Bariatrik Cerrahide -...

Bariatrik CerrahidePreoperatif Hazırlık

Doç.Dr. Özgür FIRATEge Üniversitesi Genel Cerrahi AD

24.04.2015 Antalya

Bariatrik Cerrahi

“Baros”

Ağırlık

“İatros”

Hekim

24.04.2015 Antalya

Cerrahi – Kimlere???

• Bariatrik cerrahi adayları

– Konvansiyonel kilo kaybı girişimleri başarısız, cerrahi için yeterli eğitim ve motivasyona sahip BMI ≥ 40 hastalar

– BMI 35 ≤ ≤40 ve beraberinde yaşamını kısıtlayan / tehdit eden obesite ile ilişkili bir hastalık

NIH. Gastrointestinal surgery for severe obesity.

NIH Consensus Statement. 1991;9(1):1–20

24.04.2015 Antalya

Kontrendikasyonlar

• Kabul edilemez medikal risk!

• Operasyonları mental olarak anlayamama

• Gerçekçi olmayan beklentiler

• Aktif psikopatoloji

• Madde bağımlılığı / alkolizm

24.04.2015 Antalya

Amaç

• Operasyonun getirebileceği riskleri belirlemek

• Postoperatif potansiyel komplikasyonları öngörmek & hastayı bilgilendirmek

• Tanı konmamış mevcut medikal sorunları ortaya çıkarmak

• Preoperatif medikal durumu düzeltmek

• Operasyonu hasta ve cerrah için daha kolay ve güvenli hale getirmek

• Hasta için en uygun prosedürü seçmek

24.04.2015 Antalya

Bariatrik Cerrahi Operasyonlar

• Kısıtlayıcı

– Ayarlanabilir gastrik band

– Sleeve gastrektomi

– Vertikal band gastroplasti**

• Emilim bozukluğu oluşturanlar

– BPD

– Jejunoileal bypass**

• Kombinasyonlar

– Roux en Y Gastrik Bypass

– BPD / DS

24.04.2015 Antalya

Diğer yöntemler

Duodenojejunal Mini gastrik bypass

bypass

Ileal interpozisyon Gastrik plikasyon

24.04.2015 Antalya

SADI-S

Endoluminal

• Endobariyer

• Stomaphyx

» Gastrik pacing

24.04.2015 Antalya

• Hasta /operasyon seçimi

– Multidisipliner medikal değerlendirme

– Diyet / yeme alışkanlıkları

– Psikopatoloji ?

• Tek bir en iyi operasyon yok

• Hastaya uygun prosedür seçilmeli

24.04.2015 Antalya

Preoperatif hazırlıkCerrahi

Endokrinoloji

Psikiatri

Gastroenteroloji

Endoskopi, Patoloji, Intragastrik balon

Göğüs hastalıkları

PA akciğer grafisi, SFT

Kardiyoloj

Ekokardiografi, Efor testi, Myokard sintigrafisi

Radyoloji:

Batın + pelvik USG

Alt extremite venöz Doppler USG

Rutin kan testleri, hormonal incelemeler

Anestezi24.04.2015 Antalya

Cerrahi

• İlk görüşme & dosya oluşturulması

– Demografik veriler, anamnez

– Dahili hastalıklar / alışkanlıklar / medikasyonlar / allerjiler

– Eski operasyonlar

– Geçmişteki kilo verme deneyimleri

24.04.2015 Antalya

Cerrahi

• Fizik muayene, antropometrik ölçümler

• Beklentilerin öğrenilmesi

• Operasyon tiplerinin anlatılması ± seçimi

• Operasyon sonrası hakkında bilgilendirme

• Operasyona uygun olmayan hastaların yönlendirilmesi

24.04.2015 Antalya

Cerrahi

• Gebelik

– Ailenin bebek isteği sorgulanmalı

– Reprodüktif dönem kadınlarda preoperatif β- HCG

– İlk 1-2 yıl gebe kalmaması tavsiye edilmeli

– Kilo kaybı ile fertilizasyon olasılığı artabilir!

24.04.2015 Antalya

Endokrinoloji

• Doğumdan itibaren kilo durumunun belirlenmesi

• Diyet uzmanı ile birlikte beslenme özelliklerinin / yeme alışkanlığının değerlendirilmesi

• Hiperglisemi / hipoglisemi / insülin direnci durumlarının saptanması

• Menstrüel durumun sorgulanması

• Aile öyküsü24.04.2015 Antalya

• Prediyabet ve diyabet varlığı, tipi, süresi, kontrol durumu, insülin ya da oral antidiyabetik kullanma durumu

• Gerekli ya da uygun hastalarda operasyon öncesi kilo kontrolünü sağlamada yardımcı olabilecek GLP-1 reseptör agonistleri tedaviye eklenebilir.

• DM tedavisi, preop mutlaka gözden geçirilerek düzenlenmelidir.

