CADE EJECUTIVOS 2010 · 2018-10-28 · CADE EJECUTIVOS 2010 Urubamba, del 11 al 13 de Noviembre...

CADE EJECUTIVOS 2010

Urubamba, del 11 al 13 de Noviembre

(Cusco, Perú)

Políticas económicas y sociales

Integrantes de la mesa de salud

• Coordinador: Luis Cordero

• Ariela Luna

• Milagro Nuñez

• Paulina Giusti

• Giovanni Escalante

• Carlos Ricse

• Vilma Montañez

• María Elena Vattuone • María del Rocío Vesga

CCD Centro para la Competitividad y el Desarrollo

Indicadores de salud

(Ranking de 133 países)

MéxicoColombiaPerú

Competitividad global

78 30 69 60

Fuente: World Economic Forum (WEF) 2009-2010

Mortalidad infantil

Expectativa de vida

Incidencia de tuberculosis

Prevalencia VIH

Incidencia de malaria

Diagnóstico

La situación de salud

Amplias desigualdades en la salud de las madres y de los niños y niñas

Limitado control de las enfermedades transmisibles y estamos muy lejos de lograr su eliminación (Tuberculosis, Malaria, Dengue, ….)

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Acelerado crecimiento de las enfermedades crónicas y neoplásicas, situación que se agrava por la detección tardía

Los accidentes son la primera causa de muerte y discapacidad en la población económicamente activa

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Cuatro factores agudizan la situación de salud

La dinámica del perfil demográfico y la distribución espacial de la población

Condiciones básicas de la vivienda no

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Uno estructural…

… y tres modificables

abordadas y que son factores de riesgo para 17 enfermedades de alto impacto

Contaminación del aire y del agua

Comportamientos y estilos de vida(alcoholismo, violencia, dieta, …..)

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Conocemos la magnitud de la enfermedad pero muy poco o nada sobre las necesidades de salud

Los que presentan enfermedad

Los aparentemente

Las necesidades de salud se inician con la exposición a los factores de riesgo, progresan hacia enfermedades subyacentes y luego se manifiestan como enfermedades

Principalmente contabilizamos y

atendemosenfermos

Los aparentemente “sanos” pero con una enfermedad subyacente

Los “sanos” pero expuestos a uno o más de los cuatro factores antes mencionados

Obviamoslas demás

necesidadesde salud

La respuesta del Estado

Desencuentro entre las necesidades de salud de la población y la respuesta del Estado

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Limitada o nula eficacia de las intervenciones promovidas por el Estado

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Ineficiencia para implementar y entregar ��

Ineficiencia para implementar y entregar servicios públicos de salud a satisfacción del ciudadano

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Ineficiencia en el gasto en salud

Desarrollo de un mercado de salud con distorsiones y con tendencia a profundizarlas

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[Click aqui]

Propuestas

Hacia un sistema de salud centrado en el ciudadano

Reorientar el foco del sistema de salud, de universalizar el acceso al tratamiento a un sistema centrado en atender las necesidades de salud del ciudadano

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Intensificar el uso de evidencias en el diseño e implementación de las intervenciones [Click aqui]��

e implementación de las intervencionesIntroducir mecanismos de competencia como instrumento transformador hacia un sistema de salud más eficiente y centrado en el ciudadano

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Desarrollar proveedores públicos o mixtos con capacidades gerenciales para competiractivamente

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Anexos

Salud de la mujer y el niño

Elevada Mortalidad Materna y Neonatal:• La tasa de mortalidad materna es entre 100 y 185 por cien mil

nacidos vivos.

• En comparación con Chile o Costa Rica el Perú registra una tasa 6 a 7 veces mayor.

• En Lima la tasa oscila alrededor de 21 pero en Puno es superior a 200.

Implicancias

• El riesgo de desarrollar desnutrición crónica en niños que sobreviven a la muerte de la madre es entre 3 a 4 veces mayor. Al no recibir lactancia materna exclusiva, tienen entre 2 y 3 veces más riesgo de tener diarrea e infecciones respiratorias agudas antes de los 24 meses de edad.

• En comparación con otros países de América Latina es menor a la de Bolivia y Haití.

Elevada proporción de niños menores de 5 años con desnutrición crónica:

• A nivel nacional 18% de niños son desnutridos crónicos, pero en Huancavelica esta proporción alcanza el 40%.

• En 43 de las 195 provincias la prevalencia es mayor al 50% y sólo en 2 provincias es menor al 5%.

