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DRÉPANOCYTOSE SICKLE CELL DISEASE
Jean-Antoine Ribeil
Hôpital Necker-Enfants Malades
Département de Biothérapie
TRANSITION
PEDIATRIE MEDECINE ADULTE
DREPANOCYTOSE
&
GROSSESSE
CONSERVATION DU SANG DE CORDON
THERAPIE GENIQUE & HÉMOGLOBINOPATHIES
NECKER & HEMOGLOBINOPATHIES
Vendredi fin d’après-midi
• Jeune femme, agée de 25 ans, Origine Mauritanienne • Adressée pour $ hyperalgique brutal des 2 bras • Déclare être Drépanocytaire Hétérozygote • Suivie uniquement par médecin traitant • Un épisode de douleur osseuse/an gérée à domicile • Subictère, paleur cutanéo-muqueuse • Splenomegalie : 2 TD • Hémogramme:
– Hémoglobine : 8.8 g/dl -VGM: 78 fl –réticulocytes:124.000/mm3 – GB: 7.200/mm3 – PNN: 5.500/mm3 – Plt: 128.000/mm3
Examens Biologiques à demander? 0
1 - Hémogramme avec frottis
2 - Dosage hémoglobines anormales
3 - Electrophorèse de l’hémoglobine
4 - Groupe sanguin, phénotypage étendu, RAI
5 - Toutes les réponses sont justes
Examens Biologiques à demander?
1 - Hémogramme avec frottis
2 - Dosage hémoglobines anormales
3 - Electrophorèse de l’hémoglobine
4 - Groupe sanguin, phénotypage étendu, RAI
5 - Toutes les réponses sont justes
0%
0%
0%
0%
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Examens Biologiques à demander?
1 - Hémogramme avec frottis
2 - Dosage hémoglobines anormales
3 - Electrophorèse de l’hémoglobine
4 - Groupe sanguin, phénotypage étendu, RAI
5 - Toutes les réponses sont justes
Résultats 0
1 - Oui
2 - Non
Dosage hémoglobines anormales: hémoglobine S: 37%
Cohérent?
Résultats
1 - Oui
2 - Non
Dosage hémoglobines anormales: hémoglobine S: 37%
Cohérent?
0%
0%
Résultats
1 - Oui
2 – Non Trait Drépanocytaire: pas de drépanocyte Demander si hémoglobine C détectée?
Dosage hémoglobines anormales: hémoglobine S: 37%
Cohérent?
Examens Biologiques à demander?
Dosage de l’hémoglobine S: 37%
Etude de l’hémoglobine:
-Hb S: 48.6%
-Hb C: 43.6%
-Hb A: 0%
-Hb F: 2.2%
-HbA2: 3.1%
Diagnostic? 0
1 - Drépanocytose Hétérozygote
2 - Syndrome Drépanocytaire Majeur
3 - Carence Martiale
4 - Anémie inflammatoire
5 - Thalassemie intermédiaire
Diagnostic?
1 - Drépanocytose Hétérozygote
2 - Syndrome Drépanocytaire Majeur
3 - Carence Martiale
4 - Anémie inflammatoire
5 - Thalassemie intermédiaire
0%
0%
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0%
Diagnostic?
1 - Drépanocytose Hétérozygote
2 - Syndrome Drépanocytaire Majeur
3 - Carence Martiale
4 - Anémie inflammatoire
5 - Thalassemie intermédiaire
Attitude thérapeutique 0
1 - Oxygénothérapie faible débit
2 - Echange transfusionnel dès que possible: saignée-transfusion ou érythraphérèse
3 - Hydratation: Serum Physologique: 2 l/j
4 - Paracetamol
5 - Morphine PCA : Bolus 2 mg/ 10 minutes
6 - Morphine en débit continu: 3 mg/heure
Attitude thérapeutique
1 - Oxygénothérapie faible débit
2 - Echange transfusionnel dès que possible: saignée-transfusion ou érythraphérèse
3 - Hydratation: Serum Physologique: 2 l/j
4 - Paracetamol
5 - Morphine PCA : Bolus 2 mg/ 10 minutes
6 - Morphine en débit continu: 3 mg/heure
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1 - Oxygénothérapie faible débit
2 - Echange transfusionnel dès que possible: saignée-transfusion ou érythraphérèse
3 - Hydratation: Serum Physologique: 2 l/j
4 - Paracetamol
5 - Morphine PCA : Bolus 2 mg/ 10 minutes
6 - Morphine en débit continu: 3 mg/heure
Attitude thérapeutique
Après 1 semaine
• Persistance $ hyperalgique diffus : – Membres supérieurs et inferieurs – Rachis – Thoracique bilatérale de type pariétale – Ronchi bilatéraux
• Apyrétique • Hémogramme:
– Hémoglobine : 8.0 g/dl -VGM: 79 fl –réticulocytes:107.000/mm3
– GB: 6.000/mm3 – PNN: 4.500/mm3 – Plt: 170.000/mm3
• CRP: 60 mg/l
Après 1 semaine
Entrée J7
Diagnostic? 0
1 - Pneumopathie
2 - Syndrome Thoracique
3 - Embolie Pulmonaire
Diagnostic? Diagnostic?
