, meskipun ada defek motilitas yang tidak nyeri.7

Perubahan pada mata (oftalmopati Graves), menurut the American Thyroid Association diklasifikasikan sebagai berikut (dikenal dengan singkatan NOSPECS):

Kelas Uraian: 0 : No signs and symptoms. Tidak ada gejala dan

tanda. 1 : Only signs no symptoms. Hanya ada tanda tanpa

gejala (berupa upper lid retraction, stare, lid lag) 2 : Soft tissue involvement with signs and

symptoms. Perubahan jaringan lunak orbita, dengan tanda dan gejala seperti lakrimasi, fotofobia, dan pembengkakan palpebra atau konjungtiva.

3 : Proptosis (dapat dideteksi dengan Hertel exphthalmometer).

4 : Extraocular muscles involvement. Keterlibatan otot-otot ekstra okular.

5 : Corneal involvement. Perubahan pada kornea (keratitis).

6 : Sight loss due to optic nerve involvement. Kebutaan (kerusakan nervus optikus)8

Keterlibatan Jaringan Lunak Gejala meliputi grittiness (merasa

seperti ada benda asing), fotofobia, lakrimasi, dan rasa tidak nyaman di retrobulbar.7

Tanda yang dapat dilihat pada pasien antara lain:

Hiperemia epibulbar.

Periorbital swelling, disebabkan oleh edema dan infiltrasi dibalik septum orbital, dapat disebabkan oleh kemosis dan prolaps lemak retroseptal ke kelopak mata.

Keratokonjungtivitis limbus superior.

Retraksi Kelopak Retraksi kelopak mata atas dan bawah terjadi pada

kurang lebih 50% pasien dengan Graves disease dengan mekanisme:

Kontraktur fibrosis dari levator yang berkaitan dengan perlekatan dengan jaringan orbital. Fibrosis pada otot rektus inferior dapat menyebabkan retraksi kelopak mata bawah.

Reaksi berlebih terhadap levator rektus superior sebagai respons terhadap hipotrofi akibat fibrosis dan kekakuan otot rektus inferior. Reaksi ini dapat pula disebabkan secara tidak langsung oleh fibrosis otot rektus superior.

Reaksi berlebih dari otot Muller sebagai akibat dari overstimulasi simpatis karena kondisi hipertiroid

Tanda Dalrymple :

Tanda Kocher : Spasmatic retraction of upper lid on fixation

Proptosis Propotosis dapat terjadi unilateral,

bilateral, aksial, simetris, atau asimetris, dan seringkali permanen. Proptosis berat dapat menyebabkan keratopati eksposur, ulkus kornea, dan infeksi.7

Myopati Restriktif Sebagian pasien (30-50%) dengan penyakit

mata tiroid mengalami oftalmoplegia dan dapat menjadi permanen.

Motilitas okular dibatasi oleh edema inflamasi dan fibrosis. Bentuk kelainan motilitas okular antara lain:

Defek elevasi akibat kontraktur fibrosis pada otot rektus inferior, yang menyerupai kelumpuhan otot rektus superior.

•Defek abduksi akibat fibrosis otot rektus medialis, yang mencetuskan kelumpuhan nervus VI.Defek depresi sebagai akibat tidak langsung dari fibrosis otot rektus superior.

Neuropati Optik Neuropati optik jarang terjadi tetapi

merupakan komplikasi yang serius akibat penekanan nervus optikus atau pembuluh darah pada apeks orbital akibat kongesti dan pembesaran otot rektus.

Penekanan tersebut dapat terjadi tanpa proptosis yang signifikan, tetapi dapat menyebabkan gangguan penglihatan.

Tatalaksana Oftalmopati GravesBerdasarkan konsensus yang disepakati oleh

EuropeanGroup on Graves Orbitopathy, penatalaksanaan darioftalmopati Graves memiliki prinsip antara lain: Merujuk pasien dengan oftalmopati Graves ke

rumah sakit dengan spesialis mata Pasien harus dirujuk dengan segera bila terdapat

gejala yang bersifat sight threatening seperti penurunan visus, perubahan intensitas dan kualitas warna, corneal opacity, atau edema makula.

Manajemen masalah oleh kalangan nonspesialis

Faktor risiko yang dapat mengakibatkan oftalmopati Graves adalah merokok dan disfungsi tiroid. Merokok diketahui dapat menurunkan efektivitas dari terapi, dan meningkatkan progresi oftalmopati Graves setelah pemberian terapi radioiodin untuk hipertiroid. Sebagai prevensi, faktor risiko dapat diminimalisasi melalui edukasi.

Manajemen masalah oleh spesialis mata

Hal yang dapat dilakukan antara lain penilaian derajat keparahan dan progresivitas dari oftalmopati Graves, manajemen oftalmopati yang mengancam penglihatan, dan manajemen oftalmopati derajat sedang-berat.

Manajemen oftalmopati ringan Didalamnya termasuk tatalaksana awal untuk

mencegah terjadinya perburukan penyakit. Keadaan khusus Keadaan seperti diabetes dan hipertensi harus

dipertimbangkan bila tindakan pembedahan dilakukan

Prinsip management dari penatalaksanaan oftalmopati yang timbul dapat disingkat menjadi TEAR:

T : Tobacco abstinence E : Euthyroidism must be achieved A : Artificial tears R : Referral to a specialist centre

with experience10

Penatalaksanaan terhadap oftalmopati Graves yang timbuldapat dibagi berdasarkan gejala yang dialami pasien

antara lain:Keterlibatan jaringan lunak Gejala yang muncul berupa epibulbar yang hiperemis

sebagai tanda dari adanya proses inflamasi, edema periorbital, dan keratokonjungtivitis limbic superior.

