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Chutes … et cancerun défi à relever
Philippe CailletUCOG Paris Ouest
La marche : une activité essentielle
•Conditionne :Ø le niveau d’indépendance (ADL / IADL)Ø le lieu de vieØ certains comportements sociaux (sorties)
• Influence l’état cognitif(Abbott RD et al, Weuve J et al JAMA 2004)
•Fonction automatique mais fragileØ dégradation rapide des automatismes posturo-cinétiquesØ importance de l’entraînement
Marche et cancer
• Le statut fonctionnel et la mobilité sont des critères déterminantsutilisés quotidiennement par les oncologues pour les décisions thérapeutiques :Ø Statut OMS / PSØ Indice de Karnofski
• 58% des patients âgés hospitalisés en oncologie ont des troubles de la mobilité• Risque de chute x4 si trouble de la marche
Movsas, Arch Phys Med Rehabil 2003
• Complication(s) neurologique(s) chez 15-20% des patients au cours de l’évolution du cancer
Prérequis à la marche
Contrôle postural et marche
Centre intégrateur
Vision
Appareil vestibulaire
Proprioception musculaire et articulaire
SensibilitéTactile plantaire
Contrôle postural
Système nerveux Appareil circulatoire
Appareil locomoteur
Marche et vieillissement
Centre intégrateur
Vision
Appareil vestibulaire
Proprioception musculaire et articulaire
SensibilitéTactile plantaire
( acuité visuelle( tolérance à l’éblouissement( capacité d’accommodation( vision nocturne et en
périphérie( discrimination des couleurs
( sensibilité des détecteurs de position aux stimulations rapides et complexes (jusqu’à -40% des cellules et fibres vestibulaires)
Hypopallesthésie des MI( sensibilité articulaire
(genoux, chevilles) par ( nb. récepteurs sensitifs et fibres myélinisées
( avec l’âge(( capacités d’analyse des caractéristiques du sol)
• Ralentissement (+ marqué si tâche + complexe)• Changements cognitifs
fréquents avec l’âge :& de l’attention nécessaire
(regard au sol)( capacité de modulation
(vitesse, obstacles)& latence et temps de
réaction si déstabilisation
Marche et vieillissement
Contrôle postural
Système nerveux Appareil circulatoire
Appareil locomoteur
& cyphose dorsale( masse musculaire( force musculaire( de certaine
amplitude articulaire
( retour veineux( efficacité des
barorécepteursð & HTO
& temps de réaction
Modification de la marche avec le vieillissement
Diminution• vitesse de marche –10 % de 60 à 70 ans
–20 % de 71 à 80 ans–30 % au-delà
• longueur des pas• hauteur des pas (traînants, effleurant)• temps d’appui unipodal• amplitudes de dorsiflexion de la cheville et d’extension des
genoux et hanches• balan des bras
Augmentation• élargissement du polygone de sustentation• temps d’appui bipodal• oscillation en position debout
Équilibre précaire
Modifications posturales
Modifications de la marche
Probabilité de chute
Marche et pathologies
Centre intégrateur
Vision
Appareil vestibulaire
Proprioception musculaire et articulaire
SensibilitéTactile plantaire
Contrôle postural
Système nerveux Appareil circulatoire
Appareil locomoteur
CataracteDMLARétinopathie diabétique
VertigesPathologie ORL
Neuropathies (diabétique)
Neuropathie
Troubles cognitifsParkinsonAVCHydrocéphalie (HPN)
NeuropathieSyndrome extrapyramidal
ArthrosesDouleursSéquelles de fracture FatigueAmyotrophie
CardiopathiesHypotension
Épidémiologie des chutes
Quelques chiffres• 2 millions de chuteurs par an en FranceØ 1/3 des plus de 65 ansØ 50% chuteront à nouveau dans l’année qui suit une 1ère chuteØ 50% des chuteurs ont déjà chutéØ 50% des plus de 85 ans
• Sex-ratio : avant 80-85 ans : femmes > hommesaprès 85 ans : femmes » hommes
• 50% des sujets institutionnalisés chutent ³ 1 fois dans l’année
• Patients hospitalisés au décours d’une chute (enquête EPAC – BEH 2007)Ø 78% survenue à domicileØ 16% survenue sur la voie publiqueØ La marche était l’activité la plus courante au moment de la chute (69%)
Conséquences des chutes• 1ère cause de décès par accident de la vie courante, tous âges
confondus, en France en 2008 (48%)• ³ 75% des décès par chute surviennent chez les plus de 75 ans
Âge (ans) Nb de chutes65-74 66075-84 2513³ 85 5183
Total tous âges 9412 C. Ermanel, InVS - BEH
• Risque d’être hospitalisée suite a une chute x6 à 7 chez une personne ³ 85 ans par rapport à une personne de 65 ans
Conséquences des chutes
Fonte musculaire
Chute
Traumatisme Peur de tomber
Diminution de mobilité
Perte d’autonomie
Évaluer le risque de chute
La chute, c’est l’arbre qui cache la forêt !!
