Cardio OPD CASE 1

Preview:

DESCRIPTION

กรณีศึกษาเรื่อง Cardiovascular disease #1 จัดทาโดย นศ.ภ. รุ จิรา อาจารย์ที่ปรึ กษา อาจารย์ ภูขวัญ เหมโลหะ อรุ ณมานะกุล รหัส 511010071Patient medical profile ผูป่วยอายุ 68 ปี มาพบแพทย์ตามนัดที่คลินิกผูป่วยนอกโรคหัวใจล้มเหลวเรื้ อรัง ้ ้ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย ในวันที่ 19 มิถุนายน 2555 สิ ทธิการรักษา เบิกตรง อาการสาคัญทีมาโรงพยาบาล (chief complaint) : พบแพทย์ตามนัด ่ ประวัตความเจ็บป่ วยในปัจจุบัน (history of present illness) : ิ 3 days PTA ผูป่วยรับประทาน Gingko biloba 1 เม็ด

Citation preview

กรณี�ศึ�กษาเร�อง Cardiovascular disease #1

จั�ดทำ��โดย นศ.ภ. รุ�จั�รุ� เหมโลหะ รุห�ส 511010071

อ�จั�รุย�ทำ��ปรุ�กษ� อ�จั�รุย� ภ�ขวั�ญ อรุ�ณม�นะก�ล

Patient medical profileผู้�$ป%วัยชื่'�อ น�ยวั�ทำย� บุ�ญเจั�ม อ�ย� 68 ป) ม�พบุแพทำย�ต�มน�ดทำ��คล�น�กผู้�$ป%วัยนอก

โรุคห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�ง โรุงพย�บุ�ลมห�วั�ทำย�ล�ย ในวั�นทำ�� 19 ม�ถุ�น�ยน 2555 ส�ทำธิ�ก�รุรุ�กษ� เบุ�กตรุงอาการสำ�าคั�ญที่��มาโรงพยาบาล (chief complaint) : พบุแพทำย�ต�มน�ดประวั�ติ�คัวัามเจ็!บป"วัยในป%จ็จ็&บ�น (history of present illness) :

3 days PTA ผู้�$ป%วัยรุ�บุปรุะทำ�น Gingko biloba 1 เม3ดก4อนนอน เน'�องจั�กล�กชื่�ยซื้'/อม�ให$จั�กญ��ป�%น

ผู้�$ป%วัยส�ม�รุถุทำ��ก�จัวั�ตรุปรุะจั��วั�นเล3กๆน$อยๆได$ ไม4เหน'�อย อ�ก�รุคงเด�ม เด�นเรุ3วัๆไม4ม�อ�ก�รุเหน'�อย เปล��ยนทำ4�ทำ�งไม4ม�อ�ก�รุหน$�ม'ด แต4จัะม�อ�ก�รุหน$�ม'ดเม'�อน��งยองๆ เภส�ชื่กรุสอบุถุ�มเรุ'�องก�รุรุ�บุปรุะทำ�นย�พบุวั4�รุ�บุปรุะทำ�นย�ถุ�กต$อง ปฏิ�เสธิก�รุล'มรุ�บุปรุะทำ�นย� ผู้�$ป%วัยป9สส�วัะออกด� ไม4ม�อ�ก�รุบุวัมและไม4ได$ปรุ�บุขน�ดย�ข�บุป9สส�วัะเอง ผู้�$ป%วัยไม4ม�อ�ก�รุเล'อดออกทำ��ผู้�ดปกต�ประวั�ติ�ยาที่��ได้)ร�บ :

Blopress® (Candesartan) 8 mg 1 x 1hsConcor® (Bisoprolol) 2.5 mg ¼ x 1Lasix® (Furosemide) 40 mg ½ x EODAldactone® (Spironolactone) 25 mg 1 ½ x 1Befarin® (Warfarin) 2 mg 1 x 1Befarin® (Warfarin) 3 mg ½ x 1Lipitor® (Atorvastatin) 40 mg ½ x1 Allopurinol 100 mg 1 x 1

ประวั�ติ�พฤติ�กรรมที่างสำ�งคัม (social history) : -

ประวั�ติ�คัรอบคัร�วั (family history) : -

ประวั�ติ�การแพ)ยา : NKDA

ผลการติรวัจ็ร-างกาย (progress note of doctor) : JVD +, Lung Clear, no edemaIschemic Heart Disease s/p CABG, Severe Left

Ventricular Systolic Dysfunction

s/p AICD, s/p A. Flutter AblationHx. of Left ventricular thrombus, Gout

ผลติรวัจ็ที่างห้)องปฏิ�บ�ติ�การ (ผู้ลตรุวัจัล4�ส�ดและข$อม�ลย$อนหล�งปรุะม�ณหน��งป))

Vital sign 07/06/54

06/09/54

29/11/54

21/02/55

19 /06/55

BW (kg.) 71.5 71 (0.5)

71 74.5 (3.5)

74

HR (bpm) 63 67 60 60 50RR (ครุ�/ง/น�ทำ�)

18 20 20 16 16

BP (mmHg) (นอน)

104/56

104/59

100/63

98/56 88/55

BP (mmHg) (น��ง)

113/68

104/64

115/69

107/62

98/64

BP (mmHg) (ย'น)

101/71

123/71

105/71

97/64 92/63

SaO2 (%) 98 98 98 100 97INR 2.28 2.8 2.74 2.78 3.6

Glucose

BUN

Cr Na K Cl CO2

TG Chol

HDL

LDL

VLDL

HbA1

C

PT

Normal

70-110

7-24 mg/dl

0.6-1.3 mg/dl

137-150

mmol/L

3.5-5.5 mmol/L

98-111 mmol/L

20-29

mmol/L

< 200

mg/dl

< 200

mg/dl

> 55 mg/dl

< 160

mg/dl

7-24 mg/dl

9.4-14.1

07/06/54

16 1.3 141 4.6 106

26

29/11/54

1.3 4.5

21/02/55

106 19 1.3 140 4.6 107

25 200

205

42 82 40 6.0

31.0

19/06/55

15 1.2 139 4.4 112

23 36.1

ECG: (10/11/2009 ล4�ส�ด)LVDD 69.1 mm (37-55), EF mod Sim 29%, mild MR, trivial TR,

aortic valve and pulmonic valve normalSinus bradycardia poor echo image. Markedly dilated LV w/severely impaired LV contract. Thining and akinesia of anterior wall and apex, good contraction of posterior and lateral wall, severe hypokinesia of interior wall dilated and hypokinesia of RV.

