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Giovanni Faria Silva- Professor Adjunto de Gastroenterologia Clínica
Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP
- Presidente APEF 2013/2014
Complicações da
Cirrose Hepática“Tratamento da hemorragia
digestiva varicosa”
VIII Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia
Curitiba – 27/08/2016
Declaração de conflito de interesse
Declaro que sou Professor de Gastroenterologia Clínica da FMB e Chefe dos Serviços de Hepatites Virais e de Transplante Hepático do HC da FMB.
Declaro que nos últimos 24 meses atuei como pesquisador e/ou
speaker e/ou consultor para:
- MSD
- Janssen
- Bayer Shering Pharma
- Roche
- Bristol Myers-Squibb
- Abbott
- Boehringer Ingelheim
- Ferring
Características Clínicas da HDA-V
- 40% cessam espontaneamente- recidiva precoce : 15% - Mortalidade de 30 a 50%
Hipertensão portal (HP)
• Sangramento p/ HP : 42 (37%) n=114 (unesp,97)
• Varizes esofágicas : 30% CH compensados 60% dos descompensados. (D’Amico,95)
• 35% apresentam sangramento p/ VE, com risco maior de ocorrer no primeiro ano . (NIEC,88)
• Taxa de mortalidade/evento hemorrágico é de 30 a 50%. (Sung,95 ; D’Amico,00)
• 35% dos óbitos em cirróticos eram p/ HDA. (Garceau, 63)
Classificação da Cirrose em 2 entidades prognósticas
Doença HepáticaCrônica
CirroseCompensada
CirroseDescompensada
Óbito
1- Varizes Hemorrágicas2- Ascite3- EHPS
Sobrevida: 12 anos Sobrevida: 2 anos
Bruno et al. Am J Gastroenterol 2013.
Complicações da Cirrose & Mortalidade
Ascite
Varizes
Hemorrágicas
Hipertensão Portal é o principal preditor de Cirrose Descompensada
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0Probability of
decompensation
(ascites, VH, HE)
0 8020 10040 60
months
Baseline HVPG
≥10mmHg
Baseline HVPG
<10mmHg
Log rank test: P<0.01
Ripoll et al (Timolol Study Group). Gastroenterology 2007; 133:481-488.
HR 3.95 (2.29–6.83)
NPV 90%
Hipertensão Portal é o principal preditor de Cirrose Descompensada
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0Probability of
decompensation
(ascites, VH, HE)
0 8020 10040 60
months
Baseline HVPG
≥10mmHg
Baseline HVPG
<10mmHg
Log rank test: P<0.01
Ripoll et al (Timolol Study Group). Gastroenterology 2007; 133:481-488.
HR 3.95 (2.29–6.83)
NPV 90%
Albumina sérica:Cutoff 4,0 HR = 2
CIRROSE – Classificação ClínicaBAVENO (2.308 pacientes)
Cirrose Estágio Parâmetro % óbito (5 anos)
Compen-
sada
I Sem varizes 7
II Com varizes 8
Des-
compen-
sada
III HDA 19
IV Ascite 45
V HDA+Ascite 56
D´Amico, G. AASLD, 2011
Cirrose hepática : complicações
Fisiopatologia da HP
Aumento da Resistência Porto-Colateral :fatores humorais
defeitos na arquitetura hepáticavasos colaterais porta
Aumento do Fluxo Venoso Portal Intra Hepático :diminuição da RVP > vasodilatação
arteriolar
PP = FVPIH x RPC
Portosystemic shunt
---Endoscopic therapy (ligation, sclerotherapy)
Vasoconstrictor plus
vasodilator (carvedilol)
-Vasodilators(simvastatin)
Vasoconstrictors(terlipressin, octreotide)
Portal
pressure
Portal venous
flowPortal venous
resistanceIntervention
Mecanismos de ação das diferentes terapias para Hipertensão Portal
Sobrevida após HDA-V
100
80
60
40
20
0
50 2510 3015 20
days
Probability
of survival
Carbonell et al. Hepatology 2004;40:652– 659
2000
1990
1980
Sobrevida após HDA-V
100
80
60
40
20
0
50 2510 3015 20
days
Probability
of survival
Carbonell et al. Hepatology 2004;40:652– 659
2000
1990
1980
Aumentosobrevida
LEVE
DVA
ATB
HP: quando sangram as VE?
