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BRONCHIOLITE AIGUE DU
NOURRISSON en 2016:
mode d’emploi pour l’urgentiste!
Pr C GRAS-LE GUEN , Dr M VERSTRAETE et les pédiatres des HUGO
24 eme CAMU Fev 2016
La bronchiolite: un phénomène récurrent
24 eme CAMU Fev 2016
De nombreux enfants concernés
• 1/3 de la classe d'âge (~270 000/an)• 2-3 % d’hospitalisations
24 eme CAMU Fev 2016
Week End aux Urgences Pédiatriques
• Samedi: 128 passages – 25% < 1 an– Durée moyenne de passage: 4.76 h
• Certains patients ont attendu 6 heures avant d’être installés…
– 12% d’hospitalisations
• Dimanche 135 passages – 15% < 1 an– 15% d’hospitalisations
24 eme CAMU Fev 2016
Messages• L’épidémie hivernale de bronchiolite commence• L’affluence aux urgences pédiatriques augmente• Afin de limiter les délais d’attente des familles:
– il existe des alternatives avant de consulter aux urgences pédiatriques
• AVANT DE VOUS DEPLACER:– Contacter en premier lieu votre médecin traitant– Appel au centre 15 :
• Evaluer la gravité de la situation • SOS médecin en ville• Régulation vers les maisons médicales (CAPS)
24 eme CAMU Fev 2016
Diagnostic :Bronchiolite aigue ou asthme
du nourrisson débutant ���
• Tout premier épisode de dyspnée sifflante avant 1 a n est considéré comme une bronchiolite.
• En cas de deuxième épisode de dyspnée sifflante :– Encas d’ antécédents personnels ou familiaux d’atopie, ou si
épisode survenant en dehors de la période épidémique, avis sénior pour débuter un éventuel traitement par bêta 2 mimétique (évaluer réponse +++).
• En cas de troisième épisode de dyspnée sifflante, considérer qu’il s’agit d’un asthme du nourrisson.
(Reco locale)24 eme CAMU Fev 2016
24 eme CAMU Fev 2016
Bronche normale
CriseD’ASTHME
Crisesfréquentes
Bronchospasme↓
Bronchodilatateur+/- Cortisone orale
24 eme CAMU Fev 2016
Bronche normale
Bronchiolite = VIRUSPremier épisode
sifflant
24 eme CAMU Fev 2016
Pas de bronchospasme+ Oedeme muqueux
↓Pas d’effet des bronchodilatateur
Ni de la cortisone orale
Un diagnostic clinique +++
• Polypnée: FR = ??• � APNEES• Tachycardie: • Signes de lutte• Signes d’hypoxie (� CYANOSE)• Fièvre• Sibilants, crépitants, auscultation
asymétrique24 eme CAMU Fev 2016
•Polypnée:
•avant 1 an: >60/min
•après 1 an: > 40/min
•Tachy/bradycardie :
•avant 1 an: >180/<80,
•après 1 an: > 160/< 60
•Polypnée•Tachycardie•Hepatomégalie
INSUFFISANCE CARDIAQUE DU NOURRISSON
Triade Piège diagnostique !
24 eme CAMU Fev 2016
Bronchiolite :
De nouvelles recommandations
• QUEBEC– La bronchiolite: recommandations pour le
diagnostic, la surveillance et la prise en chargebdesenfants de 1 à 24 mois. Friedman et al, Paediatr Child Health 2014
• USA:– Clinical Practice guidelines, Ralston et al,
Pediatrics 2014
24 eme CAMU Fev 2016
24 eme CAMU Fev 2016
24 eme CAMU Fev 2016
Recherche de VRS • Diagnostic de bronchiolite aiguë =
l’anamnèse et examen clinique. • Pas de tests virologiques d’identification
du VRS de routine ; a réserver aux situations particulières :– En début d’épidémie, à visée épidémiologique– En cas de doute diagnostic :
• Bilan de malaise ou apnée chez un nourrisson• Bilan de fièvre avec rhinite chez le < 1 mois• Signes d’insuffisance cardiaque (hépatomégalie,
tachycardie)• Episode hors période épidémique
(Niveau d’évidence : B)24 eme CAMU Fev 2016
Radiographie pulmonaire initiale?
