Choroby serca i płuc w ciąży. Niedokrwistość w ciąży. · Wiek matki < 20 i > 35 lat...

Choroby serca i płuc w ciąży.

Niedokrwistość w ciąży.

Wg opracowania: dr Julii Zaręby-Szczudlik

Dr hab. n. med. Mariusz JasikII Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM

Kierownik : prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski

I WL - 2016/2017 rok

FIZJOLOGICZNE ZMIANY W UKŁADZIE

KRĄŻENIA W CIĄŻY

czynności serca średnio o 10 / min

kurczliwości mięśnia sercowego

objętości minutowej serca o 30-50%

objętości krwi krążącej o 40-50%

oporów naczyń obwodowych i płucnych

ciśnienia tętniczego krwi,

głównie ciśnienia rozkurczowego.

2

POJEMNOŚĆ MINUTOWA SERCA

• od 6 tyg. (szczyt 28-30 tyg.: o 30-50%),

w czasie porodu dalszy wzrost o 30%

• po porodzie i wydaleniu łożyska szybka redukcja

(4-6 tygodni wyższa o 15-20% od wartości przed ciążą),

• zależność pojemności minutowej w zaawansowanej

ciąży od pozycji ciała – od połowy ciąży powiększająca

się macica uciska na tętnicę główną (istnieje możliwość

upośledzenia ukrwienia łożyska – należy unikać leżenia

w pozycji na wznak), a później na żyłę główną dolną,

w wyniku czego mogą wystąpić ograniczenie dopływu

krwi do prawego serca (zespół żyły głównej dolnej). 3

INNE ISTOTNE ZMIANY

• przepływ maciczno-łożyskowy pod koniec

ciąży ≥ 500 ml /min

• wzrost przepływu nerkowego o około 1/3

• przyspieszony metabolizm - 7x wzrost

przepływu przez skórę i mięśnie,

• nadkrzepliwość - białka S, które hamuje

proces krzepnięcia, zastój krwi oraz

nadciśnienie żylne4

OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI

SERCA W CIĄŻY

Kobieta ciężarna z chorobą serca ma podwyższone ryzyko

powikłań sercowo-naczyniowych

oraz

wystąpienia powikłań

u noworodka

5

OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI

SERCA W CIĄŻY

1. Kobiety z chorobą serca wykrytą

przed ciążą

2. Kobiety z chorobą serca wykrytą

w czasie ciąży

6

OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI

SERCA W CIĄŻY

1. Zmniejszona tolerancja wysiłku -

duszność wysiłkowa

2. Utrudnione głębokie oddychanie

3. Nasilenie tonów serca – szmer skurczowy nad

koniuszkiem (niedomykalność zastawki mitralnej) nad koniuszkiem promieniuje do lewego dołu pachowego

4. Obrzęki

5. Omdlenia

7

OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI

SERCA W CIĄŻY

1. Nasilona duszność

2. Utrata przytomności wskazana

3. Krwioplucie diagnostyka

4. Ból w klatce piersiowej kardiologiczna

5. Zaburzania rytmu serca

8

OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI

SERCA W CIĄŻY

1. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi

2. Badanie EKG

3. Badanie echokardiograficzne

4. 24-godzinne monitorowanie ekg metodą Holtera

5. Badania biochemiczne

WSKAZANA KONSULTACJA

KARDIOLOGICZNA

9

OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI

SERCA W CIĄŻY

Częstość występowania chorób serca u ciężarnych

0,2 – 4,0%Wśród nich :

74%- nie skorygowane wrodzone wady serca

22%- nabyte wady serca

4,0%- zaburzenia rytmu serca

Najbardziej niebezpieczne dla matki i płodu:

stenoza mitralna, niedomykalność aortalna, złożona wada mitralno-

aortalna (stan przewlekłego zagrożenia niedotlenienia płodu) 10

OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI

SERCA W CIĄŻY

Częstość występowania chorób serca u ciężarnych

Wielka Brytania : 80% wady wrodzone

Indie: 12% wady wrodzone

88% wady nabyte

11

OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI

SERCA W CIĄŻY

Postępowanie zależy od:

rodzaju choroby i związanego z tym ryzyka

wydolności układu krążenia pacjentki wg NYHA:

I– brak objawów chorobowych w spoczynku i w czasie wysiłku

II– niewielkie ograniczenie aktywności przy umiarkowanym wysiłku

III – dolegliwości pojawiają się już przy niewielkim wysiłku

IV – dolegliwości występują w spoczynku

12

OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI

SERCA W CIĄŻY

Czynniki ryzyka powikłań u matki:

Niewydolność serca, groźna arytmia, przemijające

niedokrwienie mózgu, udar mózgu w wywiadzie

Niewydolność serca > II stopnia NYHA w ciąży

Zwężenie w drodze przepływu krwi przez lewą komorę

(pow. ujścia zast. mitralnej < 2cm2, pow. ujścia zastawki

aortalnej < 1,5cm2)

Frakcja wyrzutowa lewej komory < 40%

13

OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI

SERCA W CIĄŻY

Jeden czynnik ryzyko powikłań u matki

25%

Więcej niż jeden czynnik ryzyko powikłań u matki

75%

14

OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI

SERCA W CIĄŻY

Najczęstsze powikłania:

Nasilone zaburzenia rytmu serca

Obrzęk płuc

Sposób porodu nie zmienia ryzyka

15

OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI

SERCA W CIĄŻY

Czynniki ryzyka powikłań u płodu:

Niewydolność serca > II stopnia wg NYHA lub sinica

Frakcja wyrzutowa lewej komory < 40%

Zwężenie w drodze przepływu krwi przez lewą komorę

(pow. ujścia zast. aitralnej < 2cm2, pow. ujścia zast. aortalnej

< 1,5cm2)

Wiek matki < 20 i > 35 lat

Palenie papierosów

Leczenie przeciwzakrzepowe

Ciąża wielopłodowa 16

RYZYKO ZGONU ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ

U KOBIET Z WADAMI SERCA

DUŻE – ŚMIERTELNOŚĆ 25-50% MATKI

Nadciśnienie płucne w przebiegu zespołu Eisenmengera

Zespół Eisenmengera - wywołany wrodzonymi wadami serca powodującymi przeciek z lewej komory serca do prawej, przeciek między lewym a prawym przedsionkiem serca lub przeciek przez połączone pnie tętnicze. Może być wywołany siniczymi wadami serca, np. tetralogia Fallota i wadami niesiniczymi, np. ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub ubytek w przegrodzie międzykomorowej. W dziciństwie zaniechanie diagnostyki i odmowa leczenia chirurgicznego. Obecnie: np. bosentan bloker rec. A i B endoteliny 1, blokery fosfodiesterazy typu 5 (sildenafil), prostanoidy.

Zespół Marfana z uszkodzeniem m.in. aorty (poszerzenie)

Zaawansowane zwężenie zastawki aorty

Niewydolność serca III lub IV stopnia wg NYHA 17

RYZYKO ZGONU ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ

U KOBIET Z WADAMI SERCA

ŚREDNIE – ŚMIERTELNOŚĆ 5-15% MATKI

Nieoperowane lub po operacji paliatywnej wady pierwotnie sinicze

Serce o fizjologii pojedyńczej komory po operacji Fontana

Wady z systemową komorą serca o morfologii prawej komory

Nieoperowana koarktacja aorty

Stenoza mitralna

Umiarkowana stenoza aortalna

Protezy zastawkowe

Zaawansowane zwężenie tętnicy płucnej

Niewydolność serca II stopień wg NYHA18

RYZYKO ZGONU ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ

U KOBIET Z WADAMI SERCA

MAŁE – ŚMIERTELNOŚĆ < 1% MATKI

pozostałe wady serca

19

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCA.

Zalecenia ogólne:

Ograniczenie obciążenia serca - odpoczynek,

unikanie wysiłku fizycznego, gorąca i wilgotności

Unikanie nadmiernego przyrostu masy ciała -

odpowiednia dieta

Profilaktyka, wczesne rozpoznanie i leczenie

chorób obciążających układ krążenia:

infekcje

nadczynność tarczycy

niedokrwistość

gorączka20

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCA.

Zalecenia ogólne:

Unikanie sytuacji stresogennych

Unikanie używek:

alkohol

kawa

palenie tytoniu (czynne i bierne)

