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HELIOS Klinikum Erfurt
Folie: 1
Ulshöfer06.03.2008
HELIOS Klinikum Erfurt
Goldstandard:
Behandlung des Prostatakarzinoms
Berthold Ulshöfer
Klinik für Urologie
Folie: 2
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
Aus: Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland u. Robert-Koch-Institut, 2006
Das entspricht 48.670 Neuerkrankungen im Jahr 2002, Tendenz zunehmend
22,3%
37,5%
Prostatakarzinom: Neuerkrankungen 2002
Folie: 3
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
Aus: Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland u. Robert-Koch-Institut, 2006
17%
Prostatakarzinom: Sterbefälle 2002
Das entspricht 10.401 Sterbefällen im Jahr 2002, Te ndenz sinkend
10,4%
Folie: 4
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
Prostatakarzinom - NeuerkrankungenAG Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland und
Robert-Koch-Institut 2006
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 20020
10
20
30
40
50
60
in Tausend
20.025
48.600
Deutschland 1995 – 2002: steigende Inzidenz
Folie: 5
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
10/1992 - 4/2006 (n = 1.068)
93/96
97/98
99/00
2001
/2
2003
2004
2005
2006
0
20
40
60
80
100
pT4
pT2
%79,3%
37,2%
16,7%
3,4%
HELIOS Klinikum Erfurt: Stadien-Shift
Die Zunahme der niedrigen (= heilbaren) Stadien spiegelt die diagnostische Qualität der
niedergelassenen Urologen wieder
Folie: 6
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
Was haben Vorsorgeuntersuchung und PSA bewirkt ?
• Die Vorsorge-/ Früherkennungs-untersuchung ist effektiver geworden
• Es werden mehr Frühstadien entdeckt• Die Sterblichkeit am Prostatakarzinom ist
gesunken:USA (-25%), Holland, Tirol(-42%)
Folie: 7
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
Das Problem:
Nicht jeder, der ein Prostatakarzinom hat, wird daran sterben
aber
- muss/ soll/ darf deswegen nicht
behandelt werden ?
Folie: 8
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
Aber:
Nicht jeder, der ein Prostatakarzinom hat, wird daran sterben
aber
- Wer soll behandelt werden ?
- Und wie soll er behandelt werden ?
Folie: 9
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
Goldstandard
• Das heißt:Das Prostatakarzinom wird heute evidenzbasiert so behandelt.
• Quellen– Deutsche Gesellschaft für Urologie (LL 43/021 u 022
6/1997; 43/036 (PSA) 9/2002)– Deutsche Krebsgesellschaft (ISTO) -– Europäische Gesellschaft für Urologie (EAU)– Amerikanische Gesellschaft für Urologie (AUA) 2007– www Deutsche Seiten ca. 19.400 Englisch ca. 1,11 Mio
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HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
American Urological AssociationGuideline for the Management of Clinically Localized Prostate Cancer. 2007 Update
• Despite these advances, no consensus has ermerged regarding the optimal treatment for the most commen patient with prostate cancer: the man with clinically localized stage T1 to T2 disease with no regional lymph node or distant metastasis... For these men and their families, the bewildering array of information from scientific and lay sources offers no clear-cut recommendations.
Folie: 11
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
American Urological AssociationGuideline for the Management of Clinically Localized Prostate Cancer. 2007 Update
• Despite these advances, no consensus has ermerged regarding the optimal treatment for the most commen patient with prostate cancer: the man with clinically localized stage T1 to T2 disease with no regional lymph node or distant metastasis... For these men and their families, the bewildering array of information from scientific and lay sources offers no clear-cut recommendations.