1 - Pneumopathie
2 - Syndrome Thoracique
3 - Embolie Pulmonaire
0%
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0%
1 - Pneumopathie
2 - Syndrome Thoracique
3 - Embolie Pulmonaire
Diagnostic?
Attitude thérapeutique? 0
1 - Transfert USI ou réa
2 - saignée-transfusion ou érythraphérèse
3 - HBPM curatif
4 - Antibiothérapie
5 - Kinésithérapie respiratoire
Attitude thérapeutique?
1 - Transfert USI ou réa
2 - saignée-transfusion ou érythraphérèse
3 - HBPM curatif
4 - Antibiothérapie
5 - Kinésithérapie respiratoire
0%
0%
0%
0%
0%
1 - Transfert USI ou réa
2 - saignée-transfusion ou érythraphérèse en urgence
3 - HBPM curatif
4 - Antibiothérapie
5 - Kinésithérapie respiratoire
Attitude thérapeutique?
J4, après érythraphèrese
Dosage de hémoglobines anormales post-érytraphérèses 0
1 - Hb A: 100% - Hb S: 0% - Hb C: 0%
2 - Hb A: 60% - Hb S: 18% - Hb C: 18%
3 - Hb A diminue de 5% / semaine en moyenne
4 - Hb A diminue de 30 % / semaine en moyenne
Dosage de hémoglobines anormales post-érytraphérèses
1 - Hb A: 100% - Hb S: 0% - Hb C: 0%
2 - Hb A: 60% - Hb S: 18% - Hb C: 18%
3 - Hb A diminue de 5% / semaine en moyenne
4 - Hb A diminue de 30 % / semaine en moyenne
0%
0%
0%
0%
Dosage de hémoglobines anormales post-érytraphérèses
1 - Hb A: 100% - Hb S: 0% - Hb C: 0%
2 - Hb A: 60% - Hb S: 18% - Hb C: 18%
3 - Hb A diminue de 5% / semaine en moyenne
4 - Hb A diminue de 30 % / semaine en moyenne
DRÉPANOCYTOSE SICKLE CELL DISEASE
Maladies héréditaires de l’hémoglobine
– Déficit qualitatif (structurel): drépanocytose (β
globine).
– Déficit quantitatif: absence de production d’une chaîne ou
plus de la globine (alpha ou beta thalassémie)
L ’HbA est remplacée par l’HbS
Syndromes Drépanocytaires Majeurs:
- homozygote SS (ß 6 glu-val) - double hétérozygote SC (C: ß 6 glu-lys) - double hétérozygote S-β thalassémie
- Rares: SD, S-Arab
Hémoglobine
(g/dl)
VGM Fréquence
des CVO
SS 7-9 80-100 ++ à +++
SC 10-12 70-90 0 à +++
S β thal 9-11 70-90 + à +++
Etat basal
Wood AJ. NEJM, 340: 1021-1030, 1999.
