Caso Clínico #13 Viviana Vargas Salas Estudiante de Ginecología - HCG II Sem 2011

Caso Clínico #13Viviana Vargas Salas

Estudiante de Ginecología - HCGII Sem 2011

Ficha de Identificación•Nombre: M.C.R.•Edad: 52 años•Dirección: Limón Centro•Estado Civil: Unión libre•Religión: Bautista•Ocupación: Ama de casa•Escolaridad: Noveno grado•Tipo de sangre: B-•Raza: negra

Antecedentes Personales•No Patológicos

▫Alérgica a la Penicilina▫Niega fumado▫Toma alcohol ocasionalmente▫Niega drogas ilícitas▫Niega transfusiones

•Patológicos▫HTA (hace 7 años)

Enalapril, amlodipina, atenolol

Historia Heredofamiliar

•Madre:▫Cardiomegalia▫HTA▫DM

•Hermana▫HTA

•Prima hermana con CA mama

Antecedentes Qx

•Histerectomía total y ooferectomía▫Fibromas▫Hace 5 años▫Sin complicaciones▫Hospital Tony Facio

Antecedentes Ginecológicos

•G3 P2 A1 C0•FUR: hace 5 años (antes de Qx)•Menarca 11a•Primera RS: 26a•# compañeros sexuales: 3•Último PAP: 8/8/11 (resultado pendiente)•ETS: niega•Última MG: 2009 (normal)

Padecimiento Actual

•Paciente refiere masa pequeña en mama izquierda desde hace 3 meses encontrada por realización de autoexamen mamario, la cual fue creciendo gradualmente.

•Consulta en el EBAIS y la refieren al Tony Facio, de donde la refieren al HCG.

Referencia Tony Facio

•Nódulo indoloro de 3x4cm CSI Mizq•Consistencia duroelástica, no adherida a

planos profundos.•A 7cm del borde areolar.•No se palpan adenopatías axilares ni

claviculares.•Mder sin alteraciones•TRV normal

Lab y Gabinete• Hemograma

▫ Hb 11,3 g/dL▫ Hcto 35%▫ Leucocitos 7840▫ Plaquetas 483000

• Bioquímica▫ FA 121 (32-92)

• PFR y PFH normales

• VDRL negativo

• EKG sin alteraciones

Indicaciones HCG• Masa en CSIMI T2N1Mx

▫Se palpan ganglios axilares izquierdos

• US mama

• US abdomen▫Sin alteraciones

• Rx Tórax▫Cardiomegalia

• Valoración cardiología

US mama

•Biopsia por Tru-cut (aguja gruesa)

•19,8mmx14,6mm

•Asociado a microcalcificaciones

•BAAF adenopatía axilar izquierda sospechosa de metástasis 25,5mm

Mamografía

•Asimetría focal asociada a microcalcificaciones puntiformes amorfas en CSIMI.

•BIRADS IV

•Ganglios axilares bilaterales

Cirugía

•Cuadrantectomía de cuadrante superior interno de mama izquierda.

•Nódulo sólido 3x2cm con tejido fibrosado.

•Biopsia por congelación positiva por carcinoma ductal in situ.

•Disección axilar

¿Resultados de las biopsias?

•No disponibles, dentro de 2 ó 3 semanas

Epidemiología

•Segundo CA más frecuente en la mujer (detrás del CA de piel).

•Segunda causa de muerte en mujeres.

Incidencia y Mortalidad

Incidencia por edad

Factores de Riesgo• Ser mujer

• Edad > 50 años

• Antecedentes personales de CA mama

• Historia de enfermedad benigna▫ Hiperplasia ductal con atipia

• Raza blanca

• Mutaciones genéticas (10%)▫ BRCA1 y BRCA2

• Parientes de primer grado con CA de mama u ovárico dx a una edad temprana▫ < 40 años

• Antecedentes de CA endometrial, ovario o colon

• Menarca temprana < 12años

• Menopausia tardía >55 años

• Ningún embarazo a término

• Primer parto RN vivo a edad tardía (>30 años)

• Nunca ha dado de mamar

• Consumo de OH

• Uso reciente de ACOs

• Uso de hormonoterapia

• Exposición a radiación

• Sobrepeso, tabaquismo

DetecciónACOG• Exploración clínica mamaria cada

3 años en mujeres de 20 a 39 años y anualmente a partir de entonces.

