Clase 7.0. Urgencias en Diabetes Mellitus (Print y Resume)

URGENCIAS EN DIABETES MELLITUS

Profesor:

M.C. J. Carlos Espinoza Ventura

Médico Legista

INSTITUTO DE MEDICINA LEGALMinisterio Público - Fiscalía de la Nación

Huancayo

Diabetes MellitusLa Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas de múltiples causas y mecanismos, caracterizada por hiperglicemia inapropiada que resulta en enfermedad crónica microvascular, neuropática y/o macrovascular 

• La DIABETES se puede definir como:

– "Enfermedad dentro de la cual se individualizan diferentes entidades nosológicas.

– El nexo común es la hiperglucemia y sus complicaciones específicas".

• Trastorno crónico de base genética caracterizado por 3 tipos de manifestaciones:

– Síndrome metabólico: • hiperglucemia, glucosuria, polifagia, polidipsia, poliurea,

alteraciones metabólicas de lípidos y de las proteínas.

– Síndrome vascular:• necroangiopático y microangiopático, afecta a todos los

órganos, principalmente corazón, circulación cerebral y periférica, riñones y retina.

– Síndrome neuropático: • autónomo y periférico.

3 tipos de manifestaciones:1. Síndrome metabólico2. Síndrome vascular3. Síndrome neuropático

  Síntomas de hiperglucemia Aguda Poliuria Polidipsia Polifagia Pérdida Ponderal visión borrosa

Complicaciones agudasEstados CetoacidóticosEstados Hiperosmolares

Hiperglucemia crónica

Susceptibilidad a infeccionesAlteracion del crecimiento

A largo plazo ocurre disfunción y falla multiorgánica: riñón, corazón, ojos, nervios, vasos sanguíneos.

Etio-Fisiopatogenia: central para clasificación

Se reconoce :  Rol medular de insulina en enfermedad

con alteraciones metabólicas en carbohidratos, grasa y proteínas

•Destrucción auto inmune de células •Resistencia Insulina y reducción funcional

CLASIFICACION DE LA DIABETES MELLITUSI. DIABETES TIPO 1· Inmunomediada· IdiopáticaII. DIABETES TIPO 2· Predominancia de la resistencia a la insulina con deficiencia relativa de insulina· Predominancia de defecto secretorio con resistencia a insulinaIII. OTROS TIPOS ESPECIFICOS· Defectos genéticos de función de las células B· Defectos genéticos en la acción de la insulina· Enfermedad del páncreas exocrino· Endocrinopatías· Inducida por drogas· Infecciones· Formas poco comunes de Diabetes inmunomediada· Otros sindromes genéticosIV. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Características Tipo 1 Tipo 2

Producción Insulina ausente normal o anormal

Edad de inicio usual antes 40si después 40 usual

inicio lento

usual despues 40, incrementando en gente

joven

Apariencia física Con frecuencia delgados Con frecuencia sobrepeso

Síntomas Inicio brusco Inicio gradual o asintomático

Tratamiento insulina, dieta, ejercicio

dieta, ejercicio,agentes oral y/o insulina 

Diabetes 1una Deficiencia Absoluta de Insulina

Insulino dependencia • Prevalencia 1/700 • Factores Genéticos

– 50% de gemelos idénticos Historia familiar en 10% Asociación a HLA

DR3 y DR4 • Pronos a ketoacidosis diabética si no son tratados

con insulina

DM 1

Caracteristica Terapéutica

La mayoría de DM1 depende de insulina para sobrevivir

Clínicamente la dependencia a insulina es variable en diferentes

etapas de vida

Diabetes Mellitus TIPO 2

 Antes llamada no insulino dependiente o del adulto

Mecanismo patogenico A Resistencia an Insulina + Deficit R  GLUCOTOXICIDAD

Causas Múltiples, muchas no identificadas

Se investiga mecanismo y genética

Diabetes Mellitus TIPO 2

Característica Destacada: Obesidad La obesidad es común antes o al tiempo diagnóstico.

