View
13
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
18
BAB III
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Pasien dan Penanggung Jawab
Tn. M berusia 36 tahun datang ke RSSA pada tanggal 25 Februari 2020
dengan Pendidikan terakhir SLTP, pasien saat ini bekerja sebagai pegawai swasta,
status sudah menikah, beragam islam, dan suku bangsa Jawa. Pasien tersebut
tinggal di Bululawang, Kabupaten Malang. Pasien datang ke rumah sakit kakak
kandungnya yaitu Tn. S yang berusia 27 tahun dan tinggal di Simomulyo,
Surabaya.
3.1.2 Diagnosa Medis
Gagal ginjal kronik, HD regular, anemia, dan hipertensi.
3.2 Status Kesehatan
3.2.1 Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama Saat MRS
Pada saat MRS Pasien memiliki keluhan nyeri kepala sejak 1 minggu
lalu sebelum MRS. Sulit BAK, kaki dan tangan bengkak.
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pada saat ini pasien mengeluh kaki kanan dan kiri bengkak. Perut semakin
membesar. Kulit juga sering merasa gatal. Tidak bisa BAK dengan lancar
lebih kurang 50ml/24 jam. Bisa BAB dengan konsistensi lunak dalam 2
hari sekali. Pasien mengeluh pusing, pusingnya hilang timbul dan terasa
berat seperti tertimpa beban berat. Pasien mengatakan rasa pusingnya
ringan.
3.2.2 Satus Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan jika sudah memiliki riwayat penyakit gagal ginjal
mulai 2 tahun yang lalu. Pasien pernah dirawat di RS Lavalette pada 2 tahun yang
lalu dengan diagnosa gagal ginjal.
3.3 Pola Kebutuhan Dasar
19
3.3.1 Pola makan-minum
Pada saat sebelum sakit pasien mengatakan bahwa semua makanan disukai
dan tidak ada pantangan. Untuk makan pasien mengatakan 3x sehari, 1 porsi habis
(nasi, lauk dan sayur) dan minum air putih sebanyak 6-9 gelas dalam satu hari.
Tetapi pada saat sakit pasien dainjurkan untuk diet TKTP 2100 Kcal +
Protein 1 gr/kg/BB/Hari (Bebas Sayur dan kaldu). Makan 3x/hari, porsi sedang
atau 1/2 porsi sajian rumah sakit. Minum dibatasi kurang 600 ml/hari.
Perhitungan keseimbangan kebutuhan cairan pada pasien adalah sebagai
berikut : Input = 600 Cc/24 jam, Injeksi = 5 Cc, Air metabolisme = 5 cc x 59kg/
24 = 12,2 cc. Total input selama 24 jam adalah 612,2 cc. Output = 50 cc/24 jam,
Iwl = 15 cc x 59kg / 24 = 36,8 cc. Total output selama 24 jam adalah 86,8 .
Keseimbangan cairan pada pasien : Input cairan - output cairan = 612,2 cc – 86,8=
525,4 cc. Penjelasan : perhitungan tersebut menunjukkan hasil, bahwa pasien
mengalami kelebihan cairan sebanyak 525,4 cc.
3.3.2 Pola Eliminasi
Pada saat sebelum sakit Pasien mengatakan bahwa BAK 5-6x dalam satu
hari, urin berwarna kuning, dan memiliki bau yang khas. BAB 1x/hari, feses
berwarna kuning, fesesnya juga bertekstur lembek, dan memiliki bau yang khas.
Tetapi pada saat sakit BAK tidak terpasang kateter, BAK jarang, frekuensi
50 ml/24 jam dan berwarna kuning. BAB 1x/hari, warna kuning, lembek, bau
khas.
3.3.3 Pola Aktivitas dan Latihan
Pasien mengatakan bahwa pada saat sebelum sakit rutin mandi, rutin
berganti pakaian, berdandan, berpindah, merapikan tempat tidur dilakukan secara
mandiri.
Tetapi pada saat sakit pasien juga tetap rutin Mandi, rutin berganti
berpakaian, berdandan dan merapikan tempat tidur Pasien dibantu oleh keluarga.
3.3.4 Pola Istirahat dan Tidur
20
Pasien mengatakan bahwa pada saat sebelum sakit perasaan pasien setelah
bangun tidur terasa segar bugar. Tidur siang selama ± 2 jam, dengan kualitas tidur
cukup nyenyak dan tidur malam selama ± 6-7 jam, dengn kualitas tidur cukup
nyenyak.