Dx. : Old anterior wall MI w/apical aneurysm, severe LV systolic dysfunction

(slightly improved form previous study)

Progress note of doctor (4 เมษ�ยน 2554) :

Histogram ม� HR < 50 bpm , 25% ของเวัล� คงต$องลด dose BB

ขน�ดย� BB เด�มของผู้�$ป%วัย Concor® (Bisoprolol) 2.5 mg ½ x 1

Problem list : CHF w/Uncontrolled INR level (DRPs: Drug interaction between warfarin and gingko biloba) Subjective : ผู้�$ป%วัยม�พบุแพทำย�ต�มน�ด

3 วั�นก4อนม�โรุงพย�บุ�ลได$รุ�บุปรุะทำ�น gingko ครุ�/งละหน��งเม3ดก4อนนอน โดยล�กชื่�ยซื้'/อม�ให$จั�กญ��ป�%น

ผู้�$ป%วัยส�ม�รุถุทำ��ก�จัวั�ตรุปรุะจั��วั�นเล3กๆน$อยๆได$ ไม4เหน'�อย อ�ก�รุคงเด�ม เด�นเรุ3วัๆไม4ม�อ�ก�รุเหน'�อย เปล��ยนทำ4�ทำ�งไม4ม�อ�ก�รุหน$�ม'ด แต4จัะม�อ�ก�รุหน$�ม'ดเม'�อน��งยองๆ เภส�ชื่กรุสอบุถุ�มเรุ'�องก�รุรุ�บุปรุะทำ�นย�พบุวั4�รุ�บุปรุะทำ�นย�ถุ�กต$อง ปฏิ�เสธิก�รุล'มรุ�บุปรุะทำ�นย� ผู้�$ป%วัยป9สส�วัะออกด� ไม4ม�อ�ก�รุบุวัมและไม4ได$ปรุ�บุขน�ดย�ข�บุป9สส�วัะเอง ผู้�$ป%วัยไม4ม�อ�ก�รุเล'อดออกทำ��ผู้�ดปกต�Objective :

ผู้ลก�รุตรุวัจัรุ4�งก�ย พบุม� jugular vein distention positive ปอดปกต� ไม4ม�อ�ก�รุบุวัม

ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุก�รุวั�น�จัฉั�ยเป;น Ischemic Heart Disease s/p CABG, Severe Left Ventricular Systolic Dysfunction s/p

AICD, s/p A. Flutter Ablation และม�ปรุะวั�ต� Left ventricular thrombus, Gout

ผู้ลก�รุตรุวัจัอ'�นๆ พบุวั4� น�/�หน�กคงเด�ม, HR 50 bpm, RR 16 ครุ�/ง/น�ทำ� ควั�มด�นโลห�ตขณะนอน 88/55 mmHg ขณะน��ง 98/64 mmHg และขณะย'น 92/63 mmHg ค4อนข$�งต���กวั4� baseline ของค4�ควั�มด�นโลห�ตของผู้�$ป%วัย แต4ผู้�$ป%วัยไม4ม�อ�ก�รุหน$�ม'ดเม'�อเปล��ยนทำ4�ทำ�ง

ค4� INR ล4�ส�ด (19/06/55) = 3.6 ม�กกวั4�ชื่4วังก�รุรุ�กษ�ทำ��เหม�ะสมของผู้�$ป%วัย (target INR : 2.0 – 3.0) ก4อนหน$�น�/ผู้�$ป%วัยส�ม�รุถุควับุค�มค4� INR ให$อย�4ในชื่4วังก�รุรุ�กษ�ได$ด�ม�โดยตลอด

ปรุะวั�ต�ย�ทำ��ได$รุ�บุBlopress® (Candesartan) 8 mg 1 x 1hsConcor® (Bisoprolol) 2.5 mg ¼ x 1Lasix® (Furosemide) 40 mg ½ x EODAldactone® (Spironolactone) 25 mg 1 ½ x 1Befarin® (Warfarin) 2 mg 1 x 1Befarin® (Warfarin) 3 mg ½ x 1Lipitor® (Atorvastatin) 40 mg ½ x1 Allopurinol 100 mg 1 x 1

ECG: (10/11/2009 ล4�ส�ด) LVDD 69.1 mm (37-55), EF mod Sim 29%, mild MR, trivial TR, aortic valve and pulmonic valve normal. Sinus bradycardia poor echo image. Markedly dilated LV w/severely impaired LV contract. Thining and akinesia of anterior wall and apex, good contraction of posterior and lateral wall, severe hypokinesia of interior wall dilated and hypokinesia of RV.Dx. : Old anterior wall MI w/apical aneurysm, severe LV systolic dysfunction (slightly improved form previous study)

Progress note of doctor (4 เมษ�ยน 2554) : Histogram ม� HR < 50

bpm , 25% ของเวัล� คงต$องลด dose BB ขน�ดย� BB เด�ม ของผู้�$ป%วัย Concor® (Bisoprolol) 2.5 mg ½ x 1

Assessment :