• Las madres con anemia presentan un riesgo más alto de tener • Las madres con anemia presentan un riesgo más alto de tener hijos con bajo peso al nacer, y estos niños tienen un riesgo mayor de desarrollar desnutrición crónica.

• La desnutrición crónica se instala antes de los 24 meses de edad como resultado principalmente de las malas prácticas de higiene y alimentación del niño en el hogar.

Urbano Quintil superior

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Desnutrición crónica

Rural Quintil inferior

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��A

B15 añosdespués

Salud de la mujer y el niñoImplicancias de la desnutrición

crónica

Edad (meses)

después

Las capacidades acumuladas permiten

aprovechar las oportunidades económicas y generar mayores

ingresos para la familia

Un deficiente patrón de crecimiento, es expresión de que las potencialidades del niño han sido dañadas de por vida, y con ello se ha

limitado sus posibilidades de adquirir y acumular mayores capacidades

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Enfermedades transmisibles

Emergen y re-emergen un grupo de enfermedades infecciosas:

• Nuevos agentes infecciosos aparecen y se constituyen en problemas de salud pública (Malaria Falciparum, TBC multidrogo resistente).

• Sobre tuberculosis:> El número de casos de tuberculosis multidrogo > El número de casos de tuberculosis multidrogo resistente es el mismo que en el Brasil, un país con siete veces más habitantes que el nuestro.> En el cerro San Cosme la incidencia de TBC es 1347

por cien mil, 10 veces más que el promedio nacional> 40% de las viviendas de Lima tiene entre 1 y 2

habitaciones, en el 42% de ellas viven entre 4 y 6personas.

Enfermedades transmisibles

Enfermedades crónicasy neoplásicas

Enfermedades crónicas y neoplásicas

Enfermedades crónicas:• En las ciudades capitales de los departamentos, las

enfermedades crónicas son la primera causa de muerte, muy por encima de las infecciosas.

• 25% de los mayores de 50 años presentan hipertensión arterial (en urbano y rural las cifras son similares).

• Entre el 16 y 21% de la población total presenta depresión (estimados referidos a las principales ciudades de costa, sierra y selva indican que afecta por igual a pobres y ricos).

Enfermedades crónicas y neoplásicasCáncer de cuello uterino:• En las mujeres, el cáncer de cuello uterino se ubica entre las cinco

primeras causas de muerte.• 241 mil 734 mujeres de las regiones más pobres han perdido la

vida por esta neoplasia, mientras que en los países desarrollados hubo 33 mil 159 muertes.

• Calculamos que se producen no menos de 35 500 casos nuevos de cáncer por año.

• Solo alrededor de 12 000 son diagnosticados y tratados, la mayoría • Solo alrededor de 12 000 son diagnosticados y tratados, la mayoría en estadios avanzados donde el tratamiento es paliativo, costoso y poco efectivo.

• Entre las mujeres con cáncer de cuello uterino, las pobres tienen 3 veces más probabilidad de morir que las no pobres.

Otras neoplasias:• En los hombres el cáncer de estómago se ubica entre las cinco

primeras causas de muerte.• Y entre aquellos que tienen cáncer gástrico, los pobres tienen 3

veces más probabilidad de morir que los no pobres.

Enfermedades crónicas y neoplásicas

Enfermedades crónicas y neoplásicasImplicancias del perfil actual en el Sistema de Salud

En la provisión (oferta) de servicios de salud:• El incremento del número de enfermos crónicos exige servicios

de mayor complejidad, lo que demanda otras capacidades de gestión y organización de la atención. El primer nivel de atención no está preparado para atender estas enfermedades.

• Se requiere de mayor diversidad de medicamentos, con lo cual se agudiza el enfrentamiento con los mercados monopólicos.

• El nivel regional es insuficiente para lograr economías de escala • El nivel regional es insuficiente para lograr economías de escala al momento de adquirir los medicamentos.

