View
1
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Cardiovasculaire anatomie, fysiologie en pathofysiologie
Dr. Mark Coosemans
Cardiovasculaire diagnostiek
• Hartdebietmeting• Thermodilutie
• Manueel of continu
• Valse waarden• Ernstig TI
• VSD
Cardiovasculaire diagnostiek
• Vaatweerstand (systemisch of pulmonaal)• Wet van Ohm : R = U/I of R = ∆P/Q
• Pulmonaal PVR• (PAPm – Wedge)/CO (Wood units)
• (PAPm – Wedge)/CO x 80 (dyn.s.cm-5)
• Systemisch SVR• (MAP – CVD)/CO (Wood units)
• (MAP – CVD)/CO x 80 (dyn.s.cm-5)
Cardiovasculaire diagnostiek
• Vaatweerstand (systemisch of pulmonaal)• Wet van Ohm : R = U/I of R = ∆P/Q
• Pulmonaal PVR• (PAPm – Wedge)/CO (Wood units) 1,2 – 3,0 Wood units
• (PAPm – Wedge)/CO x 80 (dyn.s.cm-5)
• Systemisch SVR• (MAP – CVD)/CO (Wood units)
• (MAP – CVD)/CO x 80 (dyn.s.cm-5) 800 – 1400 dyn.s.cm-5
Cardiovasculaire diagnostiek
• Zuurstoftransportfysiologie
arteriële O2-aanbod – O2-verbruik weefsels = veneuze O2-retour
Cardiovasculaire diagnostiek
• Zuurstofsaturatie (%) (arterieel SaO2, gemengd veneus SvO2 of centraal veneus ScvO2) • HgbO2/(Hgb + HgbO2) x 100
• O2-gehalte bloed (mL/dL) (CaO2 of CvO2) (vrij opgeloste O2 + gebonden O2)• (Po2 x 0,003) + (1,34 x Hgb x So2)
• O2-aanbod of O2-retour (mL/min)• CO x (CaO2 of CvO2) x 10
Cardiovasculaire diagnostiek
• Gemengd veneuze zuurstofsaturatie SvO2 SvO2 60 à 80 %
• Laag
• Check SaO2
• Check hartdebiet (CO)
• Check Hgb
• Verhoogd O2-verbruik in de weefsels (VO2)
• koorts, beven, epilepsie, brandwonden, …
• < 40 % ➔ lactaatacidose
Cardiovasculaire diagnostiek
• Gemengd veneuze zuurstofsaturatie SvO2 SvO2 60 à 80 %
• Hoog
• Vals hoog : Swan-Ganz katheter in wedge
• Laag O2-verbruik in de weefsels (VO2) (koeling, anesthesie)
• Ernstige septische shock (perifere weefsels kunnen O2 niet extraheren uit bloed)
Cardiovasculaire diagnostiek
• Swan-Ganz katheter
• Klinisch gebruik
• Cathlab (éénmalige meting van de drukken)
• CCU of intensieve zorgen, meer en meer controversieel
• Niet afgaan op één waarde, wel de trends volgen!!!