Patrón androide con predominio de cintura sobre cadera > grasa abdominal 

Factores Relacionados a DM 2

Edad SedentarismoHábitos nutricionales Antecedente familiarAntecedente de DMGHipertensión Dislipidemias

Qué es Diabetes tipo 2? Un desórden metabólico progresivo caracterizado por:

Insulino resistencia Disfunción de

Célula Diabetes

tipo 2

1.Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes 1996;45:1661–1669 Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest 1994;94:1714–1721

FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES TIPO 2FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES TIPO 2

Progresión de diabetes tipo 2

Enf. Micro y macrovascularDiabetes Tipo 2

Hiperglicemia

Hiperinsulinemia

Insulino resistencia

Resistencia Compensada a la insulina

Tolerancia Normal a la glucosa

Tolerancia Alterada a la Glucosa (IGT)

Adapted from Edelman S. Type II Diabetes Mellitus. Advances in Internal Medicine vol 43: Mosby Year Book 1998: 449-500

Disfunción de células

Medio AmbienteGenética

Medio AmbienteGenética

Insulino Resistancia e Hipersecreción de Insulina Precede a Diabetes 2

Insulin Insulin Macrovascularsensitivity secretion disease

30% 50% 50%

50% 70–100% 40%

70% 150% 10%

100% 100%

Adapted from: Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest 1994;94:1714–1721

IGT

Impaired glucose

metabolism

Normal glucose metabolism

Type 2 diabetes

El Sindrome de Insulino Resistencia (Sindrome de Reaven, Sindrome X, Sindrome Metabólico)

Dislipidemia HDL, TG

ObesidadCentral

Hiperinsulinemia

Desórdenes deLa Coagulación

Hipertensión

INSULINORESISTENCIA

ITG +/- Diabetes 2

ComplicacionesMacrovasculares

Expert Committee on the Diagnosis & Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20 (7): 1183–1203.

Intolerancia a Glucosa (IGT).

 Niveles Anormales de glucosa, intermedios entre lo normal y la diabetes clínica .

Puede evolucionar a la enfermedad permanecer estable en la anormalidad

analítica o regresionar

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

AYUNAS AL AZAR TTGO (2 hrs) NORMAL

<110

<140

TOLERANCIA DISMINUIDA GLUCOSA

>110

y <126

>140

y <200

DIABETES

>126

>200

+ síntomas

>200

· Glicemias plasmáticas expresados en mg/dL.

ADA-OMS-1997

DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS

1. Glucosa plasmática en ayunas >126mg/dL (7.0 mmol/L)

2. Síntomas de Diabetes más concentración de glucosa plasmática casual >200mg/dL (11.1mmol/L)

3. Glucosa 2 hs después de una carga >200mg/dL durante una prueba

de tolerancia a la glucosa oral.

*En ausencia de hiperglicemia inequivoca con descompensación metabólica aguda, estos criterios deberían ser confirmados repitiendo la prueba al día siguiente.

↑ VÍA DEL FLUJO DE LOS POLIOLES

Hipoglucemiantes orales 1. SULFONILUREAS: • Son derivados de las sulfamidas, en los cuales la estructura

sulfonilurea constituye el grupo esencial de la actividad hipoglucemiante.

• de 1ª generación: tolbutamida, clorpropamida, tolazamida, • de 2ª generación: glibenclamida, glipizida, glicazida, glimepirida, otros.2. BIGUANIDAS: • Son derivados biguanídicos de los que el único actualmente aceptado

es la metformina.3. TIAZOLIDINEDIONAS: • Son una nueva clase de fármacos hipoglicemiantes que incrementan la

acción de la insulina sin que aumente su secreción, por lo que son útiles en situaciones donde haya resistencia a la insulina.

• El producto más estudiado es la troglitazona, seguido de la pioglitazona y la ciglitazona. La troglitazona fue retirada del mercado por su toxicidad hepática.

4. INHIBIDORES DE LA α–GLUCOSIDASAS: • Se conocen varios inhibidores de esta enzima (acarbosa, voglibosa y

miglitol) siendo el más conocido y utilizado en clínica la acarbosa.5. METIGLINIDAS: • son una nueva clase de secretagogos de la insulina, derivados del ácido

benzoico que tuvieron una gran aceptación por su acción rápida antes de las comidas, para evitar la hiperglicemia postprandrial.