En la financiación de la atención:• Se incrementa la dificultad para priorizar entre padecimientos y

poblaciones.• En un escenario de alta heterogeneidad, un paquete básico

nacional estándar no se ajusta al perfil epidemiológico de ningún grupo poblacional. [Click aquí para regresar]

Accidentes

En los últimos 5 años se han incrementado los accidentes:• De 74 mil accidentes en el 2005 a 86 mil en el 2009.• De 40 mil personas heridas por accidentes en 2005 a 48 mil en

2009.• Alrededor de 3500 muertes anuales; el 63% ocurren en Lima.• En el 2008 se hospitalizaron 47 mil personas por accidentes

(estudio MINSA).• A nivel sudamericano el Perú ocupa el segundo lugar en • A nivel sudamericano el Perú ocupa el segundo lugar en

mortalidad por accidentes, sólo por debajo de Venezuela.• 117 mil personas discapacitadas en los últimos cuatro años.• El tratamiento anual de los discapacitados cuesta 159 millones

de dólares.• Los hombres de 20 a 34 años son los mas vulnerables.• El exceso de velocidad y la imprudencia del conductor son los

principales factores.

Accidentes

Evento de Salud Riesgo de ser pobre

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Factor demográfico ydistribución espacial

Factor demográfico y distribución espacial

Perfil demográfico complejo:• En 13 de los 25 departamentos se observan altas tasas de

fecundidad con alta tasas de mortalidad infantil, en contraste con la situación de Lima, Callao y Moquegua, cuya tasa de fecundidad es de reemplazo.

Envejecimiento acelerado:• En el 2025, por cada 100 menores de 15 años, 51 serán

mayores de 60 años.

Distribución espacial de la población:• En cinco ciudades reside el 40% de la población (5 provincias),

mientras que el 60% restante vive de manera dispersa en 189 provincias.

Factor vivienda yentorno inmediato

Factor vivienda y entorno inmediato

Condiciones básicas de la vivienda no resueltas:• Si bien el 74% de los hogares tiene acceso al agua de red

pública (88% urbano, 36% rural), solo el 28% de ellos se abastecen de agua segura para el consumo humano, es decir, que contiene los niveles mínimos exigidos de cloro (riesgo para EDAs / IRAs).

• El 41% de los hogares rurales tienen acceso o usan un sistema de disposición de excretas (riesgo para EDAs).de disposición de excretas (riesgo para EDAs).

• El 30% de hogares vive en viviendas vulnerables, y este es el principal factor de riesgo para 17 enfermedades.

Factor contaminación delagua y del aire

Factor contaminación del agua y del aire

Contaminación del aire se incrementa:• En Lima la concentración de partículas contaminantes es

siete veces mayor respecto del límite máximo establecido por la OMS. El 80% es provocada por el transporte público, consecuencia del exponencial incremento del parque automotor que usa combustible diesel (enfermedades respiratorias).

Contaminación del agua se agudiza:Contaminación del agua se agudiza:• De los 53 principales ríos de la costa, 16 están contaminados

por residuos mineros y vertederos poblacionales (enfermedades por metales pesados).

Comportamientos yestilos de vida

Comportamientos y estilos de vidaIncremento acelerado de la violencia:• En Lima, 19% de niños menores de 15 años han sido víctimas

de abuso sexual.• En Lima, 28% de las mujeres han sido violentadas físicamente.• En un estudio de 12 ciudades del mundo, Cusco se ubica

como la segunda ciudad más violenta después de Etiopia.

Índices preocupantes de tabaquismo:• En 2005 la OPS reportó que la prevalencia de tabaquismo en • En 2005 la OPS reportó que la prevalencia de tabaquismo en

adolescentes es 27% entre los varones y 20% en las mujeres.• En la evaluación hecha en el Preventorio del Callao a personas

aparentemente sanas, el antecedente de tabaquismo entre las mujeres es 20% y entre los varones es 37%.

• El hábito de fumar es importante por su relación con el cáncer localizado en diversos órganos -principalmente en el pulmón-y con otras enfermedades.

Comportamientos y estilos de vida

Actividad física• De acuerdo a los datos del Preventorio del Callao, el 58.8% de

personas atendidas admite no realizar ningún tipo de actividad física, en tanto que el 41.2% realiza actividad desde poca a muy exigente.

Obesidad• Según el reporte de OPS (2005), entre las personas de 15 a 49

años existe una proporción de obesidad del 20% en las años existe una proporción de obesidad del 20% en las mujeres y 12% en los varones.

• En el Preventorio del Callao, la población atendida acusa una proporción de sobrepeso y obesidad del orden de 59%.

• En esta misma población se encuentra que sólo el 38.1% consume frutas y verduras en su alimentación.

