Blanco Flores Gabriela Berenice Ramírez Hernández Luis Ángel Chávez Iñiguez ArletteReyes...

Blanco Flores Gabriela Berenice Ramírez Hernández Luis ÁngelChávez Iñiguez Arlette Reyes Millán Edward JavierCuate López Eder Alan Villaseñor Minor Rebeca Paulina

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS

FACULTAD DE MEDICINA

7º C

FIEBRE TIFOIDEA

HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Sexo: Masculino

Edad: 29 años

Estado civil: Casado

Religión: Católica

Ocupación: Albañil

Escolaridad: Cuarto año de primaria

Origen: Xoxocotla, Morelos

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre finada por EVC. Hipertensa de larga evolución

sin control farmacológico.

Padre diabético en control con metformina 850mg

cada 8 hrs.

Abuelo paterno finado por Ca prostático.

La esposa fue hospitalizada cuatro meses antes

debido a una infección intestinal febril con duración

de 12 días, que fue tratada con ampicilina y TMP.

Posteriormente tuvo aspecto saludable y no

manifestó molestias referentes al tubo digestivo

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Paciente que habita en colonia de bajos recursos, de

formación reciente, no cuenta con servicio de agua

potable ni drenaje. Usa excusados comunales en

pésimas condiciones higiénicas.

Su vivienda es rentada, consta de un solo cuarto que

sirve para cocinar y dormir. Consume agua de

garrafón. Rara vez se lava las manos antes de comer.

Sus hábitos alimenticios son malos pues acostumbra

comer con frecuencia en puestos callejeros.

Niega toxicomanías. No convive con animales.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Quirúrgicos negados.

Traumáticos negados.

Transfusionales negados.

Alergias. Alérgico a penicilina.

Cronicodegenerativos negados.

Gastritis de larga evolución tratada con ranitidina VO 150mg

c/12 hrs, además de cuadros diarreicos ocasionales (cada 2

o 3 meses) los cuales no han requerido de hospitalización.

PADECIMIENTO ACTUAL

Ingresa al hospital el 2 de enero del 2013

Motivo de ingreso: fiebre persistente

Tres semanas antes había gozado de buena salud, cuando empezó a sentir

malestar general.

Diez días previos a su ingreso se añadió fatiga, anorexia, tos seca y cefalea

moderada.

Cuatro días previos al internamiento la temperatura corporal subió a 40.6°C,

acompañada de escalofríos, sudoración y dificultad para concentrarse.

Dos días previos a su ingreso se agregaron cefalalgia occipital muy intensa,

mialgias, vómitos no cuantificados y estreñimiento.

La noche previa a su admisión el paciente fue llevado al servicio de urgencias

donde se reportó temperatura de 40°C

EXPLORACIÓN FÍSICA

A su ingreso muestra SV con los siguientes parámetros: TA

100/60mmHg, FC 120x´, FR 21x´, T 40°C, SatO2 96%.

A la EF se encuentra paciente consciente, orientado,

asténico, delgado, pálido, decaído. Cavidad oral con mucosa

con regular hidratación. Lengua y faringe se observan

congestionadas. Abdomen distendido, con el hígado crecido

y doloroso a la palpación, el reborde hepático rebasaba 2-3-

2 cm por debajo del reborde costal, con dolor intestinal

difuso, con signo de rebote + en FID, con meteorismo. El

examen rectal fue normal, negativo para sangre oculta.

EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA

Al segundo día de internamiento apareció una

roséola maculopapular localizadas en la

porción inferior del abdomen y la cara interna

de los muslos

En este momento por laboratorio se tenia: Hb

10.5 g/L, Hct 35%, leucocitos 4900, linfocitos

36%, segmentados 58%, bandas 6.. La

reacción de Widal (pruebas febriles) fue,

antígeno H 1:160, antígeno O 1:160

ESTUDIOS DE LABORATORIO EGO

Color oscuro con aspecto de “refresco de cola”, cetonas +++, bilirrubinas ++, proteinas +; leucocitos 3-5 xc

BH Hct 39.9%, VCM 90, leucocitos 4600, Plt 149000, linfocitos 29%

QS Nitrogeno ureico 4mg/dl, creatinina 1.5 mg/dl, glucosa 100 mg/dl.

ES Na 132 mmol/L, K 3.8 mmol/L, Cl 100 mmol/L, Ca 7.9 mg/dl.

PFH Proteínas totales 6.2 g/dl, Albumina 3.0, Globulinas 3.2 Bilirrubinas: total 1.4 mg/dl, conjugada 0.7 mg/dl AST 790U/L, LDH 1562U/L, Fosfatasa alcalina 235U/L

TP, TPT Normales

ESTUDIOS DE GABINETE

TAC contrastada de abdomen

Mostró colon ascendente normal, ganglios mesentéricos aumentados

de volumen y engrosamiento de la pared del íleon.

Hemocultivo

Resultado negativo

Coprocultivo

Resultado negativo

Biopsia cutánea de la roséola con cultivo intencionado

Se aisló un bacilo Gram(-), muy móvil, del genero Salmonella

Coprocultivo en serie de tres (ESPOSA)

Se aisló la cepa Salmonella typhi

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Signos Fiebre Tos seca Sudoración Vómito Palidez

Síntomas Malestar general Fatiga Anorexia Cefalea Escalofríos Dificultad para

concentrarse Cefalalgia occipital

intensa. Mialgias Estreñimiento Astenia

CONCLUSIÓN

En el laboratorio se resembraron por separado, las cepas “a”

(biopsia de la roséola del paciente) y “b” (muestras coprológicas

de la esposa) para incubarlas a 37°C durante 24 hrs.