Tetapi pada saat sakit pola tidur pasien menjadi 3-4 jam/hari. Tidak bisa
tidur jika pusing.
3.3.5 Pola Berpakaian
Pada saat sebelum sakit Pasien mengatakan bahwa Pasien melakukan
secara mandiri. Tetapi pada saat Pasien sakit urusan ganti pakaian dibantu
sebagian sebanyak 2x sehari.
3.3.6 Pola rasa nyaman
Pada saat sebelum sakit Pasien mengatakan bahwa mengalami gangguan
rasa nyaman sebelum sakit. Sedangkan pada saat sakit Pasien mengatakan bahwa
pasien merasa tidak nyaman, karena tidak bisa BAK dengan lancar. Selain itu,
terdapat penumpukan cairan di perut, bengkak di tangan dan kaki dan tubuh
sering merasa gatal.
3.3.7 Pola Aman
Pada saat sebelum sakit Pasien Sebelum sakit Pasien mengatakan merasa
aman, sedangkan pada saat sakit Pasien merasa kurang aman karena penyakit
yang di derita.
3.3.8 Pola Kebersihan Diri
Pada saat sebelum sakit Pasien mengatakan bahwa rutin mandi 2x dalam
satu hari. Rutin gosok gigi 2x dakam satu hari, rutin keramas 1x dalam hari, ganti
baju dalam dan pakaian 2x/hari secara mandiri. Sedangkan pada saat sakit pasien
juga tetap rutin mandi 2x dalam satu hari. Rutin gosok gigi 2x dalam satu hari,
rutin keramas 1x dalam 3 hari, ganti baju dalam dan pakaian 2x dalam satu hari
dengan dibantu sebagian oleh keluarga.
3.3.9 Pola Komunikasi
21
Pada saat sebelum sakit Pasien dapat melakukan komunikasi dengan baik,
sedangkan pada saat sakit Pasien dapat melakukan komunikasi terarah dengan
memberikan feedback.
3.3.10 Pola Beribadah
Pasien mengatakan bahwa pada saat sebelum sakit setiap harinya rajin
beribadah, sedangkan pada saat sakit Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat
sembuh
3.3.11 Pola Produktifitas
Pada saat sebelum sakit Pasien mengatakan bisa bekerja 4 – 5 jam/hari,
tetapi pada saat sakit Pasien mengatakan tidak bisa bekerja karena mudah lelah
3.3.12 Pola Rekreasi
Pada saat sebelum sakit Pasien mengatakan berekreaksi di sekitar daerah
Surabaya. Sedangkan pada saat sakit Pasien mengatakan tidak pernah berekreasi
selama sakit.
3.3.13 Pola Beribadah
Pada saat sebelum sakit Pasien mengatakan setiap harinya selalu
beribadah, sedangkan pada saat sakit Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat
sembuh.
3.4 PengkajianFisik
3.4.1 Keadaan Umum dn Tanda-Tanda Vital
Saat dilakukan pemeriksaan fisik pada 26 Februari 2020, didapatkan hasil
tingkat kesadaran komposmentis, GCS meliputi verbal 4, Psikomotor 5 dan Mata
6. BB sebelum sakit 54kg. BB saat pengkajian 59kg. TB : 161
3.4.2 Tanda-tandaVital
Hasil pemerksaan menunjukkan denyut nadi pasie 124×/menit, Suhu 37oC,
Tensi Darah 180/120 mmHg, RR 20×/menit dan SpO2 = 98%.
3.4.3 Keadaan Fisik
1. Pemeriksaan Kepala dan leher
22
Hasil pemeriksaan kepala dan leher menunjukkan bahwa kulit kepala
pasien bersih, rambut hitam, distribusi rambut merata, tidak ada nyeri
tekan dan luka yang dialami pasien.
2. Pemeriksaan Dada :
Hasil pemeriksaan dada menunjukkan bahwa bentuk dada pasien
simetris, gerakan dada bebas terbatas, suara paru vesikuler +/+ dan suara
jantung S1S2 tunggal reguler.
3. Pemeriksaan Payudara dan ketiak
Hasil pemeriksaan pada bagian payudara dan ketiak menunjukkan
bahwa tidak terdapat benjolan dan rasa nyeri tekan.
4. Pemeriksaan Abdomen
Pada saat pemeriksaan Abdomen terasa tegang hal ini diakibatkan oleh
penumpukan cairan. Lingkar perut : 112, shifting dulnes (+)
5. Pemeriksaan Genetalia
Hasil pemeriksaan Genetalia menunjukkan tidak terdapat epispadia,
hipospadia.
