Carlo Maria Rotella, Laura Pala La terapia nel DMT1 Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali...

Carlo Maria Rotella, Laura Pala

La terapia nel DMT1La terapia nel DMT1

Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche «Mario Serio»

Università di Firenze

Sezione di Endocrinologia

Il paziente con diabete mellito tipo 1 manca di secrezione insulinica e la terapia

sostitutiva che è indispensabile per la sopravvivenza è

L’INSULINA

Obiettivo della Terapia

• Buon controllo glicometabolico

•Buona qualità della vita

LA TERAPIA INSULINICA

• Come farla

• Quale fare

• Le conseguenze

• Come monitorizzarla

Modalità di iniezione dell’insulina

Penne per insulina

Quali schemi terapeuticiQuali schemi terapeutici

Secrezione insulinica di un soggetto non diabetico

QUALI STRUMENTI ?

Tipo Inizio PiccoDurata

Regolare 20-60’ 2-3 h6-8 h

Intermedia (NPH) 1-4 h 6-8 h 14-18 h

LysPro 10-15’ 1-1.5 h 4 h

Aspart 10-15’ 1-1,5 h4-5 h

Glulisina 10-15’ 1-1,5 h4-5 h

Glargine 1h 30’ 4 h20-24h

Detemir 1h 30’ 4 h 18-20h

PERCHE’?• Mima la fisiologica secrezione di insulina• Miglior controllo dei picchi postprandiali

• Miglior compenso glicometabolico• Minor ipoglicemie

Secrezione insulinica di un soggetto non diabetico

SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA

Schema multiniettivo nel DM tipo 1Schema multiniettivo nel DM tipo 1

Terapia intensiva con LysPro/Aspart/Glulisine e Terapia intensiva con LysPro/Aspart/Glulisine e Glargine/DetemirGlargine/Detemir

66 1313 2020

LA TERAPIA OGGI

Microinfusore

Insight Roche

Attuali indicazioni:

• Diabetici tipo 1 scompensati (HbA1c>7.5%) nonostante lo schema multiniettivo insulinico ottimale.

• Diabetiche tipo 1 in gravidanza

• Diabetici tipo 1 con ipoglicemie inavvertite

• Diabetici tipo 1con malattia instabile

• Diabetici tipo 1 in età pediatrica o infantile

EDUCAZIONE DEL PAZIENTE

Come funzionano ?

Come funzionano ?

Microinfusore: manutenzione

1) Cambiare set di infusione ogni 3 giorni

2) Riempire serbatoio per insulina ogni 4 giorni o prima in base al fabbisogno

Paradigm Real Time: microinfusore e holter glicemico

Patch pump il microinfusore senza fili

Omnipod di Ypsomed Italia

Metodi per la valutazione del grado di controllo

metabolico nel paziente diabetico:

1.1. Emoglobina glicataEmoglobina glicata (HbA1c)

2.2. Glicemia a digiunoGlicemia a digiuno

3.3. Autocontrollo delle glicemieAutocontrollo delle glicemie

Controllo metabolico

AUTOMONITORAGGIO GLICEMICO..

….dai glucometri ai misuratori in continuo della glicemia

Carlo Maria Rotella, Laura Pala16.10.2014

La terapia nel DMT2La terapia nel DMT2

Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche «Mario Serio»

Università di Firenze

Agenzia Obesiologia

Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi

Patogenesi del diabete tipo 2

Inadeguata Inadeguata secrezionesecrezione

Insulino-Insulino-resistenzaresistenza

GeneticaGenetica AmbienteAmbienteAlimentazionAlimentazione e SedentarietàSedentarietà ObesitàObesità

IpergliceIperglicemiamia

LipotossicitàLipotossicità

GlucotossicitGlucotossicitàà

Disfunzione Disfunzione beta-cell.beta-cell.

obes

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obes

ità

100 %100 %

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Anni dalla diagnosiAnni dalla diagnosi

Iper

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Dia

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-12 -10 -6 –2 0 2 6 10 14 -12 -10 -6 –2 0 2 6 10 14

Dia

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2ti

p o 2 Diabete mellito Diabete mellito

tipo 2tipo 2

Storia naturale Storia naturale del DMT2del DMT2

86% dei DMT2 alla diagnosi era sovrappeso o obeso

Daousi C et al. Postgrad Med J 82: 280-4, 2006

• Raggiungere i targets terapeutici

•Ridurre la morbilità e la mortalità CV

ma anche……..