Etiology : โรุคห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�ง เป;นกล�4มอ�ก�รุทำ�งคล�น�กทำ��เก�ดจั�กควั�มผู้�ดปกต�ของโครุงสรุ$�งหรุ'อควั�มผู้�ดปกต�ในก�รุทำ��ง�นของห�วัใจัทำ��ทำ��ให$ห�วัใจัไม4ส�ม�รุถุส�บุฉั�ดเล'อดไปเล�/ยงอวั�ยวัะหรุ'อเน'/อเย'�อต4�งๆได$เพ�ยงพอต4อควั�มต$องก�รุของรุ4�งก�ย ทำ��ให$เก�ดอ�ก�รุแสดงทำ�งคล�น�กต4�งๆทำ��เป;นผู้ลส'บุเน'�องม�จั�กก�รุข�ดออกซื้�เจันหรุ'อข�ดส�รุอ�ห�รุ รุวัมทำ�/งควั�มบุกพรุ4องในก�รุก��จั�ดของเหลวัและของเส�ยออกจั�กรุ4�งก�ย เน'�องจั�กม�ก�รุลดลงของเล'อดทำ��ไปเล�/ยงทำ��ไต อ�ก�รุทำ��เก�ดเชื่4น อ�ก�รุห�ยใจัล��บุ�กเวัล�ออกก��ล�งก�ยหรุ'อเวัล�นอนรุ�บุ เน'�องจั�กก�รุค��งของของเหลวัทำ��ปอด อ�ก�รุบุวัมต�มแขนข�เน'�องจั�กม�ของเหลวัค��งอย�4ภ�ยนอกหลอดเล'อดโดยอย�4ในเน'/อเย'�อรุะหวั4�งเซื้ลล�ม�กกวั4�ปกต� อ�ก�รุเม'�อยล$�และอ4อนเพล�ยเน'�องจั�กเน'/อเย'�อข�ดออกซื้�เจันและส�รุอ�ห�รุ เป;นต$น ในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/จั�กผู้ลก�รุตรุวัจั echocardiogram วั�น�จัฉั�ยได$วั4�เป;นโรุคห�วัใจัล$มเหลวั ชื่น�ด LV systolic dysfunction

โรุคห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�งเป;นโรุคในรุะยะส�ดทำ$�ยของรุะบุบุห�วัใจัและหลอดเล'อด โดยในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/ม�ปรุะวั�ต�ควั�มผู้�ดปกต�ของก�รุทำ��ง�นของห�วัใจัม�ก4อนหน$�น�/ ซื้��งเป;นส�เหต�หล�กทำ��ให$เก�ดเป;นโรุคห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�ง

ผู้�$ป%วัยม�ปรุะวั�ต� Ischemic Dilated Cardiomyopathy ผู้4�นก�รุทำ�� CABG

ม�แล$วัผู้�$ป%วัยม�ปรุะวั�ต� atrial flutter ได$รุ�บุก�รุทำ�� Atrial Flutter ablation

(07/08/2552) เป;นก�รุทำ�� Radiofrequency ablation ซื้��งก3ค'อก�รุจั�/ทำ��ล�ยเน'/อเย'�อ เป;นเทำคน�กก�รุรุ�กษ�โดยใชื่$พล�งง�นจั�กคล'�นควั�มถุ��วั�ทำย�เพ'�อทำ��ล�ยเน'/อเย'�อของห�วัใจัห$องบุนซื้��งเก��ยวัข$องก�บุก�รุแพรุ4กรุะจั�ยของกรุะแสไฟฟ=�ของภ�วัะห�วัใจัทำ��เต$นผู้�ดจั�งหวัะ คล'�นควั�มถุ��วั�ทำย�จัะทำ��ให$เก�ดไฟฟ=�กรุะแสสล�บุผู้4�นเข$�ส�4กล$�มเน'/อห�วัใจัเก�ดพล�งง�นควั�มรุ$อนและลงส�4เน'/อเย'�อชื่�/นล�กทำ��ให$เก�ดก�รุต�ยของเซื้ลล�บุรุ�เวัณน�/น เน'�อเย'�อส4วันใหญ4จัะเก�ดก�รุต�ยแบุบุ coagulative necrosis ชื่น�ดไม4ค'นกล�บุ เก�ดเป;นแผู้ลเป;นทำ��ไม4น��ไฟฟ=�

และผู้�$ป%วัยเคยได$รุ�บุก�รุทำ�� AICD (25/11/2552) หรุ'อก�รุใส4เครุ'�องชื่>อคไฟฟ=�ห�วัใจั (Automatic implantable cardioverter defibrillation) ซื้��งเป;นก�รุรุ�กษ�เพ'�อป=องก�นก�รุเส�ยชื่�วั�ตฉั�บุพล�นจั�กภ�วัะไฟฟ=�ห�วัใจัห$องล4�งล�ดวังจัรุชื่น�ดรุ�นแรุง และส�ม�รุถุกรุะต�$นไฟฟ=�ห�วัใจั เม'�อไฟฟ=�ห�วัใจัเต$นชื่$� โดยหล�กก�รุทำ��ง�นของเครุ'�อง AICD ค'อ เครุ'�องจัะให$กรุะแสไฟฟ=�ม�ทำ��ห�วัใจัเพ'�อทำ��ให$กรุะแสไฟฟ=�ทำ��ห�วัใจัทำ��เต$นผู้�ดจั�งหวัะรุ�นแรุง กล�บุม�เป;นก�รุเต$นปกต�

Risk factor of Heart failure : ผู้�$ป%วัยม�ปรุะวั�ต� Ischemic Heart

Disease และพบุควั�มผู้�ดปกต�ของโครุงสรุ$�งห�วัใจัค'อ Dilated Cardiomyopathy

รุวัมทำ�/งเคยม�ปรุะวั�ต�ก�รุเต$นของห�วัใจัผู้�ดปกต� (A.Flutter) ควั�มผู้�ดปกต�ของห�วัใจัเหล4�น�/เป;นเหต�ให$ห�วัใจัของผู้�$ป%วัยไม4ส�ม�รุถุส�บุฉั�ดเล'อดไปเล�/ยงอวั�ยวัะหรุ'อเน'/อเย'�อต4�งๆได$เพ�ยงพอต4อควั�มต$องก�รุของรุ4�งก�ยทำ��ให$เก�ดเป;น โรุคห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�ง