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Wenigstens Standard, wenn schon kein Goldstandard
• Diagnostik– Früherkennung, „Vorsorge“
– Diagnosesicherung und Staging• Aufklärung
• Behandlung– Kurativ
– Palliativ• Nachsorge• Progress-Behandlung
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Diagnostik
• Für die Früherkennung ist PSA unverzichtbar
• Blutabnahme vor der rektalen Untersuchung !!• PSA-Kontrollen (Dynamik, Grenzwerte) immer im
gleichen Labor
• Randomisierte TRUS-gesteuerte Stanzbiopsien (mindestens 6, antibiotische Prophylaxe)
• Sonographie (Retroperitoneum, Becken)• Knochenszintigramm nur, wenn PSA > 10• CT, MRT und PET:keine Routineuntersuchungen
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Die Behandlung des Prostatakarzinoms richtet sich nach:
• Alter• Lebenserwartung• Ausbreitung (Staging)• Komorbidität• Risk (low, intermediate, high)• Wunsch des aufgeklärten Patienten
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Aus: Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland u. Robert-Koch-Institut, 2004
Diese Patienten sollten nicht am Prostatakarzinom s terben
?
Diese Patienten werden nicht am Prostatakarzinom st erben
Folie: 16
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Risikoeinteilung
• Low Risk– PSA < 10 ng/ml – Gleason 10 bis 20 ng/ml– Gleason 7– cT2b, aber nicht High Risk
• High risk– PSA > 20 ng/ml– Gleason 8 bis10– cT2c
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Low Risk Patienten (AUA 2007)
• Active Surveillance• Strahlentherapie (Extern und Seeds)
– Höhere Strahlendosis verringert PSA-Progress
• Radikale Prostatektomie (RP)– RP vs Watchful Waiting: Weniger Progress
und tumorbedingte Sterbefälle, längeres Überleben
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Radikale Prostatektomie
OP-Schema der radikalen Prostatektomie
aus: H.Sommerkamp in: (U.Wetterauer, G.Rutishauser, H.Sommerkamp: Urologie de Gruyter Berlin New York 1995 S.231
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PSA-freies Überleben pT2,3a N0 R0 (nur OP)
n = 537 n = 182
0,66 %
0,83 %
Kein Patient ist bisher am Prostatakarzinom verstor ben
Folie: 20
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Seedimplantation (LDR)
Folie: 21
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Bill-Axelson A. et al.: Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer N Engl J Med 352: 1977-1984 (2005)
10 % vs. 20% nach 10 Jahren am Karzinom verstorben
Nach 5 Jahren kein Unterschied
Folie: 22
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Intermdiate Risk Patienten (AUA 2007)
• Active Surveillance• Strahlentherapie (Extern und HDR)
– 6-monatiger Hormonentzug verlängert Überleben
– Höhere Strahlendosis verringert PSA-Progress
• Radikale Prostatektomie– RP vs Watchful Waiting: Weniger Progress
und tumorbedingte Sterbefälle, längeres Überleben
Folie: 23
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Bolla et al. Improved survival in patients with locally advanced prostate cancer treated with radiotherapy and goserelin N Engl J Med 337: 295 –300 (1997)
Klinischer Progress
Folie: 24
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Externe Bestrahlung und LHRH (Bolla 2003)
Folie: 25
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Externe Bestrahlung und Dosis (Bolla 2003)
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High Risk Patienten (hohe Rezidivraten) (AUA 2007)
• Active Surveillance• Strahlentherapie (Extern und HDR)
– 6-monatiger Hormonentzug verlängert Überleben
– Höhere Strahlendosis verringert PSA-Progress
• Radikale Prostatektomie– RP vs Watchful Waiting: Weniger Progress
und tumorbedingte Sterbefälle, längeres Überleben
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Aufklärung: Behandlungsalternativen
• Ein Patient mit einem klinisch lokaliserten PCa sollte über die folgenden allgemein akzeptierten Primärbehandlungen aufgeklärt werden:
– Aktive Surveillance– Bestrahlung
• Externe Bestrahlung• Brachytherapie
– Seeds (LDR)– Afterloading (HDR)
– Radikale Prostatektomie
Folie: 28
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Weil:
• Die Patientenwünsche und dessen Gesundheitszustand sollten berücksichtigt werden in Bezug auf:– Miktionsbeschwerden– Sexualverhalten– Darmfunktion
• Da die einzelnen Behandlungen diesbezügliche Beschwerden verbessern, verschlechtern oder unbeeinflusst lassen können, kann nicht eine Behandlungsmöglichkeit für alle Patienten gleichermaßen zufriedenstellend sein.