• en este grupo: Repaglinida y la Nateglinida6. INCRETINAS

• http://medicina.unmsm.edu.pe/farmacologia/diabetis1/paginas

La terapéutica de la diabetes tiene dos objetivos fundamentales:a. Mejorar la utilización de la

glucosa y otros nutrientes en los tejidos.

b. Normalizar los niveles de glucemia sin perturbar el estilo de vida del paciente.

Bajo estos preceptos se han desarrollado fármacos conocidos como hipoglucemiantes orales:

1. SULFONILUREAS2. BIGUANIDAS3. TIAZOLIDINEDIONAS4. INHIBIDORES DE LA α–

GLUCOSIDASAS5. METIGLINIDAS

HIPOGLICEMIANTES ORALES

1. Estimuladores de la secreción de insulina Sulfonilureas Glibenclamida 2.5 - 20 mg Glimepirida 1 - 6 mg

Nuevas moléculas Repaglidina 1.5 - 16 mg Nateglidina 15 - 30 mg

SULFONILUREAS Mecanismo de Acción

Sulfonilurea

Receptor específico en célula

Estimulación de K-ATPsa

Cierre de canales de K+

Apertura de canales de Ca++Traslación y exocitosis de gránulos de insulina

Disminución de la producción hepática de glucosa

Utilización periférica de glucosa

SULFONILUREASIndicaciones

Diabéticos tipo 2

Síntomáticos No controlados con dieta y ejercicios No complicados De reciente diagnóstico

SULFONILUREASContraindicaciones

Absolutas Diabetes tipo 1 Gestación Lactancia Infecciones Cirugía mayor Alergia a sulfonilureas Alimentación parenteral

Relativas Insuficiencia renal Adultos mayores

La frecuencia de efectos adversos es bajo

Hipoglucemia (edad e I. renal)Aumento de pesoClorpropamida puede causar enrojecimiento de la cara después de beber alcohol (reacción similar a la de disulfiramo, inducida por acetaldehido). Puede también aumentar la secreción de hormona antidiurética provocando retención de agua e hiponatremia.Son raras las reacciones cutáneas y las alteraciones de los test de función hepática.

HIPOGLICEMIANTES ORALES

2. Sensibilizadores de la insulina

Metformina 450 - 2250 mg Glitazonas Rosiglitazona 4 - 8 mg Pioglitazona 15 -45 mg

3. Inhibidores de la glucosidasa

Acarbosa 50 - 100 mg 3/día

METFORMINAIndicaciones y Ventajas

Indicaciones Diabetes mellitus tipo 2 Pacientes obesos Moderadamente mal controlados

Ventajas No produce liberación de insulina No produce hipoglicemia Disminuye el apetito No produce incremento de peso Mejora el perfil lipídico Se puede usar en terapia combinada

METFORMINAMecanismo de Acción

Incrementa la captación de glucosa por lostejidos periféricos• Incremento de la actividad de la tirosino kinasa del receptor de insulina• Incremento del número y actividad del Glut 4• Incremento de la síntesis de glucógeno

Disminuye la producción hepática de glucosa

METFORMINAContraindicaciones

Insuficiencia respiratoria, cardíaca o hepáticaSepsisCirugíaInsuficiencia renalAbuso de alcoholEmbarazoLactancia

Los efectos adversos más frecuentes son:

Gastrointestinales: naúseas con o sin vómitos, anorexia, diarrea y pesadez abdominal, descritos en el 20-30% de los pacientes.

Acidosis láctica (alrededor de 0,03 casos por 1.000 pacientes y año con metformina) pero con una alta mortalidad (0,015 muertes por 1.000 pacientes y año). El factor que más predispone para sufrir acidosis láctica es la insuficiencia renal Se recomienda no administrar metformina con valores de creatinina > 1.5 mg/dl en hombres y > 1.4 mg/dl en mujeres.Otros factores de riesgo de inducción de acidosis láctica son insuficiencia hepática, enfermedad cardiaca aguda (infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva), pancreatitis, enfermedad pulmonar, consumo excesivo de alcohol, administración de tetraciclinas, edad avanzada y otras situaciones asociadas con hipoxia (anestesia, trauma, deshidratación, infección severa).