Indication of therapy : ภ�วัะห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�งจั��เป;นอย4�งย��งทำ��ต$องให$ก�รุรุ�กษ�ก�บุผู้�$ป%วัย โดยเป=�หม�ยหล�กในก�รุรุ�กษ�เป;นไปเพ'�อบุรุรุเทำ�อ�ก�รุและเพ��มค�ณภ�พชื่�วั�ตของผู้�$ป%วัย เป;นก�รุรุ�กษ�แบุบุปรุะค�บุปรุะคองเพ'�อให$ผู้�$ป%วัยส�ม�รุถุด��รุงชื่�วั�ตได$อย4�งปกต�ทำ��ส�ด ในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/จั�กก�รุปรุะเม�นควั�มรุ�นแรุงของห�วัใจัล$มเหลวัโดยด�จั�กอ�ก�รุของผู้�$ป%วัย โดยใชื่$ NYHA Functional Class พบุวั4�อ�ก�รุของผู้�$ป%วัยตอนน�/อย�4ใน NYHA FC I ค'อผู้�$ป%วัยส�ม�รุถุทำ��ก�จัวั�ตรุปรุะจั��วั�นได$ปกต� ไม4ม�อ�ก�รุเหน'�อยเม'�อออกแรุง

Therapeutic option/Assessment of therapy : แนวัทำ�งก�รุรุ�กษ�โรุคห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�งแนะน��ให$ ผู้�$ป%วัยควัรุได$รุ�บุย�ด�งต4อไปน�/ ค'อ

ACEIs ย�ในกล�4มน�/ถุ�กแนะน��ให$เล'อกใชื่$เป;นกล�4มแรุกในผู้�$ป%วัยห�วัใจัล$มเหลวั เพรุ�ะย�ส�ม�รุถุออกฤทำธิ�@ขย�ยได$ทำ�/งหลอดเล'อดด��และหลอดเล'อดแดงจั�งชื่4วัยลดทำ�/ง proload และ afterload ผู้ลค'อส�ม�รุถุลดก�รุกรุะต�$น sympathetic nervous

system และผู้ลอ'�นๆของ angiotensin II ซื้��งรุวัมถุ�งก�รุเก�ด ventricular

hypertrophy และชื่4วัยลดก�รุค��งของน�/�และเกล'ออ�กด$วัย ย�กล�4มน�/ส�ม�รุถุป=องก�น ลดอ�ก�รุของห�วัใจัล$มเหลวั เพ��มสมรุรุถุภ�พของรุ4�งก�ย รุวัมทำ�/งลดอ�ตรุ�ก�รุกล�บุเข$�รุ�กษ�ต�วัใน โรุงพย�บุ�ล เน'�องจั�กภ�วัะห�วัใจัล$มเหลวั และลดอ�ตรุ�ก�รุเส�ยชื่�วั�ต โดยผู้�$ป%วัยทำ�กคนทำ��ไม4ม�ข$อห$�มในก�รุใชื่$ย�สมควัรุได$รุ�บุย�กล�4มน�/เป;นอ�นด�บุแรุก ในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/ม�ปรุะวั�ต�ก�รุรุ�กษ�ทำ��ส�ม�รุถุด�ย$อนหล�งได$ถุ�งป) 2552 แต4ผู้�$ป%วัยม�ปรุะวั�ต�ก�รุรุ�กษ� และควั�มผู้�ดปกต�ของรุะบุบุหลอดเล'อดและห�วัใจัต�/งแต4ป) 2536 (ม�ปรุะวั�ต�ทำ�� CABG ต�/งแต4ป) พ.ศ. 2536) จั�งอ�จัเป;นไปได$วั4�ผู้�$ป%วัยอ�จัม�ภ�วัะอ'�นๆทำ��ไม4เหม�ะสมส��หรุ�บุก�รุใชื่$ย�ในกล�4มน�/รุ 4วัมด$วัย ซื้��งไม4ม�ข$อม�ลจั�งไม4ส�ม�รุถุปรุะเม�นได$ แต4จั�กก�รุทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุย�ในกล�4มอ'�นค'อ Cardesartan ซื้��งเป;นย�ในกล�4ม ARBs โดยได$รุ�บุย�ด�งกล4�วัน�/ม�เป;นรุะยะเวัล�น�นแล$วัและส�ม�รุถุควับุค�มอ�ก�รุได$ด� ไม4เก�ดอ�ก�รุห�วัใจัล$มเหลวัก��เรุ�บุ จั�งอ�จักล4�วัได$วั4�ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุย�ทำ��เหม�ะสมแล$วั

ARBs ย�ในกล�4มน�/ม�ผู้ลต4อรุ4�งก�ยคล$�ยก�บุย�ในกล�4ม ACEIs และม�ปรุะส�ทำธิ�ภ�พใกล$เค�ยงก�น ป9จัจั�บุ�นแนะน��ให$ใชื่$ย�ในกล�4ม ARBs กรุณ�ทำ��ผู้�$ป%วัยทำนต4ออ�ก�รุข$�งเค�ยงของย�ในกล�4ม ACEIs ไม4ได$หรุ'อม�ข$อห$�มใชื่$ เชื่4น อ�ก�รุไอรุ�นแรุง หรุ'อม�ภ�วัะ angioedema อย4�งไรุก3ต�มหล�กฐ�นทำ�งคล�น�กด$�นปรุะส�ทำธิ�ภ�พของย�ในกล�4ม ACEIs ในผู้�$ป%วัยห�วัใจัล$มเหลวั ม�ม�กกวั4�ย�กล�4ม ARBs ด�งน�/นจั�งแนะน��ให$ใชื่$ย�ในกล�4ม ACEIs ก4อนเป;นอ�นด�บุแรุก ต�มทำ��ได$กล4�วัไปแล$วัวั4�ข$อม�ลก�รุรุ�กษ�ของผู้�$ป%วัยย$อนหล�งน�/นไม4ส�ม�รุถุรุะบุ�ได$วั4�ผู้�$ป%วัยม�สภ�วัะอ'�นๆทำ��ไม4เหม�ะสมก�บุก�รุใชื่$ย�ในกล�4ม ACEIs หรุ'อไม4เน'�องจั�กไม4ม�ข$อม�ล แต4จั�กอ�ก�รุทำ�งคล�น�กของผู้�$ป%วัยทำ��พบุวั4�ส�ม�รุถุควับุค�มอ�ก�รุห�วัใจัล$มเหลวัได$ด� จั�งค�ดวั4�ก�รุทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุย�ในกล�4มน�/น� /น เหม�ะสมแล$วั โดยย�ทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุค'อ Blopress® (Candesartan) 8 mg 1 x 1 ขน�ดย�ทำ��ได$รุ�บุต4อวั�นค'อ 8 mg ซื้��งก�รุได$รุ�บุย�ในผู้�$ป%วัยห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�งน�/นม�ก�รุศ�กษ�พบุวั4�ก�รุทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุย�ในขน�ดส�งส�ดจัะเก�ดปรุะโยชื่น�ก�บุผู้�$ป%วัยในก�รุลดอ�ก�รุและลดอ�ตรุ�ก�รุกล�บุเข$�รุ�กษ�ต�วัในโรุงพย�บุ�ลรุวัมทำ�/งลดอ�ตรุ�ก�รุต�ยได$ม�กทำ��ส�ด ขน�ดย�ส�งส�ดของย� candesartan ทำ��แนะน��ค'อ 32 mg ต4อวั�น แต4ในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/ไม4แนะน��ให$พ�จั�รุณ�ปรุ�บุเพ��มขน�ดย� เน'�องจั�กผู้�$ป%วัยม�รุะด�บุควั�มด�นโลห�ตทำ��ค4อนข$�งต��� ก�รุเพ��มขน�ดย� candesartan ซื้��งม�ผู้ลในก�รุขย�ยหลอดเล'อด อ�จัเป;นก�รุเพ��มควั�มเส��ยงในก�รุเก�ดภ�วัะควั�มด�นโลห�ตต���, othostatic hypotension ซื้��งอ�นตรุ�ยต4อผู้�$ป%วัยได$

