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Buscando Minas

alvarezdelrivero@hotmail.com

Parte 2

Lesiones quísticas• Adquiridas

– Neoplásicas• Primitivas: cistoadenoma y cistoadenocarcinoma

• Metastásicas

Poco frecuentes.

Habitualmente se trata de tumores carcinoides, páncreas, sarcomas, ocistoadenocarcinomas de ovario que espontáneamente o de forma secundaria tras quimioterapia pueden adoptar un aspecto quístico.

Pared engrosada e irregular.

Como vamos ?

bien o … !!

Clasificación de las lesiones sólidas hepáticas

• Benignas:– Hemangioma

– Adenoma – Hiperplasia nodular focal

• Malignas:– Carcinoma hepatocelular

– Colangiocarcinoma

– Tumores metastásicos

Hemangioma

Tumor benigno más frecuente.

Predomina en mujeres de edad media.En un 50% de los casos puede ser múltiple.

Existen dos tipos:

- Capilar: hiperecogénico con bordes

bien definidos, pequeño

- Cavernoso: grande (mayor de 5 cm)

y a veces con características ecográficas atípicas (heterogéneo,hipoecogénico)

Pueden dar síntomas por compresión de estructuras vecinas o trombosis intratumoral intermitentes que comportan una expansión de la lesión.

Cavernoso

Hiperecogenicidad uniforme, margen bien definido y

refuerzo sónico posterior

Los hemangiomas suelen presentar características ecográficas típicas Si no existe un factor de riesgo para malignidad hepática primaria o secundaria, no se precisa una nueva evaluación.

Hiperplasia Nodular Focal HNL

Es el segundo tumor benigno más frecuente en la mujer joven.

Asintomático, generalmente único.Se trata de una lesión sólida, subcapsular, bien circunscrita, en general menor de 5 cm.

Constituido por hepatocitos normales con una vascularización radiada que se extiende hacia una arteria central que está rodeada de una zona de esclerosis estrellada (cicatriz central)

La presencia de este pedículo fibrovascular muy característico permite el diagnóstico por técnicas de imagen.

HNL

Adenoma

Potencial transformación a hepatocarcinoma (5-10%) y alto riesgo de hemoperitoneo

Tumor benigno en pacientes no cirróticos, habitualmente en mujeres jovenes con antecedentes de toma de anticonceptivos.

Puede corresponder a un hallazgo accidental o presentar síntomas inespecíficos en hemiabdomen superior.

Se trata de lesiones únicas, grandes (8-15cm) y con patrón de ecografía inespecífico, en el que puede observarse una imagen nodular hiperecogénica o bien hipo o isoecogenica y en ocasiones heterogénea por la hemorragia intratumoral.

• Malignas:

– Carcinoma hepatocelular– Colangiocarcinoma– Tumores metastásicos

Metástasis

Constituyen la primera causa de hígado tumoral y su incidencia es 20 veces mayor que la del hepatocarcinoma.

A excepción de los tumores primarios del encéfalo, casi todos los tipos de neoplasia pueden metastatizar en el hígado.

Los más frecuentes son los del tubo digestivo, pulmón, mama y melanomas.

Clínica: la mayoría presentan síntomas atribuibles al tumor primario, y la afectación hepática suele descubrirse por

elevación CEA y FA

Aunque no existe correlación entre la morfología de la lesión y el tipo histológico, algunas características permiten una

sospecha diagnóstica.

Ciclo de formación de las metástasis

Primera causa de hígado tumoral , después de los ganglios linfáticos, es el lugar de asiento mas frecuente.

Hipoecogénicas

Hiperecogénicas

En “ojo de buey o en diana”

Calcificadas

Mama

Pulmón

Linfoma

Colon

Estomago

“Oat cells”

melanoma

Ovario, Colon

Sarcoma osteog.

Tres tipos fundamentales de metástasis:( Por orden de importancia respecto a las opciones de tratamiento )

a) Metástasis hepáticas de cáncer colorrectal

b) Metástasis hepáticas de tumores de origen neuroendocrino

c) Metástasis hepáticas de tumores no colorrectales ni neuroendocrinos

Los controles periódicos ayudan a evaluar la respuesta al tratamiento quimioterápico

Tener en cuenta que éste puede modificar el patrón ecográfico.

Las resecciones hepáticas deben garantizar la extirpación de todas las

metástasis, conservando un mínimo del 30% del parénquima hepático

La resección aumenta la supervivencia, especialmente en cáncer de colon.

Es importante determinar el número y tratar de caracterizarlas.

La ecografía, la tomografía computada (TC) y la resonancia magnética (RM) son las mejores opciones para la detección de metástasis de >2 cm

Menores de 10 mm, la ecografía intraoperatoria es superior al examen visual o palpatorio del

órgano.

Protocolo de estudio3 fases

Arterial < 30 seg.

Parenquimatosa 60 seg.

Retardada > 60-180 seg.

Carcinoma hepatocelular

Es un tumor frecuente Argentina frecuencia baja

Mayoría de casos en pacientes con factores de riesgo.

Mínimas posibilidades de curación si se diagnostica

cuando el paciente presenta síntomas como consecuencia del mismo.