GLITAZONASMecanismo de Acción

Incremento de la sensibilidad de la insulina

Interacción con receptor nuclear PPAR-Incremento de la actividad del Glut 4Disminución de la producción hepática de glucosa por disminución de la gluconeogénesis y la glucogenolisisIncremento de la utilización de glucosa en tejidos musculary adiposo

GLITAZONASIndicaciones y Ventajas

Indicaciones Diabetes mellitus tipo 2 Resistencia a la insulina

Ventajas No produce liberación de insulina No produce riesgo de hipoglicemia La pioglitazona mejora el perfil lipídico Se puede usar en terapia combinada

GLITAZONASContraindicaciones

EmbarazoLactanciaEnfermedad hepáticaInsuficiencia cardíacaDiabetes mellitus tipo 1 (monoterapia)

Acarbosa y miglitol inhiben de forma reversible las a -glucosidasas intestinales, lo que produce una disminución de la absorción de la glucosa.

La menor absorción de glucosa da lugar a una reducción de la glucosa postprandial y consecuentemente, de las concentraciones de insulina plasmáticas.

Como acarbosa no se absorbe, no suelen aparecer efectos adversos sistémicos.

Se administra 3 veces al día con comida.

Los principales efectos adversos son gastrointestinales (flatulencia, diarrea, pesadez abdominal), debido a efectos osmóticos y de fermentación bacteriana de los carbohidratos no digeridos.

Muchos de estos síntomas son dosis dependiente y transitorios (más frecuentes al comienzo del tratamiento).

TRATAMIENTOS COMBINADOS

SULFONILUREA + METFORMINASULFONILUREA + GLITAZONASULFONILUREA + INSULINAMETFORMINA + INSULINAGLITAZONA + INSULINAINSULINA NPH + INSULINA RAPIDA + ULTRARAPIDA

INCRETINAS (INtestinal seCRETion of INsulin

Las incretinas son factores relacionados con el intestino que contribuyen al control glucémico postprandial.

Loew ER, Am J Physiol 270:659–663, 1940

Incretinas: GLP-1, GIP

• La glucosa oral causa liberación de hormonas intestinales: GLP-1, GIP.

• Estas hormonas amplifican la liberación de insulina inducida por la glucosa.

• Efecto incretina se encuentra reducido en pacientes DM-2.

• TVM corta.

Síntesis y secreción de GLP-1 y GIP

Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M et al Lancet 2002;359:824–830; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483.

Las incretinas regulan la homeostasis de la glucosa mediante efectos sobre la función de las células de los islotes

GLP-1 y GIP activos

Liberación de

incretinas en el

intestino

Páncreas

Control de la glucemia

Vía GI

Glucagón desde células alfa (GLP-1)

Dependiente de glucosa

cél. alfa

El aumento de insulina y el descenso deglucagón reducen la producción hepática deglucosa

Dependiente de glucosa insulina

desde célula beta(GLP-1 y GIP)

cél. beta

la insulinaaumenta la

captación periféricade glucosa

Ingestión de

comida

GLP-1(Peptid Like Glucagon-1)

• Efecto estimulante modesto en normoglicemia: BAJO INDICE DE HIPOGLICEMIA.

• Disminuye la secreción de glucagon: DISMINUYE LA HIPERGLUCAGONEMIA DE PACIENTES DM::::: CONTROL DE HIPERGLICEMIA POSTPRANDIAL.

• Preserva la integridad del islote.• Reduce apoptosis de células pancreáticas.• Disminuye el vaciamiento gástrico.

GLP-1. Efecto biológico

Enzima DPP-4

Insulina dependiente de la

glucosa de células beta(GLP-1 y GIP)

DPP-4= dipeptidilpeptidasa 4 Adaptado de Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M y cols. Lancet 2002;359:824–830; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Buse JB y cols. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483.

Hiperglucemia

Los inhibidores DPP-4 mejoran el control glucémico al aumentar los niveles de incretina

glucagón de células alfa

(GLP-1)dependiente de la

glucosa

Liberación de

incretinas del intestino

Páncreas

Células αCélulas β

La insulinaaumenta la captación de glucosa periférica

Consumo de alimentos

Tubo digestivo

↑insulina y ↓ glucagón reducen la producción de glucosa hepática Incretinas

inactivas

Inhibidor de DPP-4

X

Control fisiológico de

glucosa

EXENATIDE

• GLP-1 es rápidamente metabolizado por DPP-IV.