Beta blocker ย�กล�4มน�/ออกฤทำธิ�@ย�บุย�/งก�รุทำ��ง�นของ beta-adrenergic

receptor ซื้��งจัะลดผู้ลก�รุกรุะต�$น sympathetic nervous system และ renin-

angiotensin-aldosterone system ย�กล�4มน�/จั�งส�ม�รุถุลดอ�ก�รุของโรุคห�วัใจัล$มเหลวั เพ��มสมรุรุถุภ�พ ของรุ4�งก�ย รุวัมทำ�/งลดอ�นตรุ�ก�รุกล�บุเข$�รุ�กษ�ต�วัในโรุงพย�บุ�ลจั�กภ�วัะห�วัใจัล$มเหลวัและ ลดอ�ตรุ�ก�รุเส�ยชื่�วั�ต ป9จัจั�บุ�นย�ในกล�4มน�/ทำ��ม�ก�รุทำดลองทำ�งคล�น�กสน�บุสน�นค'อ bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate

CR/XL และ nebivolol ซื้��งแนวัทำ�งก�รุรุ�กษ�สน�บุสน�นให$ใชื่$ย�กล�4มน�/ในผู้�$ป%วัยโรุคห�วัใจัล$มเหลวั ย�ในกล�4มน�/ทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุค'อ Concor® (Bisoprolol) 2.5 mg ¼ x 1

ขน�ดย�ในหน��งวั�นของผู้�$ป%วัยค'อ 0.625 mg ต4อวั�น ซื้��งเป;นขน�ดทำ��ต���กวั4�ขน�ดทำ��ม�ก�รุทำดลองทำ�งคล�น�ก แต4จั�กปรุะวั�ต�ก�รุรุ�กษ�ของผู้�$ป%วัยพบุวั4�ผู้�$ป%วัยเคยได$รุ�บุย�ในขน�ดต�มทำ��ม�ก�รุศ�กษ�แนะน��ม�ก4อน ค'อ ขน�ดเรุ��มต$น 1.25 mg ต4อวั�น แต4พบุวั4�ผู้�$ป%วัย ม�ภ�วัะ HR ต��� ซื้��งอ�จัทำ��ให$อ�ก�รุของโรุคห�วัใจัล$มเหลวัของผู้�$ป%วัยแย4ลงได$ แพทำย�จั�งได$

พ�จั�รุณ�ลดขน�ดของย�ลงให$เหม�ะสมก�บุสภ�วัะของผู้�$ป%วัย ซื้��งหล�งจั�กปรุ�บุขน�ดย�แล$วั พบุวั4�ผู้�$ป%วัยส�ม�รุถุทำนต4อย�ได$ด� HR อย�4ในชื่4วังทำ��ไม4ต���ม�กเก�นไป

Diuretic (Furosemide) ย�กล�4มน�/ออกฤทำธิ�@ย�บุย�/งก�รุด�ดซื้�มกล�บุของเกล'อโซื้เด�ยมและคลอไรุด�ทำ��ทำ4อไต จั�งม�ผู้ลในก�รุลดหรุ'อป=องก�นก�รุค��งของน�/�และโซื้เด�ยมในรุ4�งก�ย และม�ผู้ลลด preload ของห�วัใจั โดยย�ในกล�4ม Loop diuretic

(Furosemide) จัะออกฤทำธิ�@บุรุ�เวัณ loop of Henle ย�ข�บุป9สส�วัะควัรุใชื่$ในผู้�$ป%วัยทำ��ม�ภ�วัะปอดบุวัมน�/� หรุ'อบุวัมต�มแขนข� และไม4จั��เป;นใน ผู้�$ป%วัยทำ��ไม4ม�แนวัโน$มก�รุค��งของน�/�และเกล'อในรุ4�งก�ย ย�กล�4มน�/ไม4ควัรุใชื่$เป;นย�เพ�ยงต�วัเด�ยวัในก�รุรุ�กษ�โรุคห�วัใจัล$มเหลวั เน'�องจั�กไม4ได$ชื่ะลอก�รุด��เน�นไปของโรุค หรุ'อลดอ�ตรุ�ก�รุเส�ยชื่�วั�ตของผู้�$ป%วัย ควัรุให$ย�ในกล�4มน�/รุ 4วัมก�บุย�กล�4ม ACEIs และ Beta-blocker ในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/ ได$รุ�บุย�ข�บุป9สส�วัะแล$วัทำ��ให$ส�ม�รุถุควับุค�มอ�ก�รุของโรุคห�วัใจัล$มเหลวัได$ โดยย�ไปชื่4วัยลด preload ของห�วัใจั ลดก�รุทำ��ง�นของห�วัใจัได$ ขน�ดย�ทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุเป;น Lasix®