Polymérisation de l’HbS
Vaso-occlusion
Hémolyse
Hypoxie
Déshydratation
Acidose
Inflammation
Température
Novelli EM 2009
NO, L-Arginine, réactifs oxydant: vasoconstriction
Vasoconstriction
Switzer JA, 2006
NO (puissant vasodilatateur
NO: puissant vasodilatateur
Epidemiology of hemoglobin disorders
• The hemoglobinopathies are the most prevalent monogenetic disorders in the world
o 5.2% of the world’s population carries a significant variant
35 adapted from Weatherall DJ, Blood 2010 and March of Dimes, 2006
300 Nouveau nés $ drépanocytaire majeur / an
détectés par le dépistage néonatal 1/2795
Drépanocytose
> 10.000 patients
> 20.000 en France dans les prochaines
années
1ère maladie génétique
Patients issus de l’immigration
70% nouveaux cas proviennent de la région
parisienne
COMPLICATIONS
• Aiguës: – Crises vaso-occlusives
(CVO)
– Syndrome thoracique
– Anémie hémolytique
– Priapisme
– AVC
– Infections
– Cholécystite aiguë (lithiases pigmentaires)
• Chroniques: – Ostéonécrose
– Dyspnée
– Ulcères de jambes
– Rétinopathies
– Insuffisance rénale
– Complication du traitement: hémochromatose/transfusions
Crise vaso-occlusive
• Survenue brutale de douleurs osseuses +++ • Tous les os, ++ os long, rachis, sternum • Très souvent, facteur déclenchant:
– Hypoxie: voyage en altitude, pneumonie, effort physique …
– Froid, stress, – Infection (cholécystite….), – Déshydratation (fièvre, chaleur)
• Parfois fièvre associée
• Signe de gravité: atteinte pulmonaire
CVO DE L’ADULTE Répartition des sites douloureux
Crâne, mandibule: 3 %
Membre supérieur: 45 %
Gril costal: 14 %
Rachis: 55 %
Membre inférieur: 68 %
B. Godeau
Moyenne du nombre de site douloureux : 2,4 ± 1,3
Biologie de la CVO aux urgences (à comparer aux valeurs de base)
- Hyperleucocytose
- CRP augmentée
- LDH augmentées
- Hémoglobine stable
- Réticulocytes > 120 000/mm3
B. Godeau
CVO DE L’ADULTE
Evolution
• Durée moyenne de la crise : 69 ± 41 heures
• Nécessité d’une transfusion : 8/66 (12 %)
• Survenue d’un Sd thoracique : 5/66 (8 %)
• Nécessité d’une réhospitalisation : 9/66 (14 %)
B. Godeau
Foyer infiltrat radiologique avec
SYNDROME THORACIQUE AIGU
Pronostic vital Installation torpide Évolution imprévisible & brutale
Douleur thoracique Dyspnée, fièvre, Anomalies auscultatoires Toux tardive Expectoration (crachats fluo)
Grave: 1° cause de décès chez l’adulte jeune
STA Signes de gravite
• Clinique : • FR 30/mn ou FR<10/min
• respiration superficielle, difficulté à la parole,
• troubles de conscience
• anomalies auscultatoires étendues
• Gazométrie : • hypoxie < 60mmHg
• hypercapnie > 45 mmHg
• pH acide
• Ne se fier seulement à la SaO2
• Atteinte pulmonaire radiologique étendue.
VASCULOPATHIE CEREBRALE
11% chez les patients SS de moins de 20 ans et 24% à 45 ans Prés de 40 % de récidive dans les 3 ans
INFECTIONS & DREPANOCYTOSE
• Pédiatrie:
– Incidence 8 épisodes/ 100 pts-années
– Stt Méningites et Pneumopathies
– 27% mortalité si pas de prophylaxie Peni ou P23
– Avt 5 ans: PneumoC & H. Influenzae
– Après 5 ans: Salmonelles & E. Coli
• Adultes: -46% nosocomiales (↑incidence signif drépano)
-Cathéter: 41% épisodes avec 21,4% VVP
-Pas de Pneumo, Strepto, E.Coli
-46 % Staph A
COMPLICATIONS
• Aiguës: – Crises vaso-occlusives
(CVO)
– Syndrome thoracique
– Anémie hémolytique
– Priapisme
– AVC
– Infections
• Chroniques: – Ostéonécrose
– Dyspnée
– Ulcères de jambes
– Rétinopathies
– Insuffisance rénale
– Complication du traitement: hémochromatose/transfusions
Nécrose osseuse Tête fémorale Tête humérale
OSTEONECROSE
Branches terminales de
l ’a. circonflexe postérieure
Chung - JBJS 1976
ULCERES CUTANES
RETINOPATHIE
PHT was strongly associated with an increased risk of death:
relative risk 10
Gladwin MT, et al. N Engl J Med. 2004;350:886-95.
