Case med update

1

Pharmaceutical care for anticoagulanted:

Experiences from an outpatients clinic based on

case studiesเภสั�ชกรหญิง เนาวคุ�ณ อรยพิมพิ�M.Sc. in Pharm (Clinical Pharmacy)

ศู�นย�ห�วใจสัรกติ์�ฯ มหาวทยาลั�ยขอนแก#น

2

ชายไทยคุ�# อาย� 38 ปี&Diagnosis severe mitral stenosis and tricuspid regurgitation with impair LV (EF 26%)25/1/51 MVR with TV repaired

Case 1

3

Home med. (9/2/51)

1.Warfarin 3 mg 1*1 hs (21 mg/week)

2.Furosemide 40 mg 1/2*1 hs

3.Paracetamol 500 mg 2 tab prn. q 4-6 hr.

4.FBC 1*3 pc

INR 1.29

4

BP 102/60, BW 57 kg, HR 100 mmHg

1.Warfarin 3 mg 1*1 hs (21 mg/week)

2.Furosemide 40 mg ½*1 pc

3.Digoxin 0.25 mg ½*1 pc

4.B1-6-12 1*3 pc

F/U 2 week INR 3.39 (21 mg/week)

5

1. Warfarin ……..

2. Furosemide 40 mg 1*1 pc

3. Spironolactone 25 mg 1*1 pc

4. Digoxin 0.25 mg 1/2 *1 pc

5. B1-6-12 1*3 pc

6. Atenolol 25 mg 1/2*1pc

7. Amiodarone 200 mg 1*1 pc (7 days)

f/u 2 weeks

Warfarin 3 mg/day (21 mg/week) INR 3.23

6

Warfarin 3 mg/day INR 3.23

วั�นน��จะปรั�บขนาดยา warfarin หรั�อไม่�

a.ไม่�ปรั�บขนาดยาb.ปรั�บขนาดยาเพิ่��ม่ข��นc.ปรั�บขนาดยาลดลง

7

1. Warfarin 5 mg ½*1 hs

2. Furosemide 40 mg 1*1 pc

3. Spironolactone 25 mg 1*1 pc

4. Digoxin 0.25 mg ½*1 pc

5. B1-6-12 1*3 pc

6. Atenolol 25 mg ½*1pc

7. Amiodarone 200 mg 1*1 pc (7 days)f/u 2 weeks

Warfarin 3 mg/day INR 3.23

17%

8

Analysis of Analysis of IndependentIndependent Predictors Predictors of Warfarin Doseof Warfarin Dose

Variable Change in Warfarin Dose P value

Target INR, per 0.5 increase 21%<0.0005

BMI, per SD 14% <0.0001

Ethnicity (African-American, [Asian]) 13%, [ 10-15%] 0.003

Age, per decade 13% <0.0001Gender, Female 12%<0.0001

Drugs (Amiodarone) 24% 0.007

CYP2C9*2, per allele 19%<0.0001

CYP2C9*3, per allele 30%<0.0001

Adapted from Gage et al., Thromb Haemost, 2004

~ 30% of the variability in warfarin dose is explained by these factors

9

Amiodarone

CYP 1A2, 2C9, 3A4

Bleeding 2 weeks

1. Amiodarone 400 mg/day ลด dose warfarin 40%

2. Amiodarone 300 mg/day ลด dose warfarin 35%

3. Amiodarone 200 mg/day ลด dose warfarin 30%

4. Amiodarone 100 mg/day ลด dose warfarin 25%

10

BP 100/70 mmHg, HR 68 bpm, BW 55 kg

Warfain 2.5 mg (17.5 mg/week) INR 4.54

1. Warfarin 3 mg ½*1 hs (10.5 mg/week)

2. Furosemide 40 mg ½ *1 pc

3. Spironolactone 25 mg 1*1 pc

4. Digoxin 0.25 mg ½*1 pc

5. B1-6-12 1*3 pc

6. Atenolol 25 mg 1*1pc

11

A. ไม่� Hold

B.ลดขนาดยาC. Hold warfarin 1-2 days

D.เพิ่��ม่ขนาดยาE. Hold warfarin 7 days

Hold warfarin ……..days

12

Recommendation for managing elevated INR

Hirsh J, et al. Circulation 2003;107:1692-711.