• EXENATIDE: agonista del receptor de GLP-1 más resistente a DPP-IV.

• Añadida a regímenes previos de SU o metformina disminuye HbA1C en 0.4 – 0.6% en 30ss.

0.05 – 0.2 mcg/kg 2v/día SC.

Exenatide. Reducción de A1c

Exenatida (Byetta)Recomendaciones AACE 2007

• Junto a Metformina/Sulfonilurea sin control adecuado.

• No sustituye la insulina.• No cuando el FG < 30 ml/min.• Comenzar con 5 ug dentro de los 60

minutos previos al desayuno y comida.• Aumentar a 10 ug al mes de su inicio.

Exenatida (Byetta)Recomendaciones AACE 2007

• Junto a Metformina/Sulfonilurea sin control adecuado.

• No sustituye la insulina.• No cuando el FG < 30 ml/min.• Comenzar con 5 ug dentro de los 60

minutos previos al desayuno y comida.• Aumentar a 10 ug al mes de su inicio.

Exenatide

• Principal efecto adverso: náusea (40%) dosis dependiente.

• Riesgo de hipoglicemia mayor en pacientes con uso de SU.

• Presentación: ampollas de 5 -10 ug.

Sitagliptina (Januvia)

• Inhibidor oral de DPP IV.• Aprobado por FDA 17/10/2006• Puede ser administrado solo o en combinación

con metformina o glitazonas.• Dosis: 25 - 100 mg/d • Depuración renal.• Comparado con placebo: 1.5 – 2 v

infecciones tracto respiratorio, nasofaringitis y cefalea.

• Disminución de HbA1C en promedio es de 0.5 – 0.7% .

• No causa pérdida de peso.• Retrasa el vaciamiento gástrico • Disminuye la producción de glucosa por el

hígado • Tiene cierta función de neogénesis de las

células beta pancreáticas

CanalK+ATP

Despolarización

Metabolismo

Ca++

Libre

SULFONILUREA

Célula Beta

Glucosa

(–)

(–)

(+)

Liberación de insulina

[ATP][ADP]

Ca++

Gránulossecretorios

(+)

Sulfonilúreas: Mecanismo de Acción

Metformina

Alteración de la secreción de

insulina

Incremento de la captación de

glucosaDisminución de la producción de

Glucosa

- +

Hiperglicemia

Adipocitos

Glitazonas

Músculo

Hígado

Páncreas

TZD AGL en plasmaCaptación de glucosa

Producción hepáticade glucosa

Secreción de insulina ?

?

Efectos complementarios de la metformina y glibenclamida

Metformina

Glibenclamida

InsulinoResistencia

Diabetes Tipo 2

Disfuncióncélulas

Complicacionesmacrovasculares

Síndromemetabólico Hiperglicemia

Complicacionesmicrovasculares

GLIBENCLAMIDA

Metformina

TERAPIA COMBINADA

Hay cuatro tipos de insulina, clasificados de acuerdo a lo siguiente:

Comienzo Que tan rápido la insulina comienza a trabajar después de que se inyecta.

Tiempo de Pico

El periodo de tiempo en el que la insulina es más efectiva bajando los niveles de azúcar.

Duración Por cuánto tiempo la insulina se queda trabajando en el cuerpo.

Hay cuatro tipos de insulina, clasificados de acuerdo a lo siguiente

Tipo de insulina Comienzo (una aproximación

Tiempo del Pico (una aproximación

Duración (una aproximació)

De efecto rápido, insulina Lispro

De 5 a 15 minutos

De 45 a 90 minutos

De 3 a 4 horas.

