治療用装具療養費支給マニュアル案(抜粋)治療用装具療養費支給マニュアル案(抜粋)...

治療用装具療養費支給マニュアル案(抜粋)

《目次》

１ 治療用装具療養費の概要／支給の仕組

２ 支給手続

（１）受理・審査

ア 概要

（ア）提出書類等一覧

（イ）「１ 支給申請書」、「２ 医師の証明書」及び「３ 領収書」の突合確認

（ウ）種別ごとの審査の要点(「イ 審査の要点」のとおり)

（エ）福祉医療等他制度の案内

イ 審査の要点

① 関節用装具・コルセット等(②～⑤以外)

② 靴型装具

③ 小児弱視等の治療用眼鏡等

④ 治療用コンタクトレンズ(輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズ)

⑤ 弾性着衣等

（２）支給決定と支払

３ 疑義照会(市町村から県に対するもの)

① 医療保険の治療用装具と障害者総合支援法の補装具の違いは何か。

② 耐用年数内の治療用装具を再支給できるか。

③ 同じ治療用装具を複数支給できるか。

④ 治療用装具の支給額はどのように決まっているか。

⑤ 治療用装具として認められる既製品は何か。

⑥ 消費税相当分１００分１０６はどのような考え方か。

⑦ 治療用装具の装具製作事業者による不正行為に対し、地方厚生局や都道府県で指導や処分

はできないのか。

４ 各種様式等

◯ 別紙様式 【別紙１】支給申請書

【別紙２】医師の証明書(弾性着衣等の装着指示書以外)

【別紙３】医師の証明書(弾性着衣等の装着指示書)

【別紙４】領収書

資料２－１

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資料 №２－１

医師の指示

装具の装着

①全額支払い

領収書

②療養費請求(領収書を添付)

③療養費支給(現金)

１ 治療用装具療養費の概要／支給の仕組

◯ 治療用装具療養費

医療保険において、保険医が疾病又は負傷の治療上必要であると認めて患者に装具を装着さ

せた場合に、患者が支払った装具購入に要した費用について、保険者はその費用の限度内で療

養費の支給を行うもの。

支給対象となるもの

疾病又は負傷の治療遂行上必要なもの

義肢(義手･義足)､義眼(眼球摘出後眼窩保護のため装着した場合)､コルセット､関節用装具

等

支給対象とならないもの

日常生活や職業上の必要性によるもの､美容の目的で使用されるもの

眼鏡(小児弱視等の治療用眼鏡等は除く)､補聴器､人工受便器 等

◯ 疾病又は負傷の治療のために、医師の指示により治療用装具を装着した場合

〔１(全体) 第３回検討会資料 参照〕

患 者

病

院

等 補

装

具

製

作

所

事

業

者

保 険 者

2

２ 支給手続

（１）受理・審査

ア 概要

（ア）提出書類等一覧

提出書類／種別

(1-3 は【別紙 1-4】)

① ② ③ ④ ⑤

関節用装具･

コルセット等

(②-④以外)

靴型装具 小児弱視等

治療用眼鏡

等

治療用

コンタクト

レンズ

弾性着衣等

1 支給申請書 ◯ ◯ ◯ ◯ ◯

委任状 ※１

2 医師の証明書

(点線下は別称)

【原本】

◯ ◯ ◯ ◯ ◯

医師意見書

装着証明書

医師意見書

装着証明書

作成指示書

処方箋

作成指示書

処方箋

装着指示書

視力等の検査

結果 ※２

－ － ◯ － －

3 領収書【原本】 ◯ ◯ ◯ ◯ ◯

4 装具の写真 ※３ － ◯ － － －

特記事項

－ － ９歳未満児

が対象

四肢リンパ

浮腫治療が

対象

※１ 療養費の支給先(支給申請書の振込口座)が世帯主のものでないときは委任状が必要

※２ 弱視等で眼鏡が必要と分かるもの

※３ 患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの

（参考）関連国通知が掲載されている「支給基準」該当ページ

種別 支給基準該当ページ

① 関節用装具･コルセット等(②－④以外) Ｐ１９～２０

② 靴型装具

③ 小児弱視等治療用眼鏡等

(小児の弱視、斜視及び先天白内障術の屈折矯正の治療用眼鏡･

コンタクトレンズ)

Ｐ２７～２９

④ 治療用コンタクトレンズ

(輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズ)