21

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCA

I TRYMESTR

1. Pacjentki z niskim i umiarkowanym ryzykiem

wizyty co 3-4 tygodnie

pacjentki z dużym ryzykiem co 2 tygodnie

2. Badanie ginekologiczne, cytologia

3. Badania labolatoryjne: morfologia, glikemia

na czczo, badania wątrobowe i nerkowe, układ

krzepnięcia, elektrolity

4. Badania bakteriologiczne: posiew moczu, posiew

z kanału szyjki macicy 22

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCA

I TRYMESTR

5. Badanie USG w 12 tyg.ciąży

6. Konsultacja stomatologiczna

7. Konsultacja kardiologiczna, echo serca matki,

EKG

23

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCA

II TRYMESTR

1. Pacjentki z niskim ryzykiem wizyty co 3 tygodnie,

pacjentki z umiarkowanym i dużym ryzykiem

wizyty co 2 tygodnie

2. Echo serca płodu 20-24 t.c.

3. Badania laboratoryjne

4. Badania bakteriologiczne

24

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCA

II/III TRYMESTR

1. OGTT 24-28 tydzień ciąży

2. Pacjentki z umiarkowanym i dużym ryzykiem –

hospitalizacja 26-28 tyg.ciąży

25

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCA

III TRYMESTR

1. Pacjentki z niskim ryzykiem wizyty co 2 tygodnie,

pacjentki z umiarkowanym i dużym ryzykiem

wizyty co tydzień

2. Badania laboratoryjne

3. Badania bakteriologiczne

26

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCA

III TRYMESTR

4. Badanie USG 30-32 tygodniem ciąży,

następnie w 36 tygodniu ciąży

5. KTG* nr 1 / tydzień /:

- pacjentki z niskim ryzykiem od 34 tygodnia ciąży,

- pacjentki z umiarkowanym i wysokim ryzykiem

od 32 tygodnia ciąży

*Badanie KTG (kardiotokografia) - monitorowanie czynności serca

płodu (/min.) z jednoczesnym zapisem czynności skurczowej macicy

(ocena siły i czasu trwania skurczów) 27

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCA

III TRYMESTR

6. Pacjentki z umiarkowanym i dużym ryzykiem –

hospitalizacja od 34 tygodnia ciąży do porodu

28

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCA

III TRYMESTR

7. Pacjentki z niskim ryzykiem:

hospitalizacja 38-40 tydzień ciąży

konsultacja kardiologiczna i echo serca

w trybie ambulatoryjnym

29

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCA

Ryzyko dla płodu

Zmniejszony przepływ krwi przez macicę

Zmniejszona dostawa substancji odżywczych

i tlenu do płodu

powikłania u płodu30

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCA

Ryzyko dla płodu

1.Poronienie: oszczędzający tryb życia

progesteronprogesteron (LUTEINA), hormon płciowy produkowany przez

ciałko żółte w jajniku i przez łożysko w trakcie ciąży,

niedobór progesteronu może skutkować poronieniem

leki rozkurczowe

31

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCARyzyko dla płodu

2. Wcześniactwo ( 20% pacjentek z chorobami serca)

Ocena: szyjki macicy w badaniu ginekologicznym

szyjki macicy w badaniu USG

napięcia mięśnia macicy

ewentualnego źródła zakażenia

Postępowanie: oszczędzający tryb życia

progesteron, leki rozkurczowe

pessarium (zmniejsza dolegliwości związane z wypadaniem macicy:

wspiera pochwę i zapobiega obniżeniu macicy, ogranicza nacisk na pęcherz i jelita.

sterydoterapia

Wcześniactwo jatrogenne - zbyt wcześnie dokonane cięcie cesarskie może

spowodować zaburzenia oddychania u dziecka, jedną z głównych przyczyn zgonu noworodków.32

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCARyzyko dla płodu

3. Hypotrofia płodu ( 4% - badania własne)

Ocena wzrostu płodu: wysokość dna macicy

biometria w badaniu USG

Ocena dobrostanu płodu:

liczenie ruchów płodu, KTG,

test OCT**Test oksytocynowy (OCT) - polega na podaniu małej dawki

oksytocyny wywołującej skurcze macicy, przy równoczesnym

kontrolowaniu stanu dziecka za pomocą KTG

USG - profil biofizyczny i przepływy

Postępowanie: hospitalizacja, sterydoterapia

wcześniejsze ukończenie ciąży33

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCARyzyko dla płodu

4. Wada serca płodu: ryzyko ogólne 5-8%

Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD, ventricular septal defect): 25% vsd

Najczęstsza wrodzona wada serca u nowo narodzonych dzieci

Anomalia Ebsteina: 6% różne wady

Wrodzona sinicza wada serca zastawki trójdzielnej, 1-2 patki są przemieszczone do

jamy prawej komory i dzielą ją na dwie części

Tetralogia Fallota (wada sinicza): 3% różne wady

1. przesunięcie w prawo aorty (aorta jeździec, prawostronne położenie aorty,

dekstropozycja aorty),

2. duży ubytek w przegrodzie międzykomorowej,

3.zwężenie tętnicy płucnej,

4.przerost prawej komory serca, wtórny do zwężenia drogi odpływu krwi34

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCAPORÓD

Niewydolność serca: II klasa wg. NYHA - próba porodu

siłami natury ze skróceniem drugiego okresu.

Wskazane jest zniesienie niepokoju chorej i bólu

poprzez zastosowanie znieczulenia nadoponowego.

Cięcie cesarskie: wskazania położnicze

narastające objawy dekompensacji krążenia

(obrzęk płuc), przy braku warunków do szybkiego

ukończenia porodu siłami natury. 35

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCA

Elektywne cięcie cesarskie (planowane, niepoprzedzone wystąpieniem czynności skurczowej macicy):

• Niewydolność serca: III i IV stopień NYHA

• Rozwarstwienie aorty

• Tętniak aorty

• Koarktacja aorty

36

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCA

• Po wszczepieniu sztucznej zastawki serca

• Choroba reumatyczna w wywiadzie

• Nabyta wada serca

• Wrodzona wada serca (złożone, z niepełną korekcją)

• Przebyte bakteryjne zapalenie wsierdzia

• Kardiomiopatia przerostowa

• Wypadanie płatka zastawki mitralnej z falą zwrotną

PROFILAKTYKA INFEKCYJNEGO ZAPALENIA

WSIERDZIA

37

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCAPROFILAKTYKA INFEKCYJNEGO ZAPALENIA

WSIERDZIA

Grupa ryzyka Leki

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka Ampicylina i gentamycyna

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka Wankomycyna i gentamycyna

uczuleni na ampicylinę lub amoksycylinę

Pacjenci z grupy umiarkowanego ryzyka Amoksycylina lub ampicylina

Pacjenci z grupy umiarkowanego ryzyka Wankomycyna

uczuleni na ampicylinę lub amoksycylinę

38

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCA

• po całkowitej kardiochirurgicznej korekcie wady

wrodzonej z odtworzonym anatomicznie krążeniem

• u kobiet z wszczepioną homogenną zastawką

Przebieg ciąży prawidłowy

PO OPERACJI SERCA

39

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCA

PO OPERACJI SERCA

• sztuczna zastawka serca -

ciągła antykoagulacja

40

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCALeczenie przeciwzakrzepowe

Ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych:

7 – 23%

średnio 13%

zgon 1-4%

41

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCALeczenie przeciwzakrzepowe