Ansell J, et al. Chest 2004;126:204-33.

BLEEDINGBLEEDING

INR VITAMIN K FFP WARFARIN NEXT INR

No bleeding

<5 None None

Hold 1-2 days. -- Adjust dose?

1-2 days

No bleeding

5-9None (No bleeding

risk) *None

Hold 1-2 days. --Adjust dose

1 day

Minor bleeding

<10 2.5 mg po NoneHold -----

Adjust dose

1 day

No bleeding or

minor bleeding

10-202.5-5.0 mg

poNone

Hold ----- Adjust dose

12-24 hours

Bleedingtendency

or bleeding

>205-10 mg IV

(<1 mg/min)

FFP? Hold6-12 hours

Serious bleeding

Target or

high INR

10 mg IV(<1

mg/min)FFP Hold

Following FFP

13

ควัรัเรั��ม่ยา warfarin ในขนาดกี่�� mg/dayA.Warfarin 1.5 mg/day

B.Warfarin 2 – 2.5 mg/day

C. Warfarin 3 mg/day

D.Warfarin 5 mg/day

E.ถู!กี่ทุ#กี่ข$อ

14

Current Daily Dose Current Daily Dose (mg)(mg)

2.0 2.0 5.05.0 7.5 7.5 10.010.012.512.5

WarfarinWarfarinINRINR Dose Adjustment*Dose Adjustment* Adjusted Adjusted

Daily Dose (mg)Daily Dose (mg)

1.0-2.01.0-2.0 Increase x 2 daysIncrease x 2 days 5.05.0 7.57.5 10.010.0 12.512.515.015.0

2.0-3.02.0-3.0 No changeNo change —— —— — — — — — —

3.0-6.03.0-6.0 Decrease x 2 daysDecrease x 2 days 1.251.25 2.52.5 5.05.0 7.57.510.010.06.0-10.06.0-10.0†† Decrease x 2 daysDecrease x 2 days 00 1.251.25 2.52.5 5.05.0

7.57.510.0-18.010.0-18.0§§ Decrease x 2 daysDecrease x 2 days 00 00 00 002.52.5

>18.0>18.0§§ Discontinue warfarinDiscontinue warfarin and consider and consider hospitalization/reversalhospitalization/reversal

of anticoagulationof anticoagulation

Dosage Adjustment Algorithm

† † Consider oral vitamin K, 2.5–5 mgConsider oral vitamin K, 2.5–5 mg§ Oral vitamin K, 2.5–5 mg§ Oral vitamin K, 2.5–5 mg

* Allow 2 days after dosage change for clotting factor equilibration. Repeat * Allow 2 days after dosage change for clotting factor equilibration. Repeat prothrombin time 2 days after increasing or decreasing warfarin dosage and prothrombin time 2 days after increasing or decreasing warfarin dosage and use new guide to management (INR = International Normalized Ratio). After use new guide to management (INR = International Normalized Ratio). After

increase or decrease of dose for two days, go to new higher (or lower) increase or decrease of dose for two days, go to new higher (or lower) dosage level (e.g., if 5.0 qd, alternate 5.0/7.5; if alternate 2.5/5.0, increase dosage level (e.g., if 5.0 qd, alternate 5.0/7.5; if alternate 2.5/5.0, increase

to 5.0 qd).to 5.0 qd).