De efecto corto, insulina Regular (R)

30 minutos De 2 a 5 horas De 5 a 8 horas

De efecto intermitente, NPH (N) o insulina Lente (L)

De 1 a 3 horas De 6 a 12 horas De 16 a 24 horas

De efecto prolongado, insulina Ultralente (U)

De 4 a 6 horas De 8 a 20 horas De 24 a 28 horas

Uso Clínico de la Insulina

• diabetes mellitus Tipo 1• diabetes mellitus Tipo 2 no controlada con agentes orales• Diabetes Gestacional

Emergencias por Hiperglicemia Pancreatectomía Total. Hiperglicemia aguda o crónica provocada por:

Infección o traumaTerapia con EsteroidesEndocrinopatías, como hipertiroidismoOtros tipos de Diabetes SecundariaCualquiera de estas condiciones puede incrementar el requerimiento de insulina

Insulina: Preparaciones

lispro

regular

NPH

lenta

ultralenta

glargina

0 4 8 12 16 20 24

Ultra rápida/ultra corta-acción

Acción Corta

Acción Intermedia

Larga acción

Ultra larga acción

Plas

ma

[Insu

lin]

Insulina: Preparaciones

• Ultra rápida/ultra corta-acción: insulina lispro– lisina [B28], prolina [B29]

LYSPROLYS

PRO

Insulinlispro

Ultra rápida/ultra corta-acción

• Insulina lispro– monomérica – no antigénica– La insulina de más rápida acción– usar 15 minutos antes de alimentos– Debe asociarse con preparaciones de larga acción

para la DM Tipo1, a menos que se use por infusión

Insulina de acción Corta

• Insulina Regular– Solución neutra, no bufferada conteniendo cristales

de zinc-insulina– Puede ser usada por vía I.V.

Insulin de acción Intermedia

• Insulina NPH (Neutral protamine Hagedorn, suspensión de insulina isofana)– Mezcla de Insulina regular con Insulina zinc-

protamina (complejo con exceso de esperma de pez, cargado positivamente con protamine)

• Insulina Lenta (Suspensión de Insulin-zinc)– 30% Insulina SEMILENTA (precipitado de insulina

amorfa con zinc en buffer acetato)– 70% Insulina ULTRALENTA

Insulin de Larga Acción• Insulina ULTRALENTA (extended insulin zinc

suspension)– Inicio retardado – Acción prolongada– buffer acetato– Exceso de zinc Ô cristales grandes con baja

solubilidad

Insulina de Ultra larga acción• Insulina glargina

– Insulina Recombinante que precipita en el ambiente neutro del tejido subcutaneo

– Sin pico de acción– Administrada en una dosis

ARG

ARG

ASNGLYInsulinglargine

desayuno

4 8 12 4 8 12 4 8 12

am pm am

desayuno

almuerzo

refrigerio

cena

Regímenes de terapia con Insulina• Terapia ConvencionaMezcla de Insulina de acl

– 1 o 2 aplicaciones subcutaneas– ción corta e intermedia o de larga acción– Dosis Usual: 0.4 a 1.0 UI/Kg/día, para DM1

regular

lenta

total

Regímenes de terapia con Insulina• Terapia Insulínica Intensiva

– Monitoreo frecuente de glucosa– 3 o más aplicaciones diarias– Solo regular, o combinar regular con acción intermedia o

de larga acción– Ajustar al requerimiento del paciente

4 8 12 4 8 12 4 8 12

am pm am4 8 12 4 8 12 4 8 12

am pm amregularlente

4 8 12 4 8 12 4 8 12

am pm amlisproglargine

4 8 12 4 8 12 4 8 12

am pm am

Regímenes de terapia con Insulina• Infusión subcutánea continua

– Bomba de Insulina con lispro o regular– Hay que desarrollar un programa basal– Administrarse un bolo antes de alimentos

Infusión continuaregular o

lispro 4 8 12 4 8 12 4 8 12

am pm am

Factores que modifica farmacocinética de la Insulina

Método de aplicación Standard- subcutanea Intradermal- absorción pobre Intramuscular - absorción acelerada

Tasa de flujo sanguineo en lugar de la aplicación Sitio de aplicación

absorción en abdomen or nalga es más rápida que muslo o deltoides

Temperatura ambiental Ejercicio

Efectos adversos de la terapia Insulínica

• Hipoglicemia– Especialmente peligrosa en DM1– Tratamiento con Glucosa o glucagon

• Alergia y resistencia a la insulina– Reacción cutánea local o sistémica

• Lipohipertrofia– Debido al efecto lipogénico de la insulina cuando se usa en áreas

pequeñas repetidas veces– La absorción en cada lugar es impredecible

• Lipoatrofia– Debido a impurezas: ligada a insulinas altamente purificadas– Efecto lipogénico puede reparar los daños