6. Pemeriksaan Integumen
Hasil pemeriksaan menunjukkan warna kulit sawo mentah, turgor kulit
kering, tidak terdapat luka dekubitus.
7. Pemeriksaan Ekstremitas
Pada pemeriksaan ekstrimitas atas dan bawah menunjukkan pada
ekstrimitas atas terdapat edema, terpasang infus di tangan kiri, CRT <2
detik, akral hangat kering merah, kekuatan otot dengan skor 5. Sedangkan
pada ekstrimitas bawah rerdapat edema, CRT <2 detik, akral hangat kering
merah, kekuatan otot dengan skor 5. Oedema perifer dengan derajat 3,
kedalaman 5mm, waktu kembali 5 detik.
8. Pemeriksaan Neurologis
Hasil pemeriksaan Neurologis menunjukkan Status mental dan emosi
koping pasien baik, terlihat tenang dengan kondisi yang dialaminya. Tidak
dilakukan pengkajian saraf kranial. Tidak dilakukan pemeriksaan refleks.
3.4 Pemeriksaan Penunjang
1. Data Laboratorium
23
Hasil periksa pada 25 Februari 2020 menunjukkan bahwa Hb 4,7 g/dL
(13,3-16,6 g/dL), Glukosa 90 mg/dL, BUN 42mg/dL (10-20mg/dL),
Kreatinin serum 12,82mg/dL (0,6-1,3mg/dL), SGOT 24/L (<41), Red
Blood Cell 1,58x106/L, Hematokrit 13,2% (41,3-52,1), Trombosit
46x103/L (150.000-400.000) dan HbsAg non reaktif.
3.5 Terapi
1. Metolazone 40mg x 2
2. Santagesik 2mg x 1
3.5 Analisis Data
Analisa Data Etiologi Masalah
DS :
- Pasien mengatakan perutunya
seperti penuh cairan
- Pasien mengeluh sulit BAK
DO :
- Perut pasien nampak
membesar
- Shifting dulnes (+)
- Tangan dan kaki pasien
terlihat membesar (edema)
- pitting oedema 3
- Input = 600 Cc/24 jam Output
urin 50cc/24 jam
Injeksi = 5 Cc,
Air metabolisme = 5 cc x 59kg
/ 24 = 12,2 cc.
Total input selama 24 jam
adalah 617,2 cc.
Output = 50 cc/24 jam,
Iwl = 15 cc x 59 / 24 = 36,8
cc.
Total output selama 24 jam
adalah 86,8 .
Keseimbangan cairan pada
pasien : Input cairan - output
cairan = 617,2 cc - 86,8 =
530,4 cc.
Penjelasan : perhitungan
tersebut menunjukkan hasil,
bahwa pasien mengalami
Kelebihan
Asupan Cairan
Hipervolemi (D0022)
Dibuktikan dengan :
- Edema perifer
- Berat badan
meningkat
dalam waktu
singkat
- Radar HB/HT
menurun
- Oliguria
- Intake lebih
banyak dari
output
(Balance cairan
positif)
24
kelebihan cairan sebanyak
530,4 cc.
- Lingkar perut : 112 cm
- Berat badan sebelum sakit 54
kg
- berat badan saat sakit 59 kg
- Hb 4,7 g/dL (13,3-16,6 g/dL),
- Hematokrit 13,2% (41,3-52,1),
DS : Pasien mengatakan nyeri kepala
- P : pasien mengatakan nyeri
kepala sudah dirasakan sejak 1
minggu yang lalu dan tidak
tahu penyebabnya.
- Q : pasien mengatakan nyeri
seperti tertimpa beban berat.
- R : pasien mengatakan nyeri di
kepala
- S : pasien mengatakan skala
nyeri 4
- T : pasien mengatakan nyeri
terasa hilang timbul
- Pasien mengatakan sulit tidur
DO :
- Pasien terlihat gelisah
- Pasien tampak memegangi
bagian yang nyeri.