Ｐ３３～３４

⑤ 弾性着衣等 Ｐ２９～３２

スティーヴンズジョンソン症候群及び

中毒性表皮壊死症の眼後遺症治療が対象

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【申請者の持ち物】

◯世帯主が申請する場合

・保険証

・印鑑

・振込口座が分かるもの(通帳等)

・世帯主・療養被保険者の個人番号が分かるもの(マイナンバーカード等）

◯代理人が申請する場合（上記(世帯主が申請する場合)に追加）

・委任状

・身分証明書（運転免許証等）

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海外療養費支給マニュアル案(抜粋)

《目次》

１ 海外療養費の概要／支給の仕組

２ 支給手続

（１）受理・審査

ア 提出書類等一覧

イ 不正請求等確認事項

（２）支給(不支給)決定等

ア 国保連事業

（ア）海外療養費の明細書作成

（イ）海外療養費の不正請求対策事業

イ 支給決定と支払

ウ 不支給決定

３ 各種様式等

◯ 別紙様式 【別紙１】支給申請書

【別紙２】診療内容明細書

【別紙３】領収明細書

【別紙４】調査同意書

【別紙５】不正請求事例の報告書(市町村から県に報告)

【参考資料】

◯国民健康保険質疑応答集

第三章保険給付 第八節海外療養費 Ｐ１３６０～１４０２

◯第８１回社会保障審議会医療保険部会

(平成２８年１０月６日)［参考資料］現金給付等の見直しについて

(海外療養費・傷病手当金・出産手当金)

◯海外療養費及び海外出産に係る出産育児一時金の支給の適正化に向けた対策等について

(平成３１年４月１日保国発第０４０１第２号厚生労働省国民健康保険課長通知)

◯海外療養費支給事務の一層の適正化に向けた取扱いについて

(平成２９年８月９日保国発第０８０９第１号厚生労働省国民健康保険課長通知)

◯海外療養費の支給申請及び審査等に係る事務の取扱いについて

(平成２８年３月３１日保国発第０３３１第４号厚生労働省国民健康保険課長通知)

◯海外療養費の不正請求対策等について

(平成２５年１２月６日保国発第１２０６第１号・保高発第１２０６第１号

厚生労働省国民健康保険課長・同高齢者医療課長連名通知)

資料２－２

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資料 №２－２

診療

①全額支払い

診療・支払内容の証明書等

②療養費請求 (診療・支払内容の証明書等を添付)

③療養費支給(現金)

１ 海外療養費の概要／支給の仕組

◯ 海外療養費

公的医療保険制度に加入する被保険者等が、海外渡航中に医療機関等において療養を受けた

場合に、被保険者の申請に基づき、保険者が療養の給付を行うことが困難であると認めるとき

等に、支給されるもの。

海外渡航の一般化を背景に、国民健康保険は平成１３年１月制度化

(健康保険は昭和５６年３月制度化)

支給されるもの

日本国内で保険適用されている治療(医療行為)

(例 海外旅行中に病気や怪我をし、現地の医療機関で受診)

支給されないもの

◯日本国内で保険適用されていない治療等

◯治療目的の渡航の場合

◯ 支給例の場合(海外旅行中に病気や怪我をし、現地の医療機関で受診した場合)

患 者

海 外

医 療 機 関 等

保 険 者

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２ 支給手続

（１）受理・審査

ア 提出書類等一覧

提出書類

(①～③･⑤は【別紙 1-4】)

作成者 邦訳の要否

(注１)

特記事項

(注２)

① 支給申請書 申請者(世帯主) － 必要枚数がレセ

と同じ 委任状 ※１

②

診療内容明細書【原本】

医科分／歯科分

海外医療機関等

(の医師)

要 必要枚数がレセ

と同じ

③

領収明細書【原本】

海外医療機関等

要 必要枚数がレセ

と同じ

④ 領収書【原本】 海外医療機関等 要 必要枚数がレセ

と同じ

⑤ 調査同意書【原本】※２ 申請者(世帯主) － －

⑥ 渡航確認書類 ※３

(パスポート等)

[療養被保険者のもの] － －

(参考)福祉医療等の一部負担金分の助成対象制度に該当するときは所管部署に案内

注１ 翻訳者の氏名、住所及び電話番号が必要(翻訳書面に付記等)

注２ レセと同じ「月別・医療機関別・入院／入院外の別」ごとに必要

※１ 委任状が必要な場合

療養費の支給先(支給申請書の振込口座)が世帯主のものでないとき

※２ 日本語と海外医療機関等の母国語の併記が望ましい

(調査時に海外医療機関等から提示の要求が想定されるため)

