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BRADIARRITMIAS YMARCAPASOS
Carmencita Portilla Residente Medicina InternaUniversidad Nacional
• Definicion: Fc menor a 60 lpm
• Tanto las influencias autónomicas como la patología extrínseca del sistema de conducción pueden provocar bradicardia
Introducción
• Primarias 15 %• Secundarias 85 %• Isquemia coronaria aguda 40 %• Tóxicos farmacológicos 20 %• Metabólicas 5 %• Neurológicas 5 %• Falla en el marcapaso %• permanente 2 %• Otras 13 %
Causas
Anatomía del sistema de conducción
Formas de presentacion
• Ondas P preceden a cada QRS
• Ondas P e intervalos PR normales
• Conducción AV 1:1
• Frecuencia auricular < 60 latidos por minuto
Bradicardia Sinusal
• Fisiológica– Atletas– Sueño
• Metabólicas– Ictericia obstructiva– Mixedema– Sepsis por gram negativos– Hipotermia
Causas Bradicardia Sinusal
• Farmacológica– Amiodarona– Litio– Betabloqueadores– Clonidina– Ivabradina– Calcio antagonistas
Causas Bradicardia Sinusal
• Asintomática: no tratamiento• Sintomática:
– Etiológico– Farmacológico: Atropina – Eléctrico: Marcapasos cardiaco atrial
Tratamiento
• La forma más frecuente de arritmia• Variación fásica de la duración del ciclo
sinusal:– Máxima duración del ciclo - Mínima duración > 120 ms
Arritmia Sinusal
• Tipos: – Respiratoria: acortamiento del PP en inspiración– No respiratoria: digital (Ventriculofascica, I.
prematura)• Pérdida de la variabilidad del ritmo sinusal• Usualmente asintomática (palpitaciones,
síncope)• No precisa tratamiento
Arritmia Sinusal
• Cese de estímulos de origen sinusal por fallo en su producción.
• Tipos:– Transitorio– Sostenido
Paro Sinusal
1,040 s 1,040 s 4,200 s 1,040 s
Paro Sinusal
• Desde asintomático hasta crisis de Stokes Adams.
• Bloqueos SA de tercer grado, enfermedad del nodo sinusal, sindrome de hipersensibilidad del seno carotideo, miocardiopatias, sindrome coronario agudo, distrofia muscular, amiloidosis
• Signos: falta de algún latido, pulso regular y en general lento correspondiente al latido de escape.
Paro Sinusal
• Causas: daño del nodo sinusal por IAM, cambios fibróticos degenerativos, exceso de tono vagal, digital, quinidina , medicamentos antiarritmicos
• Demostrado hasta en el 30% de pacientes con apnea del sueño.
• Tratamiento:– Similar a bradicardia sinusal– Marcapaso: pacientes sintomáticos ó paro sinusal
que exceda 3 segundos.
Paro Sinusal
• Reducción de la velocidad o detención de la conducción de los estímulos entre las células del nódulo sinusal y la musculatura auricular, por modificaciones patológicas de la unión sinoatrial.
Bloqueo Sinoauricular
Primer gradoSegundo gradoTercer grado
Bloqueo Sinoauricular
• No se puede reconocer en el EKG.• Todos los estímulos sinusales llegan a la
aurícula pero con un tiempo de conducción sinoauricular superior a lo normal (60-120ms).
• Calcular el tiempo de conducción sinoauricular por estudio electrofisiológico.
Bloqueo sinoauricular de primer grado
• Tipo I: acortamiento progresivo del intervalo P-P hasta que aparece un intervalo P-P más largo (que contiene el impulso bloqueado). El intervalo P-P más largo es inferior a la suma de dos intervalos consecutivos.
Bloqueo sinoauricular de segundo grado
• Tipo II: un intervalo sin ondas P que equivale aproximadamente a 2, 3 o 4 veces el ciclo P-P normal.