Anamnèse•Plainte spontanée concernant l’équilibre ou la marche ?•Antécédents de chute(s) ? Si ouiØ nombre de chutes (/6 mois, /an)Ø traumatismes ?Ø circonstances des chutes : heure, lieu, malaise, activité au moment de la
chuteØ capacité à se relever seul / temps passé au solØ peur de (re)tomber ?Ø réduction de mobilité et/ou des activités habituelles ?
•Antécédents et comorbidités•Alcool ?•Signes fonctionnels : douleurs, fatigue, …
•Traitements +++Ø nombre de médicaments ?Ø modification récente de la posologie ?Ø automédication ?
•Récupérer l’ordonnance / les ordonnances• Introduction de médicamentsØ utilisation ponctuelle ou chronique ?Ø surtout en cas de polymédication ?Ø principales classes a risque ?
anti-arythmiques, antihypertenseurs, dérives nitrés, diurétiques, psychotropes (tous)
Anamnèse
« Chute » et « Syncope »
Syncope vasovagaleHypersensibilité du sinus carotidienSyncope situationnelle (post-miction, …)Hypo-TA orthostatiqueArythmie cardiaqueEPIDM
Shaw FE, Kenny RA. The overlap between syncope and falls in the elderly. Postgrad Med J 1997; 73: 635-639
Chutes Syncopes
• 10% des malaises sont responsables d’une chute• 95 % des chutes surviennent sans malaise• Incertitude diagnostique de syncope fréquente (amnésie de la PC, déclin
cognitif gênant l’anamnèse, rarement le seul facteur déclenchant de la chute)
Rechercher les signes de gravité• Liés aux :Ø conséquences de la chuteØ pathologies responsables de la chuteØ caractère répétitif de la chute
•3 situations particulièrement a risque :Ø ostéoporose avérée et/ou un antécédent de fracture
ostéoporotiqueØ prise de médicaments anticoagulantsØ isolement social et familial et/ou le fait de vivre seul
HAS, Recommandations 2009
Facteurs de risque extrinsèques
• Surfaces • Dénivellation • Tapis non fixé • Plancher glissant
• Escaliers • Absence de rampe • Marches irrégulières
• Éclairage • Éblouissement excessif • Éclairage insuffisant
• Animaux domestiques • Chaussures inadéquates
• Accessoire inapproprié • Ameublement • Environnement encombré • Meubles mobiles
• Salle de bain • Absence de barre d’appui • Siège de toilette trop bas• Sol glissant
• Chambre à coucher • Hauteur du lit • Roues de lit non bloquées
Facteurs de risque intrinsèques
• Toute cause de faiblesse musculaire incluant le déconditionnement • AVC/ICT • Parkinson • Démence, confusion• Épilepsie • Syncope de défécation, de miction,
tussive et autres • HTO • Arythmies• Ischémie silencieuse
• Valvulopathie dont sténose aortique • Déshydratation• Troubles hyrdoélectrolytiques
(hypoNa) • Hypoglycémie• Hémorragie / anémie• Arthropathie • Dépression • Polymédication • BZD, NLP • Hypotenseurs • Anticholinergiques
Examen clinique• Examen cardiovasculaire :Ø Recherche d’hypotension orthostatiqueØ Anomalie de l’auscultation : RAC, trouble du rythme
• Examen sensoriel :Ø vue +++Ø audition +
• État nutritionnel (amyotrophie ?)