15

1. Warfarin 3 mg ½*1 hs

2. Furosemide 40 mg ½ *1 pc

3. Spironolactone 25 mg 1*1 pc

4. Digoxin 0.25 mg ½*1 pc

5. B1-6-12 1*3 pc

6. Atenolol 25 mg 1*1pc

f/u 1 mon,

16

19/6/51

1. Warfarin 3 mg 1*1 hs

2. Furosemide 40 mg ½ *1 pc

3. Spironolactone 25 mg 1*1 pc

4. Digoxin 0.25 mg 1*1 pc

5. B1-6-12 1*3 pc

6. Atenolol 50 mg 1*1pc

7. Aspirin 60 mg 1*1 pc

8. Omeprazole 20 mg 1*1 ac

Warfarin 1.5 mg/day INR 1.88

BP 96/68 mmHg, HR 80 bpm, BW 54.5 kg

17

ผู้!$ป&วัยม่ากี่�อนน�ด ด$วัย4 วั�นกี่�อนม่าโรังพิ่ยาบาลผู้!$ป&วัยม่�อากี่ารัแน�นทุ$อง หายใจไม่�อ��ม่Orthropnea, neck vein engored Warfarin 3 mg 1*1 hs

INR 1.95AST 37

ALT 44

Albumin 4.2

18

สาเหตุ#ทุ�� INR ไม่�เพิ่��ม่เกี่�ดจากี่อะไรั

A.ผู้!$ป&วัยล�ม่กี่�นยาบ�อยๆB.ผู้!$ป&วัยกี่�นสม่#นไพิ่รัรั�วัม่ด$วัยC.ผู้!$ป&วัยกี่�นยาน$อยกี่วั�าทุ��แพิ่ทุย,ส��งD.ห$องยาจ�ายยาผู้�ดแกี่�ผู้!$ป&วัยE.Order ใน OPD card ไม่�ตุรัง

กี่�บใบส��งยาF. ไม่�ทุรัาบ

19

1. Warfarin 3 mg 1*1 hs

2. Furosemide 40 mg ½ *1 pc

3. Spironolactone 25 mg 1*1 pc

4. Digoxin 0.25 mg 1*1 pc

5. B1-6-12 1*3 pc

6. Atenolol 50 mg 1*1pc

7. Aspirin 60 mg 1*1 pc

8. Omeprazole 20 mg 1*1 ac

Warfarin 3 mg

½ *1 hs

OPD card

ใบส��งยา

20

ผู้�(ปี)วยชายไทย อาย� 42 ปี& ปีฎิเสัธแพิ(ยา , no FH, no underlyingDiagnosis AR , MS เคุยม,ปีระว�ติ์ CVABW 56 kg, BP 100/70 mmHg, HR 92

bpm, K 4.3ALT 117, AST 112ได้(ร�บยาจากโรงพิยาบาลัแห#งหน12ง ด้�งน,3

Warfarin (2) 1x1 hsSimvastatin (20) 1x1 hsDigoxin 0.25 mg 1x1 pcFurosemide 40 mg 1x1 pcOmeprazole (20) 1x1 ac

Case 2

21

ยาท,2ได้(ว�นน,3 Warfarin (3) 1x1 hsAtenolol (25) 1x1 pcFurosemide 40 mg

1x1 pcOmeprazole 20 mg

1x1 acDigoxin ½ x1 pcBco 1x2 pc

22

INR 2.11BP 110/70 mmHg HR 80 bpm

AST 41, ALT 65, k =4.4ช�2งนน.ไม#ได้( pt. แขนขาอ#อนแรง

ยาท,2ได้(ว�นน,3 Warfarin (3) 1x1 hsAtenolol (25) 1x1 pcFurosemide 40 mg

1x1 pcOmeprazole 20 mg

1x1 acModuretic ½ x1 pcDigoxin ½ x1 pcBco 1x2 pc

23

INR 2.33

K 4.1 ,HR 70 ,BP 92/54 ,BW55

ยาท,2ได้(ว�นน,3 Warfarin (3) 1x1 hsAtenolol (25) 1x1 pcFurosemide 40 mg

1x1 pcOmeprazole 20 mg

1x1 acModuretic ½ x1 pcDigoxin ½ x1 pcBco 1x2 pc

24

S/P DVR

Home med.

