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BIOQUIMICA URINARIA EN EL PACIENTE LITIASICO
Juan Angel Jiménez García Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
Zaragoza 19 de Octubre de 2016
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Así empezó todo …. Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Así empezó todo ….
[Ca2+] [Ox2-]
[Cit-]
A
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Así empezó todo ….
[Ca2+] [Ox2-]
[Cit-]
A B
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Así empezó todo ….
[Ca2+] [Ox2-]
[Cit-]
A B
C
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Así empezó todo ….
[Ca2+] [Ox2-]
[Cit-]
A B
C
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Así empezó todo ….
[Ca2+] [Ox2-]
[Cit-]
A B
C
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Así empezó todo ….
[Ca2+] [Ox2-]
[Cit-]
A B
C
LP00054694922859
PROPENSION A LA CRISTALIZACION
MECANISMO METABOLICO DE LA LITIASIS
CAUSAS SISTEMICAS SUBYACENTES
RIESGO PARA COMORBILIDAD ASOCIADA
IDEAS SOBRE HABITOS NUTRICIONALES Y
DIETETICOS
VALORACION DE RECURRENCIAS
IDENTIFICACION DE POSIBLE REMEDIO
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Introducción Cálculos en aparato urinario (hombre y animales)
Concreciones policristalinas de origen urinario.
Estructuras patológicas. Tercera patología urológica
Origen multifactorial
Enfermedad crónica que cursa con episodios agudos:
• Diagnóstico etiológico • Tratamiento • Seguimiento
Enfermedad multidisciplinaria
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Rayos X
Randall
Cifuentes
Daudon
Litiasis pobres
Cálculos
vesicales
Uratos y fosfatos
Niños
Deficiencias
dieta e
infecciones
Litiasis ricos
Riñón y vejiga
Acido úrico
Hombres adultos
Clases
acomodadas,
nobleza
Sobrealimentación
4800 AC
4400 AC
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Rayos X
Randall
Cifuentes
Daudon
Litiasis pobres
Cálculos
vesicales
Uratos y fosfatos
Niños
Deficiencias
dieta e
infecciones
Litiasis ricos
Riñón y vejiga
Acido úrico
Hombres adultos
Clases
acomodadas,
nobleza
Sobrealimentación
4800 AC
4400 AC
1950 Renal, rara vesical
Oxalo-cálcica
Aumento de la incidencia en mujeres
Siglo XX
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Importancia
COSTE SOCIO-
ECONOMICO
RECURRENCIA
PREVALENCIA
COMORBILIDAD
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Prevalencia
Fisang, Anding et al. Uroilithiasis – an interdisciplinary diagnostic, therapeutic and secondary preventive challenge
España 5,06 %
(2007)
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Prevalencia España. Estudio PreLiRenE
• 40-65 años
Arias Vega MR, Pérula de Torres LA, et al. Prevalencia de la urolitiasis en la población española de 70 a 65 años: Estudio PreLiRenE. 2016
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Recurrencias
RECURRENCIAS
10%
1/AÑO
50%
1/5 AÑOS
60-80%
1/VIDA
-
CISTINA 85%
URICO/INFECCIOSOS 80-90%
CALCICOS: MUY VARIABLE
Brushita 70%
OCa y PCa 50% en 10 años
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Comorbilidad
Enfermedades litiásicas monogénicas
DM
HTA
Síndrome metabólico
Obesidad
Otras
Mortalidad (1%)
Urosepsis, ERCT
Dolor
Infecciones
Hematuria
ERC
Kum F, Mahmalji W, et al. Do stones still kill? An analysis of death from stone disease 1999 to 2013 in England and Wales.
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Coste socio-económico
USA Coste total
> $ 10000 M/2006
Paciente y familia
Cuidados médicos repetidos
48 h/año hosp. / 5,1 h/año amb.
Pérdida de horas de trabajo
19 h/año
Urgencias hospitalarias por cólico nefrítico en España
400000 3300 €/paciente/año
Cólico renal
USA > $ 3000 M/2009 GB £ 11,6 M/2012
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
COSTE SOCIO-
ECONOMICO
RECURRENCIA
PREVALENCIA
COMORBILIDAD
Importancia Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Litogénesis
Factores termodinámicos (sobresaturación por altas
concentraciones de promotores)
Presencia de estructuras de baja eficiencia urodinámica,
estasis urinario, malformaciones, etc.