•Appareil locomoteur :Ø tailleØ troubles de la statique rachidienneØ déformations osseusesØ limitations d’amplitude articulaire (MS et MI)Ø douleurs
Examen clinique neurologique•État psycho-cognitif +++
Chutes précoces dans certaines formes de démence : DCL, PSP, HPN
•déficit moteur ++
•déficit sensitif : hypo-pallesthésie ++
• syndrome extrapyramidal +
• syndrome cérébelleux
• syndrome vestibulaire
• syndrome pyramidal
Examen des pieds•Douleurs 11-40% des patients
•Troubles cutanés, trophiques, sensitifs ou vasculairesØ plaies 5 - 18%Ø hyperkératose 20 - 86 % (cors, durillons)Ø troubles unguéaux 50%Ø troubles sensitifs 20 - 24%
•Déformations orthopédiques (hallux valgus 24 - 74%, griffes 14 -35%, pied plat 6 - 18%, chevauchement des orteils 4 - 14%)
… Et le chaussage
Évaluation simple de l’équilibre
• Appui unipodal• tenir au moins 5 secondes en appui unipodal• choix du côté : à la préférence du patient• mais prévalence élevée de l’incapacité à tenir >
5 secondes sur un pied dans la population âgée
• Station bipodale pieds jointsYeux ouverts / fermés
• Manœuvres de déstabilisation : réflexes posturaux
SPPB (Short Physical Performance Battery)
Prédictif du risque d’incapacité, d’hospitalisation et de mortalité• 0-6 faible
performance• 7-9 performance
intermédiaire• 10-12 haute
performance
Évaluation simple de la marche
• Transferts assis/debout• Statique assise• Signe du tabouret ?• Plusieurs essais pour se
lever ?• Organisation gestuelle
• Initiation de la marche• Sure• Piétinement• Enrayage cinétique
• Marche en elle-même :• Attitude générale : tète,
tronc, membres• Ballant des bras• Dissociation des ceintures• Pas fluide et régulier• Changement de position :
demi-tour continu ou décomposé
• Marche sans ou avec aide technique et/ou humaine
• Transfert debout/assis
Analyse des différents temps de la marche
Timed Get Up and Go Test• Transfert assis (chaise à dossier) – debout• Marche 3 mètres dans un sens• Demi-tour• Marche 3 mètres dans l’autre sens pour • Revenir s’assoir : transfert debout – assis
• Interprétation : > 30 sec : dépendance pour la mobilité< 20 sec : bonne mobilité< 14 sec : faible risque de chute
Podsiadlo D, J Am Geriatr Soc 1991Shumway-Cook A, Phys Ther 2000Beauchet O, JNHA, 2011
Vitesse de marche• Standardisation du test de marche :• 4 mètres• départ arrêté (-2m), fin (+2m)• « marcher comme d’habitude »
• Seuils pour la vitesse de marche• > 1,0 m/s = vieillissement réussi• < 0,6 m/s prédictif d’un état de santé altéré et d’un déclin
fonctionnel
Vitesse de marche = marqueur de fragilité
• Indicateur de sévérité et de pronostic de nombreuses pathologies (BPCO, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, arthrose de genou, cancer)
• ( vitesse de marche en préopératoire associée à :& mortalité postopératoire à un an& risque de complications post-opératoires
( mortalité de 12% par +0,1 m/sStudenski S. JAMA 2011
Townsend NT, Adv Surg 2014Pamoukdjian, J Nutr Health Aging 2016
Examens complémentaires• Aucun n’est indispensable
• Recommandations HAS
• En fonction des points d’appel :Ø Scanner cérébralØ Biologie : NFS (Hb), ionogramme (Na)Ø ECGØ Échographie cardiaqueØ EEGØ DMO
Prise en charge
Prise en charge = prévention +++
Diminuer le risque
Des chutes Prévenir les conséquences des chutes
• Identifier les facteurs de risque• Corriger les facteurs de risque
modifiables• Réadaptation fonctionnelle
• Diminuer la fragilité osseuse• Réadaptation fonctionnelle
(kinésithérapie, psychomotricité) • Renutrition• Protecteurs de hanche ?