HVPG > 12mmHg
Lei de Laplace modificada :
T=TP(TP1-TP2) x r x W-¹
rw
T= tensão da parede
TP1=pressão intra luminal do vaso
TP2=pressão intra luminal do esôfago
r=raio do vaso
W=espessura da parede do vaso
r w
Fatores de risco p/ sangramento VE
• Tamanho das varizes
• Sinais de cor vermelha
• Child-Pugh
• GPVH >12 mmHg
(Dagradi,72/Beppu,81/NIEC,88,BavenoV
)
• pressão intra-varicosa
• consumo de álcool ativo
Tratamento de emergência HDA-V
Ressuscitação
Drogas Vaso Ativas
- Octreotida/Somatostatina
- Terlipressina/Vasopressina
Balão Esofágico
Escleroterapia / Ligadura Elástica/ TIPS
Antibioticoterapia profiláticaPrevenção da EHPS
(Baveno VI,15)
Ressuscitação
Como e quantotransfundir?
Restrição de Transfusão
Villanueva et al. N Engl J Med 2013;368:11
Restrictive strategy
Liberal strategy
Hb+/- 7 a 8
Pacientes Child A/B x Mortalidade
Villanueva et al. N Engl J Med 2013;368:11
Significantly lower*
% 38
13
0
10
20
30
40
50
*
45
24
Chavez-Tapia et al. Cochrane 2010 . CD002907; Soares-Weiser et al. Cochrane 2002 CD002907
Antibiótico Profilático em pacientes com HAD-V
*22
18
*
Infection Death Rebleeding
No antibiotics Antibiotics
Norfloxacino
Ceftriaxone
p=0.026
Pro
babili
dade d
e p
erm
anecer
se
m in
fecçã
o (
%)
Seguimento (dias)1086420
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
Fernández et al, Hepatology 2005
ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA NA HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA VARICOSA
Ceftriaxone 1 g/dia por 7 dias => CH avançada
(Grau de recomendação: 1b/A) [AASLD Guidelines,
2007], 1b A [BAVENO VI 2015]
Child A = risco infecção é baixo: (Baveno VI)
Bañares R et al., Hepatology 2002; 35:609
Sclero + Octreotide Besson, 1995
Ligation + Octreotide Sung, 1995
Sclero + Octreotide / ST Signorelli,
1996
Sclero + Octreotide Ceriani, 1997
Sclero + Octreotide Signorelli,
1997
Sclero + ST Avgerinos,
1997
Sclero + Octreotide Zuberi, 2000
Sclero / ligation + Vapreotide Cales, 2001
Pooled Relative Risk
Combination Drug / Endoscopic Therapy is More Effective Than Endoscopic Therapy
Alone
Favors endoscopic therapy alone
1 1.6 1.8 21.2 1.40.8
Favors endoscopic plus drug therapy
Terlipressin (n=261)
Somatostatin (n=259)
Octreotide (n=260)
Pro
bab
ilit
y o
f D
eath
(%
)Tratamento com DVA: terlipressina,
somatostatina e octreotide
Seo YS et al. Hepatology 2014
Tratamento da HDA por varizes de esôfago Escleroterapia vs. Ligadura Elástica
Estudo OR (random) OR (random)95% CI 95% CI
Stiegemann 1992 0.56 [0.08, 4.01] Gimson 1993 1.11 [0.14, 8.64] Jensen 1993 7.00 [0.32, 151.38] Laine 1993 1.00 [0.05, 18.91] Fakhry 1995 1.22 [0.07, 22.40] Hou 1995 0.14 [0.01, 3.17] Lo 1995 0.24 [0.02, 2.54] Lo 1997 0.09 [0.01, 0.77] Sarin 1997 1.50 [0.07, 31.57] Villanueva 2004 0.32 [0.08, 1.25]
Total (95% CI)0.48 [0.24, 0.98]
Number of patients 204 (EVL), 200 (Scl)
0.01 0.1 1 10 100
p=0.04
Lo 1997 0.43 [0.14, 1.26]
Villanueva 2004 0.52 [0.19, 1.41]
Total (95% CI) 0.47 [0.23, 0.99]
Number of patients: 93 (EVL) 94 (Scl)
0.01 0.1 1 10 100
p=0.05
Hemostasia Inicial
Mortalidade
Adaptado de De Franchis et al. Semin Liver Dis 1999
Melhor Ligadura Elástica Melhor Escleroterapia
Melhor Ligadura Elástica Melhor Escleroterapia
Balão esofágico
1- Indicado em sangramento refratário como “Ponte”
Stent metálico auto expansível
Baveno VI, 2015
Prevenção Encefalopatia
Lactulose Rifaximina
Baveno VI, 2015
Ib / A
Faculdade de Medicina de Botucatu - Disciplina de Gastroenterologia – Unesp
HDA
TratamentoEmergência
DVA+
IBP (IV)+atb*
EDA/leve
Estabilização
ALTA
MÉTODOS
Tratamento Endoscópico/BE
se recidiva
Protocolo de tratamento HAD-V - 1998
Protocolo de tratamento HDA-V
n=89
(Silva GF, 2001)
Faculdade de Medicina de Botucatu - Disciplina de Gastroenterologia – Unesp
Resultados
ANÁLISE DE REGRESSÃO LOGÍSTICA – método stepwise
Variável resposta = óbito
variável Odds Ratio CI (95%)
CHILD
EH(-) x EH3/4
EH1/2 x EH3/4
TP
1,64
48,0
2,4
1,24
1,02 ; 2,63
4,47 ; 515,3
0,3 ; 19,04
1,07 ; 1,43
U2>60 ; Cr2 >1,2 5,92 0,89 ; 38,4
P value
0,039
0,002
0,2
0,003
0,06
*
*
*
*
Protocolo de tratamento HDA-V
(Silva GF, 2001)
Indicadores Prognósticos
Child Pugh C
MELD score
Falha tto 1ao
Baveno VI, 2015
TERAPIA DE RESGATE COM O TIPS NA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA
n % do
total
CPS
C
Controle do
sangramento
Recorrencia
4-6 s
Mortal.