※３ パスポートの場合

顔写真と渡航期間の分かるところ(出入国スタンプのページ)が必要

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【申請者の持ち物】

◯世帯主が申請する場合

・保険証

・印鑑

・振込口座が分かるもの(通帳等)

・世帯主・療養被保険者の個人番号が分かるもの(マイナンバーカード等）

◯代理人が申請する場合（上記(世帯主が申請する場合)に追加）

・委任状

・身分証明書（運転免許証等）

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重複・頻回受診者、重複投薬者等訪問指導マニュアル案(抜粋)

資料 №２－３

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資料２－２

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特定健診・特定保健指導事例集案(抜粋)

資料 №２－４

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資料２－３

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(市町村名)国民健康保険高額療養費支給申請手続の簡素化に関する要綱例（案）

（目的） 第１条 この要綱は、国民健康保険法（昭和３３年法律第１９２号。）第５７条の２に規定する

高額療養費の支給申請において、国民健康保険法施行規則（昭和３３年厚生省令第５３号。）

第２７条の１７に規定する別段の定めについて、必要な事項を定めることを目的とする。 （簡素化の対象世帯） 第２条 高額療養費に係る療養のあった月の初日において、世帯主及び当該世帯に属する被保

険者全員が７０歳に達する日の翌日以後である世帯。 （簡素化の手続き） 第３条 前条に規定する対象世帯の世帯主から高額療養費支給申請書等の提出があった場合、

翌月以降の高額療養費支給申請書等の提出を省略することができる。 （支給決定） 第４条 前条の規定による手続き後、当該世帯に高額療養費の支給に該当する月があるときは、

当該月ごとに高額療養費の支給決定を行うものとする。 （簡素化の停止） 第５条 第３条の規定によらず、次の各号のいずれかに該当する場合は、手続きの簡素化を停

止することができる。 （１）第２条に規定する要件を満たさなくなった場合

（２）指定した金融機関の口座に支払いができなかった場合 （３）支給決定にあたり、支給すべき額を確認するため領収等の確認が必要となった場合 （４）申請書の内容に偽りその他不正があった場合 （５）世帯主より、簡素化に係る手続きの終了の申し出があった場合 （６）納期限を経過した国民健康保険（料・税）がある場合

（その他）

第６条 この要綱に定めるもののほか必要な事項は、○○が別に定める。

附則 この要綱は、○○年〇〇月○○日から施行し、○○年〇〇月○○日から適用する。

資料２－５

資料 №２－５

高額療養費の申請勧奨・受付事務の標準的取扱い

（令和元年 11 月 27 日 31 国保第 665 号）

高額療養費については、「高額療養費の支給の適切な実施について」（平成 22 年７月 22

日付け保国発 0722 第１号厚生労働省保険局国民健康保険課長通知）において、被保険者の

制度の不知等による申請漏れを防止する観点から制度の周知徹底及び利便性の向上に努め

るものとされていることを踏まえ、愛知県の高額療養費の申請勧奨・受付事務の標準的取

扱いを、以下のとおりとする。

１．実施基準

高額療養費支給申請勧奨の通知は、被保険者の不知による支給申請漏れを防止するた

め、高額療養費支給見込額１円以上の場合に送付する。

２．勧奨方法

高額療養費支給申請の勧奨は、被保険者の利便性の向上及び支給事務の効率化のため、

ターンアラウンド方式(※)とする。

※ ターンアラウンド方式･･･レセプトに基づいて高額療養費の支給申請ができる者

を抽出し、被保険者番号、被保険者名、受診医療機関、

支給予定額等の必要事項をあらかじめ記載した支給申

請書を送付・通知し、給付金の振込先等の記入・押印だ

けして返送してもらう方式

３．申請手続の負担軽減

高額療養費支給申請勧奨の通知をする際は、被保険者の利便性向上のため、返信用封

筒(市町村国民健康保険所管課あて)を同封する。なお、返送料は原則として市町村の負

担とする。

４．滞納者の特例

滞納者に対する申請の勧奨は、納付相談の機会確保のため、ターンアラウンド方式や

返信用封筒の同封を行わないことができる。

５．実施時期

現行の愛知県国民健康保険運営方針の対象期間が(令和２年度まで)とされていること

から、令和２年度末までの実施が望ましいものとする。ただし、各市町村の実状により、

令和３年度以降に実施することができる。

資料２－６

資料 №２－６