Con el sedimento de las bacterias centrifugadas se obtuvo el ADN

bacteriano. De este modo se demostró que las bacterias eran

semejantes. Por tanto la fuente mas probable de infección era la

esposa (portadora de S. typhi) quien la transmitió

inadvertidamente al marido.

Se inicio tx con ciprofloxacino 500mg c/12hr/14d. La fiebre cedió

al tercer día, recuperó el apetito y el dinamismo

musculoesqueletico.

PATOGENIAFIEBRE TIFOIDEA

SALMONELLA TYPHI

CARACTERISTICAS

NO ESPORULAD

O

BACILO GRAM -

ANAEROBIO FACULTATIV

O

FAMILIAENTEROBACTEREACEA

CLASIFICACIÓN 70-80% de genoma

comúnIslotes de patogenicidad de Salmonella (IPS)

IPS 1 y 2: invasión intracelularIPS 7: codifica la producción del polisacárido Vi (inhibidor de fagocitosis)

Período de incubación en el ser humano: de 7 a 14 días. Pero puede ir de 3 a 21 días dependiendo del inóculo

el número: 106 a 109 microorganismos, o 1000 en ciertos casos

virulencia de los microorganismos

factores dependientes del huésped: aclorhidria, gastrectomía, vagotomía, uso de antiácidos por largo tiempo,.

el tratamiento antibiótico previo favorece la infección

El desarrollo de la enfermedad depende de:

FOCOS DE INFECCIÓN

PATOGENIA

Ingresa por la boca

Estómago

Aclorhidriabloqueo H inhibidor de la bomba de protones antiácidos

Se multiplica en el intestino delgado durante 3-4 días

Las bacterias invaden el tracto intestinal a través de las placas

de Peyer

Folículos linfoides

intestinales

Ganglios linfáticos mesentéricos

Invasión de la sangre por S.

thyphi

Células reticuloendoteliales del hígado, bazo y médula ósea

Vesícula biliar especialmente susceptible

a la infección

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Primera semana

Segunda semana Fiebre 40ºC Hepatoesplenomegalia

Roséolas Tíficas

Bradicardia Relativa Síndrome doloroso en Fosa Iliaca Derecha

37º

40º

PI 1ra 2da 3ra 4ta

Segunda semana

Leucopenia Aumento de las

transaminasas

Aumento de respuesta

de anticuerpos

Tercera semana

Fiebre continuaDistensión abdominal Sangre oculta en heces

delirium Leucocitosis

Complicaciones

Cuarta semana

Aparente Resolución

Cede la fiebre Cede la

enfermedad Paciente portador

crónico

Sánchez Martínez L. salmonelosis, fiebre tifoidea, pdf. Hospital universitario de Guadalajara, Medicina Interna

Complicaciones Sangrado digestivo ( 10%)Perforación intestinal ( 3%)Hepatitis Neurológicas (3-35%)

◦Deterioro del estado de conciencia ◦Estados convulsivos.

Cardiovasculares 1-5%Osteoarticulares <1%Pulmonares 1-6%

Diagnóstico 1 era semana 2 da semana 3era semana 4ta

semana

Mielocultivo 90% 90% 90% 81%

Hemocultivo 50 – 70 % 20- 27 % 0-7 % 0%

Coprocultivo 12 – 15 % 45- 60 % 25-60% 27%

Urocultivo 3-5% 30% 0% 0%

1era semana

2da semana

3era semana 4ta

Leucocitos normal leucopenia leucocitosis Normal o leucopenia

Linfocitos linfocitosis

Aglutinación 1/80 1/160 1/320

SEROLOGÍA : Aglutinaciones(Widal),detecta Ac aglutinantes vs Ag O y H . Positividad aumenta después de 1º sem , ≥ 1/160

Fase inicial: ◦ Gastroenteritis, síndromes virales, o

bronconeumonía Posteriormente:

◦ Otras causas de fiebre prolongada:◦ Brucelosis, tuberculosis miliar, absceso

hepatico amibiano, hepatitis virales, leptospirosis, endocarditis infecciosa, paludismo, apendicitis, colecistitis, meningitis, enterocolitis bacteriana y bronquitis aguda

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Tratamiento fiebre tifoidea severa

•Ciprofloxacina 750mg IV c/12 horas por 10 a 14 días +

* Dexametasona dosis única de 3mg/Kg seguida de 8 dosis de 1mg/Kg c/6horas

Medicina Interna de Harrison 16ava Edición

Amoxicilina 100mg/kg peso/día + probenecid (1 g oral o 23 mg/ kg para niños) por 3 meses

Ciprofloxacina 750mg cada 12h durante OR 28 días

Trimetropin-sulfametoxasol 8/40 mg/kg/dia c/12h por tres meses

TRATAMIENTO PARA PORTADORES

Tratamiento para Embarazadas

Fármaco Dosis Intervalo Vía Tiempo

Ampicilina 500mg – 1g 6 – 8 horas OR 10 – 15días

Amoxicilina 500mg – 1g 8 – 12 horas

OR 10 – 15días