View
226
Download
3
Category
Preview:
Citation preview
CODI IAM
Dr Jaime AboalUnitat coronariaH. Universitari Dr Josep Trueta
Redes asistenciales IAMEST
CODI IAM
Resultados CODI IAM Girona
Objetivos de una red asistencial
Tratamiento
• Aumentar el número de pacientes tratados en fase aguda
Tiempos
• Mejorar los tiempos de reperfusión
Supervivencia• Mejorar la supervivencia
Redes asistenciales mejoran el tratamiento agudo del IAMEST
Kalla K (Vienna STEMI Registry). Circulation. 2006;113:2398-405.
Vienna STEMI Registry
CODI IAM; Hospital de Bellvitge
Etapa previa (195)
CODI IAM (482)
p
Tiempo PCM-balón
115 (80-160) 85 (66-110) <0.001
Gran mejoría en tiempos de angioplastia primaria y tendencia a reducción de mortalidad
Redes asistencialesAntes de empezar una red asistencial es necesario
saber...• ¿Qué recursos tengo?• ¿Qué tipo de región sanitaria tengo?
Angioplastia primaria Trombolisis
No IAM anty >65 años IAM ant y
>65 años No IAM anty <65 años IAM ant y
<65 años
168
107
5840
179148
103
43
Dolor-PCM 0-120' Dolor-PCM >120'
Circulation 2006;114; 2019
NRMI192.509 pacientesMortalidad a 30 días
Redes asistencialesAntes de empezar una red asistencial es necesario
saber...• ¿Qué recursos tengo?• ¿Qué tipo de región sanitaria tengo?
Angioplastia primaria Trombolisis
Dispersión geográfica
Registro Suecia en pacientes SCAEST RIKS-HIA
26.205 pacientes Registro Sueco.
Angioplastia primaria mejor que trombolisis.
92% pacientes en tiempo PCM-balón menos de 120 minutosJAMA 2006; 296; 1749
Redes asistenciales; Mineapolis
Henry et al Circulation. 2007;116:721-728
En un registro de pacientes transferidos para angioplastia primaria.
Zona 1; hasta 60 millas (96 km) al centro de hemodinámica, el 40% de los pacientes alcanzaran tiempos objetivo (PCM-balón<90 minutos).
Zona 2; entre 60-210 millas (96-338km) sólo el 15%.
0102030405060708090
100
Centro conICP
Zona 1 Zona 2
<90 min<120 min
Retrasos AP- aumentan la mortalidad
Retrasos en el tratamiento son directamente asociados al incremento de la mortalidad
Terkelsen JAMA 2010; 304; 763McNamara JACC 2006; 47; 2180
Redes asistenciales IAMEST
CODI IAM
Resultados CODI IAM Girona
Hospitals Codi Infart a Catalunya:10 laboratoris d’hemodinàmica XHUP
ALT PIRINEU-ARAN
GIRONA
LLEIDA
CENTRAL
BARCELONA
TARRAGONA
TERRES DE L'EBRE
Garr igues
Alt Empordà
BaixEmpordà
Maresme
Val lèsOriental
Va l lèsOccidental
BarcelonèsBaixLlobregat
Cerdanya
Solsonès
Bages
Berguedà
Ripol lès
Osona
Selva
Pla del ’Estany
Garrotxa
Garraf
Segr ià
Concade Barberà
Segarra
Noguera
Pr iorat
Pal larsSobirà
Pal larsJussà
Gironès
Alt Penedès
Anoia
TarragonèsBaix
Camp
Urgel l
Alt Urgel l
AltCamp
Baix Ebre
AltaRibagorça
BaixPenedès
Montsià
Riberad’Ebre
TerraAl ta
Plad ’Urge l l
Val d’Aran
Hospital Clínic
Hospital Sant Pau
Hospital Vall d’Hebron
Hospital del Mar
Hospital Joan XXIII
Hospital Arnau Vilanova
Hospital Mútua Terrassa
Hospital Trias i Pujol
Hospital Bellvitge
Barcelona ciutat
Hospital J. Trueta
Instrucció 04/2009 Catsalut
Procediment d’activació En el circuit de tractament de l’IAMEST (Codi infart) hi pot intervenir qualsevol centre mèdic del territori, el SEM i els centres d’assistència primària.