4-6 s
McCormick
1994
20 8% 60% 20/20 (100%) 30% 60%
Jalan 1995 19 16% 84% 17/17 (100%) 16% 42%
Sanyal 1996 30 23% 73% 29/29 (100%) 7% 40%
Bañares
1998
57 16% 41% 53/56 (95%) 15% 28%
Azoulay 2001 58 16% >60% 52/58 (90%) 8% 29%
TIPS PRECOCE PARA TRATAMENTO DA
HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICOSA(Child C [até 13] ou B com sangramento ativo a
endoscopia)
ESTRATÉGIA DE TIPS PRECOCE NA PRÁTICA CLÍNICA
TIPS precoce LEVE + Drogas
(n=45) (n=30)
Falência terapêutica e ou 3% 15% p < 0,001
recidiva
Probabilidade de ausência 93% 53% p < 0,001
de sangramento /1 ano
Sobrevida 86% 70% p= 0,056
Garcia-Pagan et al. J Hepatol 2013
Improved Survival after Variceal Bleeding in Patients with Cirrhosis over the Past Two Decades
10%
1980 1985
Mo
rtal
idad
e %
Carbonell et al. Hepatology 2004
20%
30%
40%
50%
1990 1995 2000
42,6%
29,9%
25%
16,2%14,5%
ESCL
Drogas
ATB
LEVE
Improved Survival after Variceal Bleeding in Patients with Cirrhosis over the Past Two Decades
10%
1980 1985
Mo
rtal
idad
e %
Carbonell et al. Hepatology 2004
20%
30%
40%
50%
1990 1995 2000
42,6%
29,9%
25%
16,2%14,5%
ESCL
Drogas
ATB
LEVE
TIPS precoce
↓
GOV 2GOV 1
IGV 1IGV 2
Varizes gástricas classificação de Sarin (Gastrointest Endosc,1997)
Risco de sangramento dasvarizes gástricas
Varizes nodularesLocalização fúndicaRed spotsChild-Pugh(Hashizume et al,90;Kim et al,97)
IGV/GOV2: 78%/55%GOV1/IGV2: 10%(Sarin,1992)
Varizes gástricas Tratamento
GOV 2 ou IGV 1cianoacrilato
TIPSB-B
BavenoVI,2015
Varizes gástricas Tratamento
GOV 1cianoacrilato
LEVEB-B
BavenoVI,2015
Gastropatia Hipertensiva PortalTratamento
• Gastropatia hipertensiva Portal
– Tratamento farmacológico
– Antibiótico profilático
– Medidas de suporte
BavenoVI,2015
Concluindo: Variceal Hemorrhage –
Standard of Care
Variceal Hemorrhage Suspected
•Resuscitation (maintain hemoglobin ~ 8 g/dL)•Antibiotic prophylaxis (quinolones, ceftriaxone)•Safe vasoactive drug
Endoscopy (within 12 hours): variceal hemorrhage confirmed
Perform EVL (sclerotherapy if EVL not possible)
Continue vasoactive drug and antibiotics
Failure of combination drug/endoscopic therapy
TIPS
Garcia-Tsao et al. AASLD / ACG Guidelines; Hepatology 2007; Garcia-Tsao, Bosch NEJM 2010.
Concluindo: Acute Variceal Hemorrhage –
New Standard?Variceal Hemorrhage Suspected
•Resuscitation (maintain hemoglobin ~ 8 g/dL)•Antibiotic prophylaxis (quinolones, ceftriaxone)•Safe vasoactive drug
Endoscopy (within 12 hours): variceal hemorrhage confirmed
Perform EVL (sclerotherapy if EVL not possible)
Not high risk (Child A/B)
Continue vasoactive
drug (2-5 days)
High risk patients:Child C (10-13 points)
TIPS if bleeding persists or recurs Early TIPS
Obrigado pela atenção,Giovanni.
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