- TD : 180/120 mmHg
- N : 124x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 370 C
Agen pencedera
fisiologis
biologis (
iskemia )
Nyeri Akut (D0077)
Dibuktikan dengan :
- Mengeluh
nyeri
- Bersikap
protektif
- Nadi
meningkat
- Sulit tidur
- Tekanan darah
meningkat
3.6 Prioritas Diagnosa
No. Diagnosa
1. Hipervolemi berhubungan dengan kelebihan asupan cairan (D.0022)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi (iskemia)
(D.0077)
25
3.7 RENCANA KEPERAWATAN
PRIORITAS
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI
Hipervolemi b.d
kelebihan asupan cairan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan
keseimbangan cairan
dapat terpenuhi dengan
kriteria :
3. Asupan cairan cukup
meningkat (4)
4. Haluaran urin
meningkat (5)
5. Edema cukup
menurun (4)
6. Asites cukup
menurun (4)
7. Berat badan
membaik (5)
Manajemen hipervolemia
Observasi
- periksa tanda dan
gejala hipervolemia
- identifikasi penyebab
hopervolemia
- monitor intake dan
output cairan
Terapeutik
- timbang berat badan
setiap hari pada
waktu yang sama
- batasi asupan cairan
dan garam
Edukasi
- ajarkan cara
membatasi cairan
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
diuretik
26
Nyeri akut b.d Agen
pencedera fisiologis (
iskemia )
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam
diharapkan tingkat nyeri
dapat terpenuhi dengan
kriteria :
1 keluhsn nyeri
menurun (5)
2 sikap protektif
menurun (5)
3 gelisah menurun (5)
4 kesulitan tidur
menurun (5)
5 frekuensi nadi
membaik (5)
6 tekanan darah
membaik (5)
Manajemen Nyeri
Obsevasi
- identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- identifikasi skala
nyeri
- identifikasi respon
nyeri non verbal
Terapeutik
- berikan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri
- fasilitasi istirahat
tidur
Edukasi
- jelaskan penyebab
periode dan pemicu
nyeri
- jelaskan strategi
meredakan nyeri
- ajarkan teknik
nofarmakologi untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
27
3.8 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No. Tanggal
/ Jam
Implementasi
Tanggal /
Jam Evaluasi
1. 25-02-
2020/
15.00
15.20
16.00
Observasi
- memeriksa tanda dan
gejala hipervolemi :
pembengkakan pada
ektremitas, berat
badan bertambah,
asites.
- mengidentivikasi
penyebab
hipervolemi : gagal
ginjal
- mencatat jumlah
konsumsi cairan
yang masuk dan
keluar :
Input = 600 Cc/24
jam Output urin
50cc/24 jam
Injeksi = 5 Cc, Air
metabolisme = 5 cc x
59kg / 24 = 12,2 cc.
Total input selama
24 jam adalah 617,2
cc. Output = 50
cc/24 jam, Iwl = 15
cc x 59 / 24 = 36,8
cc. Total output
selama 24 jam
adalah 86,8 .
- mengukur pitting
edema (3)
- mengukur lingkar
perut
Terapeutik
- mengukur berat
badan
- menghitung balance
cairan
Edukasi
- mengajarkan cara
membatasi konsumsi
cairan
Kolaborasi
26-02-
2020
07.40
S:
- pasien mengatakan
perut terasa masih
penuh (2)
- Pasien mengatakan
sulit BAK (2)
O:
- intake 617,08cc
Outputnya : 80cc
Iwl :36,25
Jumlah output : 116,25
Balance cairan :
500,83
- Oedema perifer
dengan derajat 2,
kedalaman 3mm,
waktu kembali 4 detik
(2)
- Lingkar perut 110 cm
- Berat badan 58 kg (2)
A:
- Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
- Monitor intake dan
output cairan
- Timbang berat badan
setiap hari pada waktu
yang sama
- Kolaborasi pemberian
diuretik
28
16.30 - memberikan obat
oral metolazone
40mg
2. 25-02-
2020
18.00
18.20
18.30
21.00
Observasi
- Menanyakan lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Menanyakan skala
nyeri
- Hasil : P :
pasien
mengatakan
nyeri kepala
sudah dirasakan
sejak 1 minggu
yang lalu dan
tidak tahu
penyebabnya.
- Q : pasien
mengatakan
nyeri seperti
tertimpa beban
berat.
- R : pasien
mengatakan
nyeri di kepala
- S : pasien
mengatakan
skala nyeri 4
- T : pasien
mengatakan
nyeri terasa
hilang timbul
- Pasien
mengatakan
sulit tidur
08.00 S :
- pasien mengatakan
nyeri kepala sudah
dirasakan sejak 1
minggu yang lalu
dan tidak tahu
penyebabnya.
- pasien mengatakan
nyeri seperti
tertimpa beban berat.