Prise en charge thérapeutique• Dépend directement des problèmes identifiés• importance de l’étape diagnostique• traitement des maladies sous-jacentes
• Révision de l’ordonnance +++
• Correction/traitement des facteurs de risque modifiables :alcool, douleur, facteurs environnementaux, acuité visuelle …
• Pratique régulière de la marche et/ou de toute autre activitéphysique adaptée
• Chaussage adapté
• Aide technique à la marche adaptée en cas de troubles locomoteurs (apprentissage ð kinésithérapeute)
Prise en charge thérapeutique• Kinésithérapie : travail progressif• tenir compte des comorbidités, du
déconditionnement• renforcement musculaire• travail proprioceptif• travail de la posture et de l’équilibre• travail de la marche ± aides techniques
• Prise en charge comportementale : réassurance
• Tenir compte des capacités du patient
• Critère de réussite = motivation
Prévenir les conséquences des chutes• Téléalarme
• Détecteur de chute
• Protecteurs de hanche ?• ne diminuent pas le risque de chute• ni celui de traumatismes ailleurs que sur la hanche• réduction du nombre de fracture de l’ESF en EHPAD/USLD
(RR= 0,81)
• Correction d’une carence / insuffisance en vitamine D
• Traitement d’une ostéoporose avérée
Interventions « efficaces » pour réduire le risque de chute
Gillepsie LD et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003, 2009, 2011
62 essais randomisés – 21668 personnes
• Intervention multidisciplinaire et multifactorielle• Pop. âgée non selectionnée RR = 0,73 [0,63 – 0,85]• Pop. chuteuse ou a risque de chute RR = 0,86 [0,76 – 0,98]• Pop. en institution RR = 0,60 [0,50 – 0,73]
• Programme individualisé de renforcement musculaire et de travail de l’équilibre (kinésithérapie)
RR = 0,80 [0,66 – 0,98]
• Exercices de Tai Chi en groupe RR = 0,51 [0,36 – 0,73]
Interventions « efficaces » pour réduire le risque de chute
Gillepsie LD et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003, 2009, 2011
• Évaluation et modification environnementale à domicile chez des patients chuteurs
RR = 0,66 [0,54 – 0,81]
• Suppression des psychotropesHR = 0,34 [0,16 – 0,74]
• Chirurgie de la cataracte (1er œil)RR = 0,66 [0,45 – 0,95]
Interventions « d’efficacité incertaine » pour réduire le risque de chute
Gillepsie LD et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003, 2009, 2011
• Exercices physiques en groupe
• Renforcement musculaire isolé au niveau des membres inférieurs
• Supplémentation nutritionnelle
• Intervention cognitivo-comportementale
• Correction du déficit visuel
• Supplémentation en vitamine D ou vitamino-calcique• ( nb de chutes en institution RR = 0,72 [0,55 to 0,95]• mais pas du risque de tomber• ( risque de chute à domicile si patient avec un taux bas de vitamine D
Troubles de la marche et cancer
• 58% des patients âgés hospitalisés en oncologie ont des troubles de la mobilité
• Risque de chute x4 si trouble de la marche
• Complication(s) neurologique(s) chez 15-20% des patients au cours de l’évolution du cancer
Troubles liés au cancer ou a l’hémopathie
• Tumeurs et métastases cérébrales et cérébelleusesð parésie / marche frontale / ataxie cérébelleuse