1. Aspirin gr I 1*1 pc

2. Warfarin 5 mg ½*1 hs

3. Omeprazole (20)1x1ac

4. Furosemide (40) ½ x1 pc

5. Digoxin ½ x1 pc

6. Atenolol (25) 1x1 pc

7. Paracetamol 500 mg 2 tab prn. q 4-6 hr.

8. Ibuprofen (400) 1x3 pc

INR 1.68

17.5 mg/weeks

25

.INR

DURATION

ALTER NATIVEADD

GENERAL APPROACH *

.

Mechanical prostheses(1)

2.0-3.0

Indefinite

May add ASA 80

Mechanical prostheses, others

2.5-3.5

Indefinite

May add ASA 80

Mechanical prostheses(3)

2.5-3.5

Indefinite

Add ASA 80

Mechanical prostheses, with RF(2)

2.5-3.5

Indefinite

Add ASA 80

Adapted from Antithrombotic Therapy in Valvular Heart Disease—Native and Prosthetic: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Deeb N. Salem, Paul D. Stein, Amin Al-Ahmad, Henry I. Bussey, Dieter Horstkotte, Nancy Miller, and Stephen G. Pauker Chest 126: 457S-482S.

ACC/AHA Pocket Guidelines. Management of Patients with Valvular Heart Disease, 2006.

26

Warfarin 2.5 mg/day INR 1.82

S/P DVRValue Click

Warfarin (5) ½ x1 จ – ศ 1 x1 ส-อ

Digoxin ½ x1 pcFurosemide (40) ½ x1pc

Paracetamol 500 mg 2 tab prn. q 4-6 hr.

น�ด 4mon.

22.5 mg/weeks

28%

27

INR = 3.23

Value Click

แพิ่ทุย,ส��ง RM + B 1-6-12 1x2 pc

Orfarin (5) ½ x1 จ – ศ 1 x1 ส-อ

Digoxin ½ x1 pcFurosemide (40) ½ x1pcParacetamol (500) 2 tab prn

น�ด 4 mon.

น�ด 3/11/51

28

28851/ / ผู้�(ปี)วยมา ER ด้(วย typical chest pain with AF no HF, no edema

Refer จากี่โรังพิ่ยาบาลแห�งหน��ง R/O acute coronary syndrome

ได$ Isordil (5) SL digoxin IV

INR =1.68

29

สาเหตุ#ทุ�� INR ไม่�เพิ่��ม่เกี่�ดจากี่อะไรั

A. ผู้!$ป&วัยล�ม่กี่�นยาบ�อยๆB. ผู้!$ป&วัยกี่�นสม่#นไพิ่รัรั�วัม่ด$วัยC. ผู้!$ป&วัยกี่�นยาน$อยกี่วั�าทุ��แพิ่ทุย,ส��งD.ห$องยาจ�ายยาผู้�ดแกี่�ผู้!$ป&วัยE. Order ใน OPD card ไม่�ตุรัง

กี่�บใบส��งยาF. Key ยาผู้�ด

30

INR = 3.23

Value Click

แพิ่ทุย,ส��ง RM + B 1-6-12 1x2 pc

Orfarin (5) ½ x1 จ – ศDigoxin ½ x1 pcFurosemide (40) ½ x1pcPara (500) 2 tab prn q 4-6 hr.

น�ด 4 mon.

Key ยาเป/น

31

แพิ่ทุย,ส��ง RM + B 1-6-12 1x2 pc

Orfarin (5) ½ x1 จ – ศ 1 x1 ส-อ

Digoxin ½ x1 pcFurosemide (40) ½ x1pcPara (500)

น�ด 4 mon.