(Furosemide) 40 mg ½ เม3ด รุ�บุปรุะทำ�นวั�นเวั$นวั�น ขน�ดย�วั�นละ 20 mg เป;นขน�ดย�ต���ส�ดต�มทำ��แนวัทำ�งก�รุรุ�กษ�แนะน�� และผู้�$ป%วัยส�ม�รุถุค�มอ�ก�รุได$ด� ไม4ม�อ�ก�รุบุวัม จั�งเป;นขน�ดย�ทำ��เหม�ะสมก�บุผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/

Digoxin ย�ในกล�4มน�/ออกฤทำธิ�@ย�บุย�/งเอนไซื้ม� Sodium-Potassium

ATPase จั�งม�ผู้ลกรุะต�$นก�รุบุ�บุต�วัของกล$�มเน'/อห�วัใจั และย�งม�ผู้ลย�บุย�/งก�รุทำ��ง�นของ sympathetic nervous system และย�บุย�/งก�รุหล��งของ renin จั�กไต โดยส�ม�รุถุลดอ�ก�รุ ของโรุคห�วัใจัล$มเหลวั เพ��มค�ณภ�พชื่�วั�ต เพ��มสมรุรุถุภ�พของรุ4�งก�ย รุวัมทำ�/งลดอ�ตรุ�ก�รุกล�บุเข$�พ�กรุ�กษ�ต�วัในโรุงพย�บุ�ล จั�กภ�วัะห�วัใจัล$มเหลวั แต4ไม4ได$ชื่4วัยชื่ะลอก�รุด��เน�นไปของโรุค และไม4ม�ผู้ลลดอ�ตรุ�ก�รุเส�ยชื่�วั�ตของผู้�$ป%วัย โดยปกต� จัะแนะน��ให$ใชื่$ digoxin ในผู้�$ป%วัยทำ��ม�อ�ก�รุอย4�งต4อเน'�องแม$วั4�จัะได$รุ�บุย�กล�4ม diuretic,

ACEIs และ Beta-blocker แล$วั นอกจั�กน�/พบุวั4�ต�มแนวัทำ�งก�รุรุ�กษ�โรุคห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�ง ม�ค��แนะน��ให$ใชื่$ digoxin ในผู้�$ป%วัยโรุคห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�ง ทำ��ม�ภ�วัะ AF

รุ4วัมด$วัย เพ'�อเพ��มก�รุทำ��ง�นของห�วัใจัห$องล4�งและลดอ�ก�รุของผู้�$ป%วัย ซื้��งในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/ ถุ�งแม$ผู้�$ป%วัยจัะเคยม�ปรุะวั�ต� Atrial Flutter แต4ได$รุ�บุก�รุรุ�กษ�ด$วัยก�รุทำ�� Atrial

Flutter ablation และได$ใส4เครุ'�องชื่>อคไฟฟ=�ห�วัใจั (AICD) แล$วัจั�งไม4ม�ควั�มจั��เป;นต$องได$รุ�บุย�ในกล�4มน�/

Aldosterone antagonist (Spironolactone) ย�ในกล�4มน�/ออกฤทำธิ�@ย�บุย�/งก�รุทำ��ง�นของ aldosterone receptor ซื้��งม�ผู้ล

ย�บุย�/งก�รุทำ��ง�นของ aldosterone จั�งชื่4วัยลดก�รุสะสมของน�/�และเกล'อ และลดก�รุกรุะต�$น ventricular wall remodeling โดยย�กล�4มน�/ม�ปรุะส�ทำธิ�ภ�พในก�รุลดอ�ก�รุ ลดก�รุกล�บุเข$�รุ�กษ�ต�วัในโรุงพย�บุ�ล และลดอ�ตรุ�ก�รุเส�ยชื่�วั�ตของผู้�$ป%วัยโรุคห�วัใจัล$มเหลวัทำ��ม�อ�ก�รุในรุะด�บุป�นกล�งถุ�งรุ�นแรุงได$ (NYHA FC III-IV) ในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/ถุ�งแม$วั4�ก�รุปรุะเม�นควั�มรุ�นแรุงของผู้�$ป%วัยในขณะน�/จัะพบุวั4�ผู้�$ป%วัยอย�4ใน NYHA FC I แต4เน'�องจั�กผู้�$ป%วัยได$รุ�บุย� spironolactone ม�เป;นเวัล�น�นแล$วั และจั�กปรุะวั�ต�ก�รุรุ�กษ�ทำ��ส�ม�รุถุส'บุค$นได$ก3ไม4ม�ข$อม�ลอ�ก�รุทำ�งคล�น�กของผู้�$ป%วัยก4อนได$รุ�บุ spironolactone จั�งไม4ส�ม�รุถุปรุะเม�นได$แน4ชื่�ดวั4�ในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/สมควัรุได$รุ�บุย�ในกล�4มน�/หรุ'อไม4 แต4จั�กอ�ก�รุทำ�งคล�น�กของผู้�$ป%วัยทำ��ได$รุ�บุย�น�/ม�เป;นเวัล�น�นและส�ม�รุถุควับุค�มอ�ก�รุของห�วัใจัล$มเหลวัได$ด� ผู้�$ป%วัยส�ม�รุถุทำนต4อย�ได$ด� ก�รุทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุย�จั�งเก�ดปรุะโยชื่น�ก�บุผู้�$ป%วัยม�กกวั4� ขน�ดย�ทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุค'อ Aldactone®

(Spironolactone) 25 mg 1 ½ x 1 ขน�ดย�ทำ��ได$รุ�บุต4อวั�นค'อ 37.5 mg ซื้��งไม4เก�นขน�ดย�ส�งส�ดทำ��แนะน��ให$ใชื่$ในผู้�$ป%วัยห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�ง และเป;นขน�ดทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุม�ตลอดแล$วัส�ม�รุถุทำนต4อย�ได$ด� รุวัมทำ�/งส�ม�รุถุควับุค�มอ�ก�รุของโรุคได$

ย�อ'�นๆทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุ ได$แก4 atorvastatin และ allopurinol เป;นย�เพ'�อควับุค�มรุะด�บุไขม�นในเล'อดของผู้�$ป%วัย และเป;นย�รุ�กษ�โรุคเก$�ส�ของผู้�$ป%วัย