24.04.2015 Antalya

Bariatrik Cerrahi Öncesi ve Sonrasında İzlenmesi Gereken Biyokimyasal Parametreler

Preop 1. ay 3. ay 6. ay 12. ay 18. ay 24. ay Yıllık

Hemogram * * * * * * * *

KCFT * * * * * * * *

Glukoz, HbA1c * * * * * * * *

BFT, elektrolitler * * * * * * * *

Lipid paneli * * * * * * * *

Ferritin * *a *a *a *a *a

Vitamin B12 * *a *a *a *a *a

Folat * *a *a *a *a *a

Kalsiyum * *a *a *a *a *a

PTH * *a *a *a *a *a

D vitamini * *a *a *a *a *a

Albumin * *a *a *a *a *a

A ve E vitaminleri * opsiyonel

Çinko * opsiyonel

Vitamin B1 opsiyonel

DEXA * *a *a *a

Β-HCG * 24.04.2015 Antalya

• Başlıca– DM

• İnsülin, OGTT, HbA1c

– Cushing sendromu• Bazal ACTH-kortizol, • 1 mg deksametazon supresyon testi, • 24 saatlik idrar kortizolü veya gece tükrük kortizolü

– Hipotiroidi • TSH, FT3, FT4

– PKOS• testosteron, • DHEAS

muayene bulguları ve bazı kan testleri ile saptanır/dışlanır.

24.04.2015 Antalya

Hormonal

Psikiyatri

• Ayırıcı tanı– Yeme bozuklukları– Psikopatolojik hastalıklar

• Tedavi – Farmakoterapi– Yaşam Tarzı Değişiklikleri

• Uyku Sorunları• Davranışçı Tedaviler• Bilişsel Davranışçı Tedaviler• Grup Terapileri• Mentalizasyon, Psikoeğitim, Farkındalık

24.04.2015 Antalya

Neden Psikiatri konsultasyonu?

• Kilo almanın altında yatan ruhsal sorunları, çatışmaları anlama ya da operasyonu engellemek için değil çıkabilecek sorunları öngörebilmek için

• Psikiyatrik tanı operasyon için kesin kontrendikasyon değildir ama post op hastanın kendine bakmasını bozabilir

• Operasyon sonrası psikiatrik izlem sorunları öngörme / çözme şansı sağlar

• Operasyon başarısızlığını öngörebilecek tanımlanmış bir ruhsal profil yoktur

• Depresyon, bipolar bozukluk, çocuklukta cinsel taciz, şiddetli psikiyatrik hastalık hatta yeme bozukluğu operasyon sonrası hedef kiloya ulaşamama konusunda olası risk göstergeleridir

24.04.2015 Antalya

Gastroenteroloji

• Endoskopi – GERD – Helicobacter pylori / eradikasyon– İnsidental lezyonlar

Operasyon seçiminin tekrar gözden geçirilmesi!

• Kr. Karaciğer hastalığı, NASH

• IBS, Crohn hastalığı

• İntragastrik balon– Preoperatif köprü tedavisi

24.04.2015 Antalya

Göğüs Hastalıkları

• Solunum fonksiyon testleri

• Sigara bırakma polikliniği

• Uyku apnesi,

– CPAP

• Obezite hipoventilasyon

sendromu

24.04.2015 Antalya

Kardiyoloji

• Kardiovasküler

– HT,

– Kalp yetmezliği,

– Tromboembolik, serobrovasküler h.

• EKG, Efor EKG, EKO, Holter, MPS

24.04.2015 Antalya

Radyoloji

• Tüm karın USG

– Eş zamanlı kolesistektomi ?

• PA Akciğer grafisi

• Alt ekstremite venöz Doppler USG

– Venöz yetmezlik

– Derin ven trombozu

• VCI filtresi???24.04.2015 Antalya

VCI filtresi

• Preoperatif VCI filtresi yerleştirilmesine aday hastalar:– Pulmoner emboli öyküsü

– DVT öyküsü

– Venöz staz bulguları

– Bilinen hiperkoagülabilite durumu

24.04.2015 Antalya

DVT Profilaksisi

• Elastik bandaj / varis çorabı

• Aralıklı pnömotik kompresyon cihazı– IPC

• Düşük doz unfraksiyone Heparin

• Düşük molekül ağırlıklı Heparin

• Postoperatif erken mobilizasyon

24.04.2015 Antalya

Preoperatif Diyet

• Preoperatif 2 hafta

– Düşük kalorili,

– Düşük karbonhidratlı,

– Protein içeriği yüksek sıvı diyet.

• Peri-operatif kan şeker kontrolünü kolaylaştırır

• Karaciğer boyutunu azaltabilir

24.04.2015 Antalya

Anestezi

• Tüm konsultasyonların gözden geçirilmesi

• Solunum sisteminin; – Değerlendirilmesi

– Güvence altına alınması

• Perioperatif: – Hiperkoagülabilite izlemi

• Tromboelastogram

– Sıvı dengesi

– Kan şekeri – vital fonksiyonların takibi

24.04.2015 Antalya

Onam

24.04.2015 Antalya

Ege Obezite Grubu

• 1992

• Obezite Okulu_2000

• Obezite Halk Kongresi_2005 / 2013

24.04.2015 Antalya

• Ağustos 2014 – Nisan 2015– # Konseyde görüşülen hasta : 58

– # Operasyon için uygun : 31

– # Op. a kadar psikiatri desteği : 6

– # Op. a kadar endokrinoloji takibi : 4

– # IG balon sonrası operasyon : 2

– # End. takibi + tekrar konsey : 9

– # Psikiatrik açıdan uygun değil : 3

– # Genel sağlık durumu uygun değil : 3

24.04.2015 Antalya

Ege Obezite Grubu

Doğru hasta Doğru Ekip

Doğru merkez Doğru Operasyon

24.04.2015 Antalya