Consideraciones Especiales• Embarazo

– Hiper e Hipoglicemia afectan el desarrollo y diferenciación fetal

– Aumentan los requerimientos de insulina en la segunda mitad del embarazo

• Diabetes Pediatrica– Aprox. 75% de DM1 se diagnostican < 18 años– Pérdida de conciencia x hipoglicemia en niños menores– Alta frecuencia de otras enfermedades

• Compromiso de función renal– Disminuye depuración de insulina, prolonga efecto

URGENCIAS EN DIABETES MELLITUS

Profesor:

M.C. J. Carlos Espinoza Ventura

Médico Legista

INSTITUTO DE MEDICINA LEGALMinisterio Público - Fiscalía de la Nación

Huancayo

COMPLICACIONES AGUDAS

CETOACIDOSIS DIABETICA• Descompensación hiperglicemiante.• Formación de cuerpos cetónicos.• Acidosis metabólica.• Intensa deshidratación.• Con o sin compromiso de la conciencia.

Sindrome causado por :• Deficit de Insulina.• Accion incrementada de las hormonas

catabolicas

Criterios Diagnósticos1.-Hiperglicemia mayor de 250 mgrs/dl

2.-Acidosis metabolica: PH : menor de 7.3 y bicarbonato menor de 15meq/L.

3.-Cetonemia con un promedio de 3mM por litro (N:0.15nm/L),Cetonuria,Glucosuria.

4.-Deshidratacion y Desequilibrio HE.

DÉFICIT DE INSULINA

PERIFERIEMenor captación Tisular de glucosa

HIPERGLICEMIA

HIGADOGlucogenogenesis

cetogenesisTEJIDO ADIPOSOMayor lipólisis

CETOACIDOSIS

Lipólisis

Proteólisis

Gluconeogenesis

Hormona del crecimiento

Cortisol

Adrenalina

Glucagón

Cetonas

Glucosa

Aminoácidos

Ác. grasos libres

Utilización de la glucosa CAD

HIPERGLICEMIA

DESHIDRATACIÓNEC + IC

ACIDOSIS

CETONEMIA

GLUCOSA

HIGADO

HORMONAS DE ESTRÉS

INSULINA

Shock

Polidipsia Poliuria

Glucosuria

Lipólisis Proteólisis

Glucogenolisis

Gluconeogénesis

Cuerpos cetónicos

Na+ ˉCO3H

Glicerol AGLAminoácidos

Urea

Glicólisis periférica

+

Fisiopatologia de la cetoacidosis diabéticaDeficiencia de insulina

Higado Aumento de la gluconeogenesis

hiperglicemia

Glucosuria

Diuresis osmotica

Hipovolemia-

shock

Tejidos perifericosDiminucion de la

utilizacion de la Glucosa

HIperglicemia

Aumento de la osmolaridad

Deshidratacion celular

COMA

Tejido adiposo Aumento de la lipoliisis

Aumento de acidos grasos libres

Higado aumento de la

cetogenesis

Cetoacidosis

Acidosis metabolica

CETOACIDOSIS

• AUMENTO AC GRASOS HÍGADO CPO. CETÓN HIDROXIBUTIRATO AUMENTA EN SANGRE AGOTA RESERVA ALCALINA Y DISM pH

• AUMENTO GLICEROL HC GRUPO POLIOLES PASA AC. PIRUVICO Y LUEGO EN GLUCOSA

Síntomas SignosPoliuria,polidipsia, anorexia HipotermiaNáusea, vómito HiperpneaDolor abdominal Aliento cetónicoLetargia DeshidrataciónCefalea Hiporreflexia“Disnea” IncoordinaciónMialgia Midriasis

CAD: Cuadro clínico

Cristalina = Corriente = Rápida

6 Iniciar con 0.1 unidad /kg/h EV continua6 Alternativamente usar via IM6 Cuando glicemia < 250 mg/dl aplicar: 0.5 – 1.5 u/kg/24 (c/4 – 6 hs) SC

CAD: Insulina

CLASIFICACIÓN CAD LEVE

< 5% DE PÉRDIDA DE PESO CORPORAL HCO3 16 - 22 MMOL/L TOLERA VÍA ORAL Y RESPONDE A INSULINA POR

VÍA SUBCUTÁNEA CAD MODERADA

5 A 10 % DE PÉRDIDA Y/O SIGNOS CLÍNICOS DE ACIDOSIS SIN COMPROMISO DE CONCIENCIA.

HCO3 10 - 16 MMOL/L CAD SEVERA

>10% DE PÉRDIDA CON SIGNOS CLÍNICOS DE ACIDOSIS O COMPROMISO DE CONCIENCIA.

