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●症 例
要旨:症例は 30歳,男性.血痰,咳嗽で発症し胸部X線上多発腫瘤影を発見された.入院後の胸部CTで肺病変以外に前縦隔に 5cm大の腫瘤を認めた.血清 β-HCGは 11,396mIU�ml と著明な高値で,鎖骨上窩リンパ節生検により絨毛癌と診断された.睾丸をはじめ上記以外の部位には腫瘤はなく,縦隔原発と診断した.Cisplatin,Etoposide,Bleomycin による BEP療法 3コースを施行.β-HCG値は 31mIU�ml と低下し,腫瘍は縮小したがなお残存した.追加治療を考慮したが,本人の強い希望で退院した.約 1カ月後に腫瘍の急速な進行のため再入院し,呼吸不全により発症後約 7カ月で死亡した.縦隔原発の絨毛癌の報告は極めて少なく,その大部分は若年男性例である.本症の予後は不良とされていて,本例においても不幸な転帰をとった.本症に対してはより効果的な治療法の開発が望まれる.キーワード:縦隔腫瘍,性腺外胚細胞性腫瘍,絨毛癌,BEP療法
Mediastinal tumor,Extragonadal germ cell tumor,Choriocarcinoma,BEP Therapy
緒 言
縦隔に原発する胚細胞腫瘍は稀であるが,このうちでも絨毛癌の報告は極めて少ない.今回,我々は若年男性に発症し,その後急速に悪化した縦隔原発の絨毛癌を経験したので若干の考察を踏まえて報告する.
症 例
症例:30 歳,男性.主訴:咳嗽,血痰.既往歴:小児喘息,3歳で右鼡径ヘルニアの手術.家族歴:祖父が肺癌.生活歴:喫煙歴 40 本�日×10 年間,飲酒歴 5合�日.現病歴:2003 年 10 月下旬より咳嗽,血痰が出現した
が,放置していた.11 月 13 日会社の検診にて胸部X線上異常影を指摘された.11 月 18 日当院内科を紹介受診し,11 月 20 日入院した.入院時身体所見:身長 169cm,体重 61kg ,体温
36.8℃,脈拍 60�min ,血圧 104�64mmHg,呼吸数 12�min ,呼吸音正常,心音雑音なし.約 2cm大の右鎖骨上窩リンパ節を触知した.女性化乳房を認めた.触診上睾丸に異常所見を認めなかった.入院時検査所見(Table 1):血液検査では,白血球数,
GOT,LDHは 317IU�l と上昇していた.腫瘍マーカーでは血清 β-HCG 11,396mIU�ml ,尿中HCG 5,407.7mIU�ml と著明な高値を示したが,検索した他の腫瘍マーカーは,正常範囲内であった.動脈血ガス分析,呼吸機能検査は正常範囲内であり,喀痰細胞診,喀痰培養検査では有意な所見は認めなかった.胸部単純X線写真:右肺門部上方に腫瘤影,および
両側に多発結節影を認めた(Fig. 1a).胸部 CT:腫瘍は前縦隔に位置し,その大きさは径約
5cmであった.内部はやや不均一の充実性腫瘍で,石灰化像はなかった.両側肺に多発性の約 1~2cm大の結節影を認めた(Fig. 1b,c).気管支鏡検査では,気管支遠位端から気管分岐部直上
に出血を認めたが,粘膜内に腫瘍はなかった.臨床経過:上記検査所見より胚細胞腫瘍を疑い,リン
パ節生検を施行した.病理組織学的に細胞性絨毛細胞(cytotrophoblast)と合胞体性絨毛細胞(syncytiotro-phoblast)の混在する増殖像を認め(Fig. 2a),後者には免疫組織学的にHCGが陽性であること(Fig. 2b)より絨毛癌と診断された.また,超音波検査,CTやMRIにて脳,後腹膜,睾丸などに異常を認めず,縦隔原発絨毛癌と考えた.Cisplatin,Etoposide,Bleomycin による PEB療法を
3クール実施した.血痰などの自覚症状は消失し,原発巣や転移巣は半分以下に縮小し,血清 β-HCG は 31.25mIU�ml まで低下したが,陰性化せず,転移巣が残存するため,追加化学療法を考慮したが,本人の強い希望で2004 年 3 月 16 日退院した.退院後,まもなく腫瘍の急
縦隔に原発した絨毛癌の 1例
山根 高1) 江川 博彌2) 出口奈穂子2) 森谷 知恵2)
〒730―0052 広島県広島市中区千田町 3丁目 8―61)広島原爆障害対策協議会健康管理・増進センター〒731―0023 広島県広島市安佐北区可部南 2丁目 1―12)広島市立安佐市民病院内科
(受付日平成 17 年 5月 19 日)
日呼吸会誌 44(1),2006.48 日呼吸会誌 44(1),2006.