El desencuentro entre larespuesta del Estado y laslas necesidades de salud

Los que presentan

enfermedad

Los aparentemente “sanos” pero con una enfermedad

.. el sistema se focaliza fundamentalmente en los enfermos

Sistema de Salud

Programas de saluduna enfermedad

subyacente

Los “sanos” pero expuestos a uno o más de los cuatro

factores antes mencionados

saludTBC, Malaria,

VIH, Dengue, …

…y en la atención a los enfermos, la respuesta es parcial, desarticulada e incompleta.. Por ejemplo, un hogar con un familiar con Tuberculosis requiere, como mínimo indispensable para recuperar su salud y evitar contagiar a los demás, lo siguiente:

• Vivienda con ventilación e iluminación

• Complementación alimentaria

No se ofrece, pero es crítico

Ofrece el MIMDES, pero no

La necesidad La respuesta actual

• Complementación alimentaria

• Paquete completo de medicinas

• En caso de reacciones adversas, otros medicamentos

• En casos severos, cirugía

Ofrece el MIMDES, pero noa todos

El MINSA compra, el Gob.Reg. entrega pero no estánarticulados

El usuario por su cuenta +cobertura parcial

En pocos centros, larga listade espera

El desencuentro entre la respuesta del Estado y las necesidades de salud

… y cuando se trata de enfermedades crónicas, el primer nivel de atención del Ministerio de Salud (alrededor del 97% de los más de 7000 establecimientos de salud) no está preparado para la detección temprana, el soporte, el seguimiento y la educación del paciente. seguimiento y la educación del paciente.

[click para regresar]

Evidencias

,�� 1�"�� 2 Nro Estudios Muestra OR/RR (IC 95%)

Pre eclampsia 5 43,580 0.91 (0.66 - 1.26)

Infección urinaria 1 ? 0.93 (0.79 - 1.10)

Anemia posparto 1 ? 1.01 (?-?)

Mortalidad materna 4 44,911 0.91 (0.55 - 1.51)

Bajo peso al nacer 5 43,609 1.04 (0.93 - 1.17)

Mortalidad peri natal 5 54,005 1.04 (0.82 - 1.36)

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Fuente: Carroli G, Villar J, Piaggio G et al for the WHO Antenatal Care Trial Research Group. WHO systematic review of randomized controlled trials of routine antenatal care. Lancet 2001; 357: 1565-70. Esta revisión es actualizada por Cochrane Library.

No hay suficiente evidencia sobre la efectividad del contenido, la frecuencia y oportunidad del control prenatal tal como funcionan en los programas de salud materna

Los resultados obtenidos en los estudios disponibles, no demuestran que los controles prenatales, realizados con mayor o menor frecuencia, tengan impacto en mortalidad materna.

• Respecto de la frecuencia, la OPS recomienda 4 controles mientras que la norma nacional recomienda 6 controles.

• Respecto del oportunidad, la norma nacional indica el primer control antes de las 22 semanas, mientras que OPS recomienda hacerlo antes de las 12 semanas, y la Guía Británica, basada en una exhaustiva revisión de evidencias y luego de reconocer cuales son las ventanas críticas en el crecimiento del feto, recomienda antes de las 12 semanas.

• La norma nacional indica una prueba de hemoglobina en el primer control (antes de las 22 semanas) y otra entre las 37 y 40 semanas; la Guía Británica, recomienda una antes de las 16 semanas y otra antes de las 28 semanas.

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• La norma nacional indica 3 ecografías (y advierte: “La ecografía sólo debe serempleada cuando existan dudas en la edad gestacional o se presentenfactores de riesgo durante la atención prenatal”), mientras que la guíaBritánica recomienda como buena práctica una primera ecografía entre las 10y 13 semanas, y una segunda ecografía a las 20 semanas para detectaranomalías estructurales, pero también señala no utilizar rutinariamentedespués de las 24 semanas.

• La norma nacional indica realizar dos exámenes de rutina para la detección dediabetes gestacional, mientras que en la Guía Británica no se recomiendarealizar de rutina este examen. [click para regresar]

Inequidad en el acceso eineficiencia en la provisión

Inequidad en el acceso e ineficiencia en la provisión

físic

...más establecimientos de salud no significa que una mayor proporción de personas tendrán acceso a los mismos…esto tiene un límite y, al parecer, nuestra actual cantidad de establecimientos ya es superior a ese límite …

Inequidad en el acceso e ineficiencia en la provisión %

o fís

Alrededor de un 15% de la población requiere de otro tipo de sistema para tener acceso a los servicios de salud.