และจั�กสภ�วัะของผู้�$ป%วัย เม'�อปรุะเม�นควั�มเส��ยงต4อภ�วัะหลอดเล'อดสมอง และควั�มจั��เป;นในก�รุได$รุ�บุ anticoagulant โดยใชื่$ แบุบุปรุะเม�น CHA2DS2-VASc

Score จั�ก CHA2DS2-VASc Score พบุวั4�ผู้�$ป%วัยม�ชื่4วังคะแนนอย�4ทำ�� > 2 ซื้��งม�ควั�มเส��ยงในก�รุเก�ดภ�วัะควั�มผู้�ดปกต�ของหลอดเล'อดสมองส�ง รุวัมทำ�/งผู้�$ป%วัยม�ปรุะวั�ต�พบุ LV

thrombus ซื้��งเส��ยงต4อก�รุเก�ดภ�วัะเส$นเล'อดห�วัใจัอ�ดต�น จั�งจั��เป;นต$องได$รุ�บุย�ในกล�4ม oral anticoagulant เพ'�อป=องก�นก�รุเก�ดภ�วัะด�งกล4�วั ด�งน�/นในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/จั�งสมควัรุได$รุ�บุ warfarin รุ4วัมด$วัย

จั�กก�รุทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุ warfarin ซื้��งเป;นย�ทำ��ม� Therapeutic index หรุ'อชื่4วังของขน�ดย�ทำ��เหม�ะสมในก�รุรุ�กษ�แคบุ จั�งต$องม�ก�รุตรุวัจัต�ดต�มค4� INR เพ'�อเฝ้=�รุะวั�งอ�ก�รุข$�งเค�ยงทำ��อ�จัเก�ดข�/นจั�กย� และคอยควับุค�มให$รุะด�บุ INR อย�4ในชื่4วังก�รุรุ�กษ�ทำ��เหม�ะสม ในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/ชื่4วัง INR ทำ��เหม�ะสมค'อ 2.0-3.0 เน'�องจั�กผู้�$ป%วัยม�ภ�วัะควั�มเส��ยงต4อก�รุเก�ดล��มเล'อดส�ง เคยได$รุ�บุก�รุทำ�� CABG รุวัมทำ�/งม�ปรุะวั�ต� AF โดยปรุะวั�ต�ก�รุรุ�กษ�ย$อนหล�งไปเป;นเวัล�หน��งป)ทำ��ผู้4�นม� ผู้�$ป%วัยส�ม�รุถุควับุค�มรุะด�บุ INR ให$อย�4ในชื่4วังก�รุรุ�กษ�ได$ตลอด ไม4เก�ดอ�ก�รุข$�งเค�ยงจั�กย� เชื่4น เก�ดจั�/�เล'อด หรุ'อเล'อดออกง4�ย แต4ผู้ลก�รุตรุวัจั INR ครุ�/งล4�ส�ดพบุวั4�ม�ค4� INR ส�งกวั4�ชื่4วังทำ��เหม�ะสม ค'อ INR = 3.6 แต4ผู้�$ป%วัยไม4พบุอ�ก�รุเล'อดออกทำ��ผู้�ดปกต� ซื้��งจั�กก�รุซื้�กถุ�มผู้�$ป%วัยพบุวั4� ส�มวั�นก4อนม�โรุงพย�บุ�ลผู้�$ป%วัยได$รุ�บุปรุะทำ�นผู้ล�ตภ�ณฑ์�เสรุ�มอ�ห�รุ Gingko วั�นละหน��งเม3ดก4อนนอน ซื้��งผู้ล�ตภ�ณฑ์�ด�งกล4�วัอ�จัเป;นส�เหต�ของค4� INR ทำ��ส�งเก�นชื่4วังของผู้�$ป%วัย เน'�องจั�ก ม�ก�รุศ�กษ�พบุวั4� Gingko หรุ'อส�รุสก�ดจั�กใบุแปะก>วัยส�ม�รุถุย�บุย�/งก�รุทำ��ง�นของเอนไซื้ม� CYP3A4 ซื้��งเป;นเอนไซื้ม�ทำ��ม�บุทำบุ�ทำส��ค�ญในก�รุแปรุสภ�พ warfarin ทำ��ให$ ก�รุแปรุสภ�พ warfarin ลดลง ม�รุะด�บุย�ในกรุะแสเล'อดเพ��มข�/น จั�งเป;นส�เหต�ให$ค4� INR ของผู้�$ป%วัยส�งข�/นน��นเอง นอกจั�กน�/ย�งม�รุ�ยง�นวั�จั�ยพบุวั4�ส�รุสก�ดจั�กใบุแปะก>วัยม�ฤทำธิ�@ลดก�รุเก�ะกล�4มก�นของเกล3ดเล'อด (antiplatelet

aggregation) ซื้��งม�รุ�ยง�นก�รุใชื่$ส�รุสก�ดจั�กใบุแปะก>วัยรุ4วัมก�บุ warfarin พบุวั4�เพ��มควั�มเส��ยงต4อก�รุม�เล'อดออกในสมองเพ��มข�/นอ�กด$วัย ในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/เน'�องจั�กค4� INR ทำ��เพ��มข�/นไม4ได$ส�งม�กปรุะกอบุก�บุผู้�$ป%วัยไม4ม�อ�ก�รุเล'อดออกผู้�ดปกต�รุ4วัมด$วัย และเพ��งรุ�บุปรุะทำ�นส�รุสก�ดใบุแปะก>วัยม�ได$เพ�ยงส�มวั�นเทำ4�น�/น ก�รุแก$ไขภ�วัะน�/จั�งแนะน��ให$ผู้�$ป%วัยหย�ดรุ�บุปรุะทำ�นส�รุสก�ดใบุแปะก>วัยด�งกล4�วั โดยไม4ต$องปรุ�บุขน�ดหรุ'อหย�ด warfarin แต4อย4�งใด และต�ดต�มค4� INR ของผู้�$ป%วัยอย�4เสมอ

Plan :Goal : ผู้�$ป%วัยม�ค�ณภ�พชื่�วั�ตทำ��ด� ไม4ม�อ�ก�รุของโรุคห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�ง