Factores cinéticos (facilitan o inhiben la formación de solidos
en orina: nucleadores o inhibidores de la cristalización)
Presencia de lesiones papilares
CALCULO
FACTORES DE LA ORINA MORFOANATOMIA RENAL
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Litogénesis
Factores termodinámicos (sobresaturación por altas
concentraciones de promotores)
Presencia de estructuras de baja eficiencia urodinámica,
estasis urinario, malformaciones, etc.
Factores cinéticos (facilitan o inhiben la formación de solidos
en orina: nucleadores o inhibidores de la cristalización)
Presencia de lesiones papilares
CALCULO
FACTORES DE LA ORINA MORFOANATOMIA RENAL
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Formación de cálculos. Hipótesis
a) Partículas fijas • Crecimiento sobre Placa de Randall b) Partículas libres • Crecimiento sobre tapones («Bellini duct plugs») • Formación en solución libre en los cálices del sistema colector
Khan SR; Pearle MS; et al. Kidney stones. Nature Reviews / Disease Primers. 2016
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Formación de cálculos. Hipótesis
a) Partículas fijas • Crecimiento sobre Placa de Randall b) Partículas libres • Crecimiento sobre tapones («Bellini duct plugs») • Formación en solución libre en los cálices del sistema colector
Khan SR; Pearle MS; et al. Kidney stones. Nature Reviews / Disease Primers. 2016
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Factores de riesgo (factores predisponentes)
Temperatura (hábitat, estacional)
Trabajo: taxistas («Taxi Cab Syndrome»), profesores, panaderos, etc.
Factores dietéticos: ingesta líquida, calcio, proteinas animales (dietas hiperproteicas, culturismo), sal, bebidas azucaradas y fosfo-carbonatadas
Fármacos: diuréticos de asa, antiácidos, corticoides, teofilina, aspirina, Vit. D, quimioterápicos.
Litiasis medicamentosa: sulfamidas, nitrofurantoina, indinavir
Antecedentes familiares
Etnia
Sexo
Condiciones fisiopatológicas: obesidad, síndrome metabólico, diabetes, HTA, hipercalcemia, gota, enfermedades malabsortivas, enfermedades renales (ATR 1, ríñón en esponja, en herradura, poliquístico, divertículos, obstrucciones, estenosis, cirugías previas), enfermedades genéticas (cistinuria, hiperoxaluria primaria, fibrosis quística, Lesch-Nyhan), infecciones recurrentes del tracto urinario e infecciones por gérmenes ureasa +.
EXTRINSECOS
INTRINSECOS
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
↑ PRECURSORES EN LA ORINA
↑ ENTRADAS EN EL MEDIO EXTRACELULAR ↑ APORTES: Ox, Ca, purinas, medicamentos ↑ ABSORCION DIGESTIVA: Ca, Ox ↑ REABSORCION OSEA: Ca, P ↑ PRODUCCION ENDOGENA: Ox (HOP, Vit C), purinas ↓ REABSORCION RENAL: Ca, P, Cistina
↓ VOLUMEN URINARIO Todo tipo de cálculos
MALFORMACIONES APARATO URINARIO
Estasis urinario
PRESENCIA DE CUERPOS EXTRAÑOS
INFECCIONES URINARIAS
pH URINARIO: Ph alcalino
↑ SOLUBILIDAD : Acido úrico, cistina ↓ SOLUBILIDAD: PCa
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Clasificación química/etiológica de los cálculos
Cálculos cálcicos: • Oxalatos cálcicos: wewellita, wedellita • Fosfatos cálcicos: apatitas, brushita
Cálculos de ácido úrico
Cálculos infecciosos: • Estruvita • Urato amónico • Carboapatita
Causas genéticas: • Cistina • 2,8-dihidroxiadenina • Xantina
Medicamentos: triamtereno, indinavir, etc.