Número de establecimientos

… no se trata de mayor cantidad de establecimientos.

Con 6 millones de inversión Cajamarca logró atender 2500

logró atender 2500 partos, mientras que Amazonas con igual inversión sólo alcanzó atender 500.

Número de partos

Stock cloruro de sodio (medicamento clave para emergencias)

…en todos los departamentos el stock se

encuentra por debajo del nivel mínimo.

Stock medicamentos para el tratamiento de la diarrea aguda

En el caso de la FURAZOLIDONA, se dispone stock para 40 mesesde consumo (más de tres años).

Coexiste situaciones de abundancia con crisis

Ineficiencia en el gastoen salud

… como la vida no tiene precio, frente a la enfermedad nuestra actitud es “no importa cuanto cuesta”....

El paciente busca atender su enfermedad con el menor gastoposible; lograrlo depende de su habilidad para seleccionar en elprimer intento al mejor médico, a la mejor clínica u hospital, almejor laboratorio y el medicamento de menor precio. Pero debidoa su limitada información, es muy poco probable que en el primerintento identifique la mejor combinación.

intento identifique la mejor combinación.• Los usuarios, al automedicarse, consumen medicamentos

innecesarios.• Los prestadores prescriben medicamentos y exámenesauxiliares prescindibles.• En el sinuoso camino de buscar intensamente el tratamientoque cura la enfermedad, se duplican medicamentos, exámenes,especialistas…

Ante esta situación, la alternativa postulada ha sido, yes, universalizar el aseguramiento con el propósito dereducir al mínimo el gasto de bolsillo, sin embargo tantolos afiliados como los no afiliados realizan gastos muy

los afiliados como los no afiliados realizan gastos muysignificativos de bolsillo. El gasto anual de bolsillo esalrededor de 4 mil millones de soles.

Desarrollo de un mercado desalud con distorsiones

… se ha estimulado un mercado que compite porofertar insumos, tratamientos parciales, pero no unciclo completo de cuidado de la salud ….

Al comparar el Perú con otro países con alta cobertura deaseguramiento, respecto del gasto en salud se observa losiguiente:

• El promedio del gasto por episodio en el Perú es mucho mayor.

Desarrollo de un mercado de salud con distorsiones

• El promedio del gasto por episodio en el Perú es mucho mayor.• El 43% del gasto es para medicamentos, en contraste con el15% en otros países.

Este comportamiento a su vez ha estimulado un mercado deoferta de medicamentos: se han creado más cadenas defarmacias, pero no se han reducido los precios de losmedicamentos.

RESULTADOS - Asequibilidad

Precio mediana

Costo tto

Nº díasde trabajo

Precio mediana

Costo tto

Nº díasde trabajo

Precio mediana

Costo tto

Nº díasde trabajo

Infección respiratoria

3 tab/d x 7 días

Infección urinaria

Costo de tratamiento farmacológico y días de esfuerzo laboral en base a precios medianos

1.96 0.110.4 5.6 0.31 0.14

1.3 27.3 1.49

6.5 91 4.96

PÚBLICO

Amoxicilina 500 mg Tableta

Ciprofloxacino 500 mg

0.3 6.3 0.34 0.16 3.36 0.18

Medicamentos Patologías

COMERCIAL GENÉRICO

Fuente: Ministerio de Salud, Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas - Dirección de Acceso y Uso de Medicamentos.

Infección urinaria

2 tab/d x 7 días

Candidiasis diseminada

1 tab/d x 28 días

Infeccion urinaria

2 iny/d x 7 días

38 532 29.02 2 28 1.53 0.9 12.6 0.69

1.96 0.11

12 336 18.33 1 28 1.53 0.16 4.48

0.4 5.6 0.31 0.14

Amikacina 500 mg Inyectable

6.5 91 4.96Ciprofloxacino 500 mg Tableta

Fluconazol 150 mg Tableta

Salario mínimo: 550 nuevos soles.

Costo de día laboral: 18.33 nuevos soles.

PRECIOS DE OLANZAPINA 10MG TAB (ZYPREXA - ELI LILLY)

5.196.86

28.00S/.

PRECIO VTASECTORPUBLICO(MEXICO)

PRECIO FOB(MEXICO)

PRECIO DEINGRESO ALPAIS (CIF +ARANCEL)

PRECIO VTASECTORPUBLICO(PERU)

PRECIO VTASECTORPRIVADO(PERU)

PRECIO VTAAL PUBLICO

PRIVADO(PERU)

PRECIO DE OLANZAPINA EN LA COMPRA CORPORATIVA 2008: S/. 0.80 N.S.