0 10 20 30 40 50 60
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
p < 0.001
Time (months)
Surv
ival
fra
ctio
n
Adults with SCD
TRV < 2.5 m/s TRV 2.5–2.9 m/s TRV ≥ 3 m/s
Doppler-defined PHT as TRV ≥ 2.5 m/s
occurred in 32% of patients
Survival by TRV
HYPERTENTION ARTERIELLE
PULMONAIRE
Fonseca GHH, et al. Eur Respir J. 2012;39:112-8. Parent F, et al. N Engl J Med. 2011;365:44-53.
Forme sévère de
drépanocytose
Patients asymptomatiques
Forme intermédiaire de drépanocytaire
Penicilline, acide folique, hydration
Hydroxyurée
Transfusion CGR chronique
Greffe de cellules souches
hématopoïétiques
CVO
STA
AVC
STA = Syndrôme Thoracique Aigu
SÉVÉRITÉ DE LA MALADIE DRÉPANOCYTAIRE VARIE PARMI LES PATIENTS
Prise en charge des CVO
• Anti-douleurs ++ morphine IV
• Réchauffer
• Hyperhydrater: – 2 L sérum phy 24 heures puis 2 L B26
– Eau de Vichy systématique 0.5 à 1L/jour
• Oxygénothérapie 2 à 4L/min
• Spirométrie incitative systématique (Respiflow)
• Spéciafoldine per os (folates) (1 à 2 cp/j)
Prise en charge des CVO
Prise en charge de la douleur
protocolisée
Morphine IV:
1. Titrer pour obtenir EVA<4 en IV
Ex: 3 mg toutes les 3 minutes IV
2. Traitement de base
PCA • Bolus 2mg/7 à 15 min, dose max 20 mg/4 h
• Pas de débit continu initialement
Autres traitements
• Perfalgan ou Dafalgan
• Acupan éventuel
• Profenid: rarement
• Efféralgan codéiné
• FORLAX ++
• Si Fébrile syndrome thoracique: Clamoxyl 3g/j
• Pas de benzo (lexomil) ou hypnotiques (imovane) – Si anxiété: ATARAX
TRANSFUSION OBJECTIFS DANS LA DRÉPANOCYTOSE
• Buts : – Corriger une anémie mal tolérée
– Diluer les hématies drépanocytaires par des GR contenant HbA
• Deux situations peuvent être distinguées : – Geste transfusionnel ponctuel : prévenir/traiter complication aiguë
– Programme chronique dans la prévention de complications
TraitECHANGE TRANSFUSIONNEL
• Matin: saignée 250cc avec bilan pré-transfusionnel • Commande du sang par l’interne: compatibilisé • Dés que la transfusion est prête:
– Nouvelle saignée 200 ou 250cc – Puis transfusion 2 culots le plus souvent
• Très efficace: mais à réserver aux cas sévères
– CVO de plus de 8-10 jours – Syndrome thoracique avec facteurs de gravité – Complication grave: AVC, priapisme qui dure – Transfusion préventives:
• Avant intervention chirurgicale • Grossesse
• PAS EN PREMIERE INTENTION
En moyenne l’HbS diminue de 6 à 12% par culot érythrocytaire. Pour obtenir une HbS entre 30 à 40% il faut l’équivalent de 6 CGR et donc faire 3 échanges.
Erythraphérése
But: diminuer la proportion d’HbS Objectif: 30-40% HbS Evite Hémochromatose Bonne voies veineuses
Programme Transfusionnel: Vasculopathie cérébrale Maladie très symptomatique Echec Hydréa Ulcères cutanés HTAP, atteinte rénale, insuffisance hépato-cellulaire Grossesses
TRANSFUSION DANS LA DRÉPANOCYTOSE ECHANGE MANUEL - VOLUMES
TRANSFUSION DANS LA DRÉPANOCYTOSE ERYTHRAPHÉRÈSE-MODALITÉS
• L’échange érythrocytaire automatisé = érythraphérèse • plus rapides (1h30) - plus efficaces - Isovolémie – Ht constant • Moins de surcharge martiale • Permet de traiter de gros volumes • Technique idéale pour les patients en programme d’échange chronique • Les volumes échangés sont l’équivalent d’une masse erythrocytaire et demi (5 à 7 CGR) (1 CGR= 175 €)
• Nécessite deux voies d’abord veineuses de bon calibre Facteur limitant en particuliers les enfants pour les échanges au long cours Contexte aigu la pose d’un cathéter central double voie de bon calibre Programme chronique: envisageable de faire réaliser au patient une FAV pas possible sur chambre implantable classique • Anticoagulation au citrate (ACD) s’assurer de l’absence de syndrôme hémorragique actif (en particuliers cérébral) Pas geste invasif profond (péridurale, biopsie…) dans les 4 heures après Rares hypocalcémies
« Caractéristiques et évolution de 78 épisodes d’hémolyse post transfusionnelle retardée (HPTR) chez des patients atteints d’un syndrome drépanocytaire majeur » Anoosha Habibi, C.Guillaud, M.Michel, K. Razazi, C. Rieux, P. Bartolucci, D.Bachir,J.Gellen-Dautremer, A.