32

INR = Case 3

หญิ�งไทุยค!� อาย# 67 ป1Diagnosis: Severe AS with Severe TR old CVA ~ 5 mon. with AF

ยาท,2ผู้�(ปี)วยได้(ร�บก#อนมาศู�นย�ห�วใจสัรกติ์�ฯ ASA V 1x1 pc

Simvastatin (20) 1x1 hs Atenolol (50) 1x1 pc

33

Using low, medium and high risk factors for thromboembolic

scoreLess

Validated, Weaker

Risk Factors

Moderate Risk

Factors

High Risk Factors

Female gender,Age 65-74 y, Coronary artery disease,Thyrotoxicosis

Age >75 y, Hypertension,Heart failure, LVEF <35%, Diabetes mellitus

Previous stroke, TIA, embolism Mitral stenosis, Prosthetic heart valve*

* If mechanical valve, target INR >2.5

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation .Circulation. 2006;114:e257-e354.

34

Risk CategoryRecommended

Therapy No risk factors Aspirin 81-325 mg daily

One moderate-risk factor

Aspirin 81-325 mg daily, or Warfarin (INR 2.0-3.0), target 2.5

Any high-risk factor,More than one moderate-risk factor

Warfarin (INR 2.0-3.0), target 2.5

Antithrombotic Therapy for Patient With Atrial

Fibrillation

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation .Circulation. 2006;114:e257-e354.

35

ยาทุ��ได$รั�บOrfarin (3) ½ x1 hsLorazepam (1) ½ x1 hsSimvatatin (20) 1x1 hsAtenolol (25) 1x1 pcLanoxin (0.25) ½ x1 pc

10.5 mg/week

36

INR 1.77 Cr 1.4, HR 86 bpm, BP 97/55 mmHg

ยาทุ��ได$รั�บLanoxin ½ x1 pcAtenolol (50) ½ x1 pcSimvastatin (20) 1x1 hsWarfarin (3) 1 ½ x1 จ - พิ่ – ศ

1x1 อ – พิ่ฤ – ส - อา

17.5 mg/week

37

INR 1.64

ม่า ER ด$วัย 2-3 day PTA ใจส��น ขาบวัม่ นอนรัาบไม่�ได$

Diagnosis: AF , Seve AS TR HF (Rt.side) Neck vein engored, edema Ext 2 +

38

ค�ดวั�าในผู้!$ป&วัยรัายน��ควัรัปรั�บขนาดยาเพิ่��ม่รั$อยละเทุ�าไหรั�

A.รั$อยละ 5B.รั$อยละ 10

C.รั$อยละ 15

D.ไม่�ปรั�บยาย�งคงให$ขนาดเด�ม่

39

สาเหตุ#ทุ�� INR ไม่�เพิ่��ม่เกี่�ดจากี่อะไรัA.ผู้!$ป&วัยล�ม่กี่�นยาบ�อยๆB.ผู้!$ป&วัยกี่�นสม่#นไพิ่รัรั�วัม่ด$วัยC.ผู้!$ป&วัยกี่�นยาน$อยกี่วั�าทุ��แพิ่ทุย,ส��งD.ห$องยาจ�ายยาผู้�ดแกี่�ผู้!$ป&วัยE.Order ใน OPD card ไม่�ตุรัง

กี่�บใบส��งยาF.ผู้!$ป&วัยหย#ดกี่�นยาเอง

40

Case 4

Case S/P MVR (30 กรกฎิาคุม 2548)

Warfarin (5) ½ x1 hsModuretic ½ x1 pcDigoxin ½ x1 pcLorazepam (1) 1 x 1 hsSenokot 2 x 1 hsParacetamol (500) 2 x prn

หญิงไทยคุ�# อาย� 67 ปี&

17.5 mg/week

41

Case S/P MVR (visit2)

INR = 3.86

Warfarin (5) ½ x1 จ - ศ ,Warfarin (5) ¼ x1 เสารั, และ อาทุ�ตุย,Moduretic ½ x 1 pcFBC 1x1 pcDigoxin ½ x1 pc