HCO3 < 10 MMOL/L

DIAGNÓSTICO

• Glicemia > 11 mmol/ l (200 mg/dl)• pH < 7.3• Bicarbonato < 15 mmol/ l• Glucosuria > 55 mmol/ l• Cetonuria > ++

6 Fluidoterapia6 Insulina6 Medidas de soporte

TRATAMIENTO

ESTADO HIPEROSMOLAR

• INSULINA ENDOGENA– GLUCOGENOLISIS – USO GLUCOSA– PREVIENE LIPOLISIS

CLINICA

• DESHIDRATACION• SHOCK• OBNUBILACION-COMA• ALT. NEUROLOGICAS• FOCALIZACION• RIGIDEZ NUCA• CONVULSIONES• COMA

DIAGNOSTICO

GLICEMIA > 600 mg/% Ph > 7.3 HCO3 >20 C. CETONICOS (-) OSMOLARIDAD > 320

Criterios diagnósticos para DKA y HHS

DKAHHS

Leve Moderado Severo

Glucosa plasmática (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600

pH arterial 7.25 – 7.30 7.00 7.24 < 7.00 > 7.30

Bicarbonato sérico (mEq/l) 15 - 18 10 15 < 10 < 15

Cetonas urinarias * Positiva Positiva Positiva Pequeña

Cetonas séricas * Positiva Positiva Positiva Pequeña

Osmolaridad sérica efectiva (mOsm/Kg) + Variable Variable Variable > 320

Anión gap ± > 10 > 12 > 12 < 12

Alteración en el sensorio ó obnibulación mental Alerta Alerta/

somnolencia Estupor/coma Estupor/coma

*Método reacción Nitroprusiato+Cálculo: 2 [Na+ (mEq/l)] + glucosa (mg/dl) / 18±Cálculo: (Na+ ) - (CLˉ - HCO3ˉ ) (mEq/L) Diabetes Care, Vol 24, S1, Han 2001

HIPOGLICEMIA

• NIVEL GLUCOSA < 50 mg % / dl• PUEDE CURSAR O NO CON SÍNTOMAS

RELACIONADOS A INCREMENTO DE CATECOLAMINAS Y/O NEUROGLUCOPENIA .

• SEVERIDAD VARIABLE• COMPROMISO DE SENSORIO VARIABLE

CAUSAS

• SOBREDOIS HIPOGLICEMIANTES– INSULINA– ORALES

• AYUNO• EJERCICIO• INSUFICIENCIA RENAL• HEPATOPATIA• TUMORES• ANTICUERPOS

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• TAQUICARDIA , PALPITACIONES• HIPERHIDROSIS , SUDOR FRÍO • NERVIOSISMO ,TREMOR • DESEO INMINENTE DE INGERIR ALIMENTO • COMPROMISO DEL SENSORIO EN GRADO

VARIABLE : TORPEZA HASTA COMA PROFUNDO

• CONVULSIONES

MANEJO

• ADMINISTRAR HIDRATOS DE CARBONOS SIMPLES VÍA ORAL

• CON COMPROMISO DE CONCIENCIA APLICAR DEXTROSA 33% ,COMPROMISO SEVERO : GLUCAGON IM 1mg.

• CUANDO PACIENTE RECUPERA CONCIENCIA ADM ALIMENTO VÍA ORAL

TRATAMIENTO

VIA ORAL: AGUA AZUCARADA ,FRUTA, DULCES

DEXTROSA 33% 4 a 6 AMPOLLAS EV EN BOLODEXTROSA INFUSION 5 a 10%HIDROCORTISONAGLUCAGON 1mg IMDIETA FRACCIONADA