• En cas de bronchiolite typique: pas de radiographie pulmonaire, – même pour les enfants hospitalisés.
• Réserver cet examen aux situations suivantes : – Bronchiolite sévère (hospitalisation en REA ou USC)– Symptômes inhabituels – Pathologie sous jacente : cardiopathie,
immunodépression, insuffisance respiratoire chronique
– Doute diagnostic (insuffisance cardiaque)• A discuter en cas fièvre supérieure à 39°
pendant plus de 24 heures(Niveau d’évidence : C)
24 eme CAMU Fev 2016
Critères d’hospitalisation
• Aspect « toxique », altération de l’état général• Tachypnée soutenue
– FR > 80 chez le < 6 mois– FR > 60 chez le 6-12 mois– FR > 60 et/ou signes de lutte quelque soit l’âge
• SpO2 < 92% malgré une désobstruction nasopharyngée• Cyanose ou survenue d’apnées• Age < 6 semaines ou grande prématurité (<32SA) avec
âge corrigé < 3 mois• Pathologie sous-jacente à risque de décompensation
(cardiopathie, neuro-musculaire, pathologie respiratoire chronique…)
• Troubles digestifs avec risque de déshydratation (repas < 50% rations habituelles, vomissements itératifs)
• Difficultés psycho-sociales 24 eme CAMU Fev 2016
Désinfection rhinopharyngée
• En cas d’obstruction des voies aériennes supérieures, procéder à des désinfections rhinopharyngées douces.
(Recommandation locale)
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Kinésithérapie respiratoire en hospitalisation
• Ne pas prescrire de kinésithérapie respiratoire systématique dans la bronchiolite.
• N’avoir recours à la kinésithérapie que dans des circonstances spécifiques :– pathologie sous-jacente : pathologie
neuromusculaire, pathologie respiratoire chronique
– trouble mécanique majeur secondaire à la ventilation assistée
(Niveau d’évidence : A)24 eme CAMU Fev 2016
Median time to recovery was 2.31 days, (95% confidence interval [CI] 1.97–2.73) for the control group and 2.02 days (95% CI 1.96–2.34) for the intervention group:•no significant effect of physiotherapy (hazard ratio = 1.09, 95% CI 0.91–1.31, p=0.33
24 eme CAMU Fev 2016
Kinésithérapie respiratoire en ambulatoire
• Ne pas prescrire de kinésithérapie respiratoire systématique en ambulatoire dans la bronchiolite.
• Recours à la kinésithérapie = situations particulières(surveillance de l’enfant en ambulatoire ) – Milieu socioéconomique précaire, – Difficultés d’évaluation de la part des parents– Pathologie sous-jacente : pathologie
neuromusculaire, mucoviscidose, déficit immunitaire…
(Recommandation locale)24 eme CAMU Fev 2016
Prise en charge des atélectasies ou troubles de ventilation
• Ne pas prescrire de kinésithérapie de manière systématique (niveau d’évidence A).
• Ne pas prescrire un traitement associant corticothérapie (niveau d’évidence A) et antibiotiques devant un trouble ventilatoire sans retentissement clinique significatif (niveau d’évidence B).
• Traitements réservés aux situations suivantes et discutés au cas par cas : – mucoviscidose, pathologie neuro-musculaire, déficit
immunitaire 24 eme CAMU Fev 2016
Antibiothérapie • Ne pas prescrire d’antibiothérapie chez l’enfant présentant
une bronchiolite de manière systématique.(Niveau d’évidence A)
• Les seules indications à une antibiothérapie sont : (Niveau d’évidence B).– pathologie sous-jacente : cardiopathie, maladie respiratoire chronique
(mucoviscidose…), déficit immunitaire.– signes de gravité d’emblée (respiratoire, hémodynamique,
neurologique, « aspect septique »)
• Antibiothérapie à discuter en cas d’opacité systématisée à la radiographie thoracique ou de symptomatologie persistante.