Fuente: Ministerio de Salud, Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas - Dirección de Acceso y Uso de Medicamentos.

Medir las necesidades de salud

Incrementar las personas, familias y comunidades saludables

Reducir la discapacidad.(manejo integral de las necesidadesde cuidados de salud de la persona)

Los que presentan enfermedad�

Reorientar la respuesta del Estado hacia la detección temprana y la protección de personas, familias y comunidades frente a los factores de riesgo…

Detección temprana de las necesidades de salud en personas

aparentemente saludables(la enfermedad

subyacente)

Reducir la exposición de las personas, familias y comunidades

a los factores de riesgo

Los aparentemente “sanos” pero con una

enfermedad subyacente

Los “sanos” pero expuestos a uno o más de

los factores antes mencionados

Los que presentan

enfermedad

Los aparentemente

…para reorientarlo, primero se necesita medir necesidades de cuidados de salud, no basta cuantificar enfermedades…

Medir la presencia o ausencia de enfermedad en el ciclo de vida de la persona es diferente a contar enfermos. Con lo primero cuantifico las necesidades de cuidados de salud de una persona, con lo segundo elaboro estadísticas de enfermedad.

Los aparentemente “sanos” pero con una enfermedad

subyacente

Universalizar las pruebas de detección temprana.

Medir la intensidad de la exposición y la magnitud de los factores de riesgo

Los que presentan

enfermedad

Los aparentemente “sanos” pero con

…segundo, agrupar personas y poblaciones de acuerdo consus necesidades de cuidados de salud.

Agrupar, clasificar personas en función

de la duración, severidad, cronicidad,

discapacidad de la enfermedad, la edad,

sexo, etc. “sanos” pero con una enfermedad

subyacente

Agrupar, clasificar poblaciones en función de la

presencia e intensidad de los factores de

riesgo.

…identificar a lo largo de la trayectoria de vida de una persona los episodios de enfermedad, no sólo es una manera más confiable de estimar las necesidades individuales de cuidados de salud, sino también es la manera más eficiente de segmentar a la población y en función de estos segmentos diseñar paquetes completos de cuidados de salud…

Necesidades de cuidados de salud por un año para personas < 65 años con

Diabetes sin complicaciones

Medir las necesidades de salud

Se identifican patronesindividuales de enfermedad a lo

largo de un periodo [1 año] y luego se agrupan.

Necesidades de cuidados de salud por un año para personas < 5 años con Asma

160 a 180 grupos

Política basada en evidencias

Necesidades de cuidados de salud por un año para

personas < 65 con Diabetes

… hacer uso intenso de las evidencias para definir las intervenciones que se deben ofrecer al paciente a fin de que recupere su salud o se minimice la discapacidad...

Consejería y evaluación nutricional 3 veces

Dos visitas de control conel endocrinólogo

adherencia

Paquete completo

personas < 65 con Diabetes sin complicaciones

2 exámenes de laboratorio(pruebas básicas)

Persona con diabetescontrolada:

Ningún episodio de coma diabéticoHemoglobina glicosilada dentro del rango

Medir la gananciaen salud y contrastar conel gasto por el paquete

completo

En USA, 210 billones de dólares anuales por medicina prescrita innecesariaPor falta de adherencia al tratamiento el gasto sube 100 billones de dólares

Competitividad

…para introducir mecanismos de competencia se requiere:

1. Entidades competitivas, es decir que todos sus elementos ocomponentes estén coordinados, equilibrados, para diseñar,producir y ofertar productos en mejores condiciones deprecio, calidad y oportunidad que sus rivales o competidores.

2. Reglas de juego o rivalidad, en el caso de salud la principalregla a cambiar es el foco de la competencia; hoy se ha

Competitividad

regla a cambiar es el foco de la competencia; hoy se hapromovido un mercado que compite por ofertar insumos opartes del tratamiento, pero no un ciclo completo de cuidadosde salud.

Entonces el desafió es hacer la transición de un mercadobasado en la competencia por ofertar insumos (medicamentos,exámenes de laboratorio, consultas) a uno basado en ofertarpaquetes completos de cuidados de salud. En ese sentido unaprimera reforma es la definición de estos paquetes.

