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COMPLICACIONES DE LA
ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA
Dras. Bounous, De León, Surbano.Dr. Solla
HISTORIA CLÍNICA
• W.G.• 73 años.• Sexo masculino.• Coordinado para endarterectomía
carotídea.• FI: 09/04/07 por emergencia.• MI: Parestesias de hemicuerpo
derecho.
E. A.
• Presenta, el día del ingreso, parestesias en hemicuerpo derecho, de aparición brusca, que revierten espontáneamente en minutos.
• Presentó dos episodios de iguales características en el mes previo.
• TAC de cráneo normal.
E. A.
• Con diagnostico de AIT a repetición ingresa para completar valoración y tratamiento.
• Desde el ingreso no repite AIT.
A. P.
• HTA desde los 15 años, tratada pero no controlada, con cifras habituales de PAS 190 mmHg y cifras máximas de PAS de 300 mmHg.
• Actualmente tratado con: atenolol 150 mg/d, enalapril 40 mg/d, hidroclorotiazida 50 mg/d, lográndose cifras de PAS de 150 mmHg en Sala.
A. P.
• Insuficiencia cardíaca CF II de 2 años de evolución. No DD, no DPN.
• No angor, no palpitaciones, no síncope.
A. P.
• Diabetes tipo 2 de reciente diagnóstico en tratamiento con dieta y metformina, sin descompensaciones.
• Dislipemia en tratamiento con estatinas.
• Antiagregado con AAS desde el ingreso.
E. F.
• Paciente vigil, BOTE. Peso 85 kg. Talla 1,80 m. IMC 26.
• Bf: BAB MP I. Prótesis superior completa.
• Cuello: sin particularidades.
E.F.
• CV: Se ve y se palpa punta en 5° EIC LMC. RR 48 cpm sincrónico con periférico, RBG, no soplos. No IY, no RHY.
• PNM: PC, sector meníngeo y espinal sin particularidades.
• Resto del examen normal.
PARACLÍNICA
• Ecodoppler de vasos de cuello: Estenosis mayor al 70 % en carótida interna izquierda. Carótida interna derecha normal.
• ECG: RS 58 cpm, BAV de primer grado, BCRI.
• RxTx: sin particularidades.
PARACLÍNICA
• Ecocardiograma (01/06): FEVI 50%. Hipoquinesia apical anterolateral, HVI, disfunción diastólica leve. No se realizó nuevo ecocardiograma.
• Ergometría (06/06): PA basal de 270/160 mmHg, por lo que se suspende la misma.
• No se recoordinó el paciente estabilizado ni se plantearon otros estudios.
PARACLÍNICA
• No se realizó MAPA.• Hemograma, glicemia, ionograma,
función renal y crasis normales.• No se cuenta con valoración
anestesiológica preoperatoria.
PREOPERATORIO INMEDIATO
Se indicó:• Ayuno 8 hs.• Suspensión de metformina.• Continuar con igual medicación antihipertensiva
hasta el día de la cirugía, excepto atenolol que se suspendió el día previo por bradicardia.
• Se discutió oportunidad operatoria y técnica anestésica con el equipo quirúrgico. Se optó por Anestesia General.
• Dada la no disponibilidad de EEG , el equipo quirúrgico decidió realizar shunt.
INTRAOPERATORIO
• Ingresa a block lúcido, VEA, eupneico, hipertenso con PA de 190 /110 mmHg y con FC de 47 cpm.
• Se coloca vía arterial despierto, para monitorización de PA invasiva durante la inducción anestésica.
• ECG continuo a nivel de D II y V5, con analizador del ST.
• SatO2.• CapnografÍa.
INTRAOPERATORIO
• Se administra NTG por BIC 0,5-0,8 mcg/kg/min previo a la inducción.
• Premedicación con lidocaína 80 mg i/v.
• Inducción en base a fentanil, propofol y atracurio.
• IOT sin incidentes.
INTRAOPERATORIO
• Mantenimiento en base a sevofluorano 1,8 MAC, fentanil (total 500 mcg) y atracurio.
• Reposición en base a cristaloides total 1000 ml.
• Cirugía de 120 min de duración.
INTRAOPERATORIO
CLAMPEO:• Duración: 12 minutos.• Previo al clampeo se disminuyó la
dosis de NTG y se administró tiopental 5 mg/kg i/v.
INTRAOPERATORIO
Se destaca:• PAS entre 143 y 210 mmHg bajo
NTG.• FC entre 47 y 57 cpm.
POSTOPERATORIO
• Ingresa a SRPA lúcido, pupilas simétricas reactivas, sin déficit focales neurológicos, VEA, SatO2 99%, con tendencia a la HTA, FC 45 cpm, bajo goteo de NTG, analgesiado.
POSTOPERATORIO
De la evolución en SRPA se destaca:• A la hora del ingreso: dolor intenso en
MS izquierdo, acompañado de sindrome neurovegetativo, de minutos de duración que cede con aumento de la dosis de NTG y morfina 3 mg i/v. Se solicita ECG, curva de CPK-MB, consulta con cardiólogo.
POSTOPERATORIO
• A las 3 horas episodio de bradicardia con FC menor de 40 cpm con repercusión hemodinámica (PAS mínima 96 mmHg) que revierte con dobutamina.
• En las primeras horas del postoperatorio se constata un deterioro sensorial progresivo, sin signos focales neurológicos.
• Al 2o día agrega plejia de hemicuerpo derecho, desviación de rasgos faciales y afasia de expresión.
POSTOPERATORIO
• Se realiza TAC que muestra área hipodensa cortico-subcortical occipital izquierda bien delimitada con leve efecto de masa dado por borramiento de los surcos adyacentes compatible con infarto configurado del territorio de rama posterior de arteria silviana izquierda. A nivel temporal pequeña imagen hipodensa cortico-subcortical de 1,5 cm que podría corresponder a lesión isquémica evolucionada o secuelar.
POSTOPERATORIO
• Al 3er día se solicita nueva TAC de cráneo, que no muestra cambios, y ecodoppler de vasos de cuello que muestra oclusión de carótida interna izquierda.
• Pasa a CI.
POSTOPERATORIO
• Rehabilitación con fisioterapia y reeducación del lenguaje en forma diaria. Con excelente evolución.
• Actualmente camina solo, expresión verbal adecuada.
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