• Algunos de los estímulos generados en el nódulo sinusal llegan a la aurícula, pero otros no
Bloqueo sinoauricular de segundo grado
• Tipo I, Mobitz I o Wenckebach: Los estímulos sinusales van disminuyendo su velocidad de conducción a través de la Unión SA, hasta que uno de ellos queda bloqueado y no llega a la aurícula, ECG ondas P sinusales con ciclos progresivamente mas cortos, seguidos de una pausa, que es inferior al doble del ciclo de base
• Tipo II o Mobitz II: Los estímulos sinusales atraviesan la Unión sinoatrial con un Tiempo de Conducción Sinoauricular constante (normal o prolongado) y bruscamente uno de estos estímulos se bloquea y no llega a la aurícula.
• ECG la pausa sinusal originada por el bloqueo es el doble que el ritmo sinusal previo.
Bloqueo sinoauricular de segundo grado
• Se puede registrar como la ausencia de ondas P pero no se puede confirmar sin el registro de un ECG del nodo sinusal.
• Difícil diferenciarlo del paro sinusal completo
Bloqueo sinoauricular de tercer grado
PP P P
1. Bradicardia sinusal espontánea persistente no causada por drogas o inapropiada para las circunstancias fisiológicas.
2. Paro sinusal3. Bloqueo sinusal de salida (SA o AV)4. Incompetencia cronotropica
Nodo sinusal enfermo
• Intrinseca .Adquiridos• Extrinseca . Medicamentos, iones, metabolicos
Nodo sinusal enfermo
Causas• Desconocidas • Genéticas• Infiltrativas• Isquémicas• Miocadiopatías• Enf. Neuromusculares• Traumáticas• Inflamatorias
• Disautonomías
Nodo sinusal enfermo
Etiopatogenia de la enfermedad del seno
Acción del agente etiológico sobre
Nódulo sinusal
Automatismo Conducción sinoauricular
Bradicardia sinusal
Paro sinusal
Bloqueos sinoauriculares
Ritmos lentos / Aparición de Ritmos de escape
Tejido específico de conducción
Alteraciones de la con-ducción AV
Ritmos de escape lentos e
inestables
Miocardio auricular
Sustrato para arritmias auriculares
Taq. AuricularesFibrilación auricular
Flutter auricular
Embolias
Bonow: Braunwald´s Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine; 9th ed Elsevier 2011
• Depende del ritmo.• Marcapaso permanente.• Antiarrítmicos para control de la taquicardia.
Tratamiento
• Retraso o detención del paso de los estímulos, desde la musculatura auricular a la ventricular, por alteración del sistema específico de conducción que une ambas estructuras, compuesto por el nodo auriculoventricular, el haz de His, su rama derecha e izquierda y el his-purkinje.
Bloqueo auriculoventricular
• Vagal• Drogas • Alteraciones hidroelectrolíticas• Fibrosis del sistema de conducción• Enfermedad de Lev y de Lenegre• Infecciones, miocarditis y miocardiopatías• Enfermedades reumáticas y colagenosis• Cardiopatía isquémica• Tumores y quistes cardiacos• Tras cirugía cardiaca• Por ablación del nodo Auriculoventricular• Valvulopatía mitral y aórtica
Etiología
• Primer grado• Segundo grado
• Tipo Mobitz I• Tipo Mobitz II
• Tipo 2/1• De alto grado
• Tercer grado
Clasificación
• Prolongación anómala de los intervalos PR, que son superiores a 200 ms.
• Significado clínico: no produce síntomas, no tratamiento.
Bloqueo auriculoventricular de primer grado
PR PRPR
Tipo Mobitz I
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado
P P P P P
PR PR PR PR
QRS QRS QRS QRS
Bonow: Braunwald´s Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine; 9th ed Elsevier 2011
Tipo Mobitz II• Intervalo PR es constante hasta que una P no
conduce. • Fijo: 2:1, 3:1, 4:1• Variable: 2:1, 4:1, 3:1• Avanzado: Dos ó mas P son bloqueadas.