Table 1 Laboratory data on admission
Pulmonary function testTumor markersHematology
VC 4.62 l CEA 2.3 ng/ml WBC 9,910 /μl
%VC 104.3 % CA19-9 6.7 U/ml neut 72.4 %
FEV1.0 3.78 l SCC 0.6 ng/ml lym 20.2 %
FEV1.0/FVC 83.6 % NSE 6.8 ng/ml eos 0.9 %
TLC 6.66 l PRO-GRP 12.9 pg/ml mon 6.1 %
RV 2.04 l AFP 4.0 ng/ml baso 0.4 %
RV/TLC 30.6 % β-HCG 11,396.0 mIU/ml RBC 491×104 /μl
%DLCO 91.6 % urinal HCG 5,407.7 mIU/ml Hb 16.8 g/dl
%DLCO/VA 109.6 % s-IL-2 401 U/ml Ht 48.3 %
PLT 29.8×104 /μl
UrinalysisSerology ESR 3 mm/hr
Glucose (-) CRP 0.6 mg/dl
Protein (-) IgG 1,232 mg/dl Biochemistry
Occult blood (-) IgA 254 mg/dl TP 7.1 g/dl
IgM 88 mg/dl Alb 4.2 g/dl
PPD test 17×15 /75×53 IgE 3,089.2 IU/ml GOT 54 IU/l
GPT 30 IU/l
Sputum examination and
bronchial lavage fluid
Arterial blood gas analysis(room air) LDH 317 IU/l
pH 7.435 ALP 175 IU/l
Culture normal flora PCO2 37.6 torr γ-GTP 168 IU/l
M.Tbc. (-) PO2 86.1 torr T-bil 0.6 mg/dl
Cytology class I I HCO3− 24.7 mmol/l BUN 9 mg/dl
BE 0.8 mmol/l Cre 0.6 mg/dl
SaO2 97.2 % Na 139 mEq/l
K 4.1 mEq/l
Cl 101 mEq/l
速な増大と呼吸困難が出現し,4月 26 日再入院した.全身状態の悪化のため,積極的な治療が不可能となり,呼吸不全により 5月 17 日死亡した(Fig. 3).剖検所見:右前縦隔に径 6×5×1cm大の腫瘍を認め,
腫瘍浸潤による気管支の高度な狭窄,両側肺野に出血を伴う多発転移結節を認めた.その他右腎臓,十二指腸,横行結腸,直腸に転移を認めた.原発巣と考えられる縦隔腫瘍の病理組織像は,右鎖骨
上窩リンパ節の生検同様,定型的な絨毛癌の像であった.転移巣を含めいずれの部位にも絨毛癌以外の腫瘍成分はなかった.尚,精巣には組織学的にも胚細胞や瘢痕組織は見出せなかった.