75-85 %
10 %
10 %
1%
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DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO
Y SEGUIMIENTO
«RELATIVAMENTE SENCILLO»
Clasificación química/etiológica delos cálculos
Cálculos cálcicos: • Oxalatos cálcicos: wewellita, wedellita • Fosfatos cálcicos: apatitas, brushita
Cálculos de ácido úrico
Cálculos infecciosos: • Estruvita • Urato amónico • Carboapatita
Causas genéticas: • Cistina • 2,8-dihidroxiadenina • Xantina
Medicamentos: triamtereno, indinavir, etc.
75-85 %
10 %
10 %
1%
COMPLICADO
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Primer cálculo. Análisis básico Similar para todos los pacientes
• Sangre:
– Recuento celular
– Creatinina
– Acido úrico
– Calcio libre (Ca + Alb)
– Na
– K
– PCR
– Coagulación si se plantea intervención quirúrgica
• Orina:
– Urianálisis: eritrocitos, leucocitos, nitritos, pH aproximado
– Microscopía (cristaluria, infección, etc)
– Cultivo
Urgencia No urgencia
Pacientes alto riesgo recidivas Evaluación analítica mas específica
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Estudio integrado básico de la litiasis Paciente con primer cálculo
1. Historia clínica detallada
– Historia familiar de litiasis
– Hábitos dietéticos
– Medicación
– Enfermedades que puedan relacionarse
2. Examen
– Examen físico
– Estudio por imagen (con fiebre, riñón solitario o diagnóstico dudoso: técnica de imagen urgente)
3. Análisis del cálculo (morfoconstitucional e IR)
4. Estudio bioquímico (sangre y orina). PTH si necesario. Sedimento en niños.
«El estudio del cálculo y la bioquímica permiten detectar hasta el 90% de los factores causales»
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Estudio integrado básico de la litiasis Paciente con primer cálculo
1. Historia clínica detallada
– Historia familiar de litiasis
– Hábitos dietéticosarios
– Medicación
– Enfermedades que puedan relacionarse
2. Examen
– Examen físico
– Estudio por imagen (US); (con fiebre, riñón solitario o diagnóstico dudoso: técnica de imagen urgente)
3. Análisis del cálculo (morfoconstitucional e IR)
4. Estudio bioquímico (sangre y orina). PTH si necesario. Sedimento en niños.
«El estudio del cálculo y la bioquímica permiten detectar hasta el 90% de los factores causales»
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Evaluación del riesgo del paciente
CALCULO
Composición conocida
Composición desconocida
Evaluación básica
Evaluación completa
Estudio metabólico específico
Alto riesgo
Medidas preventivas generales
Bajo riesgo Factores de
riesgo presentes
Prevención específica de recurrencias
NO SI
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Pacientes de alto riesgo
Factores generales
– Inicio temprano de la litiasis (sobre todo niños y adolescentes)
– Historia familiar de litiasis
– Cálculos conteniendo Brushita
– Cálculos que contienen ácido úrico
– Cálculos infecciosos
– Riñón solitario
– Litiasis bilateral
Enfermedades asociadas con litiasis
– Hiperparatiroidismo
– Nefrocalcinosis
– Enfermedades gastrointestinales (by-pass yeyuno-ileal, resección intestinal, enfermedad de Crohn, malabsorción, hiperoxaluria entérica después de desviación urinaria) y cirugía bariátrica.
– Sarcoidosis
Factores genéticos
– Cistinuria (tipos A, B y AB)
– Hiperoxaluria primaria
– Acidosis tubular renal tipo I
– 2,8-dihidroxiadenina
– Xantinuria
– Síndrome de Lesch-Nyhan
– Fibrosis quística
Drogas
Anomalías anatómicas
– Riñón en esponja
– Obstrucción ureteropélvica
– Divertículo caliceal
– Reflujo vesico-uretero-renal
– Riñón en herradura
– Ureterocele
– Riñón poliquístico AD
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Pacientes de alto riesgo
Factores generales
– Inicio temprano de la litiasis (sobre todo niños y adolescentes)
– Historia familiar de litiasis
– Cálculos conteniendo Brushita
– Cálculos que contienen ácido úrico
– Cálculos infecciosos
– Riñón solitario
– Litiasis bilateral
Enfermedades asociadas con litiasis
– Hiperparatiroidismo
– Nefrocalcinosis
– Enfermedades gastrointestinales (by-pass yeyuno-ileal, resección intestinal, enfermedad de Crohn, malabsorción, hiperoxaluria entérica después de desviación urinaria) y cirugía bariátrica.