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Aufklärung: Behandlungsalternativen
• Keine gesicherten Langzeiterfahrungen liegen vor für:– Kryotherapie– HIFU– Kombination: Seeds + externe Bestrahlung
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Aktive Surveillance - Watchful Waiting
• Einige Patienten haben keinen Benefit von einer Behandlung. Ziel ist eine Vermeidung überflüssiger therapiebedingter Komplikationen.
• Aktive Surveillance:– Definitive Behandlung bei Progress
• Watchful Waiting– Palliativbehandlung bei Progress
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Endpunkte oder an was wird der Behandlungserfolg gemessen
• Überleben• Tumorspezifisches Überleben• Tumorrezidiv (Metastasen)• Biochemisches Rezidiv (PSA-Anstieg)• Second Line Therapie• Palliativmassnahmen
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Gesamt- und tumorspezifisches Überleben
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144
Monate
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Gesamtüberleben (873z/953)
tumorspez. Überleben (935z/953)
tumorspez. Überleben bei pT2, 3a N1 nach adj. Radia tio (15z/15)
tumorspez. Überleben bei N1 nach adjuv. Radiatio (5 3z/58)
aktuarische Überlebenskurve
0,75
1,0
14.2.2005
0,71
0,95
PCa und Überleben nach radikaler Prostatektomie
Folie: 34
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Objektiv klinischer Progress vs. biochemischer Progress (Casodex-Studie)
Objektiv klinischer Progress Biochemischer(PSA) Progress
Folie: 35
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Komplikationen
• Inkontinenz• Blasenentleerungsbeschwerden• Hämaturie• Impotenz• Gastro-intestinale Toxizität• Proktitis
Folie: 36
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Inkontinenz
Folie: 37
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Inkontinenz
• Radikale Prostatektomie 3% - 74 %• Brachytherapie (Seeds) 0% - 61 %• Externe Bestrahlung 0 – 73 %
• Grundsätzlich: Inkontinenz ist weniger häufig nach Strahlentherapie und bei Aktive Surveillance
Folie: 38
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Aus: Goepel, Mark; Schwenzer, Thomas; May, Peter; Sökeland, Jürgen; Michel, Martin C.: Harninkontinenz im Alter Deutsches Ärzteblatt 99: A-2614-2624 (2002)
Boyle, P. et al.:Bei 4879 Männer zwischen 40-79 J. lag bei 11,1% eine mittlere bis schwere Inkontinenz vor, und 5,9% verwendeten VorlagenBrit. J. Urol. Int. 92:943-7 (2003)
Goepel, M. et al.:Prevalence and physician awareness of symptoms of urinary bladder dysfunctionInsgesamt 211.648 Patienten, davon 68.997 Männer über 40 J.: frequency 43%, urgency 21,4%; urge incontinence 14,3%,stress incontinence 11,6%Eur. Urol. 41: 234-239 (2002)
Harninkontinenz bei Männern
Folie: 39
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Alter und Kontinenz (3.477 Pat.)
80
82
84
86
88
90
92
94
96
- 59 J. 60-69 J. 70 u. älter
Kundu, S.D., K.A.Roehl, S.E.Eggener, J.A.V.Antenor, M.Han, W.J.Catalona:Potency, continence and complications in 3,477 consecutive radical retropubic prostatectomies J.Urol. 172: 2227-2234 (2004)
P
Folie: 40
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Krupski et al. J. Urol. 170:1291-1294 (2003):
1009283443961Leakage interfering with sex very small or no problem6
8710083433858Dripping/wetting very small or no problem5
8691100474264No pads4
9599981008195Total control3
9699999110097Leaked urine not at all2
99100997165100UCLA-PCI urinary function composite scale score 80-1001
654321
% DefinitionNo. Definition
Proportion of survey in which subjects were continent by column definition if they were continent by row definition
Folie: 41
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Gastrointestinale Toxizität
• 25% - 50% im ersten Jahr nach externer Bestrahlung
• Weniger Probleme nach RP• 12% - 39% Proktitis nach externer
Bestrahlung• < 10% rektale Blutungen, Ulcera,
Tenesmen nach Seeds
Folie: 42
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Erektile Dysfunktion
Folie: 43
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
Erektile Dysfunktion
• 60% - 90% nach RP• 0% - 85% >1Jahr nach externer Bestrahlung;
bessere Ergebnisse nach 3-D-Technik
• < 50% nach > 1 Jahr nach Seeds
• Je jünger die Patienten (
Folie: 44
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Probleme
• Positive Schnittränder• Lokal fortgeschrittene Tumoren (pT3b, 4)• Lymphadenektomie
– Es gibt doch die Partin-Tabellen, wozu dann noch Lymphadenektomie ?