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado
Tipo Mobitz II
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado
Bonow: Braunwald´s Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine; 9th ed Elsevier 2011
P P P P
Tipo 2:1
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado
P P P P P P PPP PP
Tipo 3:1Alto grado
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado
P P P P P P P P P P PP
QRS QRS QRS QRS
• Disociación entre aurículas y ventrículos.• PP es constante.• RR es constante.• Frecuencia es mayor en las P que en los complejos QRS. • La morfología del QRS depende del marcapaso subsidiario.
Bloqueo auriculoventricular de tercer grado
P P P PP P
QRS QRSQRS
PP P P PP P P P P P
P P P P PP PP P
P P PP PP PP P
A
B
C
Bloque auriculoventricular de tercer grado
Marcapasos• El marcapasos es un aparato electrónico generador de
impulsos, éste impulsa artificial y rítmicamente el corazón cuando los marcapasos naturales del corazón no pueden mantener el ritmo y la frecuencia adecuado
• Ha sido utilizado en el tratamiento de las bradiarritmias durante más de 50 años
Marcapasos• 1932, Albert Hyman,
"marcapasos artificial“• 1957 Reynolds Pombo• 1958 Suecia Senning y
Elmquist• 1960 EU Chardak y
Gratbatch• 70´s Equipos bicamerales• 90´s Estimulación de 3 o 4
camaras y estimulación auricular bifocal
• Generador• Bateria• Circuito sensado• Electrodos
Estructura
MARCAPASOS
• Sistema de estimulación:– Generador– Electrodo– Conexión generador-
cable– Conexión cable-
endocardio
MARCAPASOS
• GENERADOR:– Batería de yoduro de litio– Cirucuitos de estimulación
y detección– Amplificadores de señal y
flitros– Contenedor sellado, es de
titanio
MARCAPASOSELECTRODOS
• Fabricados de platino e iridio
• Material aislante de silicon
• Metodos de fijacion– Pasivo– Activo
• Electrodos auriculares con curva J
• Umbral Sensibilidad• Impedancia Histeresis de frecuencia• Deteccion Histeresis AV
Tipos
Nomenclatura
CámaraEstimulada
CámaraSensada
Modo derespuesta
Marcapaso AAI
Marcapaso VVI
Marcapaso DDD
Indicación de marcapasos en enfermedad del nodo sinusal
• CTOPP• n:1474 n:1094• 32 centros canadienses
N Engl J Med 2000;342:1385-91
The Cumulative Risk of Stroke or Death Due to Cardiovascular Causes
The Cumulative Risk of Atrial Fibrillation
• MOST• n:996 n:1014
N Engl J Med 2002;346:1854-62.
• 5 estudios en paralelo 1966-2002• 26 cruzados• Preferencia estadísticamente no
significativa para el marcapasos bicameral en la prevención de:– ICC – ACV – Mortalidad
• Preferencia estadísticamente significativo con respecto a :– Prevención FA OR:0.79 IC 95%: 0,68 a 0,93– Tolerancia al ejercicio
BAV adquiridos
Bloqueos bi y trifasciulares
• BAV 7% de todos los IAM : incrementa mortalidad
• BIV transitorio 18,4% permanente 5,3%
Bloques en IAM
• 60 pacientes• Seguimiento 36 ±10 meses• Recurrencia de síncope fue 9% vs 57% p
<0,0002
Hipersensibilidad del seno carotideo
Sincope vasovagal
Transplante cardíaco
Falla captura
Alteraciones en el funcionamiento del marcapaso
Falla estímulo
Alteraciones en el funcionamiento del marcapaso
Bajo sensado
Alteraciones en el funcionamiento del marcapaso
• Pseudo mal funcionamiento• Síndrome de Marcapasos
Alteraciones en el funcionamiento del marcapaso
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