Duże ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych

1. dawne modele zastawek (Starr-Edwards, Bjork- Shiley)

w pozycji mitralnej

2. migotanie przedsionków

3. przebyty incydent zatorowy

Małe ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych

1. nowe modele zastawek (St.Jude Medical, Medtronic-Hall)

2. sztuczna zastawka w pozycji aortalnej

42

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCALeczenie przeciwzakrzepowe

1. Acenokumarol – pod kontrolą INR 2,5-3,5

2. Heparyna niefrakcjonowana – pod kontrolą

APTT 2,5 - 3,5 x dłuższy od wyjściowego

3. Heparyna drobnocząsteczkowa - konieczność

monitorowania leczenia poziomem aktywności anty-

Xa (wymagany poziom 0,7-1,2 IU/ml 4-6h po podaniu

LMWH)43

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCALeczenie przeciwzakrzepowe

ACENOCUMAROL

1. najmniej powikłań zatorowo-zakrzepowych -

ryzyko zgonu 5,7%

2. najbardziej bezpieczny dla matki wg ESC

3. zwiększone ryzyko krwawień wewnątrzmacicznych

i poronienia - 17-33%

4. ryzyko embriopatii warfarynowej

występowanie 6% , obecnie uważa się iż przy

odpowiednim INR przy dawce acenokumarolu niższej

niż 5 mg występuje bardzo rzadko 44

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCALeczenie przeciwzakrzepowe

HEPARYNA NIEFRAKCJONOWANA (UFH)

1. częstość powikłań zatorowo-zakrzepowych większa

niż przy doustnych antykoagulantach 8-33%

2. ryzyko trombocytopenii

3. konieczność monitorowania APTT

45

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCALeczenie przeciwzakrzepowe

HEPARYNA DROBNOCZĄSTECZKOWA (LMWH)

1. skuteczność i bezpieczeństwo nie zostały dotychczas

potwierdzone na wystarczająco licznych grupach kobiet

w ciąży

2. ESC nie zaleca jej stosowania jako profilaktyki

przeciwzakrzepowej u ciężarnych ze sztuczną zastawką

3. ACC/AHA dopuszcza jej stosowanie jako profilaktyki

przeciwzakrzepowej u ciężarnych ze sztucznymi

zastawkami, ale z wyłączeniem pacjentek z dużym

ryzykiem powikłań zatorowo-zakrzepowych, u których

można stosować heparynę niefrakcjonowaną i.v.

-

46

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCALeczenie przeciwzakrzepowe

I TRYMESTR

Heparyna i.v. lub s.c.

II i III TRYMESTR

Acenocumarol do 36 t.c.

następnie

Heparyna i.v. lub s.c.- odstawić na początku porodu

lub 4 godz. przed c. cesarskim

47

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCALeczenie przeciwzakrzepowe

Jeżeli wystąpi konieczność przejścia z doustnych

antykoagulantów na heparynę i.v. lub s.c. wcześniej niż

w 36 tygodniu ciąży –

echo serca w 10 dobie po zmianie

48

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCALeczenie przeciwzakrzepowe

W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA AKCJI

PORODOWEJ U PACJENTKI OTRZYMUJĄCEJ

DOUSTNE ANTYKOAGULANTY ZALECANE JEST

WYKONANIE CIĘCIA CESARSKIEGO (PRZY INR < 2) -

ZE WZGLĘDU NA RYZYKO KRWAWIENIA DOKOMOROWEGO

(IVH, INTRAVENTRICULAR HAEMORRHAGE)

U NOWORODKA PODCZAS PORODU SIŁAMI NATURY (PSN)

49Norma INR: 0,85 - 1,15 (2-3 zakres terapeutyczny INR)

Norma wskaźnika Quicka: 70% - 130%

OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

Z CHOROBĄ SERCALeczenie przeciwzakrzepowe

PO PORODZIE

Heparyna i.v. lub s.c. 6-12 godzin po porodzie

następnie

Acenocumarol włączamy 24-48 h po porodzie

50

ZAWAŁ SERCA

Czynniki sprzyjające chorobie niedokrwiennej

serca:

Wzrost częstości występowania cukrzycy

Wzrost częstości występowania nadciśnienia

Nikotynizm

Otyłość

Późniejszy wiek prokreacji

ZAWAŁ SERCA

78% - dotyczy ściany przedniej

66% - u wieloródek

Leczenie: nie odbiega od ogólnie przyjętego schematu

Plastyka wieńcowa z implantacją stentu

(postępowanie z wyboru)

Brak dostępności interwencji naczyniowej -

fibrynoliza

W razie powikłań: zamknięcie tętnicy wieńcowej

(dyssekcja naczyniowa) - leczenie

kardiochirurgiczne52

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

1/1300 D0 1/15000 PORODÓW

Kryteria diagnostyczne:

Wystąpienie niewydolności serca w ostatnich miesiącach

ciąży (7% - III trymestr) lub w okresie 5-6 miesięcy po

porodzie (ok. 93%)

Brak uzasadnienia etiologicznego niewydolności serca

Brak podstaw do rozpoznania choroby serca w okresie

poprzedzającym ciążę

Zaburzenia czynności skurczowej lewej komory w badaniu

echokardiograficznym. 53

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

1/1300 D0 1/15000 PORODÓW

Etiologia nieznana - hipotezy:

– Stres oksydacyjny

– Kardiotoksyczne fragmenty prolaktyny

– Reakcja zapalna

– Aktywacja układu immunologicznego

– Niedożywienie

– Zakażenie wirusowe

– Zwiększone stężenie relaksyny

– Leczenie tokolityczne beta-mimetykami

– Predyspozycje rodzinne54

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

1/1300 D0 1/15000 PORODÓW

Czynniki ryzyka:

– Wielorodność

– Ciąża mnoga

– Wiek matki >30 lat

– PIH

– Rasa czarna

55

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

1/1300 D0 1/15000 PORODÓW

Objawy:

– Ból w klatce piersiowej

– Duszność spoczynkowa

– Napadowa duszność nocna

– Kaszel zmęczenie

– Obrzęki kończyn dolnych

56

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

1/1300 D0 1/15000 PORODÓW

Badanie kliniczne:

– Poszerzenie żył szyjnych

– Tachykardia

– Tachypnoe

– Obrzęki kończyn dolnych

– Rytm cwałowy

– Furczenia nad polami płucnymi

– RTG: kardiomegalia

– EKG: tachykardia zatokowa

dodatkowe pobudzenia przedsionkowe

nieswoiste zmiany ST-T

Rozpoznanie: BADANIE ECHOKARDIOGRAFICZNE 57

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

1/1300 D0 1/15000 PORODÓW

Odległa prognoza zależna od szybkości zmniejszania się serca po porodzie. U około 20% chorych normalizacja objętości serca w okresie 6-12 miesięcy po porodzie.

U chorych z utrzymującym się powyżej 6 miesięcy powiększeniem serca - rokowanie złe, w następnych ciążach nawrót niewydolności serca.

Leczenie :

• ograniczenie wysiłków

• Leki: przeciwzakrzepowe (możliwość powstawania skrzeplin przyściennych), inotropowe, antyarytmiczne

58

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

1/1300 D0 1/15000 PORODÓW

• Umieralność okołoporodowa :25-50%

• Przyczyny zgonu matki:

niewydolność krążenia

choroba zakrzepowo-zatorowa

zaburzenia rytmu

59

CHOROBY PŁUC

A

CIĄŻA

Zmiany fizjologiczne w układzie

oddechowym podczas ciąży

Błona śluzowa ulega przekrwieniu, obrzękowi, zwiększa się wydzielanie śluzu a naczynia krwionośne są bardziej kruche.

Poszerzenie tchawicy i oskrzeli (progesteron) -zwiększenie wentylacji pęcherzykowej (nawet o 65%)

Macica unosi przeponę w górę, poszerza się wymiar poprzeczny i A-P klatki piersiowej- powoduje to systematyczne zmniejszanie się czynnościowej pojemności zalegającej (FRC) i objętości zalegającej (RV)

Wzrasta wentylacja minutowa, głównie przez wzrost objętości oddechowej (TV)

61

Zmiany fizjologiczne w układzie

oddechowym podczas ciąży

W III trymestrze wzrasta zużycie tlenu

o około 20-33%, zmniejszają się

rezerwy tlenowe - ciężarna jest

szczególnie podatna na niedotlenienie

w sytuacjach krytycznych

62

Zmiany fizjologiczne w układzie

oddechowym podczas ciąży

Parametry gazometrii krwi tętniczej

pO2 - 100-106 mm Hg (norma: 75-100 mmHg)

pCO2 - 28-32 mm Hg (norma: 32-45 mmHg)

wodorowęglany - obniżone do 18-21 mmol/l

(norma: 21-25 mmol/l)

pH - utrzymuje się w granicach 7,4-7,47

(norma: 7,35-7,45)

Saturacja - wysycenie tlenem hemoglobiny: norma 95-98%

= zasadowica oddechowa całkowicie wyrównana 63

Astma oskrzelowa – ok.1%

Obturacja oskrzeli, która jest częściowo

lub całkowicie odwracalna samoistnie

lub pod wpływem leczenia

Zapalenie błony śluzowej oskrzeli

Zwiększona reaktywność na różne bodźce

ROZPOZNANIE

Wywiad

Badanie fizykalne

Obiektywna ocena czynności płuc

Badania dodatkowe 64

Astma oskrzelowa

Zasada 1/3:

1/3 poprawa

1/3 pogorszenie

1/3 bez zmiany

Przebieg astmy u tej samej kobiety w kolejnych

ciążach podobny

65

Astma oskrzelowa

Wpływ na ciążę – niejednoznaczny?

Poronienia

Porody przedwczesne

Niepowściągliwe wymioty ciężarnych

Krwotoki

Nadciśnienie tętnicze w ciąży (pregnancy-induced hypertension,

PIH), rzucawka

Wpływ na płód i noworodka – kontrowersyjny

Wewnątrzmaciczny zgon płodu (intrauterine fetal death, IUFD)

Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu

(intrauterine growth restriction, IUGR)e

Wzrost śmiertelności okołoporodowej

Udowodnione:

5,7% - astma u dziecka w 1 rz

18,4% inne ciężkie choroby układu oddechowego

66

Astma oskrzelowa

Obiektywne metody monitorowania i

oceny

Ocena płuc matki

Ocena stanu płodu

USG - kontrola wzrostu płodu we wczesnej

ciąży

KTG

Codzienna ocena aktywności płodu -

liczenie ruchów

67

Astma oskrzelowa

Leczenie farmakologiczne

Bronchodilatatory – beta-mimetyki i teofilina

Leki przeciwzapalne – steroidy wziewne, doustne,

kromoglikan dwusodowy

Antybiotyki

Leki obkurczające naczynia błony śluzowej –

pseudoefedryna, oksymetazolina

68

Postępowanie w astmie w czasie

porodudobrze kontrolowana astma-bardzo rzadko napad w trakcie porodu

Kontynuacja dotychczasowego leczenia

przewlekłego

Zapewnienie dobrego nawodnienia

Oksytocyna lekiem z wyboru w krwotokach

Ostrożnie w indukcji porodu prostaglandynami

Odpowiednie znieczulenie – unikać narkotycznych

p. bólowych, które uwalniają histaminę – preferowany

jest fentanyl i znieczulenie zewnątrzoponowe

Tokoliza siarczanem magnezu – unikamy stosowania

więcej niż jednego beta 2 mimetyku

69

Zapalenie płuc

Częstość występowania jak poza ciążą (<5%)

Większe ryzyko:

choroby układu krążenia

przewlekłe choroby ukł.oddechowego

niedokrwistość

Patogeny: Str. pneumoniae, Staph. aureus, Str. pyogenes

Kl. pneumoniae, Psed. aeruginosa, E. coli

Ostry proces zapalny – ryzyko uaktywnienia czynności

skurczowej

Rozpoznanie

Leczenie : dawkowanie antybiotyków!

70

Gruźlica

Częstość występowania : 1%

Możliwość zakażenia płodu/noworodka bardzo rzadko:

– Drogą krwionośną

– Aspiracja zakażonego płynu owodniowego

– W trakcie porodu drogą limfo-hematogenną

Leczenie:

– Izoniazyd- lek pierwszego rzutu, hepatotoksyczny

– Początkowo izoniazyd i rifampicyna, przy oporności etambutol

– Izolacja noworodka od prątkującej matki

71

W położnictwie ARDS występuje najczęściej w przebiegu DIC

w następstwie:

– Rzucawki

– Przedwczesnego oddzielenia łożyska

– IUFD

– Zatoru płynem owodniowym

– Wstrząsu hipowolemicznego (krwotok okołporodowy)

– Posocznicy

– Wstrząsu anafilaktycznego

– Zator tętnicy płucnej

– Zachłyśnięcie treścią żołądkową

ARDS – zespół ostrej niewydolności

oddechowej

72

Patomechanizm: uwolnienie cytokin zapalnych

aktywacja układu dopełniacza

uszkodzenie śródbłonka naczyniowego

zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji

hipoksemia słabo reagująca na bierną tlenoterapię

Ryzyko dla płodu: hipoksemia matki < 8kPa (60mmHg)

ARDS – zespół ostrej niewydolności

oddechowej

73

Objawy:

duszność

przyśpieszenie oddechu

sinica

trzeszczenia, rzężenia i świsty nad polami płucnymi

ARDS – zespół ostrej niewydolności

oddechowej

74

Rozpoznanie:

symetryczne nacieki płuc w RTG

hipoksemia

Uwaga:

czynność skurczowa macicy zwiększa matczyne zużycie tlenu

ARDS – zespół ostrej niewydolności

oddechowej

75

Leczenie przyczynowe

Opanowanie ostrej niewydolności oddechowej

Ciągłe monitorowanie stanu matki i dziecka

Steroidoterapia, tlenoterapia, profilaktyka powikłań

Śmiertelność 50%

ARDS – zespół ostrej niewydolności

oddechowej

76

Obrzęk płuc wywołany przez tokolityki

Obrzęk płuc po ß-mimetykach jest powikłaniem specyficznie i wyłącznie występującym w ciąży.

Częstość – 0.3% - 9%

Leczenie

Natychmiastowe odstawienie leku

Tlenoterapia

Diuretyki

Brak poprawy po 12 godzinach takiego postępowania

nakazuje szukać innej przyczyny zaburzeń

oddechowych.

77

Zator wodami płodowymi

Częstość występowania – 1/8 000 do 1/80000

porodów i wzrasta z wiekiem matki oraz

liczbą odbytych porodów

86% przypadków zatoru kończy się zgonem

matki.

78

Zator wodami płodowymi

Objawy:

Nagle pojawiająca się duszność

Hipoksemia

Wstrząs

czasem drgawki

Rzadziej pierwszym objawem może być

krwotok w następstwie DIC

79

Zator wodami płodowymi

Faza płucna

Faza sercowa

Faza rozsianego wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego

80

Zator wodami płodowymi

RozpoznanieSpiralna tomografia komputerowa angioCT- UBYTEK CIENIOWANIA

NACZYNIA

Echokardiografia (ostre nadciśnienie płucne i przeciążenie prawej

komory)

Gazometria: obniżenie PaO2, kwasica oddechowo-metaboliczna

Nowe testy diagnostyczne:

Test wiązania przeciwciał monoklonalnych z glikoproteiną smółki

Pomiar metodą fluorometryczną stężenia koproporfiryny I w

surowicy matki

81

Zator wodami płodowymi

Leczenie:

Zapewnienie prawidłowego utlenowania krwi tętniczej

Zapewnienie właściwej pojemności wyrzutowej serca

Zapewnienie odpowiedniego ciśnienia tętniczego krwi

Zwalczanie koagulopatii

82

Zator wodami płodowymi

Leczenie:

Tlenoterapia bierna

Wentylacja mechaniczna

Aminy katecholowe: dobutamina (0.5-30ug/kgmc/min)

dopamina (1-50ug/kgmc/min)

Płynoterapia

Przy nadciśnieniu płucnym ostrożny wlew nitrogliceryny

lub prostacyklina lub tlenek azotu

Digoksyna 0,5mg iv

KKCz, FFP, krioprecypitat, KKP, KATIII

Steroidy

Leki obkurczające macicę – oksytocyna (prostaglandyna F2α

przeciwwskazana)

83

Zator wodami płodowymi

Leczenie:

Przeciwzakrzepowe

NFH bolus 80j/kgmc lub 5000-10 000 j, następnie ciągły

wlew 20 000-40 000jm/24h

!gdy nie ma bezwzględnych przeciwwskazań

Trombolityczne

altepaza (rtPA), streptokinaza

!nie urokinaza

bezwzgl.przeciwwsk. do trombolizy:

czynne krwawienie z narz.wew.

przebyte samoistne krwawienie wewnątrzczaszkowe

Inwazyjne: embolektomia płucna wykonywana w nielicznych

ośrodkach, śmiertelność >20%.

84

Zator wodami płodowymi

Zawsze należy pamiętać, że po wstępnej poprawie

krążeniowo-oddechowej może rozwinąć się DIC

lub ARDS, a części kobiet rozwija się hipoksemiczne

uszkodzenie mózgu.

85

NIEDOKRWISTOŚĆ

W CIĄŻY

Niedokrwistość

• Stan charakteryzujący się obniżeniem stężenia

hemoglobiny w jednostce objętości krwi,

poniżej normy uzależnionej od wieku i płci

Kobiety:

• hemoglobina (HGB) -

norma 11-15 g/dl; 6,8-9,3 mmol/l

• hematokryt (HCT) - norma 37-47%

87

Niedokrwistość w ciąży

< 11 g/dl< 6,82mmol/l

wg. WHO

88

Podział zaawansowania

niedokrwistości

• LEKKA 10-11 g%

• UMIARKOWANA 9-10g%

• CIĘŻKA < 9 g%

89

Epidemiologia

Występowanie niedokrwistości wśród

ciężarnych:

• 30-70%

–95% niedokrwistość z niedoboru

żelaza

–5% - inne (megaloblastyczne,

aplastyczne)

90

Niedokrwistości związane z

niedoborem żelaza• Związana ze zwiększonym zapotrzebowaniem żelaza

• Niedostateczna podaż - niedożywienie, niewłaściwa dieta

• Związana z zaburzeniami wchłaniania żelaza-niedokwasota soku żołądkowego, zespoły złego wchłaniania, stany po operacjach żołądkowo-jelitowych, biegunki

• Związana z utratą żelaza (krwawienia przewlekłe i ostre)

• Związana z zaburzeniami gospodarki żelaza -niedokrwistość w przebiegu procesów zapalnych i chorób nerek

91

Objawy kliniczne

• Ogólne: osłabienie, łatwa męczliwość,

słaba tolerancja wysiłku, łatwość zapadania

na infekcje

• OUN: szum w uszach, mroczki przed

oczami, zawroty i bóle głowy, senność

• Ukł.sercowo-naczyniowy: przyśpieszenie

akcji serca, czynnościowy szmer

skurczowy, bóle wieńcowe

• Bladość powłok 92

Objawy kliniczne

• Skóra - sucha, popękana, zajady

• Włosy - łamliwość, wypadanie, rozdwajanie

• Paznokcie - łamliwość, zaburzenia troficzne

• Język - zaczerwienienie i wygładzenie

• Zaburzenia połykania

• Opaczne łaknienie

93

Konsekwencje niedokrwistości

dla matki

1. upośledzenie funkcji łożyska(poronienie, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, hipotrofia)

2. zaburzenie procesów energetycznych w macicy w czasie porodu (zaburzenia czynności skurczowej, atonia w III okresie porodu)

3. osłabienie reakcji odpornościowych (zakażenie, opóźnienie gojenia się ran)

4. brak adaptacji do ewentualnego krwawienia po porodzie 94

Konsekwencje niedokrwistości

dla płodu

• mała masa urodzeniowa

• wcześniactwo

• obniżenie poziomu hemoglobiny

płodowej

• wzrost częstości występowania

niedokrwistości u noworodków

95

Diagnostyka

• Badanie podmiotowe i przedmiotowe

• Ocena poziomu Er, Hb, Ht, MCV, MCH

• Ocena stężenia żelaza

• Stężenie ferrytyny

• Ocena TIBC

• Krzywa wchłaniania żelaza

96

Diagnostyka

• ERYTROCYTY: anizocytoza (najwcześniej

pojawiająca się zmiana morfologiczna,

MCV < 80um3, MCH< 27pg, Hb < 11g%

• STĘŻENIE Fe W SUROWICY:

zwykle obniżone, może być jednak prawidłowe

• TIBC i UIBC- najczęściej podwyższone

• STĘŻENIE FERRYTYNY-

zwykle mniejsze niż 10 ug/l

97

Stężenie Fe w surowicy

12-27 mol/l

70-150 g/dl

Fe występuje w surowicy

tylko w postaci związanej

z białkiem- transferryną

98

Gospodarka Fe

W ciągu doby ok. 21 mg Fe

wykorzystywanych jest do syntezy 6,5g

hemoglobiny. Używane do syntezy Fe

pochodzi głównie ze starzejących się

i niszczonych erytrocytów.

99

Gospodarka Fe

Przeciętna dieta dzienna zawiera

10-40 mg Fe, z czego w przewodzie

pokarmowym wchłania się ok. 10%

tj. 1-4 mg

100

Dzienne zapotrzebowanie

na żelazo

I trymestr 3-4 mg

II trymestr 7-8 mg

III trymestr 12-15 mg

101

Gospodarka Fe

„Absorpcja żelaza z pożywienia w 36 tygodniu

ciąży wzrasta aż 9-krotnie w stosunku do

absorpcji w 12 tygodniu ciąży (wzrost absorpcji

nie był spowodowany anemią ciężarnych.)”Barrett: British Medical Journal 1994 Volume 309 (6947) , pp79-82

102

Krzywa wchłaniania żelaza

• Wskazania: nieskuteczność leczenia doustnego

• Warunki: odstawienie prep. Fe na kilka dni przed testem

• Doustnie 1 g siarczanu żelazawego(7,5 tab. Ascoferu)

• Ocena stężenia Fe w surowicy na czczo i po 1, 2, 3 ... godz.

– (max. wzrost po ok. 2-3 godz. przynajmniej 2x)103

Profilaktyka

• Przed zajściem w ciążę –

ocena morfologii, Fe – suplementacja

• W czasie trwania ciąży -

zwalczanie wszelkich patologii mogących

powodować występowanie lub nasilenie

niedokrwistości (stany zapalne, schorzenia nerek, niedobory białkowe)

104

Profilaktyka

• Pokarmy zawierające dużo Fe:

• Pochodzenia roślinnego:

soja, zboża, sałata, kukurydza, czarna fasola

• Pochodzenia zwierzęcego:

mięso wołowe, wątróbka cielęca, ryby

105

Leczenie doustnymi

preparatami żelaza

• Optymalne preparaty Fe ++ często powlekane,

charakteryzujące się powolnym uwalnianiem

• Podawanie na czczo 0,5-1 h przed jedzeniem

• Uzupełniać niedobory kwasu foliowego

• Dodatki związków zakwaszających (np. Vit. C – Sorbifer durules)

• Substancje osłaniające śluzówkę (mukoproteoza – Tardyferon)

106

Leczenie doustnymi

preparatami żelaza

• Dawka profilaktyczna:

60-80 mg/dobę

• Lecznicza :

120-240 mg /dobę,

w 2 dawkach podzielonych

107

Leczenie doustnymi

preparatami żelaza

• Gdy leczenie skuteczne:

* po 1-2 tygodniach wzrasta retikulocytoza

* po 3-4 tygodniach wzrasta stężenie Hb -

do normy powraca zwykle po 2-3 miesiącach

* średni miesięczny przyrost Hb: 2 g%

108

Leczenie doustnymi

preparatami żelaza

• Aby uzupełnić zapasy Fe w organizmie

po normalizacji stężenia Hb należy nadal

je podawać (niekiedy nawet przez rok)

109

Leczenie doustnymi

preparatami żelaza

• Przeciwwskazania:

ostre stany zapalne przewodu pokarmowego

uchyłkowatość

niedrożność

110

Leczenie doustnymi

preparatami żelaza

• Kwas askorbinowy - ok. 250 mg w jednej

dawce zwiększa wchłanianie Fe p.o., ułatwia

jego wychwyt w szpiku i wywiera bezpośredni

wpływ na erytropoezę

• Zmniejszyć spożycie

- mleka i jego przetworów

- herbaty

- kawy

111

Leczenie doustnymi

preparatami żelaza

Objawy uboczne:

• Nudności

• Wymioty

• Zaparcia

• Biegunki

112

Leczenie preparatami żelaza

• Gdy brak efektów leczenia- wykonujemy krzywą wchłaniania Fe

• Rozpoznanie upośledzonego wchłaniania Fe jest wskazaniem do leczenia parenteralnego

• Zalecaną dawkę 1000 mg Fe, która pokrywa zapotrzebowanie w okresie ciąży można podać w 1 lub kilku dawkach podzielonych i.m. lub i.v.

113

Leczenie preparatami żelaza

Objawy uboczne podawania parenteralnego:

•i.m.: ból w miejscu podania, owrzodzenie,

ciemne zabarwienie skóry, trudności w

ocenie dawki wchłoniętej

•i.v.: wstrząs anafilaktyczny

114

Leczenie preparatami żelaza

U kobiet z upośledzonym wchłanianiem Fe

otrzymujących jego doustne preparaty

z Hb < 8,5 g% podanie dodatkowo

erytropoetyny spowodowało normalizację

poziomu Hb w ciągu 2 tygodni u 73%

pacjentek.

(Sifakis et al. 2001)

115

Leczenie preparatami żelaza

Jedynie w ciężkich przypadkach

niedokrwistości, przy nasilających się jej

objawach rozważamy transfuzję preparatów

krwi.

116

Kryteria niedokrwistości

po porodzie

• Erytrocyty < 3,5 mln/μl,

• Hemoglobina < 10,5 g%

Leczenie:

preparaty doustne, wyjątkowo parenteralnie,

transfuzje masy erytrocytarnej

117