Mekontso-Dessap, B.Godeau, F. Noizat-Pirenne, F.Galacteros.
• 30% of post-transfusion hemolysis delayed readings occurring during pregnancy :
24% prophylactic program
6% treatment of vaso-occlusive complication
COMMENTS Evolution of Transfusion Indications
PROBABLY UNDER DIAGNOSED
• Cox et al. (1988)
– 4% population drépanocytaire
• Aygun et al. (2002)
ACCIDENT TRANSFUSIONNEL RETARDÉ SYNDROME D’HYPERHÉMOLYSE
• Survient entre 5 jours et 6 semaines après une transfusion
• Signes cliniques :
Talano et al. Pediatrics 2003.
ACCIDENT TRANSFUSIONNEL RETARDÉ SYNDROME D’HYPERHÉMOLYSE
• Signes biologiques:
– Hb après transfusion << Hb avt transfusion – Réticulocytes habituellement bas – LDH élevées (>1000 UI/L) – RAI pas toujours positifs, Coombs parfois +
Talano et al. Pediatrics 2003.
ACCIDENT TRANSFUSIONNEL RETARDÉ SYNDROME D’HYPERHÉMOLYSE
PHYSIOPATHOLOGIE DES ACCIDENTS TRANSFUSIONNELS
• Allo-immunisation • Effet “bystander hémolyse”: hémolyse en tache d’huile • Auto-immunisation
• Exposition précoce des phosphatidyl-sérines
– Hémolyse autologue accrue – reticulocytopénie
• Activation macrophagique
• Inflammation importante
• Doser Hémoglobine A (% très bas) et S • RAI, test de Coombs • Ne pas transfuser ces patients • EPO à forte dose ++ • Discussion au cas par cas:
– IgIV – corticoïdes – rituximab Efficacité non démontrée
CONDUITE À TENIR
• Limiter les indications de transfusions chez les patients drépanocytaires
• Transfuser en phénotypé, compatibilisé
• Suivi transfusionnel:
– Dossier transfusionnel à jour
– RAI systématiques 1 mois après toute transfusion
• Ne pas retransfuser un patient ayant fait une hémolyse retardée
PRÉVENTION
• Hydroxyurée
• Programme d’echanges transfusionnels et chélation martiale
• Allogreffe de moelle
TRAITEMENT DE FOND
TRANSFUSION DANS LA DRÉPANOCYTOSE LA SURCHARGE MARTIALE
• Inéluctable en cas d’échange manuel au long cours
• 1 CGR apporte 200 mg de fer
• 2 CGR = absorption habituelle de fer alimentaire en un an
• Erythraphérèse limite surcharge en fer
HYDROXYUREE (SIKLOS 1000mg, 20-25 mg/kg; 1-2 gel/jour)
S
S S
F
S
S
F s
25%< HLA sibling donor
Patients who can’t have allograft
ALLOGRAFT & HEMOGLOBINOPATHIES
DFS: Thalassemia> 86% SCD> 90% Death: 21/ 485
Locatelli F et al. Blood 2013;122:1072-1078
OVERVIEW OF THE CLINICAL PROTOCOL
Testing
and Release
While Frozen
Maximize
% Transduced
HSCs
Vector
+
Cytokines
Bone Marrow
or PB Harvest
Maximize
Myeloablation
Without
Immunosuppression
Bone Marrow
Conditioning
Busulfex
IV Infusion
Transduced Cells
(≈ 4x106 CD34+/Kg)
(Spontaneous Homing)
CD34+ cells
(2x108 unsorted BM cells/Kg
kept for rescue)
• Key eligibility: – β-Thalassemia major (≥ 100 mls pRBCs/kg/year) – Subjects with severe sickle cell disease are also eligible
(none treated to date) – No HLA-matched sibling donor
12 mois plus tard Enceinte 14 SA
• Patiente SC revient en urgence alors que RAS depuis Syndrome Thoracique
– CVO hyperalgique 4 Membres et Fosse Lombaire Gauche
– Fébrile à 40°C
– Hb: 8 g/dl – Plaquettes: 150.000/mm3
– LDH: 400 UI/L
– B-HCG=48.000 mUI/ml
Examens inutiles? 0
1 - Dosage hémoglobines anormales avant de transfuser
2 - RAI
3 - ECBU
4 - Echographie abdominale
5 - Tous ces examens sont nécessaires
Examens inutiles?