• Tumeurs ou compressions médullairesð marche ataxique sensitive / paraparétique
• Tumeurs et métastases osseusesð boiterie
Neuropathies, d’étiologies multiples• Néoplasie elle-même : compression et infiltration par la tumeur ou les
métastases
• Effet secondaire des chimiothérapies• Carences nutritionnelles
• Infections (HSV)• Amylose
• Cryoglobulinémie
• Paranéoplasique (ataxie sensitive, cérébelleuse, myopathie)
Paresthésie / Aréflexie
Grade 1 FaiblesseGrade
2Déficit
sensitif et/ou moteur
Grade 3 ParalysieGrade
4
Neurotoxicité des traitements
• Neurotoxicité centrale : confusion, somnolence, ataxie, troubles de la vision, troubles de l’audition, myalgies, hypotension, …
• Neuropathies périphériques en premier lieuLe risque de chute lié à une neuropathie périphérique augmente avec le nombre de cycles de chimiothérapie
• Principaux traitements responsables :• Taxanes (Paclitaxel/Docetaxel)• Sels de platine (Oxaliplatine/Cisplatine)• Alcaloïdes (Vincristine/Vinblastine)• Thalidomide, Lénalidomide• Bortézomib
Tofthagen. Support Care CancerTask force report, JNCCN 2009
Holley S. A look at the problem of falls among people with cancer. Clin J OncolNurs. 2002; 6: 193-7.
Les sujets âgés atteints d’un cancer ont-ils un risque élevé de fractures ?
•Risque lié au cancerØ localisations métastatiques osseuses
•Risque lié aux traitementsØ Inhibiteurs des aromatases dans les cancers du sein
Saad F et al. J Clin Oncol 2008
Ø Agonistes de la LH-RH (19,4% à 5 ans) dans le cancer de la prostateVahakn B et al. N Engl J Med 2005
Ø CorticothérapieØ Radiothérapie dans les cancers pelviens (10%)
Schmeler KM et al. Cancer 2010
Les sujets âgés atteints d’un cancer ont-ils un risque élevé de chutes ?
?Peu de donnée dans la littérature
Chutes et cancer
•Revue de la littérature :PubMed, Embase, CINAHL, CENTRAL,DARE, Cochrane Database of Systematic Reviews, clinical trials.gov
•Termes croisés :oncology/cancer, people 60 and older, screening, falls
•Critères d’éligibilité :Ø Étude cas-témion, cohorte, essai randomiséØ Diagnostic de cancerØ Chute = critère d’évaluation principal ou secondaire
F 31 études retenues
TM Wildes et al. J Geriatr Oncol 2015.
Risque de chute et patients ambulatoires
• IncidenceEntre 20 et 30% sur des périodes de 3 à 12 mois [13-50%]
• Les sujets âgés atteints d’un cancer ont-ils un risque élevé de chutes ?Ø Résultats discordantsØ NON : Herndon JG. J Am Geriatr Soc 1997
Spoelstra S. Cancer Nurs 2010
Ø OUI : Overcash JA. Clin J Oncol Nurs 2008Spoelstra SL. Oncol Nurs Forum 2013Mohile SG. J Clin Oncol 2011
TM Wildes et al. J Geriatr Oncol 2015.
Facteurs associés au risque de chute chez les patients ambulatoires• Pas de facteur associé « constant »• (>80 ans), femme, race blanche• Syndromes gériatriques :
ü Toute comorbidité (Charlson ≥1 vs 0)ü ADL, IADLü Performances physiquesü ATCD de chutes +++ü Déclin cognitif ++ü Dépression, mais également la prise d’antidépresseurs (pas les autres
psychotropes)
• Symptômes du cancer et liés à son traitementü Douleurs (OR 1,44-1,87)ü Chimiothérapies et nombre de cycles contenant des traitements
neurotoxiques
TM Wildes et al. J Geriatr Oncol 2015.