15 mg/week

42

Visit 3 INR 1.25

BP 100/66 mmHg, BW 49 kg , HR 86 bpm

Warfarin (5) 1x1 hs สล�บ ½ x1

Furosemide (40) ½ x1 pcLanoxin ½ x1 pc27.5

mg/week

15 mg/week

43

RM เด�ม่ + FBC 1x1 MTV 1x1 ASA I 1x1

Warfarin (5) 1x1 hs สล�บ ½ x 1 hs

Visit 4 INR 1.63

44

ค�ดวั�าในผู้!$ป&วัยรัายน��ควัรัปรั�บขนาดยาเพิ่��ม่รั$อยละเทุ�าไหรั�

A.รั$อยละ 5B.รั$อยละ 10

C.รั$อยละ 15

D.ไม่�ปรั�บยาย�งคงให$ขนาดเด�ม่

45

เภส�ชกี่รัอยากี่ถูาม่อะไรัผู้!$ป&วัยA.ผู้!$ป&วัยล�ม่กี่�นยาบ�อยๆB.ผู้!$ป&วัยกี่�นสม่#นไพิ่รัรั�วัม่ด$วัยC.ผู้!$ป&วัยกี่�นยาน$อยกี่วั�าทุ��แพิ่ทุย,ส��งD.ห$องยาจ�ายยาผู้�ดแกี่�ผู้!$ป&วัยE.หม่ออ�กี่โรังพิ่ยาบาลหน��งปรั�บยา

ให$ใหม่�F.ผู้!$ป&วัยหย#ดกี่�นยาเอง

46

RM เด�ม่ + FBC 1x1 MTV 1x1 ASA I 1x1

Warfarin (5) 1x1 hs สล�บ ½ x 1 hs

Visit 4 INR 1.63

Warfarin (3) 1x1 hs

27.5 mg/week

21 mg/week

47

Case 5

Case MS old CVA ~2 ปี& , HT ~2 ปี& สั�บบ�หร,2 ว�นลัะ 10 มวน มาปีระมาณ 40

ปี&, No HTOn Warfarin (3) 2x1 จ – ศู , Warfarin 1 ½ x1 สั – อา Simvastatin (20) 1x1 hs ASA (80) 1x1 pc Dilantin (100) 3x1 hsINR = 1.51

39 mg/week

48

น�ด Admit 29/9/51 for CAGBP 121/63 mmHg, HR 70 bpm, BT 37.4 , EF 49.54%TC 156, TG 126, HDL 37, LDL 94

49

ค�ดวั�าสาเหตุ#ใดทุ�� INR ในผู้!$ป&วัยรัายน��จ�งตุ5�าA.Drug interaction กี่�บ

phenytoin

B.ผู้!$ป&วัยล�ม่กี่�นยาบ$างC.Drug interaction กี่�บ

aspirin

D.กี่�นยาสม่#นไพิ่รั

50

หย�ด้ยา phenytoin มาปีระมาณ 1 week ก#อนมาโรงพิยาบาลั

ยากลั�บบ(านแพิทย� order

Warfarin (3) 2x1 จ – ศู , Warfarin 1 ½ x1 สั – อา

INR = 1.14

51

ในบทุบาทุทุ��เรัาเป/นเภส�ชกี่รั จะ consult แพิ่ทุย,เพิ่��อปรั�บเปล��ยนขนาดยาในผู้!$ป&วัยรัายน��หรั�อไม่�A.ไม่�ปรั�บเปล��ยนอะไรัB.ปรั�บขนาดยาลดลงC.ปรั�บขนาดยาเพิ่��ม่ข��น