Necesidades de cuidados de

…estructurar productos específicos para cada una de las agrupaciones de personas (segmentos), es decir definir paquetes completos de cuidados de salud por segmentos de personas…

Consejería y evaluación nutricional 3 veces

Paquete completo de cuidados de saludGrupos de personas

agrupadas de acuerdo a sus necesidades de salud

Competitividad

Necesidades de cuidados de salud por un año para

personas < 65 con Diabetes sin complicaciones

Dos visitas de control conel endocrinólogo

2 exámenes de laboratorio(pruebas básicas)

Necesidades de cuidados de salud por un año para personas

< 5 con Asma

…reformular los esquemas de aseguramiento en base a la cobertura de paquetes completos de cuidados de salud…• Los seguros públicos o privados ofertarán planes de salud cuya

cobertura se establecerá en base a paquetes completos decuidados de salud.

• La unidad de mínima de contratación entre el asegurador y losprestadores serán los paquetes completos de cuidados de salud.

• El Estado subsidiará planes de salud de acuerdo a lasnecesidades de cuidados de salud de la población pobre. No se

Competitividad

necesidades de cuidados de salud de la población pobre. No seestablecerá un plan mínimo.

• Se universalizará el aseguramiento a planes de salud ajustados alas necesidades de salud de las poblaciones. Esto es diferente auniversalizar el aseguramiento a un plan estándar de salud.

• Los agentes aseguradores desarrollarán bases de datoscentrados en el seguimiento longitudinal de la salud de laspersonas afiliadas.

• Se ofrecerán esquemas de incentivos a los empleadores parapromover entornos laborales saludables a cambio de impuestos.

…reformar el mercado de provisión de servicios de salud…

• En el caso de los seguros privados, el sistema de reembolsohacia los prestadores será por paquete completo de cuidados desalud.

• En el caso del seguro público, el reembolso será por paquetecompleto de cuidados de salud y por poblaciones específicas.

• Dado que muchos paquetes de cuidados de salud requieren de laconcurrencia de diferentes especialidades, profesiones, pruebasde laboratorio, proveedores y medicamentos, será imperiosa la

Competitividad

de laboratorio, proveedores y medicamentos, será imperiosa lanecesidad de constituir redes integradas para poder ofertar unpaquete completo a precio competitivo.

• Se implementarán sistemas de información que permitanintercambiar datos para coordinar el tratamiento y seguimientode los pacientes. Eso significa estandarizar un grupo mínimo dedatos y de transacciones electrónicas. Se contará con historiasclínicas electrónicas para ser usadas por los pacientes,independientemente del prestador donde se atiendan.

Reforma del prestador público

Para que los prestadores públicos puedan competir activamente se requiere que tengan:

• Un eficiente sistema logístico, eso requiere capacidad paraintegrarse con sus proveedores de insumos para garantizar unabastecimiento continuo sin sobrestock ni substock.

• Un modelo más dinámico de organización y gestión con capacidadpara integrarse con otros proveedores públicos o privados para ampliarsu cartera de productos o incrementar su poder de negociación.

su cartera de productos o incrementar su poder de negociación.

• Flexibilidad para gestionar el recurso humano en términos deselección, salarios, incentivos, capacitación y desempeño.

• Sistemas de información alineados con el propósito de ofrecerpaquetes completos de cuidados de salud al menor costo posible.

Bajo el actual marco normativo y los procedimientosburocráticos, muy pocas de estas capacidades son posibles dedesarrollar en las entidades públicas.

…por ello se propone desarrollar una estrategia deconcesión que:

• Sea selectiva y progresiva en tres etapas.• Se adapte a la naturaleza del servicio.• Transfiera el riesgo al concesionado, dentro de

márgenes razonables.

• Todos los actores ganen, pero que el ciudadano sea elmás beneficiado.

Atenciónmuy compleja

Atenciónespecializada

AtenciónprimariaS

itario

Enfermos

“Sanos” pero con

enfermedadsubyacente

� Pública +CLASS

Pública +Clínicas de hospitales

Pública +Clínica de hospitales

'*�*(#)�) '�46,�&*8��)*&�(*,3#�#- $-)*&-�)*�/*(4#-'�� %*,6

EquipoInfraestructuramantenimiento

Servicios NOsanitarios

primaria

Servicios colectivos

subyacente

“Sanos” sin

enfermedadpero

expuestos ariesgos

Pública(Programas de salud= TBC, ..)