Risque de chute et patients hospitalisés
• IncidenceEntre 15 et 23% au cours de l’hospitalisation [3-27,5%]
• Les sujets chuteurs atteints d’un cancer semblent rester plus longtemps hospitalisés que les non chuteursØ 15j vs 7j Capone LJ, Oncol Nurs Forum 2012
Ø 46j vs 19j (USP) Goodridge D, Int J Palliat Nurs 2002
TM Wildes et al. J Geriatr Oncol 2015.
Facteurs associés au risque de chute chez les patients hospitalisés• Pas de facteur associé « constant »• Âge, homme• Syndromes gériatriques :
ü Comorbidités : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, BPCOü Score OMS élevéü Performances physiquesü ATCD de chutes +++ (OR 9,5)ü Utilisation d’une aide technique de marche (OR 11)ü Identification d’un trouble de la marcheü Déclin cognitif ++, confusionü Certains traitements : antidépresseurs, antipsychotiques, BZD, opioïdes, corticoïdes
• Symptômes du cancer et liés à son traitementü Asthénie, fièvre, hypotensionü Anémie justifiant d’une transfusion (OR 2,3)ü Tumeur cérébrale primitive ou métastatique (OR 7,5)ü Néoplasie à un stade métastatique (OR 4,7)ü [Douleur = protectrice (OR 0,09) - 1 étude]
TM Wildes et al. J Geriatr Oncol 2015.
Facteurs particuliers associés au risque de chute
• Anémie (risque x2)• Asthénie• Déconditionnement physique, réduction d’activité• Dénutrition• Perte d’indépendance• Douleurs• Dépression• Environnement : pieds à perfusion• Tumeur cérébrale primitive ou métastatique• Néoplasie à un stade avancé• Effets indésirables des traitements (neurotoxicité)
TM Wildes et al. J Geriatr Oncol 2015.
Discussion• Plusieurs facteurs de risque de chutes connus non retrouvés chez
le patient âgé atteint de cancerEx : Timed Up and Go : pas de corrélation avec le risque de chute, mais mesure à un instant T, souvent avant traitement, alors que les performances peuvent changer au cours du traitement (1 pt / 5 installe une nouvelle dépendance (ADL) entre le 1er et le 2ème
cycle de CT)
• Risque de chute évolutif au cours de la maladie
Ø Apparition de nouveaux facteurs de risque de chute : perte d’autonomie, confusion, toxicité des traitements, évolution du cancer …
• Évaluation « dynamique » du risque de chute
Ø Cibler les patients à risque et proposer des interventions spécifiques
TM Wildes et al. J Geriatr Oncol 2015.
Quelle prise en charge ?
• Corriger les facteurs de risque modifiables
• Activité physique régulière (Penedo FJ, Cancer Invest 2004)
• Supplémenter en vitamine D si taux bas (Overcash JA, Clin J Oncol Nurs 2008)
• Kinésithérapie si patient chuteur ou à risque de chuteØ adaptées a la situation du patient : palliative, séances de chimio/radiothérapie,
symptômes non contrôlésØ intérêt également sur douleur, fatigue, déconditionnement
• Discuter un traitement spécifique par bisphosphonates (ou denosumab) en cas de cancer du sein / prostate métastatique osseux traité par HT (Saad F, J Clin Oncol 2008 – Smith MR, N Engl J Med 2009)
TM Wildes et al. J Geriatr Oncol 2015.
Approche pratique chez le patient âgé cancéreux
Évaluation du risque de chute
• Nombre de chutes dans les 6 mois/dans l’année écoulée
• Antécédents fracturaires
• Avoir en tête les facteurs de risque de chute spécifiques lies au cancer … sans oublier tous les autres
• Tests simples : appui unipodal, réactions d’adaptation posturale, timed get up and go test, vitesse de marche, SPPB
• Approche diagnostique rigoureuse +++ (observer la marche)
CONCLUSION• Chez le patient chuteur ou à risque de chute Ø rechercher les facteurs de risque de chuteØ stratégie de prévention du risque +++
• Il existe des facteurs de risque spécifiques, liés au cancer et aux traitements du cancer
• Le risque individuel de chute chez le patient âgé cancéreux est évolutif et doit être réévalué régulièrement
Merci de votre attention
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