Cardiovasculaire diagnostiek
• Niet-invasieve of minimaal invasieve alternatieven voor Swan-Ganzkatheter (hartdebietmeting)
• Niet-invasieve alternatieven
• Echocardiografie of bio-impedantiemetingen (pacemakers)
• Minimaal invasieve alternatieven (polsgolfanalyse)
• LiDCO
• PiCCO
• Vigileo
Shock
• Onvoldoende weefselperfusie
• Onevenwicht tussen cellulair O2-aanbod en -verbruik
• MAP < 60 mm Hg óf tekens van onvoldoende weefselperfusie
• Hypovolemische shock
• Cardiogene shock
• Distributieve shock (anafylactisch, neurogene of septisch)
Shock
• Hypovolemische shock• MAP ↓
• CVD ↓, PAOP ↓ (lage preload RV en LV)
• CO ↓, CI ↓
• HR ↑
• SVR ↑
Shock
• Cardiogene shock• MAP ↓
• CVD ↑, PAOP ↑ (> 15 mm Hg)
• CO ↓, CI ↓ (< 2,2 L/min/m2)
• HR ↑ of ↓ (tachy-aritmie of brady-aritmie)
• SVR ↑ (laattijdig SVR ∼ of ↓)
Shock
• Anafylactische shock• MAP ↓
• CVD ↓, PAOP ↓
• CO ↓, CI ↓
• HR ↑
• SVR ↓
Shock
• Septische shock• MAP ↓
• CVD ↓, PAOP ↓
• CO ↑, CI ↑ en laattijdig ↓ (myocarddepressie)
• HR ↑
• SVR ↓
Shock
• Neurogene shock (verlies van sympatische tonus, zeldzaam)• MAP ↓
• CVD ↓, PAOP ↓ (massieve venodilatatie)
• CO ↓, CI ↓
• HR ↓ (overwicht vagale tonus)
• SVR ↓ (massieve vasodilatatie)
Pericardtamponade
• Progressieve accumulatie van vocht in hartzakje
• Verminderde veneuze retour
• Daling slagvolume
• Tachycardie
• Cardiogene shock
• Polsloze elektrische activiteit (PEA)
Pericardiocentese
Cardiovasculaire labodiagnostiek
• cTnT, cTnI en CK-MB (uit beschadigde cellen)• Cardiale troponinen zeer specifiek
• hsTnI zeer sensitief
• Stijgen na 3 tot 6 uur (Cave STEMI!!!)
• Typische rise-and-fall met typische pijn en ECG-afwijkingen : type 1 myocardinfarct
• Troponinen stijgen ook door onevenwicht in myocardiale O2-vraag en O2-aanbod (sepsis, longembolen, tachy-aritmie, hartdecompensatie, …) : type 2 myocardinfarct
• Troponinen stijgen ook door rechtstreekse beschadiging myocard (contusie, ablatie, cardiale heelkunde, myocarditis, …) : myocardbeschadiging
Cardiovasculaire labodiagnostiek
• Natriuretische peptiden• BNP of NTpro-BNP (ventriculaire myocyten)
• Vasodilatatie en natriurese
• Niet specifiek
• Verhoogd bij nierfalen (verminderde klaring)
• Verlaagd bij obesitas
• Mitralisklepstenose : longoedeem zonder BNP-stijging
• Pericarditis constrictiva : normaal NTpro-BNP
• Restrictieve cardiomyopathie : ↑ NTpro-BNP
Kransslagaderziekten
• Epidemiologie• Voornaamste doodsoorzaak Westerse wereld en
meer en meer ook in ontwikkelingslanden en nieuwe economieën
• > 4.000.000 dodelijke events/jaar (Europa)
• Vrouwen > mannen! Cave diagnose bij vrouwen!• Wachten te lang om hulp te zoeken
• Smallere coronairen
• Ouder bij eerste infarct
• Atypische klachten
• < 65-jarige leeftijd : vooral mannen!
Kransslagaderziekten
• Epidemiologie• Atherosclerose (meerdere vaatgebieden)
Kransslagaderziekten
• Risicofactoren• Geslacht
• Leeftijd
• Familiale voorgeschiedenis (man < 55 jaar, vrouw < 65 jaar) (genetisch of lifestyle)
• Roken
• Hypertensie (> 140/90 mm Hg)
• Hypercholesterolemie (SCORE)
• Diabetes (HgbA1c > 6,5 %; nuchtere glycemie > 126 mg/dL of random > 200 mg/dL)
• Obesitas (BMI > 30 kg/m2)
• Sedentaire levenswijze
• Nierinsufficiëntie
Kransslagaderziekten
• Risicofactoren• Hypercholesterolemie (SCORE)
Kransslagaderziekten
• Primaire & secundaire preventie
Kransslagaderziekten
• Pathofysiologie• “stabiele” plaque
Kransslagaderziekten
• Pathofysiologie• ”onstabiele” plaque
Kransslagaderziekten
• Pathofysiologie
Kransslagaderziekten
• Pathofysiologie• Stabiele angor pectoris “stabiele” plaque
• Prinzmetal angina of vasospastische angor
• Silentieuze ischemie
• Microvasculaire disfunctie of cardiaal syndroom X
• Acuut coronair syndroom (ACS) “onstabiele” plaque• STEMI
• NSTEMI
• Instabiele angor
• Plotse dood
Kransslagaderziekten
• Pathofysiologie• Stabiele angor pectoris
• Steeds dezelfde thoracale beklemming bij inspanning
• Onevenwicht in myocardiale O2-vraag en O2-aanbod
Kransslagaderziekten
• Pathofysiologie• Stabiele angor pectoris (andere vormen)
• Prinzmetal angina of vasospastische angor• Vasoconstrictie van een coronair
• Typisch rond 5 à 6 uur ‘s ochtends in bed, dagelijks
• Met of zonder coronaire stenosen
• Op het moment van pijn typische ST-elevatie
• Microvasculaire disfunctie of cardiaal syndroom X• Typische angor en typische ECG-afwijkingen bij stresstest
• Normale coronarografie
• Silentieuze ischemie• Duidelijk ECG-afwijkingen op monitor zonder angor
• Cave diabetespatiënten met autonome neuropathie!