1) En horari laboral (veure Annex), a tot el territori el tractament es basarà en l’AP, que es durà a terme tant en els Centres 24/7 com en els Hospitals de Primera Instància (figura 1). El SEM enviarà, avisant prèviament, els malalts amb IAMEST als centres que correspongui segons sectorització per dur a terme AP. El trasllat d’aquests malalts ha de tenir màxima prioritat per complir amb els estàndards actuals de les guies europees de pràctica clínica. Així, el temps des del primer contacte mèdic amb diagnòstic d’IAMEST (ja sigui el SEM a domicili o els metges d’un centre hospitalari o CAP) fins la obertura de l’artèria responsable de l’infart ha de ser com a màxim de 2 hores. Per tant, el temps des del primer contacte mèdic autoritzat fins l’arribada al centre d’angioplàstia no pot superar els 90 minuts. Només en el cas que el SEM no tingui la capacitat de fer el trasllat a un centre d’APen menys de 90 min des del primer contacte mèdic, es plantejarà dur a terme fibrinolisi al lloc d’origen del malalt.
2) Fora de l’horari laboral (i els festius) el tractament amb AP només es podrà portar a terme en els 5 Centres 24/7 segons sectorització. Donada les distàncies (temps de trasllat prolongat) entre aquests centres i algunes regions sanitàries, hem de diferenciar dues estratègies diferents:
- Des la Regió Sanitària de Barcelona i des de les àrees de Bages/Solsonés, Osona, Anoia, Selva Marítima i Baix Penedés, el tractament es basarà en l’AP amb trasllat, previ avís, pel SEM amb prioritat maxima al Centre 24/7 corresponent segons sectorització (figura 2). S’ha de realitzar el trasllat directe pel SEM des del domicili del pacient als Centres 24/ 7en menys de 90 minuts tot evitant fer parades intermitges en centres més propers però sense possibilitats d’ACTP primària.
- Des de la Regió Sanitària Alt Pirineu, R.S. de Lleida, R.S. de Tarragona (excepte Baix Penedés) , R.S. Terres de l’Ebre, R.S. de Girona (excepte Selva Marítima) i el Berguedà, el tractament es basarà en la fibrinolisi (figura 3). S’ha d’afavorir la fibrinolisi extrahospitalària al domicili o a l’ambulància per part del SEM i sempre en menys de 30 minuts si el primer contacte mèdic es fa al CAP o a l’hospital. Després de la fibrinolisi, el pacient serà traslladat de forma immediata, previ avis, al Centre hospitalari més proper amb Unitat de Cures Intensives o Coronàries. Si als 90 minuts d’administrar el fàrmac no existeixen criteris de reperfusió (desaparició del dolor i disminució >50% d’el grau d’elevació del ST), s’activarà el trasllat immediat a un centre 24/7, previ avis, amb prioritat màxima per a fer angioplàstia de rescat. Els pacients d’aquestes Regions Sanitàries amb contraindicacions per a la fibrinolisi i els malalts que, tot i rebre el tractament, siguin d’alt risc per presentar hipotensió arterial, insuficiència cardíaca o shock (pre-shock) cardiogènic, tambè es traslladaran de forma immediata, amb prioritat maxima, previ avis, a un Centre de Primera Instància (horari laboral) o un Centre 24/7 (resta d’horari) segons sectorització.