52

HM

Warfarin (4) 1x1 hs

Simvastatin (20) 1x1hs ASA (80) 1x1 pc

28 mg/week

39 mg/week

30 %

53

Case 6

Case S/P MVR หญิ�งไทุยค!�อาย# 68

ป1

BP 104/64,HR 60 , BW 63INR = 1.78

Warfarin (5) ¾ x1 hsDigoxin ½ x1 pc

Moduretic ½ x1 pcLorazepam (1) 1x1 hs

26.25 mg/week

54

INR = 3.34Warfarin (5) ¾ x1 hsDigoxin ½ x1 pc

Moduretic ½ x1 pcLorazepam (1) 1x1 ห

26.25 mg/week

55

INR = 3.42Warfarin (5) ¾ x1 hsDigoxin ½ x1 pc

Moduretic ½ x1 pcLorazepam (1) 1x1 ห

26.25 mg/week

56

INR = 4.48Warfarin (5) ¾ x1 hsDigoxin ½ x1 pc

Moduretic ½ x1 pcLorazepam (1) 1x1 hs

26.25 mg/week

57

INR 1.79BP 124/72 mmHg, HR 78 bpm, BW 61.5 kg

ในบทุบาทุทุ��เรัาเป/นเภส�ชกี่รั จะ consult แพิ่ทุย,เพิ่��อปรั�บเปล��ยนขนาดยาในผู้!$ป&วัยรัายน��หรั�อไม่�A. ไม่�ปรั�บเปล��ยนอะไรัB.ปรั�บขนาดยาลดลงC.ปรั�บขนาดยาเพิ่��ม่ข��น

58

INR = 4.48

Warfarin (5) ¾ x1 hsDigoxin ½ x1 pc

Moduretic ½ x1 pcLorazepam (1) 1x1 hs

Warfarin (5) ½ x1 hs

INR 1.79

59

Warfarin (5) ¾ x1 hs

Digoxin ½ x1 pcModuretic ½ x1

pcLorazepam (1)

1x1 hs

60

Case 7

ชายไทุยค!�อาย# 39 ป1Case MS, S/P MVR

Warfarin (5) ½ * 1 hsModuretic ½*1 pcParacetamol 2 tab prn q 4-6 hr.

17.5 mg/week

F/U 2 weeks

61

INR 2.05 17.5 mg/week

Warfarin (3) 1 * 1 hsModuretic ½*1 pc

62

2 ปี&ผู้#านไปี ผู้�(ปี)วยกนยาในขนาด้เด้ม คุ4อ

Warfarin (3) 1*1 hs แลัะม,คุ#า INR ปีระมาณ 2-2.5

ว�นน,3มาพิบแพิทย�ติ์ามน�ด้ ผู้�(ปี)วยม,อาการเหน42อยหอบ บ#อยๆ ปีระมาณ 1 ปี&ท,2ผู้#านมา

Echo: EF 15 %, poor LV systolic function

63

Diagnosis S/P MVR with dilated cardiomyopathyEcho: EF 11%

AST 45, ALT 18, Albumin 4.5

INR 2.22

Warfarin (3) 1 * 1 hsEnalapril (5) ½*1 pcSpironolactone (25) 1*1 pcDigoxin (0.25) ½*1 pcFurosemide (40) 1*1 pc

64

มาพิบแพิทย�ก#อนน�ด้ เหน42อยมากข13น นอนราบไม#ได้(NYHA class III-IV

Lung: fine crepitation both lower lung

AST 77, ALT 29

Total bili 4.4

Direct bili 1.4

Albumin 4.1

65

คุด้ว#าสัาเหติ์�ท,2ท6าให( INR ในผู้�(ปี)วยรายน,3สั�งข13นมาจากอะไรA.Drug interaction กี่�บ

digoxin

B.ผู้!$ป&วัยกี่�นยาม่ากี่กี่วั�าทุ��แพิ่ทุย,ส��ง

C.ภาวัะ CHF

D.EF ตุ5�า และกี่ารัทุ5างานของตุ�บไม่�ด�

E.ข$อ C, D

66

Factors Influencing Dose Response

Poor patient compliance Concomitant medications Levels of dietary vitamin K

(phylloquinone) Vitamin K supplement Hepatic dysfunction Congestive heart failure Hyper-Hypothyroidism Fever

Jacobs GL. Clin Geriatr Med 2006;22:17-32.

Ansell J, et al. Chest 2004;126:204-33.