– Sarcoidosis
Factores genéticos
– Cistinuria (tipos A, B y AB)
– Hiperoxaluria primaria
– Acidosis tubular renal tipo I
– 2,8-dihidroxiadenina
– Xantinuria
– Síndrome de Lesch-Nyhan
– Fibrosis quística
Drogas
Anomalías anatómicas
– Riñón en esponja
– Obstrucción ureteropélvica
– Divertículo caliceal
– Reflujo vesico-uretero-renal
– Riñón en herradura
– Ureterocele
– Riñón poliquístico AD
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Estudio bioquímico metabólico en pacientes de riesgo: ¿cuándo, cómo y qué?
• El estudio debe retrasarse 6-8 semanas desde el episodio litiásico.
• Dos muestras de orina de 24 h. (alta VB intraindividual), «a ser posible una entre semana y otra en fin de semana».
Conservación: timol al 5% en isopropanol ó a temperatura ≤ 8ºC (análisis inmediato)
• En un primer caso puede aceptarse una sola orina.
«Orinas de una micción pueden ser admitidas en algunos casos».
• En pacientes con medidas terapeuticas para recurrencias, el primer estudio en orina de 24 h. debe realizarse 8-12 semanas (en 6 meses) desde el inicio del tratamiento. (Estudio específico)
Cuando se hayan normalizado los parámetros bioquímicos, un estudio anual.
El paciente debe estudiarse en su medio, con su estilo de vida habitual que es el mismo en que se ha formado el cálculo
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Estudio bioquímico metabólico en sangre y orina
Suero
• Creatinina
• Na+
• K+
• Cl-
• Ca2+
• Acido úrico
• Fosfato
• Gases sanguineos:
– pH
– pO2
– pCO2
– HCO3-
– EB
• PTH
Orina (24 h)
• pH
• Densidad
• Creatinina
• Calcio
• Oxalato
• Ácido úrico
• Citrato
• Magnesio
• Fosfato inorgánico
• Amonio
• Cistina
• Diuresis
• Otros (Na+, K
+, etc)
• Potencial redox en orina de 2 h
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Índices de riesgo y otros
Estos datos pueden valorarse aislados o como índices: Indices varios; Ca/Cit; Ca/Mg.
Programas informáticos (EQUIL, SEQUIL, JESS); RSS: sobresaturación
relativa (12-14 param.; hasta 23 en el EQUIL 93). Múltiples sales. Gold standard. Requieren determinacion de muchos analitos, conllevan una gran carga de trabajo y, pueden requerir complejos programas informaticos para indicarnos los riesgos de algunos productos cristalinos)
I Tiselius (7 param.). OxCa y Pca. Producto actividad-ión (AP)
AP(CaOx)I = (1,9 x [Ca]0,84 x [Ox]) / ([Cit]0,22 x [Mg]0,12 x Vol1,03) AP(CaP)I = (0,0027 x [Ca]1,07 x [Fosf]0,70. [pH – 4,5]6,8) / ([Cit]0,20 x Vol1,31)
RRFA (Robertson Factor Risk Analysis). 5 algoritmos de factor de riesgo. (7
param.). OxCa, PCa, UA.
Indice de riesgo BONN (BRI). (2 param.) OxCa en orina filtrada (Ca2+/Ox2-) Formación de cristales inducida.