Única posibilidad de curación con el diagnóstico precoz

en los grupos de riesgo, fundamentalmente con

técnicas de vigilancia periódica. Ecografía

Mayoría de los casos es una una lesión solitaria pero

puede ser multinodular, lo cual complica el diagnóstico.

Principales factores que contribuyen a que no siempre se vean las lesiones focales:

• Pequeño tamaño.

• Escaso cambio de ecogenicidad entre la lesión focal y el hígado tumoral (lesiones isoecogénicas).

• Margen de la lesión mal delimitado.

• Infiltración grasa.

• Reverberación producida por la pared abdominal.

• Espacios intercostales pequeños.

Doppler es muy importante:

- Permeabilidad de la porta, factor esencial para conocer el estadío tumoral.

- Vascularización peritumoral e intratumoral.

CHC presenta una vascularización arterial peritumoral en canasta

< 1cm

Nódulo de regeneración benigno

(50% no llegan a ser CHC)

1-2 cm

>2 cm.

En toda lesión ≥ 2 cm de diámetro imprescindible

una evaluación detallada para confirmar un

carcinona hepatocelular

Nódulo displásico preneoplásico

(PAAF o biopsia)

Protocolo de estudio3 fases

inyección de 2,4 ml de Sonovue

Arterial < 30 seg.

Portal 60 seg.

Tardía > 60-180 seg.

Aproximación al Diagnostico diferencial de Lhoe con CEUS

ABDOMEN - PUESTA AL DÍA

Ultrasonido con contraste de masas hepáticas

Hojun Yu 1, Korosh Khalili 1, 2, Hyun-Jung Jang 1, Tae Kyoung Kim 1, Mostafa Atri 1

Rev. argent. radiol. v.73 n.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2009

1) Imagen en tiempo real.2) Seguro y baja incidencia de efectos adversos no

producen nefrotoxicidad y son apropiados para aquellos pacientes con función renal disminuida.

3) Uso de inyecciones múltiples y es posible la observación reiterada del patrón de realce.

Ventajas del CEUS (TC – RM)

Patrón de realce típico de lesiones hepáticas focales

4.0 cm hypoechoic lesion in segment 8showed a peripheral enhancement with nodular contrast accumulations 14 s after injection

Slow progression of the enhancement from the periphery towards the center of the lesion, at 20 s

After 1.5 min, the lesion is completely filled with contrast and appears hyperenhanced compared to the surrounding normal liver tissue

Hemangioma

Patrón de realce similar TC o RM comienza con realce en la periferia, con patrón centrípeto suele continuar hasta completar el llenado de la lesión.

Diagnóstico certero, realce persistente ( ecogenicidad igual o mayor que la del hígado normal circundante), a través de la fase venosa portal y en fase tardía

Hemangioma

4.6 cm isoechoic lesion in segment 1 sonography with SonoVue® showed an early arterial enhancement with radial intratumoral vessels seen 13 s after injection.

Strong enhancement of the whole lesion after 17 s, with a central scar becoming visible

In the portal phase, the lesion becomes isoenhancing with the surrounding normal liver tissue

HNF

HNF

Se observa un llenado centrífugo durante la fase arterial, el realce intratumoral es progresivo desde el centro hasta la periferia. Realce positivo sostenido en la fase portal venosa.

Si hubiera cicatriz central, ésta se manifiesta como un área hipoecogénica (hipovascular) dentro de la lesión, a diferencia de la TC o RM, que pueden mostrar cicatriz central realzada en la fase tardía por filtración de los agentes de contraste en el intersticio del tejido

2.4 cm isoechoic lesion in segment 2/3 found in B-Mode sonography.

Contrast-enhanced sonography showed a distinct rim enhancement in the peripheral zone of the lesion

Metástasis

Metástasis

Realce positivo en la fase arterial ( en el margen de la masa), seguido de un rápido realce negativo a comienzos de la fase portal.El pico de realce de los nódulos se observa, en promedio, a los 15 segundos, y el lavado comienza ~25 segundos después de la inyección en bolo.

Las masas con realce prominentemente negativo en las fases venosa o tardía deben ser observadas con alto grado de sospecha; la gran mayoría de las masas son malignas.

Por el contrario, un realce positivo o la isoecogenicidad durante las fases venosa o tardía descarta, esencialmente, la presencia de metástasis en CEUS.

c) Se advierte realce negativo en

la fase tardía

Carcinoma hepatocelular (CHC)

Adenoma

a) La ecografía en escala de grises muestra una

masa hipoecoica heterogénea

b) Fase arterial temprana un patrón difuso de realce y

ausencia de grandes arterias satélites

“ La ecografía es una técnica dependiente del operador y probablemente con unos resultados en

la práctica clínica habitual algo peores que aquellos que se muestran en los estudios de investigación”.

“Debemos disponer de equipos de última generación, debemos exigirlos, puesto que es una técnica barata, que requiere mucho más esfuerzo por el médico que otras técnicas de imagen, y el

precio de los equipos supone una mínima parte del gasto si se compara con esfuerzo del médico”.

Dr Antonio Linares España, 16 de mayo del 2010.-

Que minon !!!

Muchas Gracias !!!