- Pasien mengatakan
nyeri di kepala
- pasienmengatakan
skala nyeri 3
- pasien mengatakan
nyeri terasa hilang
timbul : (keluhan
nyeri berkurang/3)
- Pasien mengatakan
sudah dapat tidur
walau hanya sebentar
(3)
O:
- Pasien nampak tidak
memgangi bagian
yang sakit (4)
- Pasien nampak
tenang (4)
- Td: 150/100 mmHg
- N: 110x/menit
- Rr: 20x/menit
- S: 37⁰ c
A:
29
Terapautik
- Memberikan teknik
relaksasi nafas dalam
- Menyarankan untuk
istirahat dan tidur
Edukasi
- Menjelaskan cara
relaksasi nafas dalam
Kolaborasi
- Memberikan injeksi
santagesik 1 gr
- Maslah belum
teratasi
P:
lanjutkan intevensi
- Berikan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat
dan tidur
- Kolaborasi
pemberian analgetik
30
No. Tanggal /
Jam Implementasi
Tanggal /
Jam evaluasi
1. 26-02-
2020/08.10
08.20
08.30
- Memonitor intake
dan output cairan
- Menimbang berat
badan setiap hari
pada waktu yang
sama
Hasil : intake
617,08cc
Outputnya : 80cc
Iwl :36,25
Jumlah output :
116,25
Balance cairan :
500,83
Oedema perifer
dengan derajat 2,
kedalaman 3mm,
waktu kembali 4
detik
Lingkar perut 110
cm
Berat badan 58 kg
- Berkolaborasi
pemberian diuretik :
memberikan obat
oral metolazone
40mg
27-02-
2020
07.50
S:
- pasien
mengatakan perut
masih terasa
penuh (3)
- Pasien
mengatakan
sudah lancar
BAK, namun
masih dengan
jumlah yang
sedikit.(3)
O:
- intake 617,08cc
Output :150cc
Iwl : 36,25
Jumlah output :
186,25
Balance cairan :
431,55
- Oedema perifer
dengan derajat 2,
kedalaman 3mm,
waktu kembali 4
detik (3)
- Lingkar perut 108
cm
- Berat badan 58 kg
(2)
A:
- Masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
:
- Monitor intake
dan output cairan
- Timbang berat
badan setiap hari
pada waktu yang
sama
- Kolaborasi
pemberian
31
diuretik
2. 26-02-
2020/09.00
09.04
09.00
- Memberikan
teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri
- Memfasilitasi
istirahat dan tidur
- Berkolaborasi
pemberian analgetik
(Memberikan injeksi
santagesik 1 gr )
27-02-
2020
08.10
S :
- pasien
mengatakan
jika nyeri
sudah tidak
dirasakan.
(5)
O:
- Pasien nampak
tidak
memegangi
bagian yang
sakit (5)
- Pasien nampak
tenang (5)
- Td: 130/90
mmHg (5)
- N: 89x/menit
(5)
- Rr: 18x/menit
- S: 37,2⁰ c
A: Maslah sudah
teratasi
P: Hentikan
Intervensi
32
No. Tanggal / Jam Implementasi evaluasi
1. 27-02-2020/09.05
09.10
09.00
- Memonitor intake
dan output cairan
- Menimbang berat
badan setiap hari
pada waktu yang
sama
Hasil : intake
617,08cc
Output :150cc
Iwl : 36,25
Jumlah output :
186,25
Balance cairan :
431,55
Oedema perifer
dengan derajat 2,
kedalaman 3mm,
waktu kembali 4
detik
Lingkar perut 108
cm
Berat badan 58 kg
- Berkolaborasi
pemberian
diuretik :
memberikan obat
oral metolazone
40mg
S:
- pasien mengatakan
perut masih terasa
penuh (3)
- Pasien mengatakan
bengkak pada tangan
dan kaki sudah sedikit
berkurang.(3)
- Pasien mengatakan
sudah lancar BAK,
namun masih dengan
jumlah yang yang
sedikit.(3)
O:
- intake 600
Output :250cc
Iwl : 35,3cc
Jumlah output :
235,3cc
Balance cairan :
364,7cc
- Oedema perifer
dengan derajat 1,
kedalaman 3mm,
waktu kembali 3
detik (4)
- Lingkar perut 104 cm
- Berat badan 56.5 kg
(3)
A:
- Masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
- Monitor intake dan
output cairan
- Timbang berat badan
setiap hari pada
waktu yang sama
- Kolaborasi pemberian
diuretik
Recommended