1 - Dosage hémoglobines anormales avant de transfuser
2 - RAI
3 - ECBU
4 - Echographie abdominale
5 - Tous ces examens sont nécessaires
0%
0%
0%
0%
0%
Examens inutiles?
1 - Dosage hémoglobines anormales avant de transfuser
2 - RAI
3 - ECBU
4 - Echographie abdominale
5 - Tous ces examens sont nécessaires
Options Thérapeutiques immédiates? 0
1 - Traitements symptomatiques seuls
2 - Echange transfusionnel par érythraphérèse (Objectif HbS= 30-40%)
3 - Traitement pyélonéphrite
4 - Pose de sonde double J
Options Thérapeutiques immédiates? Options Thérapeutiques immédiates?
1 - Traitements symptomatiques seuls
2 - Echange transfusionnel par érythraphérèse (Objectif HbS= 30-40%)
3 - Traitement pyélonéphrite
4 - Pose de sonde double J
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Options Thérapeutiques immédiates?
1 - Traitements symptomatiques seuls
2 - Echange transfusionnel par érythraphérèse (Objectif HbS= 30-40%)
3 - Traitement pyélonéphrite
4 - Pose de sonde double J
10 jours après la transfusion Patiente revient en urgence
- Reprise des douleurs osseuses diffuses
- Asthénique et Dyspnéique
- Ictère conjonctivale et urines « Coca-Cola »
- Subfébrile
– Hb: 6 g/dl –Réticulocytes: 69.000/mm3
– LDH: 1400 UI/L
Examens à demander en urgence? 0
1 - Dosage hémoglobines anormales
2 - RAI, test de COOMBS
3 - PCR Parvovirus B19
4 - Toutes les réponses sont justes
Examens à demander en urgence?
1 - Dosage hémoglobines anormales
2 - RAI, test de COOMBS
3 - PCR Parvovirus B19
4 - Toutes les réponses sont justes
0%
0%
0%
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Examens à demander en urgence?
1 - Dosage hémoglobines anormales
2 - RAI, test de COOMBS
3 - PCR Parvovirus B19
4 - Toutes les réponses sont justes
Dosage Hémoglobines anormales: Hb A: 5% ; HbS+C: 80%
Diagnostic? 0
1 - Récidive crise vaso-occlusive
2 - Hémolyse post-transfusionnelle retardée
3 - Anémie hémolytique auto-immune
4 - Erythroblatopénie à Parvovirus B19
Dosage Hémoglobines anormales: Hb A: 5% ; HbS+C: 80%
Diagnostic?
Dosage Hémoglobines anormales: Hb A: 5% ; HbS+C: 80%
Diagnostic?
1 - Récidive crise vaso-occlusive
2 - Hémolyse post-transfusionnelle retardée
3 - Anémie hémolytique auto-immune
4 - Erythroblatopénie à Parvovirus B19
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Dosage Hémoglobines anormales: Hb A: 5% ; HbS+C: 80%
Diagnostic?
1 - Récidive crise vaso-occlusive
2 - Hémolyse post-transfusionnelle retardée
3 - Anémie hémolytique auto-immune
4 - Erythroblatopénie à Parvovirus B19
Option Thérapeutique? 0
1 - Traitements symptomatiques seuls
2 - Soutien transfusionnel
3 - Erythropoïétine forte dose
4 - Corticoïdes
Option Thérapeutique?
1 - Traitements symptomatiques seuls
2 - Soutien transfusionnel
3 - Erythropoïétine forte dose
4 - Corticoïdes
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Option Thérapeutique?
1 - Traitements symptomatiques seuls
2 - Soutien transfusionnel
3 - Erythropoïétine forte dose
4 - Corticoïdes
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