• Positive Lymphknoten• PSA-Anstieg nach RP• PSA-Anstieg nach Seeds oder
Afterloading (Bounce-Effekt)
Folie: 45
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Problem R1 und lokal fortgeschritten
• Positive Schnittränder• Lokal fortgeschrittene Tumoren (pT3b, 4)• Lymphadenektomie
– Es gibt doch die Partin-Tabellen, wozu dann noch Lymphadenektomie ?
• Positive Lymphknoten• PSA-Anstieg nach RP• PSA-Anstieg nach Seeds oder
Afterloading (Bounce-Effekt)
Folie: 46
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Noldus, J., J. Palisaar, H. Huland
EAU Update Series 1 (2003) 16-22
Khan, M. A., A. W. Partin
Br. J. Urol. (2005) 95:281-284
0 5 10 15 20
Years after RP
R0
R1
PSA-freies Überleben bei R1 und exspektativem Verhalten
Folie: 47
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VanPoppel, H., H. Goethuis, P. Callewaert, L. Vanuitsel, W. Van de Voorde, L. Baert
Eur. Urol. (2000) 38:372-379Noldus, J., J. Palisaar, H. Huland
EAU Update Series 1 (2003) 16-22
pT und PSA-freies Überleben bei exspektativem Verhalten
Folie: 48
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Adjuvante Radiatio vs. Hormonentzug nach RPE
pT3a R1 pN0: PSA-freies Überleben (bNED)
Log-Rankp = n. s.
Radiatio (n = 78) HE (n = 23)
Prognosekorridor für das PSA-freies Überleben bei exspektativem Verhalten (W&S)
"positiver Absetzungsrand" (pT2, 3a)
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Monate
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Iselin (1999)
Paulson (1994)
Noldus (2003)
Weckermann (2001)
91,3 %
90,5 %
Folie: 49
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
Adjuvante Radiatio vs. Hormonentzug nach RPE
pT3aR1pN0: Tumorspezifisches Überleben
Log-Rankp = n. s.
Radiatio (n = 78) HE (n = 23)
100 %
75,00 %
Folie: 50
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
Adjuvante Radiatio vs. Hormonentzug nach RPE
pT4pN0: PSA-freies Überleben (bNED)
Log-Rankp = n. s.
Radiatio (n = 95) HE (n = 17)
Prognosekorridor für das PSA-freie Überleben nach exspektativem Verhalten
pT4 N0 TNM 97
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132
Monate
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Noldus (2003)vanPoppel (2000)
1.6.05
60,8 %
47,0 %
Folie: 51
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
Adjuvante Radiatio vs. Hormonentzug nach RPE
pT4pN0: Tumorspezifisches Überleben
Log-Rankp = n. s.
Radiatio (n = 95) HE (n = 17)
85,8 %
81,6 %
Folie: 52
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
Problem Lymphknoten
• Positive Schnittränder• Lokal fortgeschrittene Tumoren (pT3b, 4)• Lymphadenektomie
– Es gibt doch die Partin-Tabellen, wozu dann noch Lymphadenektomie ?
• Positive Lymphknoten• PSA-Anstieg nach RP• PSA-Anstieg nach Seeds oder
Afterloading (Bounce-Effekt)
Folie: 53
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Ist das Problem wirklich gelöst ?