Pública

Pública +Tercerización a privados

AtenciónprimariaS

itario

Enfermos

“Sanos” pero con

enfermedadsubyacente

� Pública-Privada(Asociación Público Privada)

Pública +Privada

'*�*(#)�) '�46,�&*8��)*&�(*,3#�#- $-)*&-�)*�/*(4#-'- ��

primaria

subyacente

“Sanos” sin

enfermedadpero

expuestos ariesgos

Pública-Privada(modelo franquicia)

Pública-Privada(Asociación Público Privada)

Privada(concesión)

(Asociación Público Privada)

Servicios NO

AtenciónprimariaS

itario

Privada

Privada(concesión)

Privada (concesión)

Pública(centros de excelencia )

'�46,�&*8��)*&�(*,3#�#- $-)*&-�)*�/*(4#-'�%,-%6*(4-

Pública

Gestión Control Propiedad

Pública-privada(modelo franquicia)

PrivadaNuevas inversiones= hospitales

(Asociación Público Privada)

Privada(concesión)

Sistema InformaciónBase de datos

Pública

PrivadaPública

Pública

1. El personal de salud de los establecimientos forman unaasociación o cooperativa.

2. Se suscribe un acuerdo de preparación de la concesión (12a 18 meses) con el Estado. En esta etapa asociación ocooperativa se compromete a:• Sanear los activos físicos.• Identificar clientes (usuarios, pacientes, beneficiarios).

Primera etapa: de preparación.

• Identificar clientes (usuarios, pacientes, beneficiarios).• Identificar la cartera de PAQUETES COMPLETOS de

cuidados de salud que está en capacidad de ofertar(acreditación).

• Proyectar el gasto real anual y estimar sus costos.• Poner en marcha el núcleo básico del sistema de

información que permita el seguimiento longitudinal delpaciente y la medición de costos e indicadores básicosde gestión.

3. Flexibilizar el régimen laboral del personal de salud:• Que le permita recibir un monto fijo mensual del Estado

durante la etapa de preparación.• Liberar las restricciones de contratación con otras

entidades públicas.4. Reestructurar el modelo de organización:

• Intensa capacitación en gestión y organización de

Primera etapa: de preparación.

• Intensa capacitación en gestión y organización deservicios de salud.

• Evaluación de las capacidades de gestión.

1. Se suscribe la concesión por un determinado tiempo.2. Se acuerda:

• Establecer el volumen mínimo de PAQUETES que compraráel Estado a través del seguro público. Este volumen sedeterminará de acuerdo al número de beneficiarios consubsidio completo que puede atender la asociación durantela etapa de preparación.

Segunda etapa: de concesión.

la etapa de preparación.• Establecer tarifas por PAQUETES COMPLETOS y mecanismo

de pago a ser pactados con el seguro público para pacientescon subsidio completo.

• Determinar un monto por única vez a ser transferido a laasociación para rehabilitar la infraestructura, realizar elmantenimiento, renovar equipos. Este monto tendrá un techomáximo.

• Establecer estándares de calidad del servicio a ser medidospor externos.

• Definir indicadores de ganancia en salud de los beneficiariosde la asociación

• Crear mecanismos de transparencia financiera.3. Se mantiene la flexibilización en el régimen laboral del personal

de salud; sus ingresos adicionales, incentivos y otros serán

Segunda etapa: de concesión.

de salud; sus ingresos adicionales, incentivos y otros seránacordados por la asociación.

4. Se flexibilizan las restricciones para la adquisición de bienes yservicios:

• Los contratos de adquisiciones de bienes y servicios semanejarán bajo las reglas privadas, incluyendo diferentesmodalidades de alianzas con sus proveedores.

1. Se incorporan modificaciones a la concesión:• Se avanza hacia esta tercera etapa siempre y cuando la

asociación haya logrado sostenibilidad financiera.2. Se acuerda:

• Actualizar las tarifas por PAQUETES COMPLETOS y losmecanismo de pago pactados con el seguro público parapacientes con subsidio completo.

Tercera etapa: de consolidación.

pacientes con subsidio completo.• Actualizar los estándares de calidad del servicio medidos

por externos.• Actualizar los indicadores de ganancia en salud de los

beneficiarios de la asociación.• Crear mecanismos para garantizar la sostenibilidad

financiera.• Mantener los mecanismos de transparencia financiera de

la asociación.

3. Se establece un régimen laboral privado. Los ingresosadicionales, incentivos y otros son acordados por laasociación.

Tercera etapa: de consolidación.

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