• Si une antibiothérapie est justifiée, on recommande l’Amoxicilline à 80 mg/kg/jour en 3 prises
24 eme CAMU Fev 2016
Corticothérapie
• Ne pas prescrire de corticothérapie systémique même en présence de signe de gravité nécessitant une hospitalisation ou une aide ventilatoire.
(Niveau d’évidence A)
24 eme CAMU Fev 2016
les traitements nébulisés
• Ne pas prescrire de nébulisations de bêta-2-mimétiques lors d’un premier épisode de bronchiolite ; au 2ème épisode :selon antécédents atopiques, anamnèse et clinique.(Niveau d’évidence B)
• Les nébulisations de sérum salé hypertonique doiventêtre envisagées dans le traitement des bronchiolites aigues modérées à sévères en hospitalisation.– diminution significative de la durée d’hospitalisation et des
scores cliniques de gravité à H48. • Il n’y a pas encore de consensus sur leur utilisati on :
la nébulisation de 4 ml de SSH3% toutes les 8h semble la pratique la plus évaluée et efficace. L’indication et l’évaluation de son efficacité reposent sur un score clinique de gravité
(Niveau d’évidence A)24 eme CAMU Fev 2016
Hydratation et nutrition
• support nutritionnel par sonde nasogastrique ou hydratation par perfusion : selon l’état clinique de l’enfant.
• Ce choix guidé par l’utilisation d’un score de gravité ainsi que évolution du poids de l’enfant.– Score < : Poursuite de l’alimentation par voie orale,
fractionnement– Score : Alimentation entérale par SNG, en continu
ou discontinu, avec du lait ou du SRO (si poids > 2kg)– Score > : Hydratation par voie veineuse
(Recommandation locale)24 eme CAMU Fev 2016
Traitement : Oxygénothérapie
Aubertina G, Marguet C, Delacourt C, et al (GRAPP). Recommandations pour l’oxygénothérapie chez l’enfant en situations aiguës et chroniques : évaluation du besoin, critères de mise en route, modalités de prescription et de surveillances. Arch Ped 2012;19:528-36.
• Valeur normale SpO2 durant le sommeil > 92%. • Hors période néonatale SpO2 réveil > 95%
GFRUP 14 sept 2012, Necker
24 eme CAMU Fev 2016
Oxygénothérapie• Indications de l’oxygénothérapie :
– SpO2 < 92% – Ou SpO2 < 95% avec signes de gravité : cyanose, polypnée, geignement,
signes de lutte respiratoire, troubles de la conscience, difficultés alimentaires
• Une fois l’enfant stabilisé : Viser le débit minimal d’O2 pour SaO2 cible : – SpO2 > 94% à l’éveil, 91% dans le sommeil
(recommandations de l’hôpital Sainte Justine:Valeurs cibles pour l’enfant stabilisé SpO2 > 92% à l’éveil, 90% au sommeil)
• Lunettes nasales adaptées à l’âge de l’enfant– Lunettes néonatales, débit max 1.5 à 2L/min– Lunettes nourrissons, débit max 2 à 3L/min– Si débit maximal atteint : avis médecin sénior
• Sevrage de l’oxygénothérapie :– quand SpO2 > aux valeurs cibles sous oxygène à faible débit chez un enfant
stable sur le plan clinique.• Retour à domicile :
– quand SpO2 AA > aux valeurs cibles après plusieurs heures (incluant une période de sommeil chez un enfant cliniquement stable sans signes de gravité.)
• Une place pour l’O2 haut débit +++
Evaluer FIO2 +++
24 eme CAMU Fev 2016
Surveillance• Surveillance clinique :
– fréquence respiratoire et cardiaque, signes de lutte respiratoire, cyanose, geignement, prises alimentaires, sueurs, troubles de la conscience.
• Le monitorage de la SpO2 doit être pluriquotidien si age > 2 mois d’AC (et non continu ), la fréquence de la surveillance étant adaptée à la sévérité.
– Valeur retenue = valeur stable obtenue sur une période d’au moins 5 min .
– Capteur à usage unique plutôt souple à enroulement au doigt ou à l’orteil.