•Preservare la funzione pancreatica

• Controllo del peso

OBIETTIVI TERAPEUTICI

LA PIRAMIDE

TOSCANA

MENSILE /

OCCASIONALE

SETTIMANALE

GIORNALIERA

Effetto di dieta + esercizio fisicoEffetto di dieta + esercizio fisicoMetaanalisi di 46 studi cliniciMetaanalisi di 46 studi clinici

0

2

4

6

8

10

12

RC RC+EF0

5

10

15

20

25

RC RC+EF

Perdita di peso (kg)Perdita di peso (kg) Perdita massa grassa su Perdita massa grassa su peso perduto (%)peso perduto (%)

Ballor & Poehlman, Ballor & Poehlman, Int J Obes,Int J Obes, 1994 1994

Insulino sensibilizzantiInsulino sensibilizzanti

FEGATO

TESSUTO

ADIPOSO

MUSCOLO

• Metformina

• Pioglitazone

Metformina

• Riduce la gluconeogenesi epatica

• Migliora l’uptake del glucosio a livello dei tessuti periferici

• Migliora la glicemia a digiuno

Pioglitazone • E’ un agonista di fattori di trascrizione PPAR-y con

azione insulino-sensibilizzante

• Riduce l’insulino-resistenza a livello del tessuto muscolare, adiposo e epatico

• Aumentano il trasporto di glucosio nel muscolo e nel tessuto adiposo aumentando la sintesi e la traslocazione di specifiche forme di proteine di trasporto del glucosio

• Migliora la glicemia a digiuno

Stimolanti secrezione insulinicaStimolanti secrezione insulinica

• Sistema delle incretine

• Sulfaniluree e glinidi

Terapia incretinica

• Analoghi del GLP-1: Exenatide bid, Exenatide LAR, Liraglutide, Lixisenatide

• Inibitori DPP-4: Linagliptin, Saxagliptin, Sitagliptin, Vildagliptin

Sulfaniluree (glibenclamide, gliclazide, glimepiride)

e Glinidi (Repaglinide)

Meccanismo d’azione : stimolo della secrezione di

insulina per blocco dei canali del potassio ATP-dipendenti delle cellule β-

pancreatiche.

Ridotto assorbimento di glucosio:

• Riduce l’assorbimento intestinale di glucosio

• Riduce i picchi iperglicemici post-prandiali e per questo è particolarmente indicato nei pazienti con un buon controllo della glicemia a digiuno, ma scarso controllo glicemico post-prandiale

Acarbose

TERAPIA INSULINICA IN POLE POSITION……..

…….A TEMPO DETERMINATOQUANDO?

• INFARTO MIOCARDICO

• ICTUS

• INFEZIONI GRAVI CON FEBBRE

• ALIMENTAZIONE PARENTERALE

• DIABETE GESTAZIONALE

COME ULTIMA SPIAGGIA …….

……DI LUNGA DURATA

• NEI SOGGETTI CON GRAVE SCOMPENSO GLICO-METABOLICO

• NEI SOGGETTI IN ESAURIMENTO PANCREATICO

• NEI PAZIENTI IN SECONDARY FAILURE

• NEI PAZIENTI CON GRAVE INSUFFICIENZA RENALE, EPATICA, CARDIACA O RESPIRATORIA

Modificazione stile di vita + Metformina

2° farmaco ?

PERSONALIZZARE LA TERAPIA•DOPO AVER FENOTIPIZZATO

IL PAZIENTE

PERSONALIZZARE LA TERAPIA SULLA BASE DI :

•AUTOMONITORAGGIO

•CARATTERISTICHE CLINICHE

ADA EASD 2012