考 察
性腺外胚細胞腫瘍は胚細胞腫瘍全体の 5から 10%と報告され,その発生部位としては縦隔,後腹膜が知られている1).性腺外発生の原因としては,�原始生殖細胞が発生段階で遺残迷入し発生,�性腺組織以外の組織からの分化からの発生2),�自然消退してしまう性腺原発腫瘍からの転移との説がある3).これらの中で迷入発生説が多くの支持が得られているようである.�については,burned-out testicular tumor ともいわれ,診断に
は超音波検査が有用であり,症例のほとんどが後腹膜リンパ節病変を有している4).そのため,超音波検査やCT検査などで精巣,後腹膜,鼡径,傍大動脈リンパ節病変を有していないと性腺外とみなしてよいとされている5).一方,縦隔原発の胚細胞性腫瘍は全縦隔腫瘍の 10%
から 20%で,そのうち絨毛癌の割合は約 2%と稀である6).多くは他の胚細胞性腫瘍との混合型であり,本例のような純粋な絨毛癌は極めて稀有である7)~9).文献上,本邦において 1985 年から 2004 年までに我々
が検索しえた縦隔原発絨毛癌 45 症例(Table 2)を検討してみると,本症の症状は咳(15 例,33%),胸痛(13 例,29%)や女性化乳房(8例,18%)を 3主徴とし10),血痰(8例,18%)や呼吸困難(10 例,22%),更にはKlinefel-ter’s syndrome(7 例,16%)や血液悪性疾患(1例,2%)を伴うこともある5).また,原発巣の摘出術や剖検され,腫瘍の全体像が充分に組織学的検討がされたと考えられる 25 例中,奇形腫との合併例は 14 例,純粋な絨毛癌と明記された症例は 11 例のみであった.縦隔原発の非セミノーマは International Germ Cell
Classification(IGCCC)の予後分類において Poor Progno-sis 群に分類されている.Poor Prognosis 群では 5年生存率は 48%となっているが11), このうちでも絨毛癌は,
49縦隔に原発した絨毛癌の 1例
Fig. 1 Chest radiogram(a)and computed tomograms
(b, c)on first admission showing a 5-cm mass in the
anterior mediastinum, and bilateral multiple nodular
lesions.
aa
bb
cc
Fig. 2a Biopsy specimen from the right supraclavicu-
lar lymph node demonstrating syncytiotrophoblasts
and cytotrophoblasts.(Hematoxylin and eosin. ×100)
Fig. 2b Immunohistochemical staining for HCG per-
formed on the biopsy specimen revealing positively
stained syncytiotrophoblasts.(Immunohistochemical
staining for HCG. ×100)
発育が早く血行転移をきたしやすいため他の非セミノーマに比べて最も予後が悪いとされている8)9)12).今回の文献検索で見出した 45 症例のうち観察期間の記載の有る35 症例で 1年以上の生存期間が得られたのは 12 症例(34%)であり,2年以上の生存は 6症例(17%)のみである.現在一般的な治療法としては,Cisplatin を中心とした化学療法を行ったのちに腫瘍マーカーが正常化し
ても残存腫瘍の摘出術を行い,病理学的に腫瘍組織の有無を確認することが求められている13).1 年以上の生存期間が得られた症例の大部分が腫瘍摘出例(10 症例,83%)であったが,摘出に至った症例は 45 症例のうち21 症例と半数以下であった.最近は手術療法を前提にした導入化学療法に抵抗性の症例や,再発症例の救済化学療法に末梢血骨髄幹細胞移植を併用した超大量化学療法を施行し,良好な結果を得ているとの報告もある14).しかし,縦隔原発非セミノーマ胚細胞性腫瘍の救済化学療法は大量化学療法も含めてもほとんど救命できていない状況であり15),導入化学療法に大量化学療法が検討されている16).本症例ではBEP療法により腫瘍は縮小したが肺転移巣は残存し,原発腫瘍摘出に至らなかった.追加治療が必要であると考えられたが,本人の希望により
50 日呼吸会誌 44(1),2006.