Urinary Litogen Risk (ULR). Sales cálcicas (se promueve la cristalización de la orina en contacto con una superficie)
Conductividad urinaria multifrecuencia (se han observado resultados similares a los anteriores)
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Estudio avanzado. Valores referencia adultos
Parámetro urinario (24 h) Intervalo de referencia / límite atención médica
pH
Constante > 5,8 (sospecha de ATR)
Constante > 7,0 (sospecha de infección)
Constante < 5,8 (secuestro ácido)
Densidad > 1,010
Creatinina
7-13 mmol/d (0,8 – 1,5 g/d) Mujeres (15-20 mg/Kg/d)
13-18 mmol/d (1,5 – 2,0 g/d) Hombres (18-24 mg/Kg/d)
Calcio
> 5,0 mmol/d (> 200 mg/d)
≥ 8,0 mmol/d (≥ 320 mg/d)
Oxalato
> 0,5 mmol/d (> 49 mg/d) (sospecha de hiperoxaluria entérica)
≥ 1,0 mmol/d (≥ 96 mg/d) (sospecha de hiperoxaluria primaria)
Ácido úrico > 4,0/5 mmol/d (> 670 / 840 mg/d) (M / H)
Citrato < 2,5 mmol/d (< 480 mg/d) (< 350 mg/d)
Magnesio <3,0 mmol/d (< 72 mg/d)
Fosfato inorgánico > 35 mmol/d (> 1,1 g/d)
Amonio > 50 mmol/d (> 900 mg/d)
Cistina > 0,8 mmol/d (> 250 mg/d)
Diuresis <1 L/d; ideal >2,5 l/d
Sodio > 200 mEq/d
Potasio < 40 mEq/d
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Intervalos de referencia en orinas de una micción en adultos
Parámetro Cociente a creatinina UC
Cálcio mol/mol mg/mg
< 0,6 < 0,21
Oxalato mmol/mol mg/g
< 40 < 32
Citrato mol/mol g/g
> 0,15 > 0,25
Magnesio mol/mol g/g
> 0,63 > 0,13
Acido úrico / FGE mg/dL
< 0,56 mg/dL
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Evaluación simplificada del riesgo de formar cálculos cuando se dispone del cálculo
Tipo Orina 24 h. Orina 2 h. Sangre Comentarios
OCM papilar Volumen Oxalato
Volumen Potencial redox
- -
OCM papilar + OCD superficial
Volumen Oxalato Calcio Creatinina
Volumen Potencial redox Calcio Creatinina
Calcio PTH
Identifica y clasifica la hipercalciuria
OCM no papilar Volumen Oxalato
Volumen pH
- -
OCM no papilar + OCD superficial
Volumen Oxalato Calcio Creatinina
Volumen pH Oxalato Calcio Creatinina
Calcio PTH
Identifica y clasifica la hipercalciuria
OCD Volumen Calcio Citrato Creatinina
Volumen Calcio Creatinina
Calcio PTH
Identifica y clasifica la hipercalciuria
OCD/HAP Volumen Calcio Citrato Creatinina
Volumen pH Calcio Creatinina
Calcio PTH
Identifica y clasifica la hipercalciuria Posible ATR
PCa no infeccioso Volumen Calcio Fosfato Citrato Creatinina
Volumen pH Calcio Creatinina
Calcio PTH
Identifica y clasifica la hipercalciuria Posible ATR
Fosfato infeccioso - Urocultivo - -
Acido úrico Volumen Urato
Volumen pH
Urato -
Acido úrico + OCM Volumen Urato
Volumen pH
Urato -
Cistina Volumen Cistina
Volumen pH
- - Grases F, Costa-Bauzá A. Simplified methods for the evaluation of the risk of forming renal stones and the follow-up of stone-forming propensity during the preventivetreatment of stone formation. 2015
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Anomalías metabólicas mas comunes en urolitiasis
• Hipercalciuria (30-60%)
• Hiperoxaluria (26-67%)
• Hiperuricosuria (15-46%)
• Hipomagnesuria (7-23%)
• Hipocitraturia (5-29%)
• Alteraciones del pH (22%)
• Volumen urinario < 1 L (8%)
• Cistina
• Otras
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Cálculos cálcicos. Oxalatos cálcicos
– OCM: Mas común. Hiperoxaluria en 88% de los casos. Altas concentraciones de oxalato por excesiva excreción (hiperoxaluria media por ingesta, hiperoxaluria grave por hiperoxaluria familiar o hiperoxaluria entérica) o baja diuresis.
– OCD: Hipercalciuria en 85% de los casos.