ส�ม�รุถุทำ��ก�จัวั�ตรุปรุะจั��วั�นได$ใกล$เค�ยงปกต� ค4� INR ของผู้�$ป%วัยกล�บุม�อย�4ในชื่4วังทำ��เหม�ะสมก�บุก�รุรุ�กษ�เหม'อนเด�ม

ค'อ INR = 2.0-3.0Therapeutic plan : Stop > Gingko biloba 1 x 1 hs

Continue ย�เด�มต�มปกต� Blopress® (Candesartan) 8 mg 1 x 1hs

Concor® (Bisoprolol) 2.5 mg ¼ x 1

Lasix® (Furosemide) 40 mg ½ x EODAldactone® (Spironolactone) 25 mg1 ½ x 1Befarin® (Warfarin) 2 mg 1 x 1Befarin® (Warfarin) 3 mg ½ x 1Lipitor® (Atorvastatin) 40 mg ½ x1 Allopurinol 100 mg 1 x 1

Therapeutic monitoring : น�ดตรุวัจัต�ดต�มอ�ก�รุของผู้�$ป%วัยอย4�งต4อเน'�อง ,ตรุวัจัต�ดต�มค4� INR ของผู้�$ป%วัย ควับุค�มให$อย�4ในชื่4วังทำ��เหม�ะสมต4อก�รุรุ�กษ� (INR = 2.0-3.0)

Toxic monitoring : Warfarin : ต�ดต�มค4� INR ควับุค�มให$อย�4ในชื่4วังทำ��เหม�ะสมก�บุก�รุรุ�กษ�

ของผู้�$ป%วัย (2.0-3.0)

Cardesartan : ต�ดต�มค4�ก�รุทำ��ง�นของไต และ Electrolyte ในรุ4�งก�ย (SCr , K )

Bisoprolol : ต�ดต�ม Heart Rate ของผู้�$ป%วัย ให$อย�4ในรุะด�บุทำ��เหม�ะสม (55-65 bpm)

Furosemide : ต�ดต�มน�/�หน�กต�วัของผู้�$ป%วัย และภ�วัะบุวัมของผู้�$ป%วัยทำ�กครุ�/งทำ��ม�พบุแพทำย�

Spironolactone : ต�ดต�มค4�ก�รุทำ��ง�นของไต และ Electrolyte ในรุ4�งก�ย (SCr , K )

Atorvastatin : เฝ้=�รุะวั�งอ�ก�รุปวัดเม'�อยกล$�มเน'/อ กล$�มเน'/ออ4อนแรุง อ�จัตรุวัจัต�ดต�มก�รุทำ��ง�นของต�บุ และตรุวัจัวั�ดรุะด�บุเอนไซื้ม� creatine kinase

(CK) ถุ$�ม�ก�รุใชื่$ย�ในรุะยะย�วัPatient education : แนะน��ให$ควั�มรุ� $ผู้�$ป%วัยเก��ยวัก�บุผู้ล�ตภ�ณฑ์�เสรุ�ม

อ�ห�รุทำ��ผู้�$ป%วัยรุ�บุปรุะทำ�นเอง โดยชื่�/แจังให$ผู้�$ป%วัยเข$�ใจัวั4� ผู้ล�ตภ�ณฑ์�ด�งกล4�วัส4งผู้ลต4อย� warfarin ทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุอย�4 อ�จัทำ��ให$เก�ดอ�ก�รุเล'อดออกง4�ย หรุ'อเก�ดจั�/�เล'อด เล'อดออกผู้�ดปกต� แนะน��ให$ผู้�$ป%วัยหย�ดรุ�บุปรุะทำ�นย�ด�งกล4�วั และแนะน��เพ��มเต�มให$ปรุ�กษ�หรุ'อแจั$งให$ แพทำย�หรุ'อเภส�ชื่กรุทำรุ�บุทำ�กครุ�/ง ก4อนรุ�บุปรุะทำ�นย� หรุ'อผู้ล�ตภ�ณฑ์�เสรุ�มอ�ห�รุ รุวัมทำ�/งสม�นไพรุอ'�นๆ เน'�องจั�กอ�จัม�ผู้ลก�บุย�ทำ��ผู้�$ป%วัยรุ�บุปรุะทำ�นอย�4

Future plan : น�ดตรุวัจัต�ดต�มอ�ก�รุของผู้�$ป%วัยสม���เสมอ แนะน��ให$ผู้�$ป%วัยรุ�บุปรุะทำ�นย�ให$ถุ�กต$องอย4�งสม���เสมอรุวัมทำ�/งด�แลและส�งเกตอ�ก�รุของตนเองอย�4เสมอ ไม4ควัรุออกก��ล�งก�ยหน�กหรุ'อทำ��ก�จักรุรุมทำ��ใชื่$แรุงม�กเก�นไป

เอกสำารอ)างอ�ง

1. ส�นต�ทำ�ป บุ�ตรุ�. ก�รุปรุะเม�นก�รุรุ�กษ�ด$วัยย�ต�มค��แนะน��ของแนวัทำ�งม�ตรุฐ�นก�รุรุ�กษ�และผู้ลล�พทำ�ทำ�งคล�น�กในผู้�$ป%วัยโรุคห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�ง: มห�วั�ทำย�ล�ยเชื่�ยงใหม4; 2553.2. ภ�ขวั�ญ อรุ�ณม�นะก�ล. ก�รุบุรุ�บุ�ลทำ�งเภส�ชื่กรุรุมในผู้�$ป%วัยโรุคห�วัใจัล$มเหลวั. วั�รุส�รุเภส�ชื่กรุรุมโรุงพย�บุ�ล. 2010;20(3):255-63.

3. วั�จั�ตรุ� ทำ�ศน�ยก�ล, วั�รุย� ด��รุงค�สก�ลชื่�ย, วังศ�วั�วั�ฒน� ทำ�ศน�ยก�ล. อ�นตรุก�รุ�ย�รุะหวั4�งสม�นไพรุและย�แผู้นป9จัจั�บุ�น. ศรุ�นครุ�นทำรุ�เวัชื่ส�รุ. 2551;23(2):223-8.