• Mamografía cada 1-2 años entre los 40 años y 49 años, anualmente a partir de entonces.▫Gold Standard para detección de CA

mama▫Detecta 90% de los CA mamarios▫20-30% de las lesiones mamográficas

no son palpables

Detección

•US mama▫Útil para diferenciar entre quiste y masa

sólida.▫Usado en aspiración de quistes y biopsia de

masas no palpables.▫No ayuda a distinguir si una masa sólida es

maligna o benigna.▫Complementario a la mamografía en el

estudio de masas no palpables.▫No sirve para tamizaje.

BI-RADS• Clase 0: Radiografía insuficiente, necesita una

evaluación adicional con otro estudio, no es posible determinar alguna patología.

• Clase I: Mamografía negativa a malignidad, sin ganglios o calcificaiones. ▫ 0% de posibilidades de cáncer.

• Clase II: Mamografía negativa a malignidad, pero con hallazgos benignos (ganglios intramamarios, calcificaciones benignas, etc). ▫ 0% de posibilidades de cáncer.

• Clase III: Resultado con probable benignidad, pero que requiere control a 6 meses. Puede presentar nódulos circunscritos o algún grupo pequeño de calcificaciones puntiformes y redondeadas. ▫ 2.24% de posibilidades de cáncer.

BI-RADS• Clase IV: Resultado dudoso de malignidad.

Requiere una confirmación histopatológica.▫Baja sospecha de malignidad. 3 a 49%▫Sospecha media de malignidad. 50 a 89%▫Sospecha intermedia de malignidad 90 a 94%

• Clase V: Alta sospecha de malignidad. Requiere biopsia para confirmar diagnóstico. ▫>95% de posibilidades de malignidad.

• Clase VI: Malignidad comprobada mediante biopsia.

Histología

•70-80% carcinomas ductales infiltrantes

•5-50% carcinomas lobulillares infiltrantes

•Enfermedad de Paget del pezón▫Lesión cutánea superficial parecida a un

eccema

Carcinoma ductal in situ

•Consiste en la proliferación clonal de células que parecen malignas y que se acumulan en el lumen del ducto mamario sin evidencia de invasión más allá de la membrana basal dentro del estroma adyacente.

Sistema TNM

T: Tumor Primario• TX: el tumor no puede

evaluarse

• T0: sin indicios de tumor primario

• Tis: carcinoma in situ o enfermedad de Paget del pezón sin tumor

• T1: tumor de 2cm o menos▫ T1a: 0,5cm o menos▫ T1b: >0,5cm pero no más

de 1cm▫ T1c: >1cm pero no más

de 2cm

• T2: tumor >2cm y no más de 5cm

• T3: tumor >5cm

• T4: Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o la piel▫ T4a: extensión a la pared

torácica▫ T4b: edema (incluida la piel

naranja) o ulceración de la piel de la mama o los ganglios cutáneos satélites confinados a la misma mama

▫ T4c: ambos (a y b)▫ T4d: carcinoma

inflamatorio

N: Ganglios linfáticos regionales• NX: no pueden evaluarse

• N0: ausencia de metástasis ganglionares regionales

• N1: metástasis a ganglios linfáticos axilares homolaterales móviles

• N2: metástasis a ganglio axilar homolateral unidos entre sí o a otras estructuras

• N3: metástasis a ganglios linfáticos mamarios internos homolaterales

M: Metástasis a distancia

•MX: la presencia de metástasis a distancia no puede evaluarse

•M0: ausencia de metástasis a distancia

•M1: metástasis a distancia (ganglios supraclaviculares homolaterales)

Tratamiento• Lumpectomía (a veces llamada biopsia excisional o excisión amplia)

▫ Extirpa el tumor de la mama y parte del tejido que lo rodea. E▫ Seguido por radioterapia▫ Eliminan algunos de los nódulos linfáticos que hay en la axila

• Cuadrantectomía – Se extirpa un cuadrante de la mama. Recomendada en tumor de pequeño tamaño.

• Mastectomía total (simple) - Es la extirpación de la mama completa. Algunas veces también se toman muestras de los nódulos linfáticos de la axila.

• Mastectomía radical modificada - Es la eliminación de la mama, los nódulos linfáticos de la axila, la cubierta de los músculos torácicos y, rara vez, parte del músculo de la pared torácica. Ésta es una operación común para el cáncer de mama.

• Mastectomía radical (también llamada mastectomía radical de Halsted) - Es la extirpación de la mama, los músculos torácicos y de todos los ganglios linfáticos axilares. Durante muchos años, ésta fue la operación más usada, pero ahora se reserva para las muy pocas mujeres cuyo cáncer ya se extendió a los músculos torácicos.

• Incluso si el cirujano elimina todo el cáncer que encuentre en el momento de la operación, puede recibir radioterapia, quimioterapia o tratamiento hormonal después de la operación con el fin de matar cualquier célula cancerosa que haya quedado.