– OCT. Muy raro. Hiperoxaluria + ingesta drogas (piridoxilato)
Se suelen presentar mezclados y, a veces asociados a carboapatita (en estos casos hay que pensar en resorción osea, HPTP, defectos de la acidificación tubular u otra fuente de alcalinización).
BQ: Sangre: Creatinina, Na+, K+, Cl-, Ca2+ (Calcio + Albúmina), úrico y PTH/Vit D en caso de hipercalcemia.
Orina: Volumen, pH, densidad, calcio, oxalato, ácido úrico, citrato, Na+ y Magnesio.
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Cálculos cálcicos. Oxalatos cálcicos
– OCM: Mas común. Hiperoxaluria en 88% de los casos. Altas concentraciones de oxalato por excesiva excreción (hiperoxaluria media por ingesta, hiperoxaluria grave por hiperoxaluria familiar o hiperoxaluria entérica) o baja diuresis.
– OCD: Hipercalciuria en 85% de los casos.
– OCT. Muy raro. Hiperoxaluria + ingesta drogas (piridoxilato)
Se suelen presentar mezclados y, a veces asociados a carboapatita (en estos casos hay que pensar en resorción osea, HPTP, defectos de la acidificación tubular u otra fuente de alcalinización).
BQ: Sangre: Creatinina, Na+, K+, Cl-, Ca2+ (Calcio + Albúmina), úrico y PTH/Vit D en caso de hipercalcemia.
Orina: Volumen, pH, densidad, calcio, oxalato, ácido úrico, citrato, Na+ y Magnesio.
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Cálculos cálcicos. Fosfatos cálcicos
Su significado clínico depende de la fase cristalina, de la localización y del contenido total en el cálculo:
– Carboapatita. pH ≥ 6,8. ITUs (sobre todo asociada a estruvita , fosfocarbonatos y whitlockita), trastornos metabólicos asociados a elevaciones crónicas del pH urinario con o sin hipercalciuria. Asociada a infección
Asociada con Brushita o fosfato octocálcico se relaciona con hipercalciuria.
Asociada a OCD → Hipercalciuria (pos. HPTP).
Asociada a OCM → riñón en esponja o estasis urinario.
Causa infrecuente sindrome de Sjögren defecto autoinmune para la acidificación distal.
– Brushita. pH 6,5-6,8 (Hipercalciuria >8 mmol/d e hiperfosfaturia >35 mmol/d).
Asociada a HPT, ATR (no ITU)
Recurrencia: 27% en 5 años; 50% en 8-9 años; 75% en 20 años
BQ: Sangre: Creatinina, Na+, K+, Cl-, Ca2+ (Calcio + Albúmina), úrico y PTH en caso de hipercalcemia.
Orina: Volumen, pH, densidad, calcio, fosfato y citrato.
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Cálculos de ácido úrico y uratos
Los cálculos de ácido úrico y urato amónico presentan un alto riesgo de recurrencia. Otros uratos son mucho mas raros.
1. Ácido úrico: Representan aproximadamente el 10% de todos los cálculos. Pueden ser de ácido úrico anhidro, mono y/o dihidratado (uricita)
– pH < 5,5
• Resistencia a la insulina (déficit de producción de amonio), aumento de la producción endógena de ácido (SM, diabetes, acidosis láctica), incremento de la ingesta (proteínas animales) o pérdida de bases (diarrea)
– y/o hiperuricosuria (ausencia en pacientes con cálculos puros de ácido úrico):
• Dieta, sobreproducción endógena: déficit enzimático, excesiva lisis celular, fármacos uricosúricos, gota, etc.
2. Urato amónico. Muy raros < 1%
– pH > 6,5 e hiperuricosuria.
• Asociados a ITU, malabsorción (enfermedad intestinal y abuso de laxantes), hipocalemia y malnutrición
BQ: Sangre: Creatinina, K+ y ácido úrico.
Orina: Volumen, pH, densidad y ácido úrico.