Kransslagaderziekten
• Stabiele angor pectoris• Medicamenteuze therapie (ABCDE)
• Aspirine : Asaflow 80 mg PO of Cardio-aspirine 100 mg PO per dag. Anti-anginosa : Cedocard 5 mg SL of Nitrolingual spray (0,4 mg nitroglycerine/puff SL). Nitraatklevers. Coruno 16 mg per dag
• Bèta-blokkers en bloeddrukverlagende middelen
• Cholesterolremmers, calciumantagonisten en rookstop (cigarettes)
• Dieet (AVVZ-dieet) en optimale diabetescontrole
• Educatie en bewegen (excercise)
Kransslagaderziekten
• Stabiele angor pectoris• Interventionele behandeling (PCI)
• CABG
Kransslagaderziekten
• Pathofysiologie• Acuut coronair syndroom (ACS)
Kransslagaderziekten
• Acuut coronair syndroom (ACS)• Diagnose
NSTE-ACS
Kransslagaderziekten
• Acuut coronair syndroom (ACS)• Therapie
• STEMI
Kransslagaderziekten
• Acuut coronair syndroom (ACS)• Therapie
• STEMI
Kransslagaderziekten
• Acuut coronair syndroom (ACS)• Initiële therapie
• Zuurstof (indien SaO2 < 95 %) meer O2-aanbod O2-radialen
• Nitraten SL of IV• Preload- en afterloadreductie, coronaire vasodilatatie minder myocardiale O2-nood
• Niet indien SBD < 90 mm Hg
• Niet bij RV-infarct
• Niet in combinatie met fosfodiësterase 5-inhibitoren (Viagra, Cialis, Levitra, …)
• Analgesie• Morfine SC of IV 5 mg of Fentanyl 50 mcg IV minder pijn, minder angst
• Fentanyl 50 mcg IV
• Aspirine• Asaflow 80 mg 2 tabletten of Cardioaspirine 100 mg 2 tabletten stuk kauwen PO
• Aspegic 250 mg IV
• Heparine 5000 IE IV
Kransslagaderziekten
• Acuut coronair syndroom (ACS)• Antithrombotische therapie
• Antiplaatjestherapie• Aspirine + één van de volgende
• Brilique 180 mg PO lading, nadien 2 x 90 mg per dag
• Efient 60 mg PO lading, nadien 10 mg per dag (enkel bij STEMI)
• Plavix 600 mg PO lading, nadien 75 mg per dag
• Anticoagulatie• Heparine 5000 IE IV (indien onmiddellijk naar cathlab)
• Arixtra 2,5 mg SC 1 x/d
• Clexane 1 mg/kg SC 2 x/d
Kransslagaderziekten
• Acuut coronair syndroom (ACS)• Anti-ischemische therapie
• Nitraten IV• Cedocarddrip 50 mg/50 mL 1 tot 6 mL/u volgens bloeddruk
• Corvatondrip 40 mg/40 mL 1 tot 6 mL/u volgens bloeddruk
• Bèta-blokkers• Negatief inotroop, negatief chronotroop, negatief dromotroop
• Calciumantagonisten (non-dihydropyridines)• Negatief inotroop, negatief chronotroop, negatief dromotroop
• Diltiazem (Tildiem, Progor, …)
• Verapamil (Isoptine)
Kransslagaderziekten
• Acuut coronair syndroom (ACS)• Myocardiale revascularisatie
• Interventionele behandeling (PCI)
• CABG
Kransslagaderziekten
• Acuut coronair syndroom (ACS)• Secundaire preventie
• ABCDE-therapie (cf. stabiele angor)
• Bèta-blokkers ter preventie van ventriculaire aritmieën
• ACE-inhibitoren of ARB’s bij gedaalde LV-functie ter preventie van cardiale remodeling
Kransslagaderziekten