Folie: 54
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
474 Patienten
PSA < 10
Gleason < 6
Biopsie einseitig positiv
17/315 (5,4%)
Biopsie beidseitig positiv
19/159 (11,9%)
Folie: 55
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
474 pT3 (21,7 LN), davon
94 N+ (19,8%)
180 N0
Nachuntersuchung (AK)
Cytokeratin, PSA
24/180 positiv (13,3%)
Folie: 56
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120 Patienten (2.215 LN 18,5/p)
N1
Lichtmikroskopie: 11 (29) 9,2 %
Histochemie: 17 (61) 14,2 %
R-tRT-PCR 32 (143) 26,7 %
Folie: 57
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Was bedeutet pN1 für Progress und Überleben ?
Huland, 2003 Hull, 2002
Folie: 58
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
Gesamt- und tumorspezifisches Überleben
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144
Monate
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Gesamtüberleben (873z/953)
tumorspez. Überleben (935z/953)
tumorspez. Überleben bei pT2, 3a N1 nach adj. Radia tio (15z/15)
tumorspez. Überleben bei N1 nach adjuv. Radiatio (5 3z/58)
aktuarische Überlebenskurve
0,75
1,0
14.2.2005
0,71
0,95
Selbst bei einem Lymphknotenbefall ist nach Operation und Bestrahlung die Lebenserwartung praktisch nicht eingeschränkt.
PCa und Überleben nach radikaler Prostatektomie
Folie: 59
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
Nachsorge
• PSA (immer im gleichen Labor !!)– PSA-Progress erkennen und behandeln
• Second Line Therapie nach RP bzw. Bestrahlung
• Urinbefund
• Sonographie• Inkontinenz (Diagnostik und Behandlung)
• ED-Behandlung
Folie: 60
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
Zusammenfassung
• Für die frühen Stadien stehen kurative Behandlungsoptionen mit hervorragenden Behandlungsergebnissen zur Verfügung– Radikale Prostatektomie, Bestrahlung
• Selbst bei lokal fortgeschrittenen Tumoren kann durch eine adjuvante Behandlung nach einer Operation eine normale Lebenserwartung erreicht werden
Folie: 61
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
Zusammenfassung
• Nur die Kenntnis – aller Behandlungsmöglichkeiten,– deren Erfolge und deren Komplikationen– und die weitestgehende Aufklärung
• ermöglichen eine für Patient und Arzt befriedigende Behandlungsempfehlung
Folie: 62
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 UlshöferArchiduc Joseph Nabonnand F 1892
Danke
für
Ihre
Aufmerksamkeit
Folie: 63
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
Ist Überleben alles ?
• Wissen um das weiterbestehende Karzinom
• Hormonbehandlung (Nebenwirkungen)• Sekundärbehandlungen• Schmerzen• Harnableitung
• Leben mit der Hoffnung auf Heilung• Keine zusätzlichen Medikamente
Beispiel; Ist Überleben alles ?
2 Patienten sterben 10 Jahre nach der Diagnosestellung, d.h., sie haben statistisch gesehen die gleiche Überlebenszeit.
Patient A wird operiert, sein PSA bleibt 0, er wurde geheilt. Er bemerkte keine außer den altersbedingten Veränderungen. Nach 10 Jahren kommt er bei einem Autounfall/ Herzinfarkt/ Schlaganfall ums Leben.
Patient B wird nicht operiert. Das PSA steigt und nach 6 Jahren treten Knochenmetastasen mit Schmerzen auf. Er wird (chemisch) kastriert und bestrahlt. Wegen zunehmender Schmerzen erhält er stärkste Schmerzmittel, seine Mobilität ist fast vollkommen eingeschränkt. Trotz einer Chemotherapie erliegt er nach 10 Jahren dem metastasierten Prostatakarzinom.
Folie: 64
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
Bicalutamide Early Prostate Cancer Program (150 mg)
• Drei Arme– USA + Prostatektomie– Europa u. a. Bestrahlung
– Skandinavien Watchful Waiting
• Dauer der Bicalutamidgabe unterschiedlich• Progressionsfreies Intervall signifikant
verlängert• Kein Vorteil für das Gesamtüberleben (WW)
Folie: 65
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
Tumorspezifisches Überleben nach adjuvanter Bestrahlung (n = 64)
3/43 0/9 3/52 4/12
1-2 LK
>2 LK
Folie: 66
HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
Danke
für
Ihre
Aufmerksamkeit
Recommended