– Après toute modification du débit d’oxygène, contrôle de la SpO2 dans les 30mn.
– Mesure continue de la SpO2 uniquement dans certaines circonstances (bronchiolite grave, besoins en O2 >1.5 L/min).
24 eme CAMU Fev 2016
Surveillance• Indications du monitorage
cardiorespiratoire :– au cours des premières 48 heures d’hospitalisation,
chez l’enfant de moins de 2 mois d’âge corrigé ;– apnées documentées par les parents ou les
soignants (documentation clinique) ;– bronchiolite sévère ;– antécédents d’apnées du prématuré chez l’enfant
de moins de 3 mois d’âge corrigé(Niveau d’évidence C)
• Arrêt du monitorage en l’absence d’événement clinique documenté par l’équipe soignante depuis ≥ 48 heures chez un enfant qui ne présente pas de bronchiolite grave.
24 eme CAMU Fev 2016
Appel aux SI/USC ?
• Très jeunes enfants, terrain fragile• Très forte polypnée/apnée• Signes de lutte très intenses• FIO2 > 40%• Quels traitements ?
– O2 haut débit– VNI– Ventilation assistée
24 eme CAMU Fev 2016
Mon enfant a une bronchiolite. Comment va-t-il être soigné ?
Il n'existe pas de traitement spécifique pour la br onchiolite . Les antibiotiques ne sont pas utiles parce qu'ils traitent les maladies provoquées par des bactéries, pas par les virus qui sont à l’origine de la bronchiolite.Vous pouvez essayer de soulager les symptômes de vo tre enfant .Pour soulager le nez bouché : diluer la glaire nasale à l'aide gouttes nasales en solution saline dite Sérum physiologique recommandées par le médecin de votre enfant. Ne jamais utiliser de gouttes pour le nez en vente libre ou contenant d’autre médicament.Vous pouvez désencombrer le nez de votre bébé avec une poire aspirante Cette aspiration retirera le mucus obstrué par le nez. Cela est possible surtout pour les bébés de moins de 6 mois.Pour soulager la fièvre : donnez à votre bébé du Paracétamol . (Suivre la posologie recommandée pour l'âge de votre enfant.) Pour prévenir la déshydratationAssurez-vous que votre bébé boit suffisamment de liquide . . Il peut se nourrir plus lentement parce qu'il a de la difficulté à respirer. Pensez à fractionner ses repas
Comment votre médecin /pédiatre va traiter la bron chiolite?Dans la plupart des cas votre médecin vous donnera des conseils sur la désobstruction nasale et sur la fièvre. Il surveillera votre enfant à domicile et vous aidera à reconnaître les signes qui pourraient faire penser à une aggravation.
Pour certains enfants atteints de bronchiolite une hospitalisation sera nécessaire pour l’aggravation des problèmes respiratoires ou une impossibilité d’hydratation. Les problèmes respiratoires peuvent nécessiter une supplémentation en oxygène. L’impossibilité d’hydratation peut amener à l’utilisation d’une alimentation par sonde gastrique ou par perfusion. On peut être amené aussi à utiliser des médicaments qui dilatent les bronches par aérosols. Leur efficacité est très limitée dans les bronchiolites virales.Dans de très rares cas, l’état de l’enfant peut nécessiter une ventilation artificielle. Comment éviter la transmission du virus de la bronc hiolite?Assurez-vous que tout le monde se lave les mains avant de toucher votre bébé.Gardez votre bébé loin de toute personne qui a un rhume, la fièvre, un écoulement nasal.Évitez de partager des ustensiles de cuisine et des gobelets avec quelqu'un qui a un rhume, la fièvre, un écoulement nasal.
Si vous avez des questions sur le traitement de la bronchiolite, appeler le médecin de votre enfant.
AAPed 2014
Pour mémo: primum non nocere
• Pas ou quasi pas d’examen complémentaire• Pas de kinésithérapie• Pas de corticoïde• Pas de bronchodilatateur• Pas d’antibiotique• De l’oxygène, une alimentation par sonde
selon les cas• De la patience, de la pédagogie…• De la surveillance adaptée au contexte
24 eme CAMU Fev 2016
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