• Complicaties van STEMI• Elektrische problemen
• Bradyaritmieën
• AV-blok graad 2 en 3
• Tachyaritmieën : VF, VT, VKF (verlies van de atriale kick)
• Ernstig verminderde contractiliteit• Hartfalen
• Longoedeem
• Cardiogene shock
• Aneurysmavorming met inliggende thrombus
Kransslagaderziekten
• Complicaties van STEMI• Mechanische problemen
• Ventrikelseptumdefect (VSD)
• Ruptuur van de vrije wand
• Papillairspierscheur met ernstig MI
• Pericarditis
Plotse cardiale dood
• Ischemische hartziekten• Acuut coronair syndroom
• Coronair embool
• Niet-atherogeen (arteritis, dissectie, congenitale coronaire anomalie)
• Coronair spasme
Plotse cardiale dood
• Structureel hartlijden• Hypertrofe cardiomyopathie
• Gedilateerde cardiomyopathie
• Valvulair lijden
• Congenitaal hartlijden
• Aritmogene rechterventrikel cardiomyopathie (ARVC)
• Myocarditis
• Acute tamponade
• Acute myocardruptuur
• Aorta dissectie
Plotse cardiale dood
• Afwezigheid van structureel hartlijden• Brugada syndroom
• Commotio cordis
• Catecholaminerge polymorfe ventrikeltachycardie (CPVT)
• Congenitaal of verworven lang QT-syndroom QTc > 480 ms• Verworven (anti-aritmica, antihistaminica, antibiotica, antimycotica, antipsychotica, …)
• Torsades de Pointes
• Kort QT-syndroom QTc < 340 ms
• Wolff-Parkinson-White-syndroom
• Familiale plotse dood
• Idiopathische VF
Takotsubo-cardiomyopathie
• Stresscardiomyopathie of “broken heart syndrome”• Frequenter bij vrouwen dan bij mannen
• Na hevige emotionele of lichamelijke stress
• Transiënte LV systolische disfunctie (gebied groter dan 1 coronair territorium)• Apicale ballooning
• Mid-ventriculaire ballooning
• Reversed Takotsubo
• Focale ballooning
• Coronarografie: geen significante coronaire stenosen
• Nieuwe ECG-veranderingen (ST-elevatie of neg. T) of matige troponinestijging
Takotsubo-cardiomyopathie
Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
• Indicaties• Complex drietakslijden
• Drietakslijden bij diabetici
• Hoofdstamlijden
• Voordelen t.o.v. PCI• Minder nood aan reïnterventies
• Nadelen t.o.v. PCI• Sternotomie bij drietakslijden
• Beperkte thoracotomie bij robotic-assisted MIDCAB
• Hogere incidentie van CVA peri-operatief
• Bij gebruik van LIMA en RIMA verhoogde kans op sternitis
Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
• Type overbruggingen• Arterieel (”levenslang”)
• LIMA, RIMA
• Free LIMA, Free RIMA
• Veneus (10 jaar)• Vena saphena magna
• Off-pump coronary artery bypass (OPCAB)• Geen hart-longmachine
• Geen afklemmen van de “verkalkte” aorta (aorta no-touch)• Veneuze greffe of free RIMA vanop LIMA
Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
• Hybride therapie• Robotic-assisted MIDCAB LIMA -> LAD
• PCI RAC en/of CX
Recommended