Epibulbar hiperemis ===Untuk mengatasi gejala ini dapat diberikan

NSAID/steroid topikal maupun oral. Keratokonjungtivitis limbus===Lubrikan dapat diberikan untuk mencegah kornea

yang terpajan menjadi kering. Lateral tarsorrhaphy dapat dilakkan untuk mengurangi keratopati eksposur bila tidak berespon dengan lubrikan.7,11

Retraksi kelopak

Untuk retraksi kelopak ringan, tidak dibutuhkan penatalaksanaan karena dapat membaik dengan spontan. Namun, pembedahan dapat menjadi solusi untuk memperbaiki retraksi yang terjadi.

Mullerotomy Mullerotomy merupakan tindakan pembedahan

dengan melakukan disinsersi otot Muller. Reseksi retraktor kelopak bawah.Injeksi Botox Injeksi botox pada levator aponeurosis dan otot

Muller dapat digunakan sebagai tatalaksana sementara untuk menunggu tatalaksana definitif.

 Müllerectomy for Upper Eyelid Retraction and Lagophthalmos

Proptosis Tatalaksana untuk proptosis dapat dibagi menjadi

dua, yaitu tatalaksana medikamentosa dan pembedahan.

Orbitopati fase akut akibat neuropati optik kompresif biasanya ditangani dengan kortikosteroid oral.

Dosis awal biasanya 1-1,5 mg/kgBB prednison. Dosis ini dipertahankan selama 2 hingga 8 minggu sampai respon klinis terlihat.

Dosis kemudian dikurangi sesuai dengan kondisi pasien, berdasarkan respon klinis dari fungsi saraf optik. Injeksi metilprednisolon dengan dosis 500 mg dalam 200-500 ml cairan isotonis (normal saline) dapat diberikan pada kompresi optik akut.

Radioterapi Radiasi dapat diberikan sebagai ajuvan dari

penggunaan steroid, atau ketika steroid menjadi kontraindikasi. Secara keseluruhan 60% hinggan 70% pasien memiliki respon yang baik dengan radiasi, walaupun rekuren terjadi lebih dari 25% pasien. Perbaikan diharapkan selama 6 minggu, dengan perbaikan maksimal dalam 4 bulan.

Terapi kombinasi Penelitian menyatakan bahwa penggunaan

Azothiaprine dengan prednisolon dosis rendah lebih efektif daripada terapi tunggal.7,11

Dekompresi pembedahan Dekompresi dengan cara

pembedahan merupakan pilihan utama terapi ketika terapi non invasif tidak efektif lagi. Dekompresi bertujuan untuk meningkatkan volume orbit dengan membuang tulang dan lemak disekitar rongga orbital.

Jurnal

Pernyataan konsensus oleh Perkumpulan Eropa untuk

Orbitopati Graves (EUGOGO) dalam managemen

GO.

Pendahuluan

Terdapat banyak cabaran secara klinis dan teraputik dalam penanganan orbitopati Graves.

GO - manifestasi dari penyakit Graves ekstratiroid yang paling penting,yang dapat terjadi pada penderita hipertiroidisme sebelumnya ( eutiroid atau penyakit oftalmik Graves

GO seringkali ringan dan self-limiting,dan frekwensi kejadian semakin menurun,dengan persentase kasus 3-5% yang mengancam penglihatan.

An optic nerve with mild swelling (papilledema). Note the pathologic"C"-shaped halo of edema surrounding the optic disk (Grade I papilledema).

Merokok dan GO

Bagaimana pasien GO yang mengancam penglihatan dapat diidentifikasi?(Box 7 dan 8)

GO yang mengancam penglihatan sering terjadi pada dysthyroid optic neuropathy (DON).

Risiko perforasi kornea signifikan apabila lagoftalmos terjadi terkait dengan fenomena Bells (45).

Penglihatan turut terancam pada pasien GO dengan kondisi berikut:subluksasi bola mata,lagoftalmos dengan bola mata yang tidak dapat bergerak,choroidal folds,dan postural visual obscuration (46).

Tanda-tanda klinis di atas memerlukan perhatian medis segera (1).Box 1 dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan GO yang mengancam penglihatan.

Kesimpulan konsensusSemua pasien GO harus (Gambar 1):- Dirujuk ke pusat spesialis;- Digalakkan untuk berhenti merokok;- Menerima terapi segera dalam usaha mengembalikan dan

mempertahankan eutiroidisme Pasien dengan GO yang mengancam penglihatan harus

diterapi dengan glukokortikoid intravena sebagai terapi lini pertama :jika respon tidak memuaskan setelah 1-2 minggu, pasien harus menjalani operasi dekompresi segera.

Terapi pilihan untuk GO sedang-berat adalah kortikosteroid intravena (dengan atau tanpa OR) jika orbitopati aktif;apabila orbitopati inaktif,operasi (dekompresi orbita,operasi strabismus,dan/atau operasi kelopak mata) harus dipertimbang.

Pada pasien dengan GO ringan,penanganan lokal sudah cukup dalam kebanyakan kasus,tetapi pengobatan mungkin diberikan jika kualitas hidup pasien terpengaruh secara signifikan.

Terima kasih