Protocol assistencial SCC 2009
Temps PCM-baló
Objetivos de una red asistencial
Tratamiento
• Aumentar el número de pacientes tratados en fase aguda
Tiempos
• Mejorar los tiempos de reperfusión
Supervivencia• Mejorar la supervivencia
Resultats CODI IAM 2010-2011
Redes asistenciales IAMEST
CODI IAM
Resultados CODI IAM Girona
Diferencias en la red de carreterasGirona Área metropolitana Barcelona
CODI IAM hores de oficina 6/2009
Ampliación12h/7d
10/2012
Ampliación24h/7d 1/2015
CODI IAM Girona (n=1001 pacients)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Previ CODI Etapa hores oficina
16,7
53,1
48,2
24,6
35,222,3
ResTLAP
0-25 km
25-50 km
50-75 km
75-100 km
100-125 km
>125 km
PCM-balón(medianas)
94,5 min 141 min 144 min 150 min 202 min 185 min
PCM-aguja (medianas)
15 min 26 min 25 min 32 min 29 min
Dolor-PCM PCM-hemodinàmica
Hemod-reperfusió
92 127 39259 temps total d’isquèmia
64 107 31231 temps total d’isquèmia
Comarcal
SEM
On se situen els retards? n123. Medianes
Modelo de supervivencia
Factor P IC 5%
Edad <0.01 1.03-1.9
IAM anterior 0.024 1.09-3.55
Killip grave ingreso (III/ IV) <0.01 3.7-14.9
Distancia 0.58 1-1.026
Angioplastia primaria (frente a trombolisis)
0.04 1.03-4.9
CODI IAM Girona (2009-2011) es un modelo de mala angioplastiaprimaria vs buena fibrinolisis
Diferencias entre terapias de reperfusión según tiempos
Una angioplastia primaria precoz es mejor que una trombolisis precoz, pero la angioplastia tardía es peor que la trombolisis.
Claeys M. Arch Intern Med 2011; 171; 544
CODI IAM hores de oficina 6/2009
Ampliación12h/7d
10/2012
Ampliación24h/7d 1/2015
CODI IAM Girona (n=2.365 pacients)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Previ CODI Etapa horesoficina
Etapa12h/7d
Etapa24h/7d
16,7
53,1
77,786,848,2
24,6
10,72,9
35,222,3
11,6 10,2
ResTLAP
IMPACTE DEL CODI IAM SOBRE L'ESTRATÈGIA DE REPERFUSIÓ EN ELS IAMEST
48
28
46 48,151,345,6
25,6 25
0102030405060
Etapa prèvia Etapa horesde oficina
Etapa 12h/7d Etapa 24h/7d
Pac
ien
ts t
ract
ats
% pacients en temps correcte
APTL
correcte temps de reperfusió: PCM-agulla<30 mPCM-baló <120m
Etapa prèvia Etapa hores oficina
Etapa 12h/ 7 d Etapa 24h/7d
PCM-baló 130 min 144 min 131 min 122 min
PCM-agulla 27 min 31 min 59 min 68 min
Objetivos de una red asistencial
Tratamiento
• Aumentar el número de pacientes tratados en fase aguda
Tiempos
• Mejorar los tiempos de reperfusión
Supervivencia• Mejorar la supervivencia
Perquè no han millorat els temps?Distàncies llargues càlcul de temps de transport ??
Com millorar el model de CODI IAM Girona?
En base a la informació recollida i definint un punt de tall de probable èxit (>70% probabilitats) en la consecució dels temps recomanats para AP;
Exemple;IAM anterior H. Blanes.
Temps PCM-activació 10 minuts.
98% fora de temps2% en temps
o almenys definir localitzacions que clarament no arriben a angioplàstiaprimària i optar per la fibrinòlisi.
Conclusiones
1. Les xarxes assistencials en l'IAMEST tenem com objectiu millorar el percentatge de pacients tractats i millorar els temps de reperfusió, resultant una milloria de la supervivencia. NO augmentar el nombre d'angioplàsties primàries a qualsevol preu.
2. Les xarxes depenen de l'àmbit geogràfic, la dispersitatpoblacional, les comunicacions, els recursos que es disposen i els temps de tractament.
3. El CODI IAM ha tingut uns bons resultats en el global de Catalunya.
4. A Girona cal adaptar un model combinat (AP+FL) per raons de distància.
Recommended