Cultivo de orina en caso de cálculos de urato amónico
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Grases F, Rodriguez A, et al. A new device for simple and accurate urinary pH testing by The stone-former patient. 2014
pH-metro Gold estandard
ISFET
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Evaluación metabólica en nuestro centro 2015
0
5
10
15
20
25
30
Nefrología Pediatría Otros
Citrato
Oxalato
Calcio
Urico
Fosfato
Muy pocas peticiones 43 (Nefro + PDT 97%) Peticiones sin existencia confirmada de litiasis 10 (23%) Muy pocas solicitudes de Oxalato en orina para tratarse de litiasis cálcicas 9
(27%) Muy buen seguimiento en PDT Buen seguimiento en Nefro (calciuria en el 75% de los casos, no en el total)
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
A mejorar
• Actitud clínica: interés.
• Laboratorio:
– Análisis del cálculo – Análisis de orina:
• Orina de 24 h. (adecuación de la muestra, educación para la recogida)
• Orina de una micción (importancia de la cristaluria, todas las orinas).
– Informe de los resultados
• Guias de consenso
• Unidades de litiasis multidisciplinarias
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
«conocemos»
«desconocemos»
LITIASIS Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Investigación en litiasis
FUTURE RESEARCH For a disease with relatively high incidence and prevalence, research in the prevention of kidney stone disease is surprisingly sparse. The reasons for the paucity of work have not been investigated but may relate to the facts that:
– kidney stones are sporadic;
– that the associated pain and discomfort are transient;
– that recurrence rates in individuals may be high but episodes of renal colic may be separated by years;
– by a perception, right or wrong, that the pharmaceutical industry is not likely to find substantial profit in stone prevention.
The recent AHRQ-sponsored review of medical management identified only 28 RCTs performed through 2012.
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Medidas preventivas generales
Ingesta líquida 2,5-3,0 L/d Ingesta proporcional en el tiempo (distribucion nictemeral) Bebidas de pH neutro Diuresis: 2,0-2,5 L/d Densidad urinaria: <1,010
Dieta equilibrada Rica en vegetales y frutas Calcio en la dieta: 1-1,2 g/d NaCl: 4-5 g/d Ingesta proteica: 0,8-1,0 g/Kg/d Restricción de oxalato si preciso Evitar consumo excesivo de suplementos vitamínicos
Estilo de vida IMC Normal Actividad física adecuada Evitar pérdida excesiva de líquidos
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Paciente litiásico recurrente. Evaluación metabólica
Factor Riesgo Valor V Referencia
Volumen/d 0,59 L/d > 1L/d
Calcio 95 mg/d H < 250 M < 200
Oxalato 23 mg/d 20-40
Citrato 379 mg/d H > 450 M > 550
SS OxCa 8,14 6-10
SS PCa 4,45 0,5-2,0
pH 24 h 6,655 5,8-6,2
Acido úrico 0,505 g/d H < 0,800 M <0,750
SS UA 0,43 0-1
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Informe del Laboratorio. Interpretación de los resultados
Factor Riesgo Valor V Referencia Riesgo bajo Riesgo normal Riego alto
Volumen/d 0,59 L/d > 1 L/d
Calcio 95 mg/d H < 250 M < 200
Oxalato 23 mg/d 20-40
Citrato 379 mg/d H > 450 M > 550
SS OxCa 8,14 6-10
SS PCa 4,45 0,5-2,0
pH 24 h 6,655 5,8-6,2 Riesgo para sobresaturación de PCa
Acido úrico 0,505 g/d H < 0,800 M <0,750
SS UA 0,43 0-1
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Informe del laboratorio
Volumen de orina: Extremadamente bajo (riesgo suficiente para causar litiasis por sí solo)
Valorar posibilidad de diarrea, ingesta líquida baja o perdidas ocupacionales.
Incrementar la ingesta líquida >2,5 L/d
Hipocitraturia:
Riesgo alto de SS.
ATR, hipocalemia.
Considerar tratamiento con citrato potásico
pH alto:
En este caso junto con hipocitraturia, valorar posibilidad de ATR.
Riesgo de SS de PCa.
Valorar administrar suplementos alcalinos (citrato o bicarbonato) y controlar diuresis.
Riesgo de SS de OxCa moderado
Riesgo de SS de PCa extremo. Manejar diuresis para mantenerlo < 2,0
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……. y continúa Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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