Table 2 Reported cases of primary mediastinal choriocarcinoma in Japan(1985-2005)
Radiotherapy
(Yes/No, Location)
Chemotherapeutic
regimens
Chemotherapy
(Yes/No)
Reference
Outcome
(survival time)
Surgical resection
(Yes/No)
Metastatic sites
on admission
Combined
histologic types
Accompanying
conditions
Symptom on
admission
Sex
Age
No
No
Not reported
Yes
Yamamoto et al.
1985
Dead
(4 months)
No
Not reported
Not reported
Gynecomastia
Asymptomatic
M45
1
No
Not reported
Yes
Furukawa et al.
1986
Dead
No
Lung
Not reported
Not reported
Cough, Bloody
sputum
M25
2
No
None
No
Yoshimoto et al.
1986
Dead(25 days)
No
Lung
None
Not reported
Bloody sputum,
Dyspnea
M32
3
Yes, Not reported
ACT-D+ MTX
Yes
Kamizuma et al.
1986
Dead
(3 months)
No
Not reported
Not reported
Gynecomastia
Chest pain, Cough,
Bloody sputum
M20
4
Yes, Mediastinum
+Left lung
MAC, PVB
Yes
Masuda et al.
1986
Dead
(9 months)
Yes
None
None
Not reported
Asymptomatic
M29
5
Not reported
MTX, CDDP etc
Yes
Tatsumi et al.
1987
Not reported
Yes
Not reported
Not reported
Klinefelter syn.
Not reported
M12
6
Not reported
CDDP,ADR,MTX, BLM,
VLB,CPA etc.
Yes
Ogihara et al.
1988
Dead
(5 months)
No
Lung
Not reported
Not reported
Dyspnea
M22
7
Yes, Right pelvis
CDDP+ PEP+VLB
Yes
Noguchi et al.
1988
Dead
(7 months)
Yes
None
IT, YST
None
Asymptomatic
M15
8
No
None
No
Namiki et al.
1988
Dead(25 days)
No
Lung
None
Gynecomastia
Bloody sputum,
Dyspnea
M32
9
No
PVP16P
Yes
Saeki et al.
1990
Dead
(7 months)
No
Lung, Cervical
LN
None
None
Chest pain
M47
10
No
PVB
Yes
Hattori et al.
1990
Dead
(13 months)
No
None
T, EC
None
Chest pain
M16
11
No
PVB,EP/VAB-16
Yes
Narushima et al.
1990
Dead
(3 months)
No
Lung
None
Gynecomastia
Bloody sputum
M25
12
Not reported
Not reported
Not reported
Otohata et al.
1991
Dead
(4 months)
Not reported
Lung
Not reported
Not reported
Asymptomatic
M18
13
No
EP
Yes
Souma et al.
1991
Alive
(48 months)
Yes
Lung
MT
Not reported
Chest pain
M33
14
No
PVP16P,
MTX+VCR, VP-16
Yes
Kino et al. 1992
Alive
(36 months)
Yes
Lung
MT
Klinefelter syn.
Cough
M12
15
No
MTX+ACT-D+CPA+
CDDP+ VP-16
Yes
Kakazu et al.
1992
Dead
(3 months)
No
Lung
Not reported
Not reported
Bloody sputum, Dysp-
nea
M22
16
No
PVeBV,
CBDCA+VP-16+PBSCT
Yes
Hirayama et al.
1993
Alive
(24 months)
Yes
Lung, Cervical
LN
Not reported
None
Cervical LN swelling
M26
17
Not reported
Not reported
Not reported
Ayada et al.
1993
Dead
Not reported
Lung
None
Not reported
Cough, Sputum
F62
18
No
CDDP+VP-16+ADM
Yes
Aoki et al. 1994
Dead(16 days)
No
Lung, Brain
Not reported
None
Headache
M21
19
Yes, Not reported
Not reported
Yes
Miyazaki et al.
1994
Not reported
Yes
Not reported
T, YST, Se
Not reported
Chest pain
M21
20
No
None
No
Takahashi et al.
1994
Dead
(3 weeks)
No
Lung, Liver
None
Not reported
Appetite loss, Cough
M77
21
No
PVP16P etc
Yes
Adachi et al.
1995
Dead
(16 months)
Yes
None
ITNot reported
Chest pain
M28
22
No
CDDP+ACT-D
Yes
Shinada et al.
1995
Dead
(4 months)
No
Not reported
Not reported
Not reported
Asymptomatic
M71
23
51縦隔に原発した絨毛癌の 1例
No
Not reported
Yes
Nishizaki et al.
1995
Not reported
Yes
Not reported
ITNot reported
Asymptomatic
M19
24
No
Not reported
Yes
Nakamura et al.
1995
Alive
(8 months)
Yes
Lung
None
None
Cough, Sputum
M32
25
No
BEP
Yes
Ijichi et al. 1995
Alive
Yes
Lung, Brain
Not reported
Klinefelter syn.
Cough
M14
26
No
BEP, MAC, VIP, CBDCA+
VP-16+ CPA+ PBSCT
Yes
Nakahara et al.
1997
Dead
(9 months)
Yes
None
Not reported
Gynecomastia
Chest pain, Dyspnea
M27
27
Yes, Brain, Medi-
astinum+ Right
lung
PveBV, VIP, CBDCA+
CPA+ TEPA+ PBSCT etc
Yes
Horita et al.
1998
Dead
(10 months)
No
Lung, Brain
Not reported
Precocious
puberty
Asymptomatic
M10
28
No
VAB-6
Yes
Sekine et al.
1998
Dead
(21 months)
Yes
None
IT, YST, EC
None
Chest pain
M17
29
No
None
No
Minashi et al.
1998
Dead(24 days)
No
Lung, Liver
None
None
Appetite loss,
Cough,Dyspnea
M77
30
No
BEP,CBDCA+ CPT-11+
IFM+thiotepa+ MTX+
PBSCT
Yes
Nishiyama et al.
1998
Alive
(14 months)
Yes
Lung
Not reported
Testicular mi-
crolithiasis
Chest pain, Cough,
Fever
M19
31
No
BEP
Yes
Nakamura et al.
1999
Dead
(3 months)
No
Lung
Not reported
Gynecomastia
Chest pain, Cough,
Dyspnea
M25
32
Yes, Mediastinum
BEP, CDDP+ VDS, CPT-11
Yes
Ohshima et al.
1999
Dead
(14 months)
No
None
Not reported
Malignant
lymphoma
Fever, Weight loss
F47
33
No
PVB
Yes
Ueda et al. 1999
Alive
Yes
Lung
MT
Not reported
Not reported
M17
34
No
ADM-PVB
Yes
Kojima et al.
1999
Alive
(39 months)
Yes
Liver
Not reported
Not reported
Asymptomatic
M44
35
Yes, Left pelvis,
Mediastinum
BEP, CPA+ADM+VCR,
CDDP+VP-16
Yes
Hattori et al.
2000
Dead
(9 months)
No
Lung, Cervical
LN
Not reported
None
Cough
M37
36
Not reported
Not reported
Not reported
Ogasawara et al.
2000
Not reported
Not reported
Lung
Not reported
None
Chest pain, Dyspnea
F67
37
No
BEP
Yes
Iwamura et al.
2000
Alive
(24 months)
Yes
None
MT
Klinefelter syn.
Cough, Fever
M10
38
No
ADR+VP-16+CBDCA,
BEP
Yes
Okamoto et al.
2002
Alive
Yes
None
YST
Not reported
Chest pain, Cough,
Dyspnea
M31
39
No
PVB, BEP
Yes
Nakagawa et al.
2002
Alive
(10 months)
No
Lung
None
Klinefelter syn.
Cough, Hoarseness
M32
40
Not reported
Not reported
Not reported
M. Tanaka et al.
2002
Not reported
Yes
Not reported
IT, YST
Klinefelter syn.
Bloody sputum
M14
41
Yes, Brain
BEP
Yes
S. Tanaka et al.
2002
Dead
(4 months)
No
Lung, Brain
ITGynecomastia
Dyspnea
M31
42
Not reported
CDDP+ PTX+IFM
Yes
Miyamoto et al.
2003
Alive
(18 months)
Yes
Lung, Liver
IT, EC
Not reported
Chest pain
M31
43
Yes, Brain, Medi-
astinum
CDDP+CPA+ VP-16+
ADR, CBDCA+ VP-16+
IFM+ L-PAM+ PBSCT
Yes
Park et al. 2003
Alive
(24 months)
Yes
Lung
Not reported
Klinefelter syn.
Appetite loss,
Headache
M11
44
No
BEP
Yes
Our case
Dead
(7 months)
No
Lung,
Supraclavicular
LN
None
Gynecomastia
Bloody sputum,
Cough
M30
45 IT: Immature teratoma,T:Teratoma,YST:Yolk sac tumor,EC:Embryonal carcinoma,MT:Mature teratoma,Se:Seminoma.
VP16P: CDDP/VP-16/PEP, PVB: CDDP/VLB/BLM, EP: VP-16/CDDP, VAB-6: VLB/ACT-D/BLM/CPA/CDDP, PVeBV: CDDP/VP-16/BLM/VLB,
BEP: BLM/VP-16/CDDP, MAC: MTX/ACT-D/CPA, VIP: VP-16/IFM/CDDP
52 日呼吸会誌 44(1),2006.
Fig. 3 Clinical course
断念した.その後急速な腫瘍の進行により死亡された.本症例の救済化学療法としては,VIP 療法(Cisplatin+Isofamide+Vinblastine),EP療法(Cisplatin+Etoposide),High-dose Carboplatin+Etoposide などが検討された.縦隔原発絨毛癌は初期には無症状の場合が多く,初診
時には遠隔転移を認めることが多い.また,化学療法抵抗性であり予後不良である.そのため,若年男性において血痰,呼吸困難,女性化乳房といった症状や縦隔腫瘍を認めた場合,胚細胞腫瘍の可能性を考慮して早期診断・治療が必要であり,今後長期生存が可能となる効果的な治療法の確立が望まれる.(本論文の要旨は,第 45 回日本呼吸器学会総会で発表した.)
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Abstract
A case of primary mediastinal choriocarcinoma
Takashi Yamane1), Hiromi Egawa2), Naoko Deguchi2)and Chie Moritani2)1)Department of Internal Medicine, Hiroshima Atomic Bomb Casualty Council,
Health Management and Promotion Center2)Department of Internal Medicine, Hiroshima City Asa Hospital
A 30-year-old man presented with cough and bloody sputum. He brought a chest radiogram showing abnor-mal findings. His chest computed tomography revealed a large mediastinal mass and multiple nodular shadows inboth lungs. The serum β-HCG level was remarkably elevated, and physical examination revealed bilateral gyneco-mastia and right supraclavicular lymph node swelling. His lymph node was biopsied and choriocarcinoma was di-agnosed. After 3 cycles of BEP therapy (cisplatin, etoposide, bleomycin), the tumors regressed and the serum β-HCG level decreased. Although there were residual tumors and serum β-HCG was mildly elevated, he refused ad-ditional therapy. The choriocarcinoma progessed rapidly again and he died seven months after his first visit. Pri-mary mediastinal germ cell tumors are rare, and in particular the pure type of choriocarcinoma arising in the me-diastinum is even rarer. Patients with mediastinal choriocarcinoma are mostly young men. The prognosis of pri-mary mediastinal choriocarcinoma is still very poor despite the introduction of combination chemotheraphy in-cluding cisplatin. We report a case of primary mediastinum pure choriocarcinoma. Chemotherapy was effectivefor the patient, but he died because of recurrence after refusal of future treatment. Establishment of more effec-tive treatment is necessary